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Osteoartritis Primaria Glucosamina en la actualidad Francisco Vargas Grajales Medicina Interna Reumatología Clínica Universitaria Bolivariana Medellín.

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1 Osteoartritis Primaria Glucosamina en la actualidad Francisco Vargas Grajales Medicina Interna Reumatología Clínica Universitaria Bolivariana Medellín

2 EPIDEMIOLOGÍA Es la enfermedad articular mas común A 65 años 80% tienen Rx que sugieren OA 2da causa de incapacidad laboral en hombres mayores de 50 años * Principal causa de prótesis electiva de cadera y rodilla** Costos anuales en EEUU U$ 60 billones (PIB 5%) * Sun BH. Rheum Dis Clin N Am. 2007; 33: 135. ** Hochberg MC. Artritis Care Res. 1996; 9:170.

3 Modificado de: Marder WD. Arthritis Rheum. 1991;34:1209. OSTEOARTRITIS EPIDEMIOLOGÍA

4 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD Severidad de la enfermedad GRADO DE SEVERIDADSÍNTOMAS CLÍNICOS Categoría 1: LeveDolor leve. No interfiere con actividad cotidiana Categoría 2: ModeradaDolor moderado. Interfiere con algunas actividades cotidianas. Categoría 3: Leve o Moderado y comorbilidades Dolor moderado. Presencia de depresión, enfermedad neurológica. Categoría 3: SeveraDolor severo. Altera actividades cotidianas. Brandt KD. Rheum Dis Clin N Am. 2003; 29: 687

5 OSTEOARTRITIS Manejo de la enfermedad MANEJO NO FARMACOLÓGICO Y FARMACOLÓGICO MEJORÍA DEL DOLOR RECUPERACIÓN FUNCIONAL DE LA ARTICULACIÓN EVITAR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD MANEJO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD

6 MANEJO DE LA ENFERMEDAD OPCIONES DE MANEJO: DMOAD Glucosamina y condroitin Inhibidores de MMP Bifosfonatos: BRISK KOSTAR Inhibidores de citoquinas Anakinra Adalimumab Calcitonina (Fase III Rodilla) Off Label Drogas Modificadoras de Síntomas Acetaminofén AINES Tramadol Deletéreos

7 GLUCOSAMINA Y CONDROITIN Glucosamina (GC) Componente normal (cargas) Sustrato de glucoaminoglicanos Farmacocinética Sales de sulfato o hidrocloratos Por que darla ? Sustrato para reparar cartílago Síntesis de condrocitos Disminución de citoquinas C OH N H H H H H HH H H

8 Condroitin Glucoaminoglicano Componente de matriz Papel Viscosidad articular Reparación del cartílago Inhibición de degradación Por que darla Papel aditivo a glucosamina

9 Múltiples estudios Diferentes moléculas Glucosamina sulfato y Condroitin sulfato Glucosamina hidroclorato Glucosamina mas Condroitin sulfato GLUCOSAMINA Y CONDROITIN Glucosamina: Dificultad en resultados Métodos de evaluación de los estudios WOMAC Lequesne Kellgren & Lawrence

10 1. ¿Cuánto dolor tiene? Al andar por un terreno llano… Al subir o bajar escaleras… Al estar de pie… 2. ¿Cuánta rigidez nota después de despertarse en la mañana? 3. ¿Qué grado de dificultad tiene al...? Bajar las escaleras… Subir las escaleras… Estar de pie… GLUCOSAMINA Y CONDROITIN WOMAC: Índice de calidad de vida

11 I. Dolor disconfort II. Máxima distancia caminada III. Actividades de la vida cotidiana GLUCOSAMINA Y CONDROITIN Índice de Lequesne PuntajeSeveridad 0Nada 1 - 4Leve 5 - 7Moderada Severa Muy severa > 14Extremadamente severa

12 Radiographic Classification Kellgren & Lawrence en OA de rodilla DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD Severidad de la enfermedad por Rx 1 Dudoso2 Mínimo3 Moderado4 Severo

13 EstudioN ptesDuraciónSustanciaDesenlace Bruyere (2004)4143 asGS 1.5 vs placeboJSW WOMAC Pavelka (2002)2023 asGS 1.5 vs placebo Lequesne JSW WOMAC Register (2001)2123 asGS 1.5 vs placeboJSW WOMAC Noack (1994)2524 semGS 500 X 3 vs placeboLequesne Muller (1987)2004 semGS 400 X 3 vs placeboLequesne Reichelt (1994)1556 semGS 400 X 3 vs placeboLequesne Bruyere (2003)2123 asGS 1.5JSW Cibere (2004)1376 msGS 1.5 vs placebo Lequesne WOMAC Herrero Beaumon (2007) 3186 msGS 1.5 vs placebo Lequesne WOMAC Hughes (2002)806 msGS 500 X 3 vs placeboEVA WOMAC GLUCOSAMINA SULFATO SAL ÚNICA Diferentes estudios

14 Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial Reginster JY. Lancet. 2001; 357: 251 Periodo de 3 años GS 1.5 gr (Rotta) AINES o Acetami. Inclusión: Ptes > 50 + OA rodilla 355 ptes Placebo 106 Placebo 71 Glucosamina 106 GS 68 Desenlaces 1ª: - Cambios espacio articular (Rx digital) a 3 años (0.5mm) - WOMAC (función y dolor) Desenlaces 2ª: Otras medicaciones, homeostasis de la glucosa

15 Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial WOMAC DOLOR WOMAC FUNCIÓN VAS mm cambio del basal Placebo Glucosamina Placebo Glucosamina * p: p: 0.020

16 Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial Conclusiones La GS a 3 años previene la perdida del espacio articular La GS mejora los síntomas en OA de rodilla a 3 años Desenlace 2: No existe en al consumo de otros analgésicos No diferencia en efectos secundarios Resultados no generalizables a todas las GS Se utilizo GS aprobada por FDA Reginster JY. Lancet. 2001; 357: 251

17 Glucosamine Sulfate in the Treatment of Knee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE Métodos: RCT multicéntrico, aleatorizado, Double-Dummy Ptes con OA de rodilla K-L estadios II o III Intervención: GS 1,5 gr dia vs acetaminofén 1,5 gr día vs placebo. Rescate ibuprofeno (6 meses) Desenlaces 1ª: Lequesne (severa > 13 máximo 24 puntos) 2ª: WOMAC, EVA Comparación GS vs acetaminofén y GS vs placebo Herrero-Beaumont G. Arthritis Rheum. 2007; 56: 555

18 Glucosamine Sulfate in the Treatment of Knee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE Herrero-Beaumont. Arthritis Rheum. 2007; 56: 555

19 Glucosamine Sulfate in the Treatment of Knee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE Herrero-Beaumont. Arthritis Rheum. 2007; 56: Meses Cambio en índice de Lequesne PLACEBO ACETAMINOFÉN GLUCOSAMINA SULFATO Lequesne Glucosamina vs Placebo p= < Acetaminofeb vs Placebo = < 0.260

20 Glucosamine Sulfate in the Treatment of Knee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE Herrero-Beaumont. Arthritis Rheum. 2007; 56: 555 NO CONSUMO DE MEDICAMENTOS DE RESCATE IBUPROFENO Placebo 9% Acetaminofén 21% (p = 0.045) GS 22% (p = 0.027)

21 Glucosamine Sulfate in the Treatment of Knee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE El GS es mas efectiva que el placebo en mejorar síntomas de dolor en OA de rodilla Tendencia a la superioridad de la GS sobre acetaminofén en índices evaluados Mejoría en la escala funcional (Lequesne) La glucosamina es bien tolerada Tratamiento mínimo por 6 meses

22 Objetivos: Efectividad de la Glucosamina en OA de rodilla Metodología G.H 1.5 gr vs Placebo estudio a 12 sem Desenlace primario WOMAC Resultados No diferencia en dolor (p:0.41) Rigidez (p = 0.52) Función física (P= 0.49) analgésico (p = 0.12) GLUCOSAMINA HIDROCLORATO Diferentes estudios Effectiveness of Glucosamine for Symptoms of Knee Osteoarthritis: Results from an Internet- Based Randomized Double-Blind Controlled Trial MacAlindon T. Am J Med. 2004;117:643– 649

23 GLUCOSAMINA HIDROCLORATO Diferentes estudios MacAlindon T. Am J Med. 2004;117:643– 649

24 GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITIN Diferentes estudios Estudio N ptes DuraciónSustanciaDesenlace Alekseeva (Ter Arkh 2005) 906 ms GH 500 mg + CS 500 mg diclofenaco WOMAC Clegg et al (N Engl J Med 2006) ms GH 1.5 gr vs CS 1.2 vs GC + CS vs celecoxib vs placebo WOMAC Messier Osteoarthritis Cartilage 2007) 8012 ms GH 1.5 gr CS 1.2 gr WOMAC

25 Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis: GAIT Aleatorización Pacientes > 40 as K-G 2 – 3 WOMAC Ptes 3238 Ptes 1538 Placebo 313 GH *3 CS *3 GH CS /400*3 Celecoxib 318 Clegg D. N Engl J Med. 2006; 354: 795 Desenlace 1 a : Disminución en 20% en escalas de WOMAC Desenlace 2ª: Rigidez y función x WOMAC. EVA objetiva y subjetiva

26 Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis: GAIT No diferencias en respuesta GS vs placebo No diferencia con celecoxib Tasa de respuesta del placebo del 61%

27 Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis: GAIT Clegg D. N Engl J Med. 2006; 354: 795

28 GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITIN Metanálisis Towheed TE, Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002946

29 GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITIN Metanálisis funcionalidad y dolor Objetivo Evaluara RCT de efectividad y toxicidad de glucosamina en OA Estrategia de búsqueda MEDLINE, PREMEDLINE, EMBASE, AMED, ACP Journal Club, DARE, CDSR, y CENTRAL Resultados Mejoría en 28% en escala de dolor y 21% en funcionalidad (Lequesne) La glucosamina fue tan segura como placebo (RR=0.97, IC 95%, 0.88, 1.08) Towheed TE, Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002946

30 Evaluar la eficacia estructural de GS y CS en OA de rodilla Bases de datos Cochrane y MEDLINE (Idioma ingles) RCT; OA rodilla; Desenlace espacio articular; Placebo Evaluación: Tamaño del efecto SMD GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITIN Metanálisis: Protección articular Ho Lee. Rheumatol Int. DOI /s In press

31 Inicial 293 Criterios 6 estudios Población 749 vs 753 ctrol GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITIN Metanálisis: Protección articular Ho Lee. Rheumatol Int. DOI /s In press GS en OA de rodilla efecto sobre el espacio articular Estudio a 1 año GS vs Placebo No SMD p = Estudio a 3 años GS vs placebo SMD p < Ptes con OA severa efecto protector OR p< CS en OA de rodilla efecto sobre el espacio articular CS Estudio a 1 año CS vs Placebo No SMD p Estudio a 2 años CS vs placebo SMD p < 0.001

32 Limitaciones del estudio I. Papel y efecto a mas largo plazo no se conoce II. Los datos se originan en GS 1500 mg I. Datos de otras presentaciones ? III. Efectividad de moléculas no puras? IV. Estudio limitado a OA de rodilla GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITIN Metanálisis: Protección articular Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysis Ho Lee. Rheumatol Int. DOI /s In press

33 Glucosamine for Pain in Osteoarthritis Why Do Trial Results Differ Objetivo: Los estudios de glucosamina presentan heterogeneidad Identificar factores que afectan la heterogeneidad Pacientes y métodos Bases de datos y sociedades (ACR,EULAR) RCT metanálisis OA de rodilla > de 4 semanas Evaluación de heterogeneidad Tamaño de muestra, características y tiempo de seguimiento Preparación de glucosamina utilizado Calidad del estudio y participación de la industria Vlad S. Arthritis Rheum. 2007; 56: 2267

34 Glucosamine for Pain in Osteoarthritis Why Do Trial Results Differ Vlad S. Arthritis Rheum. 2007; 56: 2267 Glucosamina Hidroclorato efecto 0.06 (IC 95% -0.08, 0.20) I Glucosamina sulfato efecto 0.44 (IC 95% 0.18, 0.70) I

35 Glucosamine for Pain in Osteoarthritis Why Do Trial Results Differ Discusión Se documento heterogeneidad en estudios Heterogeneidad dada por la industria Efecto GH se acerca a cero. Tiene heterogeneidad de cero lo que sugiere que el resultado es valido Efecto de GS es moderado pero la heterogeneidad es marcada Efecto de los estudios Rottapharm Vlad S. Arthritis Rheum. 2007; 56: 2267

36 GLUCOSAMINA Y OSTEOARTRITIS Diferencia en los resultados Tipo de glucosamina Considerara sulfato o hidroclorato Glucosamina Rottapharm Calidad del estudio Fuerza del efecto evaluado Diferencias tiempo dependientes Industria farmacéutica Selección positiva Presión de industria Vangsness CT. Arthroscopy. 2009;25:

37 MANEJO DE LA ENFERMEDAD Glucosamina – Efectos deletéreos Alteración en la homeostasis de la glucosa. Monauni T. Diabetes. 2000; 49: 926. Scroggie DA. Arch Int Med. 2003; 163: Exacerbación del asma. Goldstein MR. Lancet. 2001; 357: Tallia AF. JABFM. 2002; 15: 481. Reacciones de hipersensibilidad Matheu V. Allergy. 1999; 54: 643

38 Osteoartritis Primaria Glucosamina - Conclusiones Enfermedad frecuente en edad avanzada Glucosamina sulfato mas condroitin sulfato Mejoría dolor y funcional Preservación del espacio articular ? Seguridad similar a placebo Discrepancia en estudios Preparaciones originales vs otras moléculas Preparaciones de sulfato vs hidroclorato

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