REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO

Presentación del tema: "REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO"— Transcripción de la presentación:

1 REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO
Consideraciones quirúrgicas en el manejo postoperatorio Dr. Julio Morón Castro Cirujano Cardiovascular Instituto Nacional del Corazón INCOR Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNMSM y UPCH

2 Respuesta Inflamatoria Sistémica
Consideraciones Fisiopatológicas Hipotermia By pass cardiopulmonar Respuesta Inflamatoria Sistémica

3 Efectos adversos de la Circulación Extracorpórea
Aumento de la permeabilidad microvascular EDEMA Corazón. Disminuye la contractilidad cardiaca. 3. Pulmones Cambios en la composición del surfactante pulmonar ATELECTASIA DISTRESS SNC Disfunción cerebral DCV (1-5%) Riñones Disminución de la depuración IRA Coagulación Alteración plaquetaria y de factores de coagulación COAGULOPATÍA. 7. Otros Anemia, embolismo gaseoso, alteraciones electrolíticas

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6 H i p o t e r m i a Predispone a las arritmias ventriculares y disminuye el umbral para TV. Aumenta la RVS, la postcarga y el consumo de 02 Puede enmascarar la hipovolemia al aumentar presiones de llenado ventricular. Escalofríos aumenta el consumo de 02 y la producción de C02. Produce deterioro de la cascada de coagulación.

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8 Control al ingreso a la unidad de cirugía cardiaca
Fi02 de 1.0. Revisar tubo endotraqueal y ventilación Asegurar las líneas de monitoreo y presiones de llenado. Revisar todas las infusiones. Chequear drenajes. Información del acto quirúrgico y anestésico. Ventilación IMV de 8 – 10 resp/min. Control de PA , FC , AGA-Electrolitos , Rx tórax

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10 F l u i d o t e r a p i a Mantener fluidos a 15 – 20 ml/Kg de Dextrosa 5% ½ normal o salino en 24 h. Mantener K+ entre 4 – 5 mmol /L. Mantener Mg++ entre mmol / L. Coloides para mantener PCWP entre 8 – 15 mmHg. Mantener Hto > 25 – 30%. Mantener gasto urinario > 0.5 – 1 ml /Kg /hora.

11 V e n t i l o t e r a p i a Lo ideal es la extubación precoz.
Criterios de extubación Neurológicos Conciente Obedece órdenes Ausencia de DCV Hemodinámicos Estable Ausencia de sangrado o < de 100 ml/h PA m 70 – 90 mmHg Inotrópicos en bajas dosis Respiratorios pH >7.32 P02 > 80 mmHg a 50% Fi02 PC02 < 55mmHg con ventilación expontánea FR > 8 – 20 / min Radiológico No neumopatía , derrames o neumotórax. Bioquímico K+ entre 3.5 – 5.5 mmol /L

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13 Taponamiento cardiaco
Manejo quirúrgico urgente

14 Causas y Tratamiento de la Hipertensión
Causa Tratamiento Dolor Analgesia Hipercarbia Aumento de ventilación Hipoxia Aumentar Fi02, PEEP, verificar Neumotórax o intubación bronquial Ansiedad Sedación Estado adrenérgico Sedación, vasodilatadores, betabloqueadores

15 E s c a l o f r i o s Recalentar el ambiente (colchón térmico)
Meperidina (petidina), 12,5 – 50 mg EV Propofol, EV lento Relajantes ( vecuronio 4 – 8 mg ) , sedación, y recalentar

16 A r r i t m i a s Fibrilación auricular
Incidencia de hasta 30%, en el 2do – 3er días, paroxístico y autocontrolado. Tratamiento dirigido a identificar la causa y disminuir la FC. Uso profiláctico de betabloqueadores en pequeñas dosis reducen la incidencia. La digoxina y calcioantagonistas efectivos para mantener la FC pero no para mantener el ritmo sinusal El uso profiláctico de Magnesio disminuye el riesgo de FA La Amiodarona EV también es efectiva en prevenir la FA

17 Arritmias Arrimias ventriculares -Frecuentes después de CABG
Frecuentemente benignas, pero las malignas se presentan al 1er ó 3er días (taquicardia y fibrilación). -Causas : -Isquemia -Electrolitos ( K+ y Mg++ bajos) -Estado hiperadrenérgico - Cicatriz de IMA Tratamiento : - Lidocaina y procainamida - Amiodarona EV es efectiva

18 IMA perioperatorio -Incidencia de hasta 5-10%. Diagnóstico a veces difícil. Mortalidad postoperatoria de hasta 10%. Dx es elctrocardiográfico, enzimático y ecocardiográfico. Manejo incluye el soporte hemodinámico y tratamiento estándar en los casos no complicados. -Los pacientes con grave descompensación deben ser manejados con estudio coronarioangiográfico antes de las primeras 6 horas para definir la posibilidad de nueva cirugía(CABG). - Importante el uso de algún dispositivo de asistencia circulatoria.

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20 ASISTENCIA VENTRICULAR
REQUISITOS PARA ASISTENCIA CIRCULATORIA POSTCARDIOTOMIA . Procedimiento quirúrgico completo y adecuado. . Corrección de los desórdenes metabólicos - electrolíticos. . Imposibilidad de salir de bypass cardiopulmionar a pesar de máximo uso de drogas . . Indice cardiaco < L/min/m2

21 ASISTENCIA VENTRICULAR
CLASIFICACION 1.Balón de contrapulsación intra-aórtico. 2. Dispositivos no pulsátiles. Bombas centrífugas, Hemopump, Jarvik 2000 3. Dispositivos pulsátiles. Neumáticos o eléctricos (Novacor, HeartMate, Corazón artificial total (TAH).

22 BALON DE CONTRAPULSACIÓN INTRAORTICO
En 1968 el Dr. Kantrowitz introdujo el IABP como dispositivo de asistencia ventricular

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24 Complicaciones del Bypass Cardiopulmonar
1. Accidente cerebrovascular. 2. Inmunosupresión. 3. Respuesta inflamatoria difusa. 4. Coagulopatía secundaria a disfunción plaquetaria. 5. Insuficiencia renal. 6. Insuficiencia respiratoria

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26 CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR
PERIODO AGOSTO DICIEMBRE 2000

27 REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

28 REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

29 REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

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31 CABG sin Bypass Cardiopulmonar
Beneficios 1. Menor tiempo de UCI y hospitalización. 2. Menor uso de componentes sanguíneos. 3. Reducción de la respuesta inflamatoria sistémica. 4. Reducción de costos. 5. Reducción de complicaciones neurológicas.

32 ¡MUCHAS GRACIAS...!