CASO CLINICO Dr. Daniel Romero..

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1 CASO CLINICO Dr. Daniel Romero.

2 Datos de Filiación. Nombre: NN Edad: 56 AÑOS Sexo: MASCULINO
Procedencia: PIRAYU Profesion: Fecha de Ingreso: 14/04/2013 Hora: 20:59

3 MC: Dificultad Respiratoria
AEA: cuadro comienza dos semanas antes con tos no productiva y dolor de espalda. Una semana antes el dolor empeora lo cual le dificulta respirar normalmente, se medica con aines y el cuadro cede parcialmente. 48 horas antes el cuadro persiste y la dificultad respiratoria es mas intensa. 12 horas antes el paciente ya no aguanta en dolor de espalda y la dificultad respiratoria le impide realizar los que haceres motivo por el cual es traido por familiares a nuestro servicio.

4 APP: conocido portador de Linfoma no Hodkin de celulas del manto, diagnosticado hace tres meses. Quimioterapia dos seciones con Ciclofosfamida,Vincristina el 22/02 y la ultima sesion el 20/03 con Rituximat y Citaravina. No Hipertenso, no diabetico niega ser portador de otras patologias. AREA: No refiere cuadro similar anterior

5 EXAMEN FISICO: PA: 120/80 FC: 108X¨ FR: 16 T°: 36.8
ACV: R1 y R2 normofonetico, R-R, no soplos ni galopes. AR: MV disminuido en base pulmonar izq, campo medio crepitantes. Pulmon derecho sin ruidos sobreagregados. ABD: Blando, depresible no doloroso a la palpacion superficial y profunda. RHA +. PP -. SNC: G15/15, lucido conciente ubicado en tiempo, espacio y persona. PIEL: Eutrofica, elasticidad conservada.

6 DX DE INGRESO LINFOMA NO HODKIN DESCARTAR NEUMOPATIA PLAN:
LABORATORIO COMPLETO RX DE TORAX EVALUAR RESULTADO PARA INTERNACION O ALTA

7 LAB: 14/04/13 Gb: 10.800 N: 44% L: 56% Hb: 7.8 Hto: 27.1%
Plaq: Uremia: 35 mg/dl Creat: mg/dl NA+: mEq/l K+: mEq/l Cl-: mEq/l BT: 1.26 mg/dl BD: 0.34 mg/dl Glic: 79 mg/dl NS1: Negativo INFLUEZA A: INFLUENZA B: -

8 RX DE TORAX 14/04/13

9 1DDI: 15/04/13 Dx: LNH NAC Derrame pleural izq
Evolución: Amanece HDE, LUCIDO Diuresis (+), Catarsis(-) Ex Físico: PA: 120/ FC: 108x´ FR: 21x´ T°: 36°C Abd: Globuloso, blando, depresible, RHA + SNC: LUCIDO, Glasgow 15/15 Ext: simetricos, sin edema Plan: IC HEMATOLOGIA CONTROL LABORATORIAL ECOGRAFIA PLEURAL

10 IC c/ HEMATOLOGIA: 15/04/13 Pcte DE 56 años, vive en Pirayu, ingresa por disnea y fiebre. Rx de torax: Derrame importante en pleura izquierda. Refiere en el Dia 10 de su segundo ciclo de QMT, no recuerda tipo. PLAN: - Recuperar resultado del Dx, y - Resumen del tto al HNI.

11 LAB: 15/04/13 (2 DDI) Gb: 12.900 N: 31% L: 62% Hb: 7 Hto: 21.7%
Plaq: Uremia: 52 mg/dl Creat: mg/dl GOT: 63 UI/l GPT: 24 UI/l FA: UI/l BT: 1.10 mg/dl BD: 0.36 mg/dl Amilasa: 43 UI/l Glic: 96 mg/dl Electrolitos: Na: 138 K: 3.8 Cl: 101

12 ECOGRAFIA PLEURAL Derrame pleural izquierdo moderado, asociado a areas hiperecogenicas que estarian en relacion a broncograma aereos, por lo que podria correspondera una atelectasia compresiva en primer termino. No se descarta otras probabilidades se sugiere continuar estudios. Hepato-esplenomegalia

13 2 DDI: ( 16/04/13) Evolución: Amanece en buen estado general, febril, HDE Diuresis + , Catarsis -, buena TVO, sin O2 suplementario Ex Físico: PA: 108/ FC: 107x´ FR: 24x´ T°: 36,6°C Abd:blando, depresible, sonoridad CONSEVADA, no impresiona doloroso, RHA +, sin signos de irritación. SNC: Vigil, Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo. EXT: Sin edemas Plan: IC c/ Hematologia Puncion diagnostica de liquido pleural Lab completo TAC de torax transfucion de dos vol GRC + 1 plaquetas

14 LAB: 17/04/13 (5 DDI a las 09:36) Gb: 15400 N: 38% L: 60%C Hb: 8.1
Hto: 24.6% Plaq: 27000 Uremia: 39 mg/dl Creat: mg/dl Electrolitos: Na: 135 K: 3.8 Cl: 99 Glic: 110mg/dl

15 TAC DE TORAX 17/04/13

16 CITOQUIMICO CITOLOGICO DE LIQUIDO PLEURAL
Glucosa LDH Proteinas totales Dentro de parametros normales Liquido Pleural Aspecto turbio, color xantocromico, coagulacion presente Rivalta negativo

17 IC c/ HEMATOLOGIA: 16/04/13 Dx: NAC con derrame Pleural Iqz
Pte disneico con O2 por CN plaq: 33000 PLAN: Soporte clinico Mantener hb mayor a 8 y plaq mas de

18 3 DDI: ( 18/04/13) Evolución: Amanece en buen estado general, afebril, buena mecánica respiratoria HDE, Diuresis +, Catarsis +, Ex Físico: PA: 110/ FC: 99x´ FR: 13x´ T°: 37°C Abd: blando, depresible, no impresiona doloroso, sin signos de irritación, RHA +. SNC: Vigil, Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo. Piel: Seca, palidez + Plan: Ic con hemato ver traslado al HNI control Lab

19 IC HEMATOLOGIA 18/04/13 Dx: LNH del Manto + derrame pleural
PLAN: VER tratamiento de QMT. Se plantea tto HYPER c-var-r. En caso de que no tenga cobertura por problema ajeno a cuestiones medicas, evaluar traslado a Hospital dependiente del Ministerio de Salud para continuar QMT.

20 Gracias