CASO CLÍNICO 1 ANEXO.

CASO CLÍNICO 1 ANEXO

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON DOLOR
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Anamnesis Síntomas Mujer de 79 años, viuda, conocida en la consulta médica y de enfermería del Centro de Salud. Dolor en la rodilla derecha, especialmente al subir y bajar escaleras, que se ha intensificado en los últimos meses y que incluso le hace “cojear”. El dolor cede con el reposo. Le cuesta incorporarse después de estar sentada largo rato. En los últimos días el dolor se ha hecho continuo y más intenso, y ha notado algunos “crujidos” y algo de hinchazón. En ocasiones siente entumecimiento de los pies y, desde hace algunos meses, sensación de “ardor” o “quemazón”, sobre todo por las noches, que se intensifica con el simple roce de las sábanas y es muy desagradable. No recuerda antecedente traumático. No ha consultado antes los síntomas ni ha acudido a las consultas periódicas. achacando sus problemas a “reuma” y mala circulación. Toma periódicamente paracetamol o metamizol para el dolor, pero últimamente se siente peor y no consegue alivio.

Anamnesis Antecedentes familiares Antecedentes personales
Padre bronquítico e hipertenso fallecido a los 75 años de edad por una neumonía. Madre diabética, fallecida a los 73 años de edad por una hemorragia cerebral. Marido fallecido hace algo más de un año. Antecedentes personales Histerectomía parcial y anexectomía unilateral por mioma a los 50 años de edad. Dos hijas: ambos partos por cesárea. Eventración postquirúrgica. Diabetes mellitus II desde hace más de 20 años. Hipertensión Arterial desde hace 10 años. Hipercolesterolemia. Obesidad. Prótesis de rodilla izquierda a los 74 años de edad por artrosis. Tratamiento actual Glimepirida 4mg Metformina 850mg: Ramipril 5mg: Pravastatina 20mg: Paracetamol 1g, en las dos últimas semanas tres veces al día. Metamizol 575mg, de manera irregular, alternando con paracetamol.

Anamnesis Historia psicosocial
La paciente está algo desanimada, pero no se advierte apatía, negatividad, llanto, inhibición u otros síntomas que puedan sugerir un trastorno depresivo. Ella es conocida en la consulta desde hace varios años, y muy probablemente esta alteración del estado de ánimo sea secundaria a la limitación de la movilidad, ya que es una mujer muy activa y siempre muy ocupada. Comenta que, cuando el dolor en los pies es intenso, no duerme bien y al día siguiente se encuentra fatigada. Sus hijas viven en otra ciudad, su relación con ellas es excelente y después del fallecimiento de su marido ha pasado con ambas una larga temporada, sin embargo en ningún momento quiso alarmarlas acerca de sus dolores y descuidó sus citas para el control de su diabetes y su hipertensión.

Exploración física Exploración general Presión arterial: 145/88 mmHg.
Peso: 65 Kg; Talla: 162 cm; IMC: 31,25; Perímetro abdominal: 110 cm. No hábitos tóxicos Escala analógico-visual (EVA): rodilla derecha 8/10 en los momentos de más intensidad; 4/10 en reposo en la última semana. EVA de ambos pies en los momentos de mayor intensidad 10/10, en la última semana 2/10. Consciente y orientada, no presenta focalidad. Otoscopia normal; Faringe sin hallazgos; Dentadura postiza No presenta adenopatías o bultos cervicales. Pulsos carotídeos sin soplos. Auscultación cardiaca: RsCsRs a 66 lpm, rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: mvc. Abdomen globuloso, blando, no presenta megalias, eventración postquirúrgica. PPR negativo.

Exploración física Exploración de los miembros inferiores
Varices bilaterales, sin edemas en el momento de la exploración. no hay signos de TVP. Pulsos arteriales palpables. Discretos signos inflamatorios y limitación mecánica de la movilidad de la rodilla derecha. No se advierten signos de inestabilidad ni hemartros. Lassegue y Bragard negativas. Camina de puntillas y talones. Hiporreflexia aquílea. No hay descenso del arco plantar o limitación de la movilidad en los pies. Callosidades plantares. Hallux valgus bilateral.

Exploración física Otros resultados exploratorios
ESCALA DN4, puntuaciones: Dolor de rodilla derecha: 0/10. Dolor en ambos pies: 6/10 (>4, sospecha de dolor neuropático). Test MF: se realiza test de 4 puntos en cada pie, con respuesta negativa en un punto en el pie derecho y dos en el izquierdo. Se concluye que existe una alteración de la sensibilidad protectora o hipoestesia. Exploración de síntomas evocados: Alodinia: la exploración con pincel no advierte áreas de alodinia. Hiperalgesia al pinchazo negativa. Indice tobillo/brazo (ITB) o de YAO: 0,91 en MID y 0,95 en MII.

¿En relación a la historia clínica del dolor qué es necesario?
Lo mas importante es valorar la intensidad del dolor. Se debe realizar una historia detallada de los síntomas del dolor. Se debe realizar una historia sistemática del dolor y una exploración dirigida. 9

Lo mas importante es valorar la intensidad del dolor Respuesta errónea. El dolor es un concepto multidimensional que obliga a explorar todos los componentes del mismo, no sólo la intensidad, aunque esta es muy importante para identificar la severidad del mismo y la respuesta al tratamiento1. Besson JM. The neurobiology of pain. Lancet 1999;353: 10

b) Se debe realizar una historia detallada de los síntomas del dolor Respuesta errónea. Es fundamental realizar una valoración de los aspectos específicos del dolor pero esto solo explora un aspecto del dolor. Existe una regla nemotécnica, que nos recuerda los datos fundamentales para realizar la historia clínica del dolor. Es la palabra A.L.I.C.I.A2, donde cada inicial corresponde a: Aparición Localización Intensidad Características Agravantes y atenuantes Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas A et al. Valoración del dolor. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 11

c) Se debe realizar una historia sistemática del dolor y una exploración dirigida Respuesta correcta. Las guías de evaluación del dolor sugieren una evaluación sistemática tanto en la anamnesis como en la exploración3,4,5. Longmire DR. Evaluation of pain patient. In: Pain Medicine. Prithvi Raj P, ed. Mosby , St Louis, MO, 1996; 3: Turk DC, Okifuji A. Assessment of patients reporting of pain: an integrated perspective. Lancet 1999; 353: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) 12

Teniendo en cuenta los datos presentados hasta el momento ¿Qué tipo de dolor presenta la paciente en su rodilla derecha? Dolor nociceptivo Dolor neuropático Dolor somatomorfo

Teniendo en cuenta los datos presentados hasta el momento ¿Qué tipo de dolor presenta la paciente en su rodilla derecha? Dolor nociceptivo Respuesta correcta. La paciente presenta un dolor crónico en su rodilla derecha, nociceptivo somático, mecánico, que hace pensar en un proceso degenerativo probablemente artrósico. La ligera hinchazón puede obedecer a un brote inflamatorio de la artrosis pero, no obstante, convendría hacer un diagnóstico diferencial. El dolor nociceptivo puede ser somático y visceral. El dolor somático normalmente está bien localizado, circunscrito al área dañada, y es debido a la activación de los nociceptores de la piel, músculos y articulaciones. Las causas son lesiones traumáticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales. El dolor visceral se produce por activación de los nociceptores existentes en las vísceras torácicas, abdominales y pélvicas. Es de carácter profundo y opresivo, mal localizado y, en su forma aguda, se asocia a disfunción autonómica, sudoración, náuseas y vómitos. Puede ser referido, es decir, percibido como dolor de otra localización. Las causas son la distensión, compresión, infiltración, isquemia o lesión química de vísceras6.

Teniendo en cuenta los datos presentados hasta el momento ¿Qué tipo de dolor presenta la paciente en su rodilla derecha? b) Dolor neuropático Respuesta errónea. el dolor neuropático es consecuencia de la lesión o enfermedad de estructuras del Sistema Nervioso Periférico o del Sistema Nervioso Central. Es un dolor que, en ocasiones, aparece espontáneamente, sin estímulo aparente, o es advertido o evocado por una respuesta alterada a estímulos normales. El dolor espontáneo puede ser continuo o paroxístico y es descrito como una sensación urente, quemante, “pinchazos”, “descargas”, “ráfagas”, frío doloroso, etc. Las parestesias se describen como hormigueos o entumecimiento del área afectada, y las disestesias son estas mismas sensaciones cuando son muy desagradables. Las manifestaciones clínicas del dolor neuropático evocado son la alodinia y la hiperalgesia7,8 (Tabla 2). Estas no son las características del dolor de la rodilla de la paciente, sin embargo, el dolor en ambos pies hace sospechar un dolor neuropático que puede estar asociado a la diabetes. El dolor tiene la más alta valoración en los momentos de mayor intensidad, aunque en la última semana no se describe un dolor muy severo en ambos pies, con una valoración de 2/10 en la EVA, o de intensidad leve. A todos los pacientes diabéticos se les debe preguntar siempre por dolor o daño en los pies4. La medición del dolor es una tarea difícil por la subjetividad de la experiencia, pero imprescindible para planificar y evaluar la respuesta al tratamiento.

Teniendo en cuenta los datos presentados hasta el momento ¿Qué tipo de dolor presenta la paciente en su rodilla derecha? c) Dolor somatomorfo Respuesta errónea. los trastornos somatomorfos se caracterizan por síntomas somáticos sin causa orgánica demostrable o mecanismo fisiopatológico conocido que los explique completamente, y por la presunción razonable de que dichos síntomas están asociados a factores psicológicos o al estrés. El dolor es una queja habitual, su localización es muy variable y generalmente cambia en el tiempo. La característica común es la inexistencia de una causa orgánica demostrable o que no justifique los síntomas que refiere el paciente. En el dolor crónico tiene especial importancia la realización de una historia psicosocial del paciente. Es necesario recoger datos sobre factores que varían el umbral del dolor, su efecto psicológico sobre el individuo, las ideas del paciente sobre el dolor y su control, las circunstancias familiares, las creencias y actitudes previas ante el dolor, las consecuencias laborales y económicas y los factores sociales que puedan agravarlo. En algunos pacientes hay que explorar la capacidad cognitiva y la posible existencia de una patología psiquiátrica. El dolor puede ser una manifestación somática más en los trastornos depresivos o de ansiedad. La privación de sueño exacerba el dolor y se asocia con ansiedad y depresión, lo que a su vez puede exacerbar las alteraciones del sueño. Es conveniente evaluar también la capacidad funcional y la calidad de vida en general12,13.

¿Qué otras pruebas propondría en el momento de realizar la exploración en la misma consulta?
Test de orina Test del monofilamento (MF) Electrocardiograma

Test de orina No es lo correcto: el test de orina tiene indicación en la consulta si el paciente manifiesta síntomas que hagan sospechar una infección, la presencia de una hematuria o se advirtieran en la exploración síntomas de dolor urológico, por ejemplo dolor en flancos o puño percusión renal positiva (PPR+).

b) Test del monofilamento (MF) Respuesta correcta. La realización del test MF es una técnica indicada para detectar de manera temprana una alteración de la sensibilidad protectora muy importante en la prevención del pie diabético.

c) Electrocardiograma Respuesta errónea. el electrocardiograma (ECG) es una prueba que forma parte del protocolo habitual en pacientes diabéticos y/o hipertensos, sin embargo en este caso el ECG puede ser solicitado con carácter programado, ya que en el momento de la exploración la paciente no refiere disnea, palpitaciones o clínica que pudiera hacer sospechar una patología cardiovascular urgente.

¿Qué pruebas complementarias solicitaría en el presente caso?
Radiografía en dos proyecciones de rodillas y ambos pies y analítica básica que incluya la determinación de la hemoglobina glicosilada (Hb A1C) Resonancia Magnética (RM) de columna Electroneurografía

Radiografía en dos proyecciones de rodillas y ambos pies y analítica básica que incluya la determinación de la hemoglobina glicosilada (Hb A1C) Respuesta correcta. El dolor de carácter mecánico en la rodilla derecha y su evolución y limitación funcional en la deambulación y, especialmente, al subir y bajar escaleras, hacen sospechar un proceso artrósico que puede ser diagnosticado con una simple radiografía. Parece lógico incluir en la exploración radiológica proyecciones de ambos pies para completar la exploración osteoarticular. La realización de una analítica básica forma parte del protocolo habitual en el paciente diabético y debe incluir hemograma, Hb A1C, bioquímica general con perfiles lipídico, renal y hepático y orina de 24 horas con microalbuminuria. Es conveniente en este caso solicitar VSG, factor reumatoide y PCR para descartar un reumatismo inflamatorio.

b) Resonancia magnética (RM) de columna Respuesta errónea. La RM tiene indicación cuando los síntomas y la exploración hacen sospechar radiculopatía L4-L5 o L5-S1. Los datos de la exploración presentan síntomas neuropáticos de manera bilateral, la paciente camina de puntillas y talones y las maniobras de Lassegue y Bragard son negativas.

c) Electroneurografía Respuesta errónea. La electroneurografía es una técnica empleada en el laboratorio de neurofisiología clínica que aporta información sobre la presencia de una enfermedad de los nervios periféricos. Se trata de pruebas complejas, normalmente no accesibles en Atención Primaria y no imprescindibles para llegar a una elevada sospecha de dolor neuropático.

Pruebas complementarias
Radiología, proyecciones anterior y lateral de ambas rodillas y pies Buen implante de la prótesis izquierda de rodilla Gonartrosis fémoro-tibial derecha, con estrechamiento de la interlínea articular y osteofitos de tamaño pequeño (grado 2/4 escala de Kellgren/Lawrence) Proyecciones dorso plantar y lateral en ambos pies sin hallazgos significativos excepto hallux valgus bilateral Analítica Hemograma normal VSG: 18 Bioquímica: Hb A1C: 7,8 Glucemia basal: 144 mg/dl Colesterol total: 234 mg/dl Colesterol LDL: 147 mg/dl Colesterol HDL: 37 Triglicéridos: 252 mg/dl Perfiles hepático y renal normales PCR y FR normales Orina 24 horas sin hallazgos de interés

¿Cuál o cuáles son los diagnósticos de este paciente?
Neuropatía diabética periférica dolorosa Artrosis de la rodilla derecha Las respuestas a y b son correctas

Neuropatía diabética periférica dolorosa Respuesta errónea. El diagnóstico es correcto pero no completo. La prevalencia estimada de la neuropatía diabética periférica es del 22,7% entre la población diabética, 12,9% en el tipo I y 24,1% en el tipo II. Aumenta con la edad: 29,5% en el grupo e edad de 70 a 74 años y con la duración de la enfermedad: 44,2% con más de 30 años18. La prevalencia de la neuropatía diabética periférica dolorosa es del 14%, más elevada en los diabéticos tipo II: 17,9%, por un 5,8% en el tipo I19. Afecta, sobre todo, a las extremidades inferiores y es de evolución crónica e insidiosa. Es bilateral, simétrica, distal y difusa. En la mayor parte de los casos es mixta (sensitivo-motora con predominio sensitivo) y autonómica. El dolor es de predominio nocturno y mejora con la deambulación. Hay hipoestesia y disestesias “en guante o calcetín”, alteración vibratoria de las sensibilidades, térmica y posicional, hiporreflexia aquílea y debilidad muscular de peroneos e interóseos de las manos. Son complicaciones la enfermedad de Charcot o artropatía neuropática y el mal perforante plantar por aparición de úlceras en zonas de apoyo. Es necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras neuropatías cómo la polineuropatía por VIH, alcohólica, oncológica y otros procesos cómo las radiculopatías o enfermedades cómo la artrosis o la fascitis plantar. La anamnesis y las exploraciones practicadas descartarían estos diagnósticos.

b) Artrosis de la rodilla derecha Respuesta errónea. El diagnóstico es correcto pero no completo. La sintomatología, la radiología simple y las analíticas confirman una artrosis de la rodilla derecha y descartan la presencia de reumatismos inflamatorios. La artrosis aparece a partir de los 50 años, aumenta rápidamente con la edad y es más frecuente en las mujeres. Afecta a las articulaciones de la columna y de las manos, pero gran parte de su importancia deriva de su localización en las rodillas y caderas, articulaciones esenciales para el desplazamiento y la deambulación. Clínicamente se caracteriza por la aparición gradual en las articulaciones móviles de dolor, rigidez y limitación de la movilidad. La clínica, excepto en algunas formas secundarias, se inicia entre la cuarta y quinta décadas. La enfermedad precoz es asintomática o con síntomas escasos, y cuando éstos aparecen la primera manifestación es dolor. El dolor en la artrosis es mecánico. Aparece al iniciar el movimiento después de un tiempo de reposo, cesa con el ejercicio, y reaparece con la actividad prolongada. Mejora con el descanso. Es raro el dolor nocturno, excepto brotes inflamatorios o fases avanzadas de la enfermedad.

c) Las respuestas a y b son correctas Respuesta correcta. Ambos diagnósticos son correctos, si bien hay que realizar previamente un diagnóstico diferencial.

Diagnóstico Los diagnósticos definitivos son:
Artrosis de rodilla derecha Neuropatía diabética periférica dolorosa

¿Cuál de las siguientes medidas considera prioritaria en este paciente?
Proponer la derivación a la Unidad del Dolor Control del perfil glucémico y riesgo cardiovascular Inmovilizar la articulación de la rodilla con una férula

Proponer la derivación a la Unidad del Dolor Respuesta errónea. El tratamiento en una unidad especializada del dolor corresponde cuando las medidas farmacológicas y no farmacológicas propuestas no suponen alivio del dolor, precisa técnicas intervencionistas o se trata de un paciente de especial complejidad que necesita la realización de pruebas especiales no accesibles en Atención Primaria.

b) Control del perfil glucémico y riesgo cardiovascular Respuesta correcta. La prioridad es informar de una manera clara y sencilla de los diagnósticos y proponer medidas para mejorar el perfil glucémico y el riesgo cardiovascular. Para ello es necesario reforzar las medidas higiénico-dietéticas frente a la diabetes y la obesidad, complementar el tratamiento farmacológico, incluso valorando la insulinización, y solicitar información sobre los perfiles glucémicos antes y dos horas después de las comidas. El riesgo cardiovascular (RCV) puede calcularse por las Guías HTA de ESH/ESC La paciente presenta un riesgo cardiovascular elevado, por lo que deberían proponerse medidas farmacológicas y no farmacológicas para optimizar el riesgo añadido, con los siguientes objetivos: TA <130/80 Hb A1C <7 cLDL <100 TGC <150 IMC <27 Ejercicio físico aeróbico frecuente Probablemente sea necesario añadir un segundo fármaco para tratar la hipertensión: un diurético o un antagonista del calcio, y controlar la dislipemia aumentando la dosis de pravastatina (40 mg), o cambiar a a otras estatinas cómo atorvastatina (40 mg) o rosuvastatina (10 mg). No debe descuidarse la petición de un electrocardiograma o la realización de un fondo de ojo.

c) Inmovilizar la articulación de la rodilla con una férula Respuesta errónea. La inmovilización y la descarga de la articulación debe realizarse en primera instancia cuando la causa es traumática, por ejemplo fracturas, esguinces o sospecha de una patología meniscal, y realizar interconsulta con Traumatología.

¿Qué tratamiento farmacológico propondría para aliviar el dolor de esta paciente?
AINE convencionales durante tres meses y gabapentina en dosis progresivas Ciclo corto con AINE, tramadol en dosis progresivas hasta titulación y pregabalina en dosis progresivas hasta dosis óptima Fentanilo transdérmico, iniciando el tratamiento con dosis bajas

AINE convencionales durante tres meses y gabapentina en dosis progresivas Respuesta errónea. Se trata de una paciente diabética con mal control metabólico y HTA mal controlada, con elevado RCV, por lo que no parece prudente instaurar un tratamiento con AINE por un periodo continuado21,22. La Gabapentina es un fármaco eficaz, muy utilizado en Atención Primaria, con pocos efectos secundarios y estudios controlados en polineuropatía diabética23,24.

b) Ciclo corto con AINE, tramadol en dosis progresivas hasta titulación y pregabalina en dosis progresivas hasta dosis óptima Respuesta correcta. Ésta es la propuesta más interesante, aunque también discutible. Los AINE convencionales deberían evitarse cuando el RCV es elevado, pero el dolor no se alivia con 1 g de paracetamol tres veces al día y hay discretos signos inflamatorios, por lo que podría valorarse un ciclo corto. El AINE convencional con mejor perfil cardiovascular es naproxeno, si bien los estudios no son concluyentes32,33. La asociación con tramadol proporciona analgesia aditiva por distintos mecanismos de acción, ya que se trata de un opioide que actúa sobre los receptores μ y sobre la inhibición de la recaptación de la noradrenalina y la serotonina. Ha demostrado una eficacia superior a placebo en la neuropatía diabética con dosis de 200 a 400 mg/día34,35. En el dolor crónico es conveniente instaurar las dosis de manera progresiva. El mareo, las náuseas y los vómitos son sus efectos adversos más frecuentes. Estos efectos se pueden minimizar comenzando la titulación con gotas y una dosis inicial nocturna (una o dos pulsaciones cada 6-8 horas, que equivalen a 12,5 o 25 mg, respectivamente). Pregabalina tiene indicación y estudios controlados en polineuropatía diabética36-38; se ha demostrado que alivia el dolor, mejora el sueño y posee propiedades ansiolíticas. El tratamiento se inicia con dosis nocturnas de mg y ascensos progresivos de 75 mg cada 3 a 7 días, hasta una dosis máxima de 600 mg en dos dosis diarias.

c) Fentanilo transdérmico, iniciando el tratamiento con dosis bajas Respuesta errónea. Los criterios de selección de pacientes con dolor crónico no oncológico señalan la idoneidad de los opioides potentes cuando el dolor es severo o muy severo, es refractario a otros tratamientos, están contraindicados los analgésicos no opioides y se ha realizado una valoración previa de comorbilidad psiquiátrica El dolor en la rodilla derecha es un dolor crónico nociceptivo que se intensificó y que presenta discretos signos inflamatorios. El opioide potente con mejor indicación al estar asociada una neuropatía diabética periférica dolorosa es oxicodona30,31.

Tratamiento Se propone un AINE convencional como naproxeno en ciclo corto por su mejor perfil cardiovascular (podría optarse por otro AINE). Se añade un analgésico opioide menor como tramadol para procurar una analgesia aditiva, iniciado el tratamiento con dosis bajas y advirtiendo a la paciente la posibilidad de efectos secundarios. Pregabalina es un fármaco que puede asociarse y es primera línea de tratamiento en el dolor neuropático diabético periférico. Inicialmente la propuesta es de 75 mg en dosis nocturna los tres primeros días para ascender posteriormente a 75 mg/12 horas hasta la visita de seguimiento. Omeprazol se añade por la edad de la paciente y el tratamiento con AINE. La propuesta sería la siguiente: Naproxeno, 500 mg/12 horas, durante 15 días Tramadol, iniciando el tratamiento con 50 mg después de la cena y ascendiendo progresivamente hasta 150 mg/día si es bien tolerado Pregabalina: dosis de inicio 75 mg/dia en dosis nocturna, aumentando a los tres días a 150 mg/día repartidos en desayuno y cena Omeprazol 20 mg/día

Seguimiento La paciente fue citada a los 15 días, comprobándose una buena evolución de su dolor en la rodilla derecha (EVA 2/10). La hinchazón había remitido y se comprobó una respuesta parcial al dolor en ambos pies (EVA 5/10 en los momentos de mayor intensidad). No se observaron efectos secundarios del tratamiento y la tolerancia fue buena. Se propone suspender el AINE convencional (naproxeno), e instaurar paracetamol como tratamiento de continuación y mantenimiento, de acuerdo con las recomendaciones de la mayoría de guías y sociedades para el tratamiento de la artrosis. Por último, se propone aumentar las dosis de pregabalina a 225 mg/día, intentando mejorar la respuesta con una mayor dosis nocturna. finalmente quedaría de la siguiente manera: Paracetamol 1g/8h Tramadol 50 mg/8h, valorando la posibilidad de pasar a la formulación retard 100 mg/12h Pregabalina 75 mg en el desayuno y 150 mg en la cena

Seguimiento Expectativas de seguimiento
Si en las sucesivas visitas de seguimiento la respuesta al dolor neuropático continuara siendo parcial cabría la posibilidad de asociar a la pregabalina un inhibidor dual como duloxetina (la amitriptilina no estaría recomendada en ancianos) a dosis de 60 mg/día hasta 120 si fuera necesario, o valorar la idoneidad de un opioide potente como oxicodona (eficaz en el dolor neuropático y nociceptivo) suprimiendo el tramadol e iniciando el tratamiento con dosis de 5 mg cada 12 horas, asociado con antieméticos en los primeros días. Las dosis pueden incrementarse en ascensos de un 50% hasta la dosis óptima, rara vez dosis altas en dolor no oncológico.

Conclusiones Una correcta evaluación y valoración del dolor requiere la realización de una historia clínica que incluya anamnesis, exploración física con una valoración neurológica básica, historia psicosocial, cuantificación, y propuesta de pruebas complementarias si son necesarias y están indicadas. El conocimiento del tipo o los tipos de dolor en un mismo paciente es muy importante y va a ayudar a planificar el tratamiento. El médico de Atención Primaria puede sospechar con pocos medios y en un tiempo razonable un dolor de características neuropáticas y diferenciarlo del dolor nociceptivo.

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EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON DOLOR
Anexo Menú inicial

Anamnesis Caso clínico
Una correcta valoración del dolor requiere la realización de una historia clínica completa que incluya anamnesis, exploración física, historia psicosocial y pruebas complementarias si son necesarias. Siempre se debe realizar una valoración neurológica básica, indagando sobre la presencia de sensaciones extrañas y desagradables en la piel, la aparición de “descargas” paroxísticas y/o dolor referido como quemante o lancinante. Hay que averiguar si se trata de un dolor agudo o un dolor crónico (mayor de tres a seis meses), la topografía lesional, los factores que aumentan o disminuyen el dolor y su cronología. También es necesario saber la causa que origina el dolor siempre que sea posible, y es muy importante conocer la fisiopatología o tipo de dolor (nociceptivo, neuropático, psicógeno, mixto), y cuantificarlo. El conocimiento del tipo de dolor o los tipos de dolor en un mismo paciente va ayudar a planificar el tratamiento. Es muy importante comprobar que la clínica que refiere el paciente coincide con los hallazgos de la exploración objetiva y que no se trate de un dolor “psicógeno”. El dolor es una experiencia subjetiva, y la severidad del daño articular en la artrosis no siempre guarda una relación lineal con la clínica. Los factores psicosociales cómo la ansiedad, un bajo estado de ánimo, problemas económicos, el aislamiento social o el insomnio pueden disminuir el umbral del dolor y puede no existir una correlación entre los hallazgos clínicos objetivos y la sintomatología. Caso clínico

Tabla I. Anamnesis del dolor
Inicio Brusco/progresivo Causas Trauma/cirugía/ACV Topografía Local/regional/general/referido Distribución Metamérico/radicular/estructurado Factores modificantes Movimiento/estrés Calidad Opresivo/punzante/quemante/eléctrico Intensidad (EVA) Máximo/mínimo/usual/actual Síntomas acompañantes Relación con las actividades de la vida diaria Impacto en el estado psicológico Respuesta a tratamientos Factores evaluativos Estado cognitivo/estado emocional/psicopatología Factores ambientales Laborales/educativos/sociales Caso clínico 52

Tabla II. Signos y síntomas del dolor neuropático
Explicación Descriptores Dolor espontáneo continuo o paroxístico Quemazón persistente, escozor, dolor intermitente lancinante o parecido a una descarga. Evocados Alodinia Hiperalgesia Respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso: calor, presión, caricias, etc. Aumento de la respuesta a estímulos dolorosos: pinchazos, frío, calor, etc. Alteraciones de la sensibilidad Parestesias Disestesias Sensaciones anómalas pero no desagradables: hormigueo, entumecimiento, etc. Sensaciones anómalas desagradables. Pueden ser evocadas. Caso clínico

Dolor crónico Interacción de factores
Fisiopatológicos Psicológicos Sociales Dolor como integración de vías específicas, modulación e interacción cognitiva, afectiva y conductual Concepto multidimensional Componente sensitivo Componente afectivo Relación social Sensación Emoción Función Caso clínico 54

Exploración física Medida de la intensidad del dolor
La medida de la intensidad del dolor es una variable subjetiva de gran importancia en la valoración y seguimiento de un paciente con dolor. Hay escalas de medida unidimensionales y multidimensionales: Escala Analógico Visual (EVA) Escala numérica Escala DN4 Caso clínico

Exploración física Escala Analógico Visual (EVA):
Es una escala unidimensional sencilla y práctica para su uso en Atención Primaria. Consiste en una línea horizontal orientada de izquierda a derecha de 10 cm de longitud en cuyos extremos se señalan el mínimo y el máximo nivel de dolor. El paciente señala en la línea la intensidad con la que percibe su dolor. SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR Volver a medida del dolor Caso clínico

Exploración física Escala numérica
Es muy rápida y sencilla, especialmente en ancianos. Al paciente se le pide que describa su dolor con un número del 0 al 10, siendo 0 la no existencia de dolor y 10 el peor dolor posible. Un dolor en la escala por encima de 3 es moderado, y desde 7 severo. Volver a medida del dolor Caso clínico

Exploración física Volver a medida del dolor Caso clínico Escala DN4:
Es un cuestionario para ayudar en el diagnóstico diferencial del dolor nociceptivo y el neuropático10. Consta de 4 preguntas y 10 ítems a los que el paciente debe contestar afirmativa o negativamente. Las preguntas 1 y 2 recogen síntomas descriptores del dolor que se contestan mediante una entrevista y las preguntas 3 y 4 recogen signos identificados en la exploración. Cada respuesta afirmativa puntúa 1 y cada respuesta negativa 0. El total se obtiene sumando todos los ítems. Esta puntuación puede oscilar entre 0 y 10. Los autores proponen un punto de corte de 4. Esta escala ha sido adaptada y validada al castellano11. Volver a medida del dolor Caso clínico

Exploración física Pruebas exploratorias
Hay pruebas que se pueden realizar en la misma consulta y que son necesarias o convenientes para completar la exploración de un paciente con dolor neuropático. Entre ellas es importante la búsqueda de síntomas evocados o provocados. Test del monofilamento Valoración de la alodinia Valoración de la hiperalgesia Prueba tobillo-brazo Caso clínico

Exploración física Test del monofilamento (MF)
Está indicado en la detección precoz de la alteración de la sensibilidad protectora, que es muy importante en la prevención del pie diabético. El test se realiza con el MF de “Siemmens-Weinstein”, que incorpora fibras de nylon calibradas de forma que su aplicación sobre la piel corresponde a una fuerza previamente determinada de 10g/cm2. Durante la técnica es importante eliminar la información visual del paciente. El MF se sitúa perpendicularmente a la piel aumentado la presión hasta que muestre incurvación; cada aplicación debe durar aproximadamente 1 segundo. La valoración sensorial se realiza usualmente sobre la cabeza del metatarsiano (1º, 3º y 5º) y primer dedo, cuatro puntos en cada pie. Una sola determinación de insensibilidad es considerada ya signo de riesgo14. Volver a pruebas exploratorias Caso clínico

Exploración física Valoración de la alodinia
Un paño de algodón o un pincel y una aguja de fino calibre pueden ser suficientes para explorar la sensibilidad, comparando áreas simétricas dolorosas con otras adyacentes y contralaterales e indoloras. Se considera alodinia cuando se experimenta dolor o sensaciones desagradables en la zona dolorosa y sensaciones normales en la zona indolora. Volver a pruebas exploratorias

Exploración física Valoración de la hiperalgesia
La hiperalgesia es un aumento de la respuesta a estímulos dolorosos, por ejemplo pinchazos, frío, calor. Se explora aplicando una aguja perpendicular y suavemente en la piel. El paciente siente un pinchazo agudo en la zona indolora y una sensación muy aumentada en la zona dolorosa. Volver a pruebas exploratorias

Exploración física Escala de evaluación de síntomas neuropáticos de Leeds La escala de evaluación de síntomas neuropáticos de Leeds, adaptada y validada al castellano, utilizada para ayudar en el diagnóstico del dolor neuropático, incorpora la exploración de la alodinia y el umbral de percepción al pinchazo, y detalla cómo realizar estas exploraciones15,16. Volver a pruebas exploratorias

Exploración física Índice tobillo-brazo
El ITB puede realizarse en la consulta y únicamente precisa un doppler con una frecuencia de emisión entre 5 y 10 Mhz, disponible en la mayoría de los centros de salud, y un manguito de toma de presión manual. La técnica se realiza preferentemente a nivel maleolar y el resultado se calcula por el cociente de la tensión sistólica en la arteria tibial posterior y la arteria humeral. Un índice inferior a 0,9 es sospechoso de isquemia arterial. La enfermedad isquémica arterial es un factor de riesgo importante en el pie diabético17. Volver a pruebas exploratorias

Pruebas complementarias Tabla III. Índice tobillo-brazo
Explicación >1,25 Sugiere existencia de calcificaciones arteriales (existencia de arteria rígidas) 0,9 a 1,25 Normal 0,70 a 0,90 Enfermedad leve 0,40 a 0,69 Enfermedad moderada <0,40 Enfermedad grave American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Consensus statement. Diabetes Care Volver a pruebas exploratorias

Tabla IV. Valoración del riesgo cardiovascular
Diagnóstico Tabla IV. Valoración del riesgo cardiovascular SM: Síndrome metabólico LOD: lesión de órgano diana FRCV: factor de riesgo cardiovascular PAS: presión arterial sistólica PAD: presión arterial diastólica ESH/ESC 2007 guidelines Caso clínico

Tratamiento Tratamiento no farmacológico del dolor
El tratamiento debe ser adaptado a cada paciente. Las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR), Sociedad Española de Reumatología (SER) y American College of Rheumatology (ACR) propugnan la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. Las medidas no farmacológicas que se proponen inicialmente consisten en la aplicación inicial de frío y después calor suave al menos durante 20 minutos varias veces al día, y reposo relativo de la articulación los primeros días. En la primera consulta de seguimiento se ofrecerán consejos higiénico posturales evitando la sobrecarga de la rodilla afectada, no llevando objetos pesados, evitando permanecer de rodillas o en cuclillas y caminar por terrenos irregulares, además de ofrecer medidas dietéticas, procurando perder peso, siendo estas recomendaciones individualizadas en función de las necesidades calóricas. Caso clínico

Tabla V. Tratamiento farmacológico del dolor
Tipos Fármaco Nociceptivo somático Paracetamol AINE convencionales Inhibidores selectivos de la COX-2 y/o opioides Nociceptivo visceral Metamizol/AINE Neuropático Anticonvulsivantes Antidepresivos tricíclicos/inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (opioides) Psicógeno Antidepresivos Ansiolíticos Mixto Asociación Caso clínico

Tratamiento Tratamiento del dolor en la artrosis
Los objetivos del tratamiento en la artrosis son aliviar el dolor, mejorar la capacidad funcional de las articulaciones afectadas, y retardar la progresión de la enfermedad. El paracetamol es el fármaco de elección y el que ofrece mayor seguridad. Los AINE se utilizarán cuando el paracetamol sea ineficaz o en brotes inflamatorios, siempre que no exista contraindicación. Puede asociarse tramadol si el alivio del dolor es parcial. Los opioides potentes están indicados respetando los criterios de selección de pacientes, solos o asociados con paracetamol o AINE.

Tratamiento Tratamiento del dolor neuropático
No hay ningún fármaco que sea lo suficientemente eficaz para tratar el dolor neuropático (DN). La escalera analgésica de la OMS no es útil en el dolor neuropático, excepto cuando hay asociado un dolor nociceptivo. Antidepresivos tricíclicos En el tratamiento de la neuropatía diabética periférica dolorosa la recomendación es usar cómo fármacos de primera línea la amitriptilina o un modulador del calcio cómo pregabalina o gabapentina. El efecto analgésico de la amitriptilina es independiente del efecto antidepresivo y las dosis son también más bajas. Es un fármaco con indicación aprobada en el tratamiento del dolor neuropático39,40. Se emplean en el inicio dosis nocturnas de 10 a 25 mg cada 24h, con dosis ascendentes de hasta 150 mg al día. Hay que evitar este fármaco en arritmias, hipertrofia prostática y glaucoma. Puede producir sequedad de boca, estreñimiento e hipotensión. No es un fármaco recomendado en ancianos.

Tratamiento Inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina Una opción alternativa a los antidepresivos tricíclicos son los inhibidores duales duloxetina y venlafaxina, más seguros y mejor tolerados. La duloxetina tiene indicación y estudios controlados en el tratamiento del dolor neuropático periférico diabético41,42. Las dosis de inicio son de 30 o 60 mg al día en dosis única, pudiendo utilizarse dosis de hasta 120 mg al día en dosis progresivas. Sus reacciones adversas más frecuentes son los mareos, las naúseas, el estreñimiento y la sequedad de boca. La venlafaxina es un inhibidor dual que ha demostrado eficacia frente a placebo. Inhibe la recaptación de serotonina a dosis bajas y de noradrenalina a dosis más elevadas. Hay que tener precaución en pacientes hipertensos mal controlados y es recomendable monitorizar la tensión arterial al utilizar dosis altas. Las dosis de inicio son 75 mg cada 24h y la de mantenimiento mg al día43,44.

Tratamiento Opioides En el tratamiento de segunda línea se sitúan los opioides, como la oxicodona y el tramadol, que actúa también como inhibidor de la recaptación de monoaminas. La oxicodona es un opioide potente que ha demostrado ser eficaz en la neuropatía diabética30,31. Se presenta en comprimidos de liberación controlada de 5, 10, 20, 30, 40 y 80 mg, iniciando el tratamiento con 5 mg cada 12h y ascensos del 50% hasta su titulación. El tramadol ha demostrado eficacia superior a placebo en neuropatía diabética a dosis de 200 a 400 mg al día34,35. Hay que iniciar el tratamiento también con dosis bajas hasta su titulación, intentando minimizar sus efectos secundarios.

Tratamiento Algoritmo de tratamiento del dolor neuropático diabético periférico En base a la evidencia científica disponible se propone una algoritmo para el tratamiento del dolor neuropático diabético periférico, con la particularidad de tener en cuenta la frecuente asociación con dolor nociceptivo45,46. * Hay que tener precaución al asociar tramadol y antidepresivos que inhiben la recaptación de serotonina por la posibilidad de síndrome serotoninérgico Blanco Tarrío E, Algoritmo de tratamiento del dolor neuropático (modificado), en “Algoritmos prácticos de Decisión en Dolor en Atención Primaria” Blanco Tarrío E. TOMO 1. ISBN: IMC 2007 Caso clínico

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