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CASO CLINICO Dr. Daniel Romero.. Datos de Filiación. Nombre: NN Nombre: NN Edad: 56 AÑOS Edad: 56 AÑOS Sexo: MASCULINO Sexo: MASCULINO Procedencia: PIRAYU.

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1 CASO CLINICO Dr. Daniel Romero.

2 Datos de Filiación. Nombre: NN Nombre: NN Edad: 56 AÑOS Edad: 56 AÑOS Sexo: MASCULINO Sexo: MASCULINO Procedencia: PIRAYU Procedencia: PIRAYU Profesion: Profesion: Fecha de Ingreso: 14/04/2013 Fecha de Ingreso: 14/04/2013 Hora: 20:59 Hora: 20:59

3 MC: Dificultad Respiratoria MC: Dificultad Respiratoria AEA: cuadro comienza dos semanas antes con tos no productiva y dolor de espalda. Una semana antes el dolor empeora lo cual le dificulta respirar normalmente, se medica con aines y el cuadro cede parcialmente. 48 horas antes el cuadro persiste y la dificultad respiratoria es mas intensa. 12 horas antes el paciente ya no aguanta en dolor de espalda y la dificultad respiratoria le impide realizar los que haceres motivo por el cual es traido por familiares a nuestro servicio. AEA: cuadro comienza dos semanas antes con tos no productiva y dolor de espalda. Una semana antes el dolor empeora lo cual le dificulta respirar normalmente, se medica con aines y el cuadro cede parcialmente. 48 horas antes el cuadro persiste y la dificultad respiratoria es mas intensa. 12 horas antes el paciente ya no aguanta en dolor de espalda y la dificultad respiratoria le impide realizar los que haceres motivo por el cual es traido por familiares a nuestro servicio.

4 APP: conocido portador de Linfoma no Hodkin de celulas del manto, diagnosticado hace tres meses. Quimioterapia dos seciones con Ciclofosfamida,Vincristina el 22/02 y la ultima sesion el 20/03 con Rituximat y Citaravina. APP: conocido portador de Linfoma no Hodkin de celulas del manto, diagnosticado hace tres meses. Quimioterapia dos seciones con Ciclofosfamida,Vincristina el 22/02 y la ultima sesion el 20/03 con Rituximat y Citaravina. No Hipertenso, no diabetico niega ser portador de otras patologias. No Hipertenso, no diabetico niega ser portador de otras patologias. AREA: No refiere cuadro similar anterior AREA: No refiere cuadro similar anterior

5 EXAMEN FISICO: PA: 120/80 FC: 108X¨ FR: 16 T°: 36.8 PA: 120/80 FC: 108X¨ FR: 16 T°: 36.8 ACV: R1 y R2 normofonetico, R-R, no soplos ni galopes. ACV: R1 y R2 normofonetico, R-R, no soplos ni galopes. AR: MV disminuido en base pulmonar izq, campo medio crepitantes. Pulmon derecho sin ruidos sobreagregados. AR: MV disminuido en base pulmonar izq, campo medio crepitantes. Pulmon derecho sin ruidos sobreagregados. ABD: Blando, depresible no doloroso a la palpacion superficial y profunda. RHA +. PP -. ABD: Blando, depresible no doloroso a la palpacion superficial y profunda. RHA +. PP -. SNC: G15/15, lucido conciente ubicado en tiempo, espacio y persona. SNC: G15/15, lucido conciente ubicado en tiempo, espacio y persona. PIEL: Eutrofica, elasticidad conservada. PIEL: Eutrofica, elasticidad conservada.

6 DX DE INGRESO LINFOMA NO HODKIN LINFOMA NO HODKIN DESCARTAR NEUMOPATIA DESCARTAR NEUMOPATIAPLAN: -LABORATORIO COMPLETO -RX DE TORAX -EVALUAR RESULTADO PARA INTERNACION O ALTA

7 LAB: 14/04/13 Gb: N: 44% N: 44% L: 56% L: 56% Hb: 7.8 Hto: 27.1% Plaq: Uremia: 35 mg/dl Creat: 1.23mg/dl NA+: mEq/l K+: 4.82 mEq/l Cl-: mEq/l BT: 1.26 mg/dl BD: 0.34 mg/dl Glic: 79 mg/dl NS1: Negativo INFLUEZA A: - INFLUENZA B: -

8 RX DE TORAX 14/04/13

9 1DDI: 15/04/13 Dx: LNH NAC Derrame pleural izq Evolución: Amanece HDE, LUCIDO Diuresis (+), Catarsis(-) Ex Físico: PA: 120/80 FC: 108x´ FR: 21x´ T°: 36°C Ex Físico: PA: 120/80 FC: 108x´ FR: 21x´ T°: 36°C Abd : Globuloso, blando, depresible, RHA + Abd : Globuloso, blando, depresible, RHA + SNC: LUCIDO, Glasgow 15/15 SNC: LUCIDO, Glasgow 15/15 Ext: simetricos, sin edema Ext: simetricos, sin edema Plan: IC HEMATOLOGIA CONTROL LABORATORIAL CONTROL LABORATORIAL ECOGRAFIA PLEURAL ECOGRAFIA PLEURAL

10 IC c/ HEMATOLOGIA: 15/04/13 Pcte DE 56 años, vive en Pirayu, ingresa por disnea y fiebre. Pcte DE 56 años, vive en Pirayu, ingresa por disnea y fiebre. Rx de torax: Derrame importante en pleura izquierda. Rx de torax: Derrame importante en pleura izquierda. Refiere en el Dia 10 de su segundo ciclo de QMT, no recuerda tipo. PLAN: - Recuperar resultado del Dx, y - Resumen del tto al HNI. - Resumen del tto al HNI.

11 LAB: 15/04/13 (2 DDI) Gb: N: 31% N: 31% L: 62% L: 62% Hb: 7 Hto: 21.7% Plaq: Uremia: 52 mg/dl Creat: 1.53mg/dl GOT: 63 UI/l GPT: 24 UI/l FA: 296 UI/l BT: 1.10 mg/dl BD: 0.36 mg/dl Amilasa: 43 UI/l Glic: 96 mg/dl Electrolitos: Na: 138 Na: 138 K: 3.8 K: 3.8 Cl: 101 Cl: 101

12 ECOGRAFIA PLEURAL Derrame pleural izquierdo moderado, asociado a areas hiperecogenicas que estarian en relacion a broncograma aereos, por lo que podria correspondera una atelectasia compresiva en primer termino. No se descarta otras probabilidades se sugiere continuar estudios. Derrame pleural izquierdo moderado, asociado a areas hiperecogenicas que estarian en relacion a broncograma aereos, por lo que podria correspondera una atelectasia compresiva en primer termino. No se descarta otras probabilidades se sugiere continuar estudios.Hepato-esplenomegalia

13 2 DDI: ( 16/04/13) Evolución: Amanece en buen estado general, febril, HDE Diuresis +, Catarsis -, buena TVO, sin O2 suplementario Ex Físico: PA: 108/77 FC: 107x´ FR: 24x´ T°: 36,6°C Abd:blando, depresible, sonoridad CONSEVADA, no impresiona doloroso, RHA +, sin signos de irritación. Abd:blando, depresible, sonoridad CONSEVADA, no impresiona doloroso, RHA +, sin signos de irritación. SNC: Vigil, Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo. SNC: Vigil, Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo. EXT: Sin edemas EXT: Sin edemas Plan: IC c/ Hematologia Puncion diagnostica de liquido pleural Puncion diagnostica de liquido pleural Lab completo Lab completo TAC de torax TAC de torax transfucion de dos vol GRC + 1 plaquetas transfucion de dos vol GRC + 1 plaquetas

14 LAB: 17/04/13 (5 DDI a las 09:36) Gb: N: 38% N: 38% L: 60%C L: 60%C Hb: 8.1 Hto: 24.6% Plaq: Uremia: 39 mg/dl Creat: 1.2mg/dl Electrolitos: Na: 135 Na: 135 K: 3.8 K: 3.8 Cl: 99 Cl: 99 Glic: 110mg/dl

15 TAC DE TORAX 17/04/13

16 CITOQUIMICO CITOLOGICO DE LIQUIDO PLEURAL Glucosa 97 Glucosa 97 LDH 615 LDH 615 Proteinas totales 4.4 Proteinas totales 4.4 Dentro de parametros normales Liquido Pleural Aspecto turbio, color xantocromico, coagulacion presente Rivalta negativo

17 IC c/ HEMATOLOGIA: 16/04/13 Dx: NAC con derrame Pleural Iqz Dx: NAC con derrame Pleural Iqz Pte disneico con O2 por CN plaq: Pte disneico con O2 por CN plaq: 33000PLAN: -Soporte clinico -Mantener hb mayor a 8 y plaq mas de

18 3 DDI: ( 18/04/13) Evolución: Amanece en buen estado general, afebril, buena mecánica respiratoria HDE, Diuresis +, Catarsis +, Ex Físico: PA: 110/83 FC: 99x´ FR: 13x´ T°: 37°C Abd: blando, depresible, no impresiona doloroso, sin signos de irritación, RHA +. Abd: blando, depresible, no impresiona doloroso, sin signos de irritación, RHA +. SNC: Vigil, Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo. SNC: Vigil, Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo. Piel: Seca, palidez + Piel: Seca, palidez + Plan: Ic con hemato ver traslado al HNI ver traslado al HNI control Lab control Lab

19 IC HEMATOLOGIA 18/04/13 Dx: LNH del Manto + derrame pleural PLAN: VER tratamiento de QMT. Se plantea tto HYPER c-var-r. En caso de que no tenga cobertura por problema ajeno a cuestiones medicas, evaluar traslado a Hospital dependiente del Ministerio de Salud para continuar QMT. En caso de que no tenga cobertura por problema ajeno a cuestiones medicas, evaluar traslado a Hospital dependiente del Ministerio de Salud para continuar QMT.

20 Gracias


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