SANTIAGO DE COMPOSTELA

Presentación del tema: "SANTIAGO DE COMPOSTELA"— Transcripción de la presentación:

1 SANTIAGO DE COMPOSTELA
HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO SANTIAGO DE COMPOSTELA pdmapoar 1

2 Talla Baja CAUSAS VALORACION TRATAMIENTO 2

3 Causas de talla baja: Clasificación
Patológica Variantes Normales Idiopática 3

4 Causas de talla baja: Clasificación
Patológica Variantes Normales Idiopática 4

5 GENES Y CIRCUNSTANCIAS ¡QUE POCA COSA ES EL HOMBRE!
Manuel Pombo El centeno nace bajo el invierno GENES Y CIRCUNSTANCIAS ¡QUE POCA COSA ES EL HOMBRE! HUERGA & FIERRO EDITORES. Madrid 2005 5

6 Criterios diagnósticos de la talla baja familiar.
Peso y talla normales al nacimiento. Talla por debajo de - 2 DS para edad, sexo y población de referencia. Antecedentes familiares. Proporciones corporales normales. Velocidad de crecimiento normal ( > percentil 25). Pubertad normal. Edad ósea normal ( diferencia máxima de 1 año con la EC). Pronóstico de talla adulta concordante con la talla diana. Talla final baja. Ausencia de enfermedad. 6

7 EO = EC TALLA BAJA FAMILIAR Edad, años NIÑOS-TALLA 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 TALLA BAJA FAMILIAR EO = EC NIÑOS-TALLA 7

8 CARACTERÍSTICAS DEL RETRASO
CONSTITUCIONAL 1. Carácter familiar frecuente 2. Retraso puberal no supera los 16 años en niñas y los 18 años en niños 3. Mejor correlación de la pubertad con la EO que con EC (EO<EC) 4. Los hechos puberales siguen un ritmo normal. 5. Talla final en el rango inferior de la normalidad. 6. No patología subyacente. 8

9 EO < EC TALLA BAJA CONSTITUCIONAL Edad, años 180 170 160 150 140
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 cm 180 TALLA BAJA CONSTITUCIONAL 170 160 150 140 130 120 110 100 EO < EC NIÑOS-TALLA 9

10 RETRASO CONSTITUCIONAL
Talla final Talla diana 2 1 -1 -2 -3 -4 DS Talla A. Albanese y R. Stanhope. J. Pediatr. 1995 10

11 Causas de talla baja: Clasificación
Patológica “Variantes normales” Idiopática 11

12 Causas de talla baja: Clasificación
Patológica Variantes normales Idiopática 12

13 Causas de talla baja: Clasificación
Patológica Idiopática 13

14 TALLA BAJA IDIOPATICA TBI CAJÓN DE SASTRE ¿DESASTRE? 14

15 Talla baja idiopática CARACTERÍSTICAS: 1. Talla normal al nacer
NIÑOS CON TALLA < 2DS CARACTERÍSTICAS: 1. Talla normal al nacer 2. Proporciones corporales normales 3. Ausencia de enfermedad crónica 4. Nutrición adecuada 5. Tiempo de crecimiento o maduración normal o lento 15

16 P TALLA BAJA IDIOPÁTICA Y PUBERTAD (P) Familiar Antes de su
presentación No familiar P Con P normal (TBF) Familiar Con P retrasada Después de su presentación Con P normal No familiar Con P retrasada (RCCD) 16

17 TALLA BAJA IDIOPÁTICA Una definición más válida
Se usan criterios objetivos: talla, rango genético e inicio de la pubertad No se establecen presunciones de maduración puberal en función de la EO 17

18 Causas de talla baja: Clasificación
Patológica Variantes Normales Idiopática 18

19 Causas de talla baja: Clasificación
Patológica Variantes normales Idiopática 19

20 Causas de talla baja: Clasificación
Patológica Desproporcionada Proporcionada Prenatal Postnatal Variantes normales Idiopática 20

21 Causas de talla baja: Clasificación
Patológica Desproporcionada Proporcionada Prenatal Postnatal Variantes normales Idiopática 21

22 TALLA BAJA PROPORCIONADA PRENATAL
CROMOSOMOPATÍAS SÍNDROMES DISMÓRFICOS PEG 22

23 SINDROME DE TURNER Cortedad de talla Cuello alado Tórax en escudo
Pezones ampliamente separados Cúbito valgo Cortedad de talla Nevos pigmentados 23

24 S. de TURNER. Uñas estrechas e inserción lateral profunda
24

25 S. de TURNER. Acortamiento del 4º metatarsiano
25

26 Alteraciones cardiovasculares ST
Hipertensión arterial Coartación aórtica Disección aórtica Vávula aórtica tricúspide normal Dilatación aórtica Congenital cardiovascular malformations occur in 20–40% of patients with TS (Götszche 1994, Sybert 1998, Mazzanti 1998, Lin 1998). Malformations normally only affect the vessels of the left side of the heart and are most prevalent in women with pure 45,X monosomy, tending to be less common in those with an isochromosome Xq karyotype. Patients may present with more than one structural malformation. The most common malformations are illustrated in the slide. A bicuspid aortic valve, often found as an isolated abnormality, may however occur in combination with other anomalies, particularly aortic coarctation (Götzsche 1994). Coarctation of the aorta, a discrete narrowing at the proximal thoracic aorta usually just beyond the left subclavian artery, is an important cause of hypertension and is especially common in females with webbing of the neck (Lippe 1991). Untreated, it may be complicated by aortic rupture, congestive cardiac failure and hypertension. Aortic dilatation and dissection may occur at any age, is closely dependent on blood pressure, and often has fatal consequences (Elsheikh 2001, Gravholt 2002). The risk of hypertension is increased 3-fold in women with TS (Gravholt 1998a). Furthermore women with TS may be twice as likely to develop coronary artery disease compared with the general population (Gravholt 1998a). Válvula aórtica bicúspide anormal Válvula aórtica bicúspide 26

27 Alteraciones renales en el ST
Congenital renal abnormalities are approximately 9 times more common in females with TS than in the general population (Gravholt 1998a). A common renal abnormality, occurring in between 10–16% of patients with TS, is a pelvic or horseshoe kidney. As shown in the slide, in the horseshoe kidney there is fusion of the lower poles of the kidneys. The ureters, which pass in front of the zone of fusion of the kidneys usually function adequately but there is an increased incidence of upper urinary tract infection or obstruction. In a study of 141 girls with TS, Lippe (1991) showed that 33% had evidence of a structural renal malformation. This is in accordance with other literature reports that give a prevalence of structural renal abnormalities in TS of 25–43% (Matthies 1971, Flynn 1996). While renal abnormalities found in TS do not result in significant morbidity, the risk of pyelonephritis and pelvoureteric obstruction is increased, thus increasing the risk of chronic renal impairment. Riñón normal Riñón en herradura 27

28 Alteraciones del oido-audición en el ST
Infección del oido medio Patients with TS have an increased incidence of ear and hearing disorders. These conditions may have a significant impact on quality of life during childhood and adulthood. At least 70% of patients have a history of recurring, acute otitis media, which may start during infancy and early childhood (Anderson 1969, Lippe 1991). Tímpano 28

29 Desarrollo sexual y fertilidad
La disgenesia ovárica afecta alrededor del 95% de las mujeres con ST La pubertad espontánea se presenta en un 16% de las mujeres con ST Pocas mujeres con ST mantienen una función ovárica con resultado de fertilidad El embarazo natural se observa en raras ocasiones Most females with TS have ovarian dysgenesis; therefore they are usually infertile. Ovarian failure occurs during the first few months or years of life. Most females with TS do not enter puberty spontaneously because of the early gonadal failure and subsequent oestrogen deficiency. Although primary amennorrhea is usual (Park 1983), it is not inevitable, and in a recent study from Italy the incidence of spontaneous puberty in girls with TS was shown to be around 16% which is higher than was previously thought (Pasquino 1997). Interestingly, the frequency was significantly higher in women with Turner mosaicism than in those with the 45,X karyotype (40% vs. 9%). However, few women will maintain ovarian function with resultant fertility. Natural pregnancy occurs in less than 5% of women (Pasquino 1997, Ranke 2001), the majority occurring in those with mosaicism. In a study of 410 women with TS, Birkebaek (2002) estimated that 7.6% achieved at least one pregnancy. Of these 48% had Turner mosaicism. However, even for those females who achieve spontaneous pregnancy there is an increased risk for spontaneous abortion, stillbirth or malformations in the newborn infant (Tarani 1998). 29

30 Situaciones médicas asociadas con ST RESUMEN
Alteraciones cardiovasculares ( 30% ), incrementan la morbilidad y la mortalidad. Respecto a controles sanas, x10 las posibilidades de desarrollar osteoporosis y x2 la de presentar una fractura. Las anomalías renales ( 33% ), incrementan el riesgo de infecciones renales. La infección del oido medio es frecuente, lo que puede conducir a la pérdida significativa de audición . La diabetes es una causa importante de potencial morbilidad . Hiportiroidismo ( 30% ). Cardiovascular defects are a major cause of morbidity and mortality in girls with TS, occurring in up to 33% of all patients (Elsheikh 2002). Left-sided abnormalities are the most common including coarctation of the aorta, bicuspid aortic valve and aortic atresia. Children and adults with TS demonstrate a reduction in peak bone mass which is associated with an increased risk of osteoporosis and fracture (Gravholt 1998a). At least 33% of girls with TS have some type of renal anomaly (Lippe 1991). While these are usually benign, several of them predispose to urinary tract infections. The incidence of sensorineural hearing loss is increased in females with TS usually as a result of recurrent otitis media (Sylven 1991). Hearing loss is progressive with age in this population. Females with TS have twice the risk of the general population of developing type 2 diabetes (Gravholt 1998a). Since obesity increases the risk for insulin resistance, patients should be encouraged to maintain their weight-for-height ratio within normal limits in order to reduce this risk. Hypothyreosis is a major clinical problem in TS and likely contributes to the increased risk for cardiovascular disease in this population (Gravholt 1998a). 30

31 NIÑAS CON TALLA BAJA NO SE CONOCE LA CAUSA CARIOTIPO 31

32 Pliegue engrosado nucal Higroma quístico del cuello
SIGNOS ECOGRAFICOS Pliegue engrosado nucal Higroma quístico del cuello 5-10% 32

33 Cariotipo de 260 Pacientes con ST
Cariotipo n 45,X……………………………………………………………………………… Subtotal……………………………………………………………………… (41.5%) Mosaicos sin alteración estructural 45,X/46,XX….……………………………………………………………… 45,X/47,XXX………………………………………………………………… 45,X/47,XXX/46,XX……………………………………………………… Subtotal……………………………………………………………………… (22.3%) Mosaicos con alteración estructural Subtotal……………………………………………………………………… (33.8%) Con Y íntegro 45,X/46,XY…………………………………………………………………… 45,X/47,XYY………………………………………………………………… Subtotal……………………………………………………………………… (2.3%) Cariotipo Citogenética % FISH % No mosaicos 47, ,5 Mosaicos 47, ,7 Triple mosaicos 5, ,1 Mosaicos complejos 0, ,5 33

34 7-10% Y chromosome sequences in Turner´s syndrome and
risk of gonadoblastoma or virilisation THE LANCET Vol 343, January 22, 1994 34

35 > 3% GEN SHOX Y CONSECUENCIAS DE SUS MUTACIONES X Y SHOX
Talla baja idiopática S. de Leri–Weill Displasia de Langer Hechos esqueléticos en el S. de Turner 35

36 No mantiene la función normal
Tel 500 1000 1500 2000 2500 Kb 3000 3500 Cen SHOX Región PAR 1: 2,6 Mb Cromosoma Y La haploinsuficiencia describe la situación en la que una reducción del 50 por ciento en la expresión de un gen produce cambios fenotípicos, ya que el 50 por ciento restante no es suficiente para mantener la función normal. Cromosoma X 50% No mantiene la función normal Haploinsuficiencia 36

37 ¿En qué persona se debe realizar la prueba?

38 Deformidad de Madelung
38

39 TALLA BAJA PROPORCIONADA PRENATAL
CROMOSOMOPATÍAS SÍNDROMES DISMÓRFICOS PEG 39

40 SINDROMES DISMORFICOS CON
HIPOCRECIMIENTO Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) Síndrome de Aaskorg (facio-dígito-genital) Síndrome de Coffin-Lowry Síndrome de Cornelia de Lange Síndrome de Dubowitz Síndrome de Noonan Síndrome de Prader-Willi Síndrome de Rubinstein-Taybi Síndrome de Seckel Síndrome de Smith-Lemli- Opitz 40

41 Síndrome de Aaskorg 41

42 MUTACIONES EN EL GEN FGD1
SINDROME DE AARSKOG Talla baja Hipertelorismo Anomalías del escroto MUTACIONES EN EL GEN FGD1 42

43 SINDROME DE PRADER-WILLI
Deleción del cromosoma 15 (70%), DUP materna (25%), mutaciones de metilación (5%) Hipotonía, debilidad de los reflejos de succión y de deglución al nacimiento Manos y pies pequeños Pene de Pequeño tamaño Criptorquidia Escroto atrófico, pene y testículos de pequeño tamaño Después del primer año, polifagia con obesidad 43

44 RETRASO INTRAUTERINO DEL
CRECIMIENTO DEFINICIÓN Lactantes con peso al nacer inferior a dos DS por debajo de la media para la edad gestacional ( corregido para sexo y raza ) 44

45 TALLA ADULTA DE LOS NIÑOS NACIDOS CON RCIU
NORMALES (n=272) Datos RN Edad gestacional (sem.) Peso al nacer (g) Longitud al nacer (cm) 39.7 3405 ± 216 50.4 ± 0.8 39.9 2560 ± 332 46.9 ± 2.1 Hombres (n=88) Mujeres (n=125) Hombres (n=121) Mujeres (n=151) Datos en adultos (misma población) Edad (años) 21.1 20.5 21.0 20.8 Talla (cm) 174.4 160.7 179.0 166.3 SDS -0.8 -0.9 0.0 0.0 Nº (%) de sujetos con talla baja (< -2 DS) 12 (13.6) 17 (13.6) 1 (0.8) 4 (2.6) Leger J et al. Pediatr Res 1998 45

46 RCIU Clayton P. ESPE, 2003 Hembras Varones TD Altura (cm) TD
 Inicio  Final, mg/kg/día  Inicio  Final, mg/kg/día Hembras Varones TD Altura (cm) TD Edad (años) Edad (años) TD, Talla Diana ± 1.3 SD Clayton P. ESPE, 2003 46

47 EUROPEAN AGENCY FOR THE EVALUATION OF MEDICINAL PRODUCTS
GH Y RCIU EUROPEAN AGENCY FOR THE EVALUATION OF MEDICINAL PRODUCTS OPINION POSITIVA 20 Marzo 2003 FINANCIACION SNS Febrero 2004 47

48 SINDROME DE RUSSEL–SILVER
Bajo peso neonatal Macrocefalia relativa Talla baja Asimetría de extremidades (hemihipertrofia) Clinodactilia 5º dedo Facies triangular DUP7 materna % Etiología desconocida % 48

49 SINDROME DE SILVER-RUSSELL
Cráneo Grande Facies triangular Micrognatia Clinodactilia 49

50 Causas de talla baja: Clasificación
Patológica Desproporcionada Proporcionada Prenatal Postnatal Variantes Normales Idiopática 50

51 TALLA BAJA PATOLOGICA PROPORCIONADA POSTNATAL
MALNUTRICIÓN ENANISMO PSICOSOCIAL ENFERMEDADES CRÓNICAS ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS FÁRMACOS 51

52 TALLAS BAJAS DE ORIGEN NUTRICIONAL
Orgánicas: Sindromes de malabsorción: enf. celíaca, f. quística Enfermedad de Crohn Deficiencias minerales específicas No Orgánicas: Disponibilidad de alimentos disminuida Pobreza Prácticas de alimentación alternativas Creencias imperantes en relación con la salud Tratamiento de la obesidad 52

53 Los padres pueden presentar un comportamiento aberrante.
RETRASO DE CRECIMIENTO PSICOSOCIAL DIAGNOSTICO DIFICIL Los padres pueden presentar un comportamiento aberrante. Los pacientes pueden presentar hábitos extraños de toma de alimentos y bebidas. 53

54 RETRASOS DE CRECIMIENTO Y ENFERMEDAD CRONICA
De causa: Digestiva Renal Cardiopulmonar Hematológica Infecciosa Metabólica 54

55 PREDISPOSICION GENETICA ANTIGENO PRECIPITANTE
+ ANTIGENO PRECIPITANTE 10% Enfermedad celíaca Antecedente + (su madre) 55

56 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y RETRASO DEL CRECIMIENTO
FISIOPATOLOGIA ACIDOSIS METABÓLICA OSTEODISTROFIA RENAL DENUTRICIÓN RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA GH 56

57 ENFERMEDADES ENDOCRINOLOGICAS
57

58 YATROGENIA Y TALLA BAJA
CORTICOIDES Disminuyen la producción hipofisaria de GH. Interfieren en la producción hepática de IGF-I. Alteran la síntesis proteica en el cartílago de crecimiento. 58

59 Causas de talla baja: Clasificación
Patológica Desproporcionada Proporcionada Prenatal Postnatal Variantes Normales Idiopática 59

60 TALLA BAJA PATOLOGICA DESPROPORCIONADA
Displasias esqueléticas Raquitismo Hipotiroidismo 60

61 MUTACIONES DE ALGUNAS CONDRODISPLASIAS Localización cromosómica
Gen Localización cromosómica Entidad COL2A q Acondrogénesis tipo II Displasia de Kniest COL9A2 1p33–p Displasia epif. múltiple COL10A q21–q Displasia met. tipo Schmid COMP p12– Pseudoacondroplasia FGFR p Displasia tanatofórica Acondroplasia Hipocondroplasia PTHrPR p21–p Displasia met. tipo Jansen DTDST q31–q Displasia diastrófica 61

62 REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DEL GEN FGFR3
Ig I AB Ig II Ig III TM TKp TKd DT I Arg 248Cys Ser 249Cys Gly 370Cys Ser 371Cys Tyr 373Cys DT II Lys 650Glu DT I Stop 807aa Hipocondr. Asn 540Gly Acondr. Gly 380Arg 62

63 APROXIMACIÓN CLINICA A LAS DISPLASIAS OSEAS
Antecedentes Exploración física Alteraciones asociadas Disarmonía (valoración segmentos) Exploración radiológica Más de entidades 63

64 Valoración del niño con talla baja 64

65 ACTITUD A TOMAR CON LA TALLA BAJA
CARACTERISTICAS AUXOLOGICAS VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y TALLA 65

66 ACTITUD A TOMAR CON LA TALLA BAJA
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y TALLA Velocidad > 0 SDS Talla > -2,0 SDS Probablemente normal Velocidad < -1SDS Talla < -2.5 SDS Realización de pruebas Velocidad -1 a 0 SDS Talla -2 a -2.5 SDS Seguir en observación 66

67 VALORACION DEL CRECIMIENTO
LOS TRES PILARES EN LA VALORACION DEL CRECIMIENTO VC EO Talla <P25 67

68 VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EL PARÁMETRO MÁS SENSIBLE
TALLA VC = = cm/año T transcurrido > 5 cm 68

69 HISTORIA CLINICA DE LOS RETRASOS DE CRECIMIENTO
ANTECEDENTES FAMILIARES Condiciones socio-económico-culturales Ambiente familiar Enfermedades hereditarias Talla de los padres Desarrollo puberal de los padres 69

70 HISTORIA CLINICA DE LOS RETRASOS DE CRECIMIENTO
HISTORIA PERSONAL Embarazo. Parto. Peso y longitud de RN Alimentación Enfermedades anteriores Tratamientos Anamnesis por aparatos Desarrollo psicomotor Datos de crecimiento anteriores 70

71 EXAMEN FISICO DE LOS RETRASOS DE CRECIMIENTO
Mediciones profesionales Perímetro craneal (< 2 a) TA Hechos dismórficos Valoración de los distintos sistemas orgánicos 71

72 HIPOCRECIMIENTO SIN CAUSA ESPECÍFICA APARENTE
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HIPOCRECIMIENTO SIN CAUSA ESPECÍFICA APARENTE Hemograma y VSG Bioquímica básica (incluyendo ionograma) Hierro y ferritina Gasometría (0-3 años) Anticuerpos celíaca, IgA total TSH, T4 libre Análisis de orina Análisis de heces Radio de mano y muñeca izquierda Cariotipo (si sexo femenino) Otras pruebas, según clínica Oostdijk WW et al. Diagnostic approach in children with short stature. Horm Res 2009;72: 72

73 INTERVENCIÓN INICIO GH Astrocitoma pielocítico 73

74 Hábito cushingoide (91%) NO
Aumento de peso (64%) NO Pubertad retrasada (7%) SI Testosterona Enfermedad de Cushing ADENOMA HIPOFISARIO 74

75 TRATAMIENTO DE LOS PRINCIPALES RETRASOS DE CRECIMIENTO
Hipotiroidismo Hipopituitarismo Retraso constitucional Síndrome de Turner Síndrome de Prader-Willi PEG Talla baja idiopática Alteraciones gen SHOX Displasias óseas Nanismo psicosocial Malnutrición Enfermedad crónica L-Tiroxina hGH Testosterona hGH (?) Alargamientos óseos Ambiental Según etiología 75