Hemorragia Digestiva Alta

Presentación del tema: "Hemorragia Digestiva Alta"— Transcripción de la presentación:

1 Hemorragia Digestiva Alta
Iyemai Rodríguez Hernández Msc en urgencias médicas en atención primaria de salud, Lic en enfermería, profesor instructor del ISCM- Habana . ICBP Victoria de Girón. Graduada en el 1997, con experiencia laboral en terapia intensiva cardiovascular pediátrica, rehabilitación neurológica y actuación en servicios de urgencia. Participación activa en eventos y actividades científicas, e impartido docencia a diferentes niveles y a personal medico extranjero en formación actualmente optando por la aspirantura en el doctorado en educación avanzada. Msc Iyemai Rodríguez Hernández

2 Objetivos Identificar las enfermedades asociadas, hábitos tóxicos e ingestión de medicamentos ulcerogénicos relacionados con la HDA. Diagnosticar la HDA. Elaborar estrategias terapéuticas para pacientes con HDA. Durante el curso adquirirán las habilidades necesarias y al finalizar serán capaces de identificar las enfermedades asociadas, hábitos tóxicos e ingestión de medicamentos ulcerogénicos relacionados con la HDA. Expresar consideraciones diagnosticas de la HDA. Elaborar estrategias terapéuticas para pacientes con HDA.

3 Importancia del tema Abdomen agudo Hemorragia digestiva
La hemorragia digestiva alta constituye emergencia médico-quirúrgica que presenta una elevada morbimortalidad, constituyendo la principal urgencia gastroenterológica Hemorragia digestiva

4 Sumario: Epidemiologia Concepto Clasificación Valoración clínica
Etiología. Pronóstico y diagnóstico Tratamiento. Actividad de enfermería.

5 Epidemiología La H.D.A. es una emergencia médica frecuente con una incidencia anual de 100 casos por cada La etiología es diversa pero las causas más frecuentes son las úlceras pépticas gastroduodenal (50-60%), las erosiones (20%) y las várices esofágicas(10%). A pesar de los avances terapéuticos de los últimos años presenta una elevada morbimortalidad constituyendo la principal urgencia en gastroenterología. Los pacientes con H.D.A. de un 3 – 15% requieren tratamiento quirúrgico

6 Epidemiología El 80% de la H.D.A. deja de sangrar ………..
La morbilidad y la mortalidad justamente tiene lugar en el 20% de los pacientes restante en los que la hemorragia continúa o recidiva. Es 4 veces más frecuente que la H.D.B. La intensidad y la frecuencia dependen de diversos factores de riesgo como edad avanzada, presencia de enfermedades concomitantes y el uso de fármacos gastrolesivos que contribuyen incrementando el numero de muertes producidas por esta complicación.

7 Epidemiología Edad de aparición: en la actualidad más de la mitad de los pacientes con H.D.A. son mayores de 60 años de edad, lo cual es considerado como un factor pronóstico de riesgo. En cuanto a la úlcera péptica gastroduodenal, la hemorragia continúa siendo la complicación más frecuente, con una mortalidad del 46%. La edad representa una mortalidad de 14-35% en mayores de 60 años a diferencia de una menor mortalidad en los menores de 60años 4-9%.

8 Concepto H.D.A: Es aquella que se produce a nivel de los primeros segmentos del aparato digestivo y comprende desde el esfínter esofágico superior (cricofaringeo) hasta el ángulo duodeno- yeyunal (Treitz), incluyendo sus glándulas anexas. Se manifiesta como hematemesis , melena o ambos y raras veces (-5% de los casos )como hematoquecia(heces sanguinolentas) que puede indicar HDB o bien HDA si el transito es rapido y las perdidas importantes (mayor de 1L en menos de 1 Hora ) o rectorragia (expulsión de sangre roja por el ano que suele indicar hemorragia en los tramos distales de colon y recto aunque puede provenir de tramos superiores si el sangrado es intenso y el transito muy rápido.

9 Clasificación evolutiva
Hemorragia aguda (menos de 3-4 días). Hemorragia subaguda (entre 5 y 10 días). Hemorragia crónica (más de 10 días).

10 Clasificación cuantitativa
Hemorragia ligera Hemorragia moderada No existe un criterio uniforme en cuanto a calcular la magnitud del sangramiento por lo que se utiliza un método clínico para clasificar hemodinámicamente la hemorragia, incluyendo además la forma mas grave : masiva. Hemorragia severa

11 Valoración clínica del volumen intravascular y hemodinámico.
Parámetro G 1 G 2 G 3 G 4 Pérdidas en ml 750 >2000 Pérdidas en % 15% 15-30% 30-40% >40% FC <100 >100 >120 >140

12 Moderadamente ansioso
TA Normal Disminuida FR Diuresis en ml/h >35 30-35 20-30 14-20 Estado mental Ligeramente ansioso Moderadamente ansioso Confuso Letargo Tener en cuenta la volemia del adulto 70 ml/Kg

13 Úlcera péptica gastroduodenal (50 – 60%).
Causas más frecuentes Úlcera péptica gastroduodenal (50 – 60%). Erosiones gástricas y duodenales (20%). Várices esofágicas (10%). Síndrome de Mallory Weiss (5-15%). Esofagitis grado II-III reflujo G.E y H.H (5-10%) Neoplasias (3-4%). La aparición de: Úlcera esofágica (2-3%). Enfermedad de Dieulafoy (1-2%). Angiodisplasias (2-3%). Úlcera anastomótica 2%.

14 Diagnóstico Endoscópico. Otros métodos. Clínico.
El diagnostico clínico – Fase sindrómica del diagnostico. El endoscópico- Fase etiológica.

15 Estudios complementarios
Diagnóstico de HDA Fase sindrómica Exploración física Valoración de la hemorragia y clasificación, repercusión hemodinámica Estudios complementarios Analítica general. Hemoglobina, hematocrito, coagulación, bioquímica general, pruebas cruzadas. HCL Anamnesis Sintomatología Edad, sexo, ocupación. M.I. H.E.A. A.P.P Hábitos tóxicos, fármacos. Examen físico: piel, mucosas, T/AS, T/AD, pulso, abdomen. S.N.C. estado mental. Tacto rectal. Sonda de levine. Sonda vesical. Para clasificar la hemorragia tener en cuenta: Signos de shock. confusión, obnubilación, piel fría , húmeda y pálida, taquicardia , hipotensión. Valoración clínica del volumen intravascular y hemodinámico. El resultado de los complementarios reflejaran cuantía del sangrado, si presencia de coagulopatías asociadas, como se comporta la urea y su relación con la creatinina la proporción urea/creatinina mayor que 100 diferencian la HDA de la HDB,

16 Edad El aumento de la esperanza de vida hace que esta entidad se presente mas frecuentemente en pacientes con edad más avanzada. La incidencia más alta de mortalidad por úlcera péptica gastroduodenal sangrante la acumulan los pacientes mayores de 60 años.

17 Distribución según sexo
El sexo masculino representa el 50.1% de la población cubana en general y puede estar asociado a mayor frecuencia de HDA por estilo de vida(estrés), y mayor consumo de sustancia irritantes del tubo digestivo. Razón ≈ 3 Fuente: HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Calixto Garcia..

18 Enfermedades asociadas
El riesgo se incrementa a medida que aumenta el número de enfermedades asociadas. Todos los autores coinciden que la mortalidad por esta entidad no solo está relacionada con la edad y la presencia de shock hipovolémico sinó también con las enfermedades asociadas. Las patologías mas frecuentes : HTA, D.M, cardiopatías, afecciones osteomioarticulares, neoplasias

19 A.I.N.ES. Se estima que del 13-35% de las complicaciones de las úlceras pépticas gastroduodenal son debidas al uso y abuso de los A.I.N.E.S. y A.S.A. Los ulcerosos que consumen A.I.N.E.S. tienen 3 veces más posibilidades de tener un episodio hemorrágico agudo que los que no la consumen. Este grupo farmacológico es de gran utilización en nuestro país , además de ser de gran aceptación tanto por prescriptores como consumidores y de gran utilización para el tratamiento del dolor.

20 Tabaco Disminuye la presión del esfínter pilórico.
Disminuye la secreción de bicarbonato pancreático. Altera el flujo sanguíneo. Retarda la cicatrización. Aumenta la secreción de ácido clorhídrico. En el hombre representa su consumo el 39.9% y en los mayores de 60 años 40.4%. Su uso Aumenta el riesgo de las complicaciones.

21 Alcohol Al igual que la bilis, el alcohol atraviesa la barrera de mucus-bicarbonato, altera la resistencia de las células de la mucosa y permite la retro difusión de ácido clorhídrico con el consiguiente daño mucoso. El consumo de alcohol en el hombre representa el 44.4% y en los mayores de 60años el 24.4% Su consumo también Aumenta la secreción de ácido clorhídrico. Disminuye la secreción de bicarbonato.

22 Endoscopía digestiva alta
Fase etiológica Endoscopía digestiva alta Diferentes métodos endoscópicos hemostáticos Deben realizarse de forma precoz. -Permite establecer diagnóstico y pronóstico -Reduce la estancia hospitalaria. -Menores requerimientos transfusionales. -Disminuye la incidencia de resangrado y cirugía. -Mejora la supervivencia. Permite la correcta descripción y localización de las lesiones, así como presencia de signos de hemorragia activa, ya sea reciente o no ( de acuerdo a la clasificación de Forrest ) y ayuda a detectar aquellos pacientes con bajo riesgo( ulcera con base limpia, no precisa de terapia endoscópica) y los de alto riesgo(presencia de sangrado activo en chorro o sabana, o sangrado reciente , vaso visible que presentan elevada incidencia de resangrado e indicación de tratamiento terapéutico hemostático.

23 Diagnóstico video endoscópico
La videopanendoscopia oral se ha convertido en la herramienta indispensable para el correcto diagnóstico de la úlcera péptica gastroduodenal sangrante y debe realizarse en las primeras 24 horas de comienzo del sangrado, pues su demora limita las posibilidades de encontrar la lesión sangrante.

24 Objetivos del tratamiento
Realizar adecuada estabilización hemodinámica. Hacer el diagnóstico del sitio de sangrado. Detener la hemorragia. Prevenir la recurrencia. Médico. Video endoscópico asistido. Angioterápico. Quirúrgico. Combinado.

25 Tratamiento médico Medidas generales. Ingreso:
UCI (pacientes en shock, con alto riesgo de recidiva, enfermedades asociadas, más de 60 años, intubados). Resucitación según lo dispone el ABCD: Proteger vías aéreas (mantenerlas permeables). Paciente en decúbito dorsal, sin almohada y los miembros Inferiores ligeramente elevados / 10 – 15 grados. Oxigenoterapia suplementaria . Intubar (cuando halla sangramiento activo con alteraciones mentales). Además se realiza Acceso intravenoso mediante dos vías periféricas con trocar 16 o centro venosa y tomar muestra de sangre. Aquí la intervención de enfermería es de vital importancia , basándose en la observación del paciente , interrogatorio y determinación de las repercusiones hemodinámicas.

26 Medidas generales Tratamiento médico
Realizar adecuada estabilización hemodinámica. Monitoreo (pulso, T.A, F.C, F.R, Temp., Oximetría de pulso). Sonda vesical y medir diuresis. Lavado gástrico con sonda NG gruesa (s.s.f). Enemas evacuantes (hepatopatías crónicas). Llevar hoja de balance hidromineral. Después de estabilizado el paciente realizar video endoscopia diagnóstica y terapéutica. No debe exceder las 1eras 24hrs para obtener un pronostico evolutivo certero y de la posibilidad de resangrado

27 Tratamiento específico
Tratamiento médico Tratamiento específico Antagonistas de los receptores H2 (oximetidina, mifentidina, etinidina, rabetidina, nizatidina). Inhibidores de la bomba protones (rabeprazol, esomeprozol). Prostaglandinas y sus análogos sintéticos (misoprotol, emprostil y arbaprostil). Somatóstatina y sus análogos sintéticos (octriótido, lanreótido, vapreótido). Citoprotectores (sucralfato, almagato, bismuto).

28 Indicaciones para la cirugía de urgencia
Escasez de sangre compatible o dificultad de obtenerla. Negativa del paciente a ser transfundido. Pacientes mayores de 50 años. Pacientes que padecen de una o más enfermedades crónicas. Sangramientos moderados que se repitan por tercera vez.

29 Conclusiones La frecuencia de la hemorragia digestiva alta por úlcera péptica se incrementa con la edad y más de la mitad de la muestra en nuestro estudio tenía 56 ó más años, lo que reafirma que la esperanza de vida de la población cubana es superior a los 78 años.

30 Conclusiones El envejecimiento poblacional condicionó la aparición de enfermedades asociadas, que requirieron para su control de regímenes dietéticos y terapéuticos (medicamentos ulcerogénicos) que propiciaron la aparición de la complicación más frecuente de la úlcera péptica: La hemorragia.

31 Conclusiones La hemorragia digestiva alta por úlcera péptica fue más frecuente en el sexo masculino y ello puede estar influenciado por el régimen de vida de los mismos, que los somete a mayor stress y el uso de sustancias irritantes del tubo digestivo (tabaco, alcohol, etc.).

32 Conclusiones La edad avanzada de los enfermos, las enfermedades asociadas, los hábitos tóxicos, el shock hipovolémico así como la demora en la realización de la endoscopia diagnóstica e intervencionista en las primeras 24 horas de iniciado la hemorragia, obliga al cirujano general ha emplear cada vez más el tratamiento médico (por el riesgo quirúrgico) y como consecuencia lógica de esto el aumento de la mortalidad y la estadía hospitalaria.

33 Bibliografía Hierro González A, Jiménez Sánchez N, Sangramiento digestivo alto. Comportamiento clínico en un grupo de pacientes. ISCM-Hosp. Clínico Quirúrgico de 10 de Octubre. Revista cubana Med V 42(4).C. Habana. Julio –Agosto 2003. Escleroterapia en hemorragia digestiva alta no varicosa. “Estrategias clínicas en digestivo. Protocolos. hemorragia digestiva alta no varicosa ”. .estelm sarpm – 2004 Roled Martínez F, Lopez Mayedo F .Hemorragia Digestiva Alta comportamiento clínico epidemiológico. Hosp. Militar Clínico Quirúrgico Docente “Octavio de la Concepción y de la Pedraja” . Archivo médico de Camagüey 2004, 8(6) ISSN

34 V.Llaudy G. Sangramientos Digestivos Altos…¿Estamos actuando correcto hoy? Servicio Cirugía Hospital Docente Provincial “V.I.Lenin”. Holguín. Cuba. Rev. Brigada medica cubana, Abril 2006. Patricio Ortiz, Mario Díaz *, Luis Huanquilef *, Roberto González Hemorragia Digestiva alta .Revisión de 450 casos. Departamento de Medicina Interna, facultad de Medicina Sección de Gastroenterología, Hospital Enrique Cabrera, Nov Comportamiento del sangramiento digestivo alto en pacientes endoscopiados Hosp. Territorial Docente “Dr. Mario Muñoz Monroy” Calim Matanza. Rev. Med electrónica 2006, 28 (4). Harrison: Principles of internal medicine. 17th Edition; Mc Grawhill.New York pags

35 Muchas gracias