Patología ginecológica en Atención Primaria

Presentación del tema: "Patología ginecológica en Atención Primaria"— Transcripción de la presentación:

1 Patología ginecológica en Atención Primaria
Protocolo de derivación a consulta de especialista Jone Paredes Goenaga Servicio de Obstetricia y Ginecología, HCB.

2 Objetivos Presentar programas de cribado cáncer de cérvix y mama.
Exponer manejo inicial de patología ginecológica y determinar la prioridad de su derivación. Bases para la comprensión del climaterio.

3 Detección precoz de cáncer de cérvix (I): Introducción
8 de cada 10 cánceres de cérvix (CC) aparecen en mujeres no cribadas adecuadamente. Incidencia España: 2100 casos/año (8/ mujeres-año) Mortalidad: 740 muertes/año El CC es, después del cáncer de mama, el segundo cáncer más frecuente en mujeres entre 15 y 44 años. Infección por virus de papiloma humano (VPH): necesaria pero no suficiente para desarrollo de CC. Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma humano. Documento de consenso de 2008 de las sociedades científicas españolas.

4 Detección precoz de cáncer de cérvix (II): Cribado oportunista
Citología cervical  matrona Inicio: pasados 3 años de inicio de RS o a partir de los 25 años en mujeres sexualmente activas. Continuación: repetir al año. Si ambas negativas, cada 3 años. VIH + o inmunodeprimidas  anual. Finalización: 65 años (si cribado correcto) Si cribado inadecuado: repetir al año o hacer HPV asociado. Si citología patológica  ginecóloga Recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, Sociedad Española de Citología y Sociedad Española de Anatomía Patológica. Prog Obstet Ginecol, 2006; 49 suplemento 2:5-62.

5 Detección precoz de cáncer de cérvix (III): Vacunación
Tipos de VPH: 16 y/o 18 causan 72,3% de CC en España. 6 y 11 causan 90% de patología benigna derivada de infección por VPH. Tipos de vacunas: Tetravalente: Gardasil® (Merck-SP)(16,18,6,11); dosis meses. Bivalente: Cervarix® (GSK)(16, 18); dosis meses. Recomendaciones: Niñas 9-14 años: máxima prioridad. Mujeres < 26 años: alta prioridad. Mujeres > 26 años: individualizar. Varones: no indicado. Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma humano. Documento de consenso de 2008 de las sociedades científicas españolas. Grupo Español de VPH

6 Detección precoz de cáncer de mama (I): Introducción
Cáncer de mama (CM) es el más frecuente en mujeres occidentales. En UE probabilidad de 8% en 75 años. Incidencia (España) casos/año. Mortalidad (España) 6000 casos/año (1ª causa de muerte prematura en mujeres). PDPCM disminuye la mortalidad. Cribado del cáncer de mama Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología, 2005

7 Detección precoz de cáncer de mama (II): Cribado poblacional
Contacto PDPCM Mamografía  radiólogo. Inicio: (45) 50 años. Frecuencia: cada 2 años. Finalización: 70 años Si BIRADS (3), 4 o 5  estudio histológico. Cribado del cáncer de mama Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005

8 La mayoría de los CM son esporádicos:
Detección precoz de cáncer de mama (III): Antecedente familiar de CM (I) La mayoría de los CM son esporádicos: 70% esporádicos. 15-20% por agregación familiar. 5-10% hereditarios (cáncer de mama-ovario familiar –CMOF). En mujeres de 80 años, riesgo de padecer CM es: 8% sin familiares afectos. 13% si 1 familiar de 1er grado afecto. 21% si dos familiares de 1er grado afectos. Cáncer de mama heredo-familiar. Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

9 Alto riesgo de CMOF  Unidad de Oncología
Detección precoz de cáncer de mama (IV): Antecedente familiar de CM (II) Alto riesgo de CMOF  Unidad de Oncología ≥ 3 familiares de 1er grado afectos de CM u ovario Estudio genético ≥ 2 casos entre familiares de 1er y 2º grado: Autoexplo/mes 2 casos de cáncer de ovario Explo/6 meses 2 casos de CM < 50 años Mx+Eco/año >30a 1 caso de CM y otro de ovario RMN/año >30a 1 caso de CM en varón y otro CM u ovario Eco+Ca125+TV/año>25a 1 caso de CM bilateral y otro de CM < 50 años Cx profiláctica CM < 30 años Quimioprevención CM y ovario en la misma paciente. CM bilateral < 40 años. Cáncer de mama heredo-familiar. Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

10 Moderado riesgo de CMOF. - No estudio genético.
Detección precoz de cáncer de mama (V): Antecedente familiar de CM (III) Moderado riesgo de CMOF No estudio genético. 1 caso CM < 40 años Autoexploración. 2 casos CM entre años Exploración anual. 1 caso de CM bilateral > 40 años Mx + Eco/año > años - Eco-gine/año > 30 años Bajo riesgo de CMOF. Cribado. Propuesta: si 1 familiar de 1er grado > 40 años o ≥ 2 familiares de 2º grado. Exploración anual a partir de los 35 años. Mamografías (?) Basal 35 años. Resto: Mx anual/bianual a iniciar 10 años antes del diagnóstico anterior o a partir de los 40 años. Cáncer de mama heredo-familiar. Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

11 Detección precoz de cáncer de mama (VI): Antecedente familiar de CM (IV)
Resumiendo… Si 1 AF de 2º grado  cribado normal. Si 1 AF de 1er grado o 2 de 2º > 40 años Mx basal 35 años y anual a partir de los 40. Si más casos, o muy jóvenes, o bilaterales o asociando cáncer de ovario  derivar a ginecóloga para determinar riesgo CMOF.

12 Planificación familiar (I)
No definitivos: No hormonales: De barrera: preservativo, diafragma. DIU. Hormonales: Estrógenos+progesterona: oral, parche transdérmico y anillo vaginal. Progestágenos: oral, inyección trimestral y implante subdérmico. Definitivos: esterilización tubárica.

13 Planificación familiar (II)
Valoración inicial  matrona. Exposición y elección de método. En caso de DIU o diafragma  derivación a ginecóloga por parte de matrona. Control posterior alterno M+G. Valoración inicial por ginecóloga vía ordinaria si implante de progesterona o esterilización definitiva (LT vs Essure®).

14 Control de embarazo normal (I)
Consulta preconcepcional  MAP Suplementación con ácido fólico (200чg) + promoción de salud. Valorar tóxicos, prácticas de riesgo, vacunación rubéola… Si patología materna previa (HTA, DM, hipotiroidismo, epilepsia, trombofilia en homocigosis…)  adecuar tratamiento o derivar a especialista correspondiente. Si patología obstétrica previa  ginecóloga.

15 Control de embarazo normal (II)
1ª consulta postconcepcional  matrona 1ª analítica incluyendo cribado sd Down si la paciente acepta. NO solicitarla desde MAP Control de gestación  alterno M+G. Revaloración por MAP+/-EAP: MAP:Gestación: patología materna agravada o gestión de ITL. Postparto: SOG 75 g tras puerperio si diabetes gestacional, control de TA si preeclampsia. EAP: instrucción en uso de glucómetro si diabetes gestacional.

16 Manejo inicial de patología ginecológica (I)
Patología mamaria. Hemorragias uterinas. Endocrinología y reproducción. Dolor pélvico. Prolapso e incontinencia de orina. Patología vulvovaginal. Dispareunia. Climaterio.  No se contempla la realización de revisiones en salud.

17 Manejo inicial de la patología ginecológica (II): Historia básica
Motivo de consulta y exploraciones previas realizadas. Antecedentes médico-quirúrgicos y tratamientos habituales. Antecedentes ginecológicos: Menarquia. FM (fórmula menstrual): duración de regla/frecuencia del ciclo: 4/28. Intensidad de dolor y cantidad de sangrado de la menstruación. Método anticonceptivo. Citologías y mamografías previas. Antecedentes obstétricos: G (número de gestaciones) P (número de partos y vía de parto) A (abortos, provocados o no, semanas…).

18 Manejo inicial de la patología ginecológica (III): Patología mamaria
Nódulo mamario (no conocido): Sospecha de absceso  valorar necesidad de drenaje. Sí  derivar a urgencias del Hospital. No  ATB (cloxacilina o amoxiclav) y prefente. Sospecha de malignidad  preferente. (tumor de reciente aparición, irregular, duro, adherido, que produce retracción, que infiltra piel, con adenopatías palpables de aspecto patológico) Resto > 35 años  preferente. < 35 años  ordinaria. Secreción por pezón: objetivada por exploración. Telorragia unilateral  preferente. Resto  ordinaria (descartar autoestimulación e yatrogenia). Mastodinia sin tumor, con adecuación de sujetador y fracaso de analgesia  ordinaria.

19 Manejo inicial de la patología ginecológica (IV): Hemorragia uterina (I)
Genitorragia: hemorragia localizada en los genitales. Puede ser de origen urológico, ginecológico o digestivo. Menorragia (= hipermenorrea): hemorragia uterina cíclica de cantidad abundante (>80ml/día, > 6-8 protectores). Polimenorrea: hemorragia uterina cíclica frecuente (<21 días). Dolicomenorrea: hemorragia uterina acíclica de mayor cantidad y duración. Hemorragia uterina disfuncional: hemorragia uterina que se debe a trastornos hormonales. Se diagnostica tras descartar patología orgánica.

20 Manejo inicial de la patología ginecológica (V): Hemorragia uterina (II)

21 Amenorrea: ausencia de regla sin que sea debida a embarazo.
Manejo inicial de la patología ginecológica (VI): Endocrinología y reproducción (I) Amenorrea: ausencia de regla sin que sea debida a embarazo. Primaria  ordinaria. (ausencia de menarquia si ≥14 años sin desarrollo de características sexuales secundarias o ≥ 16 años con desarrollo de las mismas) Secundaria  ordinaria. (> 3 meses de amenorrea tras reglas cíclicas, con test de embarazo negativo) Opsomenorrea = baches amenorreicos  ordinaria (en perimenopausia no derivar). (ciclos menstruales largos, entre días) Hirsutismo (objetivado)  ordinaria.

22 Esterilidad  ordinaria.
Manejo inicial de la patología ginecológica (VII): Endocrinología y reproducción (II) Esterilidad  ordinaria. Ausencia de gestación tras 1 año de relaciones sexuales regulares sin método anticonceptivo. Primaria  sin embarazo previo. Secundaria  con embarazo previo. Mujeres > 35 años, con cirugía sobre ovarios, o varones con patología testicular derivar en 6 meses. En parejas con historia de TRA* previas  derivar directamente. Infertilidad  ordinaria. ≥ 2 pérdidas gestacionales no inducidas.  Si opsomenorrea/esterilidad/infertilidad + IMC > 30  indicar además pérdida del 10% del peso. *TRA: técnica de reproducción asistida.

23 Manejo inicial de la patología ginecológica (VIII): Dolor pélvico
Dolor pélvico agudo urgente (HCB). Si amenorrea + test gestación (+)  sospecha de gestación ectópica. Resto: torsión ovárica, quiste hemorrágico, sospecha de EIP… Dolor pélvico crónico: si sospecha razonada de origen ginecológico y tras descartar colon irritable e ITU  ordinaria. Dismenorrea con AINEs inefectivos  ordinaria.

24 Prurito en mujer postmenopáusica
Manejo inicial de la patología ginecológica (IX): Patología vulvar, disfunción sexual Vulvovaginitis Aislada  no derivar. Tratamiento empírico por MAP. Recurrente  ordinaria (indicar tto empírico). Prurito en mujer postmenopáusica Sin lesión vulvar  ordinaria. Con lesión vulvar  preferente. Erupción vulvar Condilomas  preferente. Herpes  urgente. Dispareunia  ordinaria.

25 Manejo inicial de la patología ginecológica (X): Miscelánea
Prolapso de órganos pélvicos  ordinaria. Derivar si es sintomático y se plantea la cirugía. Incontinencia de orina  ordinaria. Descartar ITU. Perimenopausia y sintomatología vasomotora florida con deseo de tratamiento  ordinaria.

26 Climaterio (I): Fases Premenop. Perimenop. Postmenop.
Alteraciones Alteraciones UR = 1 año hormonales clínicas menopausia Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003 Climaterio

27 Climaterio (II): Historia natural
Proceso natural, FISIOLÓGICO, lento y variable, basado en el envejecimiento ovárico. Premenopausia: - polimenorrea y ↑ tensión premenstrual Perimenopausia: inicial media UR final - baches amenorreicos/dolicomenorrea (E/P↑) amenorrea - ↓ tensión premenstrual y ↑ síntomas por E↓ - inicio de riesgo cardiovascular, pérdida masa ósea atrofia Síntomas de hipoestronismo: sofocos, artralgias, retención líquidos, insomnio, disforia, disminución libido, sequedad mucosas… Postmenopausia Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003

28 Climaterio (III): Promoción de la salud
Normalizar el proceso. Dieta + ejercicio – tabaco. Riesgo cardiovascular, empeoramiento de perfil lipídico. ¿Suplementación con Ca+VitD?. Derivar a ginecóloga si: Sospecha de fallo ovárico prematuro (<40 años)  ordinaria. Dolicomenorrea (no si baches únicamente)  preferente y tras descartar gestación. Poli/hipermenorrea con repercusión analítica  ordinaria. Sintomatología climatérica florida con deseo de THS tras toma de soja a dosis terapéuticas ordinaria. Atrofia genital sintomática (promocionar uso de lubricantes) ordinaria. Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003

29 Climaterio (IV): THS Beneficios: Efectos secundarios:
Alivio de sintomatología climatérica.única indicación absoluta. Prevención de pérdida de masa ósea.no válido como indicación única. Prevención de patología cardiovascular  NO. Efectos secundarios: Cáncer de mama: RR 1,35 (no significativo!) tras 5 años de THS. (2 casos más en 1000 mujeres en tratamiento 5 años). Patología cardiovascular: incremento de 8 casos por mujeres/año de cardiopatía isquémica (sin aumento de mortalidad), TEV y ACVA. Valorar aplicabilidad de muestra de estudio WHI con nuestra población!! Colecistopatías (THS vía oral > 5 años). Sólo el 5% de mujeres utilizan THS a pesar de que el 30% refiere sintomatología moderada-severa  SECCIONAR A LAS CANDIDATAS Y OFRECERLO!!. Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003

30 Eskerrik asko!