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LUMBALGIA CRONICA POSTQUIRURGICA TECNICAS ALTERNATIVAS EVIDENCIA PARA SU APLICACIÓN: OZONO, GRAPAS, TENS, ACUPUNTURA Joaquín Rodríguez Matallana S. Anestesia-Reanimación.

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1 LUMBALGIA CRONICA POSTQUIRURGICA TECNICAS ALTERNATIVAS EVIDENCIA PARA SU APLICACIÓN: OZONO, GRAPAS, TENS, ACUPUNTURA Joaquín Rodríguez Matallana S. Anestesia-Reanimación Unidad del Dolor H.U. Valme Sevilla

2 TECNICAS ALTERNATIVAS En la literatura y también en la práctica clínica hay alguna evidencia de efectos positivos con técnicas alternativas en pacientes con dolor

3 TECNICAS ALTERNATIVAS Sin embargo son necesarios estudios ulteriores para determinar su utilidad mediante valoración basada en la evidencia

4 BUSQUEDA DE EVIDENCIA Buscadores de internet Revistas electrónicas Guías de práctica clínica basadas en la evidencia Revistas basadas en la evidencia Centros de bases de datos de revisiones sistemáticas Ensayos clínicos Agencias de evaluación y organismos

5 BUSCADORES DE INTERNET Medline Embase Google Yahoo Sumsearch

6 REVISTAS ELECTRONICAS Ovid Ebsco Proquest Science Direct

7 GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA National Guideline Clearinghouse Canadian Medical Association

8 REVISTAS BASADAS EN LA EVIDENCIA Evidence-Based Medicine Bandolier

9 CENTROS DE BASES DE DATOS DE REVISIONES SISTEMATICAS Cochrane Dare (Database of abstracts of reviews of Effectiveness) Trip database

10 ENSAYOS CLINICOS Clinical Trials Medline Cochrane Controlled Trial Register

11 AGENCIAS DE EVALUACION Y ORGANISMOS Agency for healthcare research and quality –US Department Health and Human Services Práctica basada en la evidencia

12 NOMENCLATURA Dolor lumbar crónico postquirúrgico Síndrome de cirugía fallida de espalda Síndrome postlaminectomía

13 MEDLINE Lumbalgia crónica postquirúrgica: –1 página Síndrome postlaminectomía: –2 páginas Síndrome de cirugía fallida de espalda: –13 páginas

14 ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS El carácter multifactorial del dolor crónico complica la selección de pacientes con un diagnóstico bien definido Los grupos control con tratamientos simulados puede influenciar a los pacientes para participar en los estudios Consideraciones éticas

15 ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS La selección del tipo de tratamiento debería hacerse –Evaluación multidisciplinaria –Esquema multidimensional del tratamiento

16 CRITERIOS PARA EL DISEÑO DE PROTOCOLOS PARA ESTUDIOS CLINICOS Comité ético independiente Consentimiento informado al paciente Grupos control Criterios de inclusión/exclusión Control de los pacientes retirados del estudio Aleatorización Estudio ciego Definición de la eficacia y seguridad Estudio estadístico/analítico Ajuste de los niveles de significancia Tamaño de la muestra Comité de monitorización de los datos independiente

17 CONTROVERSIA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Limitación de las conclusiones de las revisiones sistemáticas: Falta de ensayos clínicos Errores metodológicos Tamaño de muestra inadecuado Estrategias de búsqueda limitadas Sesgo del idioma Inversión económica: control por las empresas farmacéuticas Intereses particulares

18 ACUPUNTURA METAANALISIS: ACUPUNTURA PARA LUMBALGIA CRONICA –Ann Internal Med –Abril 2005 REVISION SISTEMATICA COCHRANE DE ACUPUNTURA PARA LUMBALGIA CRONICA –Spine –Abril 2005

19 METAANALISIS : ACUPUNTURA PARA LUMBALGIA CRONICA Ann Intern Med 2005 Abril OBJETIVOS –Comparar Acupuntura con Acup simulada, sin tratamiento adicional, y con otros tratamientos activos METODOLOGIA –Búsqueda de ECA en Medline, Cochrane, Embase, Amed, Cinhal, Ciscom, Gera (Agosto 2004) –33 ECA agrupados según Dolor agudo o crónico, estilo de puntura, tipo de grupo control –Valoración del dolor –Estado funcional –Mejoría estado general –Vuelta al trabajo –Consumo analgésico RESULTADOS –Mejoría dolor crónico más efectiva con ACUP que tratamientos simulados (7 ECA) o que sin tratamiento adicional (8 ECA) CONCLUSIONES –La ACUP mejora la lumbalgia crónica –No hay datos concluyentes para la lumbalgia aguda –No hay evidencia que la ACUP es más efectiva que otras terapias activas –Sin conclusiones firmes para los casos agudos –Necesidad de trabajos de mayor calidad metodológica

20 Revisión sistemática Cochrane de Acupuntura para lumbalgia crónica Spine 2005 Abril OBJETIVOS Comparar ACUP con ningún tratamiento, tratamiento simulado, terapias convencionales para dolor agudo, subagudo, crónico en lumbalgias METODOLOGIA –Busqueda de ECA en Central, Medline, Embase, Cochrane Japón y China ( ) –35 ECA: 20 inglés, 7 japonés, 5 chinos, 1 noruego, 1 polaco, 1 alemán RESULTADOS –Mejoría del dolor crónico y del estado funcional más efectiva a corto plazo con ACUP que Tratamiento simulado o ningún tratamiento. –ACUP junto a terapias convencionales mejor que terapias convencionales sólo. CONCLUSIONES –La ACUP no es más efectiva que otros tratamientos convencionales o alternativos

21 TENS TENS para lumbalgia crónica –A. Khadilar y col –Cochrane Database Syst Rev Jul Eficacia de TENS para tratamiento de lumbalgia crónica: META-ANALISIS –L. Brosseau y col –Spine Mar

22 TENS PARA LUMBALGIA CRONICA KHADILKAR A COCHRANE DATABASE SYST REV JUL 2005 OBJETIVOS –Determinar efectividad TENS para lumbalgia crónica METODOLOGIA –Búsqueda en Cochrane, Medline, Embase, Pedro hasta abril 2005 –2 ECA: 175 pacientes RESULTADOS –1 ECA: TENS mejor alivio del dolor que placebo –1 ECA: No diferencias significativas con placebo CONCLUSIONES –No hay evidencia consistente –Necesidad de estudios ulteriores

23 METAANALISIS SOBRE LA EFICACIA DEL TENS EN LA LUMBALGIA CRONICA L BROUSSEAU Y COL SPINE 2002 OBJETIVOS –Valorar la eficacia del TENS en la lumbalgia crónica METODOLOGIA –5 ECA 170 pacientes : TENS placebo 251 pacientes: TENS activo –Aplicación: 1 vez/día/2 días 3 veces/día/4 semanas RESULTADOS –No hubo diferencia significativa entre el TENS y el placebo –Ausencia del tipo de aplicaciones, sitio de aplicación, duración del tratamiento, frecuencia e intensidad óptima CONCLUSIONES –No hay evidencia consistente

24 NEUROREFLEXOTERAPIA Neuroreflexoterapia para lumbalgia inespecífica : REVISION SISTEMATICA –G. Urrutia y col –Spine Mar Neuroreflexoterapia para lumbalgia inespecífica –G. Urrutia y col –Cochrane Database Syst Rev. 2004

25 Neuroreflexoterapia para lumbalgia inespecífica : REVISION SISTEMATICA G. Urrutia y col Spine Mar OBJETIVOS –Valorar la efectividad de la NRT en la lumbalgia crónica METODOLOGIA –Búsqueda en Cochrane –3 ECA Grupo control: 125 pacientes Grupo activo: 148 pacientes –1 ECA compara NRT vs tratamiento simulado –1 ECA compara NRT vs tratamiento convencional RESULTADOS –Pacientes con NRT Mejor pronóstico del dolor a corto plazo (15-60 días) Mejor recuperación de la movilización Menos medicación Menor utilización de recursos y menor coste CONCLUSIONES –NRT parece ser segura y efectiva para Lumbalgia crónica –Conclusiones limitadas por muestra pequeña –Ulteriores ECA son necesarios

26 TRATAMIENTO CON OXIGENO-OZONO MINIMAMENTE INVASIVO PARA HERNIA DISCAL LUMBAR C.F. Andreula y col AM J Neuroradiol 2003 Mayo OBJETIVOS –Valorar terapia con Oxígeno- ozono y comparar su utilización única o asociada a inyección periganglionar de corticoides y anestésicos locales METODOLOGIA –Grupo A: 300 pacientes con Ozono –Grupo B: 300 pacientes con ozono y corticoides y anestésicos locales –Valoración a los 6 meses RESULTADOS –Analgesia excelente o buena Grupo A: 70,3% Grupo B: 78,3% (p<0,5) CONCLUSIONES –La inyección combinada intradiscal y periganglionar de ozono y corticoides tiene efecto acumulativo y mejora el dolor producido por la hernia discal cuando ha fracasado el tratamiento conservador

27 CONCLUSIONES No hay evidencia científica de la utilidad de la Acupuntura, TENS, NRT u Ozonoterapia en el tratamiento de la lumbalgia crónica postquirúrgica

28 CONCLUSIONES Pueden ayudar a las terapias convencionales Son necesarios estudios ulteriores


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