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Dr. Julio Morón Castro Cirujano Cardiovascular Instituto Nacional del Corazón INCOR Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNMSM y UPCH.

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CIRUGIA DE REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO (BY PASS AORTO CORONARIO) Dr. Julio Morón Castro Departamento de Cirugía Cardiovascular del INCOR Departamento.

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1 Dr. Julio Morón Castro Cirujano Cardiovascular Instituto Nacional del Corazón INCOR Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNMSM y UPCH REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO Consideraciones quirúrgicas en el manejo postoperatorio

2 Consideraciones Fisiopatológicas By pass cardiopulmonar Hipotermia Respuesta Inflamatoria Sistémica

3 Efectos adversos de la Circulación Extracorpórea 1.Aumento de la permeabilidad microvascularEDEMA 2.Corazón.Disminuye la contractilidad cardiaca. 3.PulmonesCambios en la composición del surfactante pulmonar ATELECTASIADISTRESS 4.SNCDisfunción cerebralDCV (1-5%) 4.RiñonesDisminución de la depuraciónIRA 5.CoagulaciónAlteración plaquetaria y de factores de coagulación COAGULOPATÍA. 7.OtrosAnemia, embolismo gaseoso, alteraciones electrolíticas

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6 H i p o t e r m i a 1.Predispone a las arritmias ventriculares y disminuye el umbral para TV. 2.Aumenta la RVS, la postcarga y el consumo de 02 Puede enmascarar la hipovolemia al aumentar presiones de llenado ventricular. 3.Escalofríos aumenta el consumo de 02 y la producción de C02. 3.Produce deterioro de la cascada de coagulación.

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8 Control al ingreso a la unidad de cirugía cardiaca 1.Fi02 de Revisar tubo endotraqueal y ventilación 3.Asegurar las líneas de monitoreo y presiones de llenado. 4.Revisar todas las infusiones. 5.Chequear drenajes. 6.Información del acto quirúrgico y anestésico. 7.Ventilación IMV de 8 – 10 resp/min. 8.Control de PA, FC, AGA-Electrolitos, Rx tórax

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10 F l u i d o t e r a p i a 1.Mantener fluidos a 15 – 20 ml/Kg de Dextrosa 5% ½ normal o salino en 24 h. 2.Mantener K+ entre 4 – 5 mmol /L. 3.Mantener Mg++ entre mmol / L. 4.Coloides para mantener PCWP entre 8 – 15 mmHg. 5.Mantener Hto > 25 – 30%. 6.Mantener gasto urinario > 0.5 – 1 ml /Kg /hora.

11 V e n t i l o t e r a p i a Lo ideal es la extubación precoz. Criterios de extubación NeurológicosConciente Obedece órdenes Ausencia de DCV HemodinámicosEstable Ausencia de sangrado o < de 100 ml/h PA m 70 – 90 mmHg Inotrópicos en bajas dosis RespiratoriospH >7.32 P02 > 80 mmHg a 50% Fi02 PC02 < 55mmHg con ventilación expontánea FR > 8 – 20 / min RadiológicoNo neumopatía, derrames o neumotórax. BioquímicoK+ entre 3.5 – 5.5 mmol /L

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13 Taponamiento cardiaco Manejo quirúrgico urgente

14 Causas y Tratamiento de la Hipertensión CausaTratamiento DolorAnalgesia HipercarbiaAumento de ventilación HipoxiaAumentar Fi02, PEEP, verificar Neumotórax o intubación bronquial AnsiedadSedación Estado adrenérgicoSedación, vasodilatadores, betabloqueadores

15 E s c a l o f r i o s Recalentar el ambiente (colchón térmico) Meperidina (petidina), 12,5 – 50 mg EV Propofol, EV lento Relajantes ( vecuronio 4 – 8 mg ), sedación, y recalentar

16 A r r i t m i a s Fibrilación auricular -Incidencia de hasta 30%, en el 2do – 3er días, paroxístico y autocontrolado. -Tratamiento dirigido a identificar la causa y disminuir la FC. -Uso profiláctico de betabloqueadores en pequeñas dosis reducen la incidencia. -La digoxina y calcioantagonistas efectivos para mantener la FC pero no para mantener el ritmo sinusal -El uso profiláctico de Magnesio disminuye el riesgo de FA -La Amiodarona EV también es efectiva en prevenir la FA

17 Arritmias Arrimias ventriculares -Frecuentes después de CABG -Frecuentemente benignas, pero las malignas se presentan al 1er ó 3er días (taquicardia y fibrilación). -Causas: -Isquemia-Electrolitos ( K+ y Mg++ bajos) -Estado hiperadrenérgico - Cicatriz de IMA -Tratamiento :- Lidocaina y procainamida - Amiodarona EV es efectiva

18 IMA perioperatorio -Incidencia de hasta 5-10%. Diagnóstico a veces difícil. -Mortalidad postoperatoria de hasta 10%. -Dx es elctrocardiográfico, enzimático y ecocardiográfico. -Manejo incluye el soporte hemodinámico y tratamiento estándar en los casos no complicados. -Los pacientes con grave descompensación deben ser manejados con estudio coronarioangiográfico antes de las primeras 6 horas para definir la posibilidad de nueva cirugía(CABG). - Importante el uso de algún dispositivo de asistencia circulatoria.

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20 ASISTENCIA VENTRICULAR REQUISITOS PARA ASISTENCIA CIRCULATORIA POSTCARDIOTOMIA 1. Procedimiento quirúrgico completo y adecuado. 2. Corrección de los desórdenes metabólicos - electrolíticos. 3. Imposibilidad de salir de bypass cardiopulmionar a pesar de máximo uso de drogas. 4. Indice cardiaco < L/min/m2

21 ASISTENCIA VENTRICULAR CLASIFICACION 1.Balón de contrapulsación intra-aórtico. 2. Dispositivos no pulsátiles. Bombas centrífugas, Hemopump, Jarvik Dispositivos pulsátiles. Neumáticos o eléctricos (Novacor, HeartMate, Corazón artificial total (TAH).

22 BALON DE CONTRAPULSACIÓN INTRAORTICO En 1968 el Dr. Kantrowitz introdujo el IABP como dispositivo de asistencia ventricular

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24 Complicaciones del Bypass Cardiopulmonar 1. Accidente cerebrovascular. 2. Inmunosupresión. 3. Respuesta inflamatoria difusa. 4. Coagulopatía secundaria a disfunción plaquetaria. 5. Insuficiencia renal. 6. Insuficiencia respiratoria

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26 CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR PERIODO AGOSTO DICIEMBRE 2000

27 REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

28 REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

29 REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

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31 CABG sin Bypass Cardiopulmonar Beneficios 1. Menor tiempo de UCI y hospitalización. 2. Menor uso de componentes sanguíneos. 3. Reducción de la respuesta inflamatoria sistémica. 4. Reducción de costos. 5. Reducción de complicaciones neurológicas.

32 ¡MUCHAS GRACIAS...!


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