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Patología ginecológica en Atención Primaria Protocolo de derivación a consulta de especialista Jone Paredes Goenaga Servicio de Obstetricia y Ginecología,

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Presentación del tema: "Patología ginecológica en Atención Primaria Protocolo de derivación a consulta de especialista Jone Paredes Goenaga Servicio de Obstetricia y Ginecología,"— Transcripción de la presentación:

1 Patología ginecológica en Atención Primaria Protocolo de derivación a consulta de especialista Jone Paredes Goenaga Servicio de Obstetricia y Ginecología, HCB.

2 Objetivos Presentar programas de cribado cáncer de cérvix y mama. Exponer manejo inicial de patología ginecológica y determinar la prioridad de su derivación. Bases para la comprensión del climaterio.

3 Detección precoz de cáncer de cérvix (I): Introducción 8 de cada 10 cánceres de cérvix (CC) aparecen en mujeres no cribadas adecuadamente. Incidencia España: 2100 casos/año (8/ mujeres-año) Mortalidad: 740 muertes/año El CC es, después del cáncer de mama, el segundo cáncer más frecuente en mujeres entre 15 y 44 años. Infección por virus de papiloma humano (VPH): necesaria pero no suficiente para desarrollo de CC. Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma humano. Documento de consenso de 2008 de las sociedades científicas españolas.

4 Detección precoz de cáncer de cérvix (II): Cribado oportunista Citología cervical matrona Inicio: pasados 3 años de inicio de RS o a partir de los 25 años en mujeres sexualmente activas. Continuación: repetir al año. Si ambas negativas, cada 3 años. VIH + o inmunodeprimidas anual. Finalización: 65 años (si cribado correcto) Si cribado inadecuado: repetir al año o hacer HPV asociado. Si citología patológica ginecóloga Recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, Sociedad Española de Citología y Sociedad Española de Anatomía Patológica. Prog Obstet Ginecol, 2006; 49 suplemento 2:5-62.

5 Detección precoz de cáncer de cérvix (III): Vacunación Tipos de VPH: 16 y/o 18 causan 72,3% de CC en España. 6 y 11 causan 90% de patología benigna derivada de infección por VPH. Tipos de vacunas: Tetravalente: Gardasil® (Merck-SP)(16,18,6,11); dosis meses. Bivalente: Cervarix® (GSK)(16, 18); dosis meses. Recomendaciones: Niñas 9-14 años: máxima prioridad. Mujeres < 26 años: alta prioridad. Mujeres > 26 años: individualizar. Varones: no indicado. Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma humano. Documento de consenso de 2008 de las sociedades científicas españolas. Grupo Español de VPH

6 Detección precoz de cáncer de mama (I): Introducción Cáncer de mama (CM) es el más frecuente en mujeres occidentales. En UE probabilidad de 8% en 75 años. Incidencia (España) casos/año. Mortalidad (España) 6000 casos/año (1ª causa de muerte prematura en mujeres). PDPCM disminuye la mortalidad. Cribado del cáncer de mama Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología, 2005

7 Detección precoz de cáncer de mama (II): Cribado poblacional Contacto PDPCM Mamografía radiólogo. Inicio: (45) 50 años. Frecuencia: cada 2 años. Finalización: 70 años Si BIRADS (3), 4 o 5 estudio histológico. Cribado del cáncer de mama Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005

8 Detección precoz de cáncer de mama (III): Antecedente familiar de CM (I) La mayoría de los CM son esporádicos: 70% esporádicos % por agregación familiar. 5-10% hereditarios (cáncer de mama-ovario familiar –CMOF). En mujeres de 80 años, riesgo de padecer CM es: 8% sin familiares afectos. 13% si 1 familiar de 1er grado afecto. 21% si dos familiares de 1er grado afectos. Cáncer de mama heredo-familiar. Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

9 Detección precoz de cáncer de mama (IV): Antecedente familiar de CM (II) Alto riesgo de CMOF Unidad de Oncología 3 familiares de 1er grado afectos de CM u ovario. - Estudio genético 2 casos entre familiares de 1er y 2º grado: - Autoexplo/mes 2 casos de cáncer de ovario. - Explo/6 meses 2 casos de CM 30a 1 caso de CM y otro de ovario. - RMN/año >30a 1 caso de CM en varón y otro CM u ovario. - Eco+Ca125+TV/año>25a 1 caso de CM bilateral y otro de CM < 50 años. - Cx profiláctica CM < 30 años. - Quimioprevención CM y ovario en la misma paciente. CM bilateral < 40 años. Cáncer de mama heredo-familiar. Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

10 Detección precoz de cáncer de mama (V): Antecedente familiar de CM (III) Moderado riesgo de CMOF. - No estudio genético. 1 caso CM < 40 años. - Autoexploración. 2 casos CM entre años. - Exploración anual. 1 caso de CM bilateral > 40 años. - Mx + Eco/año > años - Eco-gine/año > 30 años Bajo riesgo de CMOF. Cribado. Propuesta: si 1 familiar de 1er grado > 40 años o 2 familiares de 2º grado. Exploración anual a partir de los 35 años. Mamografías (?) Basal 35 años. Resto: Mx anual/bianual a iniciar 10 años antes del diagnóstico anterior o a partir de los 40 años. Cáncer de mama heredo-familiar. Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

11 Detección precoz de cáncer de mama (VI): Antecedente familiar de CM (IV) Resumiendo… Si 1 AF de 2º grado cribado normal. Si 1 AF de 1er grado o 2 de 2º > 40 años Mx basal 35 años y anual a partir de los 40. Si más casos, o muy jóvenes, o bilaterales o asociando cáncer de ovario derivar a ginecóloga para determinar riesgo CMOF.

12 Planificación familiar (I) No definitivos: No hormonales: De barrera: preservativo, diafragma. DIU. Hormonales: Estrógenos+progesterona: oral, parche transdérmico y anillo vaginal. Progestágenos: oral, inyección trimestral y implante subdérmico. Definitivos: esterilización tubárica.

13 Planificación familiar (II) Valoración inicial matrona. Exposición y elección de método. En caso de DIU o diafragma derivación a ginecóloga por parte de matrona. Control posterior alterno M+G. Valoración inicial por ginecóloga vía ordinaria si implante de progesterona o esterilización definitiva (LT vs Essure®).

14 Control de embarazo normal (I) Consulta preconcepcional MAP Suplementación con ácido fólico (200чg) + promoción de salud. Valorar tóxicos, prácticas de riesgo, vacunación rubéola… Si patología materna previa (HTA, DM, hipotiroidismo, epilepsia, trombofilia en homocigosis…) adecuar tratamiento o derivar a especialista correspondiente. Si patología obstétrica previa ginecóloga.

15 Control de embarazo normal (II) 1ª consulta postconcepcional matrona 1ª analítica incluyendo cribado sd Down si la paciente acepta. NO solicitarla desde MAP Control de gestación alterno M+G. Revaloración por MAP+/-EAP: MAP:Gestación: patología materna agravada o gestión de ITL. Postparto: SOG 75 g tras puerperio si diabetes gestacional, control de TA si preeclampsia. EAP: instrucción en uso de glucómetro si diabetes gestacional.

16 Manejo inicial de patología ginecológica (I) Patología mamaria. Hemorragias uterinas. Endocrinología y reproducción. Dolor pélvico. Prolapso e incontinencia de orina. Patología vulvovaginal. Dispareunia. Climaterio. No se contempla la realización de revisiones en salud. No se contempla la realización de revisiones en salud.

17 Manejo inicial de la patología ginecológica (II): Historia básica Motivo de consulta y exploraciones previas realizadas. Antecedentes médico-quirúrgicos y tratamientos habituales. Antecedentes ginecológicos: Menarquia. FM (fórmula menstrual): duración de regla/frecuencia del ciclo: 4/28. Intensidad de dolor y cantidad de sangrado de la menstruación. Método anticonceptivo. Citologías y mamografías previas. Antecedentes obstétricos: G (número de gestaciones) P (número de partos y vía de parto) A (abortos, provocados o no, semanas…).

18 Manejo inicial de la patología ginecológica (III): Patología mamaria Nódulo mamario (no conocido): Sospecha de absceso valorar necesidad de drenaje. Sí derivar a urgencias del Hospital. No ATB (cloxacilina o amoxiclav) y prefente. Sospecha de malignidad preferente. (tumor de reciente aparición, irregular, duro, adherido, que produce retracción, que infiltra piel, con adenopatías palpables de aspecto patológico) Resto > 35 años preferente. < 35 años ordinaria. Secreción por pezón: objetivada por exploración. Telorragia unilateral preferente. Resto ordinaria (descartar autoestimulación e yatrogenia). Mastodinia sin tumor, con adecuación de sujetador y fracaso de analgesia ordinaria.

19 Manejo inicial de la patología ginecológica (IV): Hemorragia uterina (I) Genitorragia: hemorragia localizada en los genitales. Puede ser de origen urológico, ginecológico o digestivo. Menorragia (= hipermenorrea): hemorragia uterina cíclica de cantidad abundante (>80ml/día, > 6-8 protectores). Polimenorrea: hemorragia uterina cíclica frecuente (<21 días). Dolicomenorrea: hemorragia uterina acíclica de mayor cantidad y duración. Hemorragia uterina disfuncional: hemorragia uterina que se debe a trastornos hormonales. Se diagnostica tras descartar patología orgánica.

20 Manejo inicial de la patología ginecológica (V): Hemorragia uterina (II) Hemorragia uterina Inestabilidad hemodinámica Urgente HCB Estabilidad hemodinámica Postmenopausia Preferente (descartar origen urológico y digestivo) Pre/perimenopausia (descartar patología tiroidea, hepática, renal o hematológica) Dolicomenorrea Preferente (descartar gestación) Poli/hipermenorrea Anemia moderada/severa Preferente Anemia leve o normal Ordinaria

21 Manejo inicial de la patología ginecológica (VI): Endocrinología y reproducción (I) Amenorrea: ausencia de regla sin que sea debida a embarazo. Primaria ordinaria. (ausencia de menarquia si 14 años sin desarrollo de características sexuales secundarias o 16 años con desarrollo de las mismas) Secundaria ordinaria. (> 3 meses de amenorrea tras reglas cíclicas, con test de embarazo negativo) Opsomenorrea = baches amenorreicos ordinaria (en perimenopausia no derivar). (ciclos menstruales largos, entre días) Hirsutismo (objetivado) ordinaria.

22 Manejo inicial de la patología ginecológica (VII): Endocrinología y reproducción (II) Esterilidad ordinaria. Ausencia de gestación tras 1 año de relaciones sexuales regulares sin método anticonceptivo. Primaria sin embarazo previo. Secundaria con embarazo previo. Mujeres > 35 años, con cirugía sobre ovarios, o varones con patología testicular derivar en 6 meses. En parejas con historia de TRA* previas derivar directamente. Infertilidad ordinaria. 2 pérdidas gestacionales no inducidas. Si opsomenorrea/esterilidad/infertilidad + IMC > 30 indicar además pérdida del 10% del peso. *TRA: técnica de reproducción asistida.

23 Manejo inicial de la patología ginecológica (VIII): Dolor pélvico Dolor pélvico agudo urgente (HCB). Si amenorrea + test gestación (+) sospecha de gestación ectópica. Resto: torsión ovárica, quiste hemorrágico, sospecha de EIP… Dolor pélvico crónico: si sospecha razonada de origen ginecológico y tras descartar colon irritable e ITU ordinaria. Dismenorrea con AINEs inefectivos ordinaria.

24 Manejo inicial de la patología ginecológica (IX): Patología vulvar, disfunción sexual Vulvovaginitis Aislada no derivar. Tratamiento empírico por MAP. Recurrente ordinaria (indicar tto empírico). Prurito en mujer postmenopáusica Sin lesión vulvar ordinaria. Con lesión vulvar preferente. Erupción vulvar Condilomas preferente. Herpes urgente. Dispareunia ordinaria.

25 Manejo inicial de la patología ginecológica (X): Miscelánea Prolapso de órganos pélvicos ordinaria. Derivar si es sintomático y se plantea la cirugía. Incontinencia de orina ordinaria. Descartar ITU. Perimenopausia y sintomatología vasomotora florida con deseo de tratamiento ordinaria.

26 Climaterio (I): Fases Premenop. Perimenop.Postmenop. AlteracionesAlteraciones UR =1 año hormonalesclínicasmenopausia Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003 Climaterio

27 Climaterio (II): Historia natural Proceso natural, FISIOLÓGICO, lento y variable, basado en el envejecimiento ovárico. Premenopausia: - polimenorrea y tensión premenstrual Perimenopausia: inicialmediaURfinal - baches amenorreicos/dolicomenorrea (E/P) - amenorrea - tensión premenstrual y síntomas por E - inicio de riesgo cardiovascular, pérdida masa ósea - atrofia Síntomas de hipoestronismo: sofocos, artralgias, retención líquidos, insomnio, disforia, disminución libido, sequedad mucosas… Postmenopausia. Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003

28 Climaterio (III): Promoción de la salud Normalizar el proceso. Dieta + ejercicio – tabaco. Riesgo cardiovascular, empeoramiento de perfil lipídico. ¿Suplementación con Ca+VitD?. Derivar a ginecóloga si: Sospecha de fallo ovárico prematuro (<40 años) ordinaria. Dolicomenorrea (no si baches únicamente) preferente y tras descartar gestación. Poli/hipermenorrea con repercusión analítica ordinaria. Sintomatología climatérica florida con deseo de THS tras toma de soja a dosis terapéuticas ordinaria. Atrofia genital sintomática (promocionar uso de lubricantes) ordinaria. Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003

29 Climaterio (IV): THS Beneficios: Alivio de sintomatología climatérica. única indicación absoluta. Prevención de pérdida de masa ósea. no válido como indicación única. Prevención de patología cardiovascular NO. Efectos secundarios: Cáncer de mama: RR 1,35 (no significativo!) tras 5 años de THS. (2 casos más en 1000 mujeres en tratamiento 5 años). Patología cardiovascular: incremento de 8 casos por mujeres/año de cardiopatía isquémica (sin aumento de mortalidad), TEV y ACVA. Valorar aplicabilidad de muestra de estudio WHI con nuestra población!! Colecistopatías (THS vía oral > 5 años). Sólo el 5% de mujeres utilizan THS a pesar de que el 30% refiere sintomatología moderada-severa SECCIONAR A LAS CANDIDATAS Y OFRECERLO!!. Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003

30 Eskerrik asko!


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