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Esquizofrenia Dra. Analía E. Pena Residencia de Salud Mental Htal. Gral. de agudos Carlos G. Durand 2010.

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1 Esquizofrenia Dra. Analía E. Pena Residencia de Salud Mental Htal. Gral. de agudos Carlos G. Durand 2010

2 Historia La demencia de los jóvenes fue descripta por Pinel en 1809, por Esquirol en Tto moral La demencia de los jóvenes fue descripta por Pinel en 1809, por Esquirol en Tto moral Morel. Publica el "Traité des Maladies Mentales" y describe una forma severa, manifestada justo en la pubertad, que finalizaba con debilitación psicológica. Utilizó por primera vez el término Démence précoce en el caso de un niño que hasta entonces había sido "el primero en sus exámenes sin esforzarse, y casi sin estudiar... perdió su alegría y se volvió serio, taciturno y con tendencia a la soledad". El muchacho mostraba un "estado de depresión melancólica y odio a su padre, incluso al grado de querer matarlo... El joven progresivamente olvidó todo lo que había aprendido, y sus brillantes dotes intelectuales entraron en un período de estacionamiento muy penoso. Una especie de inactividad lindando con la estupidez reemplazó toda su actividad previa, de modo que cuando lo volví a ver parecía como si se estuviera operando la transición hacia un estado irrecuperable de démence précoce" Morel. Publica el "Traité des Maladies Mentales" y describe una forma severa, manifestada justo en la pubertad, que finalizaba con debilitación psicológica. Utilizó por primera vez el término Démence précoce en el caso de un niño que hasta entonces había sido "el primero en sus exámenes sin esforzarse, y casi sin estudiar... perdió su alegría y se volvió serio, taciturno y con tendencia a la soledad". El muchacho mostraba un "estado de depresión melancólica y odio a su padre, incluso al grado de querer matarlo... El joven progresivamente olvidó todo lo que había aprendido, y sus brillantes dotes intelectuales entraron en un período de estacionamiento muy penoso. Una especie de inactividad lindando con la estupidez reemplazó toda su actividad previa, de modo que cuando lo volví a ver parecía como si se estuviera operando la transición hacia un estado irrecuperable de démence précoce".

3 Historia Hecker (1871: Hebefrenia) Los rasgos característicos de la hebefrenia, son: su aparición ligada a la pubertad, la sucesión de diversas formas o su aparición cambiante (manía, melancolía y confusión, actitudes bizarras), la rapidísima evolución del padecimiento que termina en un debilitamiento psíquico, y una forma característica de deterioro final, cuyos indicios pueden observarse desde las primeras etapas de la enfermedad".

4 Kahlbaum (1874: Catatonía) Un estado en el cual el paciente se sienta, tranquilamente o mudo por completo, inmóvil, sin que nada lo haga cambiar de posición, con el aspecto de estar absorto en la contemplación de un objeto, con los ojos fijos en un punto distante y sin ninguna volición aparente, sin ninguna reacción ante las impresiones sensoriales, y algunas veces con una flexibilidad cérea perfectamente bien establecida como en la catalepsia". Un estado en el cual el paciente se sienta, tranquilamente o mudo por completo, inmóvil, sin que nada lo haga cambiar de posición, con el aspecto de estar absorto en la contemplación de un objeto, con los ojos fijos en un punto distante y sin ninguna volición aparente, sin ninguna reacción ante las impresiones sensoriales, y algunas veces con una flexibilidad cérea perfectamente bien establecida como en la catalepsia". El cuadro "proviene de un estado de Melancolía simple que es seguido de un cuadro de Manía, y luego la Melancolía Atónita, que representa la tercera fase de todo el proceso. Si no se restablece, marcha a la demencia, cuarta fase. El cuadro "proviene de un estado de Melancolía simple que es seguido de un cuadro de Manía, y luego la Melancolía Atónita, que representa la tercera fase de todo el proceso. Si no se restablece, marcha a la demencia, cuarta fase. Considerando que la base principal de este proceso eran los trastornos motores o rigidez muscular, le asignó el nombre de catatonía. Considerando que la base principal de este proceso eran los trastornos motores o rigidez muscular, le asignó el nombre de catatonía.

5 Emil Kraepelin ( ) Demencia Precoz Criterio pronóstico evolutivo: Separa la Demencia Precoz de la Enfermedad Maníaco Depresiva Inicio Precoz Marcado Deterioro (defecto) Curso Crónico Diversidad de Síntomas y signos Importancia de la voluntad y el afecto Retoma el nombre de Morel para abarcar: HF de hecker, la catatonía de Kahlbaum, y la paranoia descripta por otros autores Retoma el nombre de Morel para abarcar: HF de hecker, la catatonía de Kahlbaum, y la paranoia descripta por otros autores

6 Emil Kraepelin La eficiencia mental está siempre disminuida en grado considerable. Los pacientes están distraídos, desatentos, cansados, torpes, no extraen placer del trabajo, sus mentes divagan, pierden el contacto...fracasan completamente tan pronto se trate de una cuestión de actividad mental independiente o de la superación de dificultades La eficiencia mental está siempre disminuida en grado considerable. Los pacientes están distraídos, desatentos, cansados, torpes, no extraen placer del trabajo, sus mentes divagan, pierden el contacto...fracasan completamente tan pronto se trate de una cuestión de actividad mental independiente o de la superación de dificultades

7 Se le cuestionan: No en todos los casos conducía a defecto No en todos los casos conducía a defecto No en todos los casos afectaba a individuos jóvenes No en todos los casos afectaba a individuos jóvenes Amplitud de su cuadro nosográfico Amplitud de su cuadro nosográfico

8 Bleuler: ESQUIZOFRENIA Sínts. Fundamentales: Asociación de ideas: disgregación Afecto aplanado Abulia Autismo Ambivalencia afectiva Atención Sínts. Accesorios: Alucinaciones Alucinaciones Delirios Delirios Sints. catatónicos Sints. catatónicos

9 FORMAS CLÍNICAS: Bleuler Catatónica Paranoide Hebefrénica Simple

10 Clasificación de los Síntomas Esquizofrénicos (Schneider, K. 1950) I) SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN (Directamente causados por el proceso esquizofrénico) A) Humor delirante. B) Experiencia (vivencia) delirante primaria. Percepción delirante. Intuición (ocurrencia) delirante. C) Sonorización del pensamiento o eco del pensamiento. D) Audición de voces Voces que se interpelan en forma de diálogo. Voces que acompañan con comentarios los actos del enfermo. E) Vivencias de influencia. Sobre el pensamiento. Robo del pensamiento. Divulgación del pensamiento o difusión del pensamiento o pensamiento expropiado Imposición o influenciación del pensamiento. Sobre el propio cuerpo. -Acción de aparatos. -Acción de rayos. -Acción de electricidad. Sobre los sentimientos. Sobre la voluntad. Otras alteraciones del pensamiento. a) Pensamiento disgregado. b) Pensamiento interrumpido (interceptado) bloqueado. c) Pensamiento acelerado II) SÍNTOMAS DE SEGUNDO ORDEN ( Reacciones del paciente a las vivencias propias del proceso esquizofrénico) A) Ocurrencia delirante. B) Perplejidad. C) Vivencia de empobrecimiento afectivo. D) Distimias E) Alucinaciones.

11 ETAPAS DE LA ESQUIZOFRENIA Klaus Conrad (1958) TREMA : – – Comienzo, con tensión, angustia y culpa. Temor inicial. APOFANÍA y ANASTROFÉ : – – Cambio de significación y vivencia autorreferencial respectivamente. APOCALIPSIS : – – Incremento de la fragmentación, desorganización del pensamiento, desintegración del lenguaje, delirios desestructurados CONSOLIDACION Ruptura de la personalidad

12 CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV TR) A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante a lo largo de un mes (o menos en el caso de que hayan sido tratados satisfactoriamente): (1) (1) Ideas delirantes (2) (2) Alucinaciones (3) (3) Desorganización del habla (ej. incoherencia y disociación) (4) (4) Conducta catatónica o marcadamente desorganizada (5) (5) Síntomas negativos (ej. embotamiento afectivo, alogia, o abulia Sólo se requiere uno si las ideas delirantes son extrañas o son de influencia, voces que conversan o comentan del pte.

13 B. Deterioro social/ocupacional: Durante el curso de la alteración, una o más áreas importantes del funcionamiento, como trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado, están marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de la alteración C. Duración : Los signos persisten de manera continua por lo menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos si responden a tratamiento) del criterio A, pudiendo incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos periodos los signos del trastorno pueden consistir en sólo síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A presentes de forma atenuada (ej., pensamientos extraños, experiencias de la percepción inusuales)

14 D. Exclusión de trastornos del ánimo y de Trastorno esquizoafectivo. E. Exclusión de causa orgánica o abuso de sustancia F. Relación con trastorno del desarrollo: Si existe historia de autismo u otro trastorno del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia se realizará sólo si existen delirios o alucinaciones marcadas durante al menos un mes (o menos si responden a tratamiento)

15 Psicosis en el DSM IV Esquizofrenia Trastorno Esquizofreniforme Trastorno Psicótico Breve Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Delirante Trastorno Psicótico debido a una condición médica general Tr. Psicótico Inducido por sustancias Tr. Psicótico Compartico NOS

16 DSM IV TR: Esquizofrenia Tipo Paranoide Tipo Desorganizado Tipo Catatónico Tipo Indiferenciado Tipo Residual

17 Tipo paranoide Inicio tardío (30-40 años) Personalidad previa: paranoide (sobrevalorado, suspicaz, autorreferente y desafiante) Menor defecto y deterioro No hay lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o desorganizado ni afectividad aplanada o inapropiada Trast. del contenido del pensamiento: delirios sistematizados, persecutorios, verosímiles. Mecanismo: interpretativo y alucinatorio Formas eufóricas y de angustia paranoide

18 Tipo desorganizado Predominan: lenguaje desorganizado lenguaje desorganizado Comportamiento desorganizado Comportamiento desorganizado Afectividad aplanada o inapropiada Afectividad aplanada o inapropiada

19 Tipo catatónico El cuadro clinico esta dominado por por lo menos 2 de los siguientes sínts. Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor Actividad motora excesiva carente de propósito y no influida por estímulos externos Negativismo extremo (resistencia inmotivada a las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) Extravagancias o peculiaridades del movimiento voluntario con adopción de posturas extrañas o inapropiadas Ecolalia o ecopraxia

20 Tipo indiferenciado Presentes los criterios A pero no cumple criterios para subtipos anteriores Tipo residual Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado o catatónico Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado o catatónico Hay manifestaciones continuas de la alteración: presencia de sínts negativos, o de por los menos 2 sínts de A en forma atenuada Hay manifestaciones continuas de la alteración: presencia de sínts negativos, o de por los menos 2 sínts de A en forma atenuada

21 Clínica y diagnóstico Ningún síntoma ni signo es patognomónico Ningún síntoma ni signo es patognomónico Los sínts del pte. cambian en el tiempo y son polimorfos Los sínts del pte. cambian en el tiempo y son polimorfos Importancia del nivel cultural y educacional para evaluar área cognitiva y defecto Importancia del nivel cultural y educacional para evaluar área cognitiva y defecto Importancia del diagnóstico longitudinal Importancia del diagnóstico longitudinal

22 FORMAS DE COMIENZO Insidioso AgudaCURSO Episódico Episódico Con o sin sínts. residuales interepisódicos Continuo Continuo

23 Dimensiones Sintomáticas SÍNTOMAS POSITIVOS Alucinaciones Ideas delirantes Desorganización de la conducta Desorganización del pensamiento Alteración del pensamiento abstracto

24 Síntomas Negativos – Pobreza ideativa/ Alogia – Pérdida volitiva – Aplanamiento Afectivo/ Embotamiento afectivo (oscilaciones entre una aparente frialdad y una hipersensibilidad afectiva, con respuestas afectivas paradójicas o ambivalentes) -Anhedonia -Respuestas emocionales reducidas, apatía -Aislamiento social

25 Síntomas afectivos DisforiaAnsiedadAgitación Predicen pobres resultados / recaídas y conductas suicidas

26 Síntomas cognitivos Déficit en la atención Trast. de memoria Trast. del aprendizaje Deterioro en pensamiento abstracto Trastornos del lenguaje

27 EPIDEMIOLOGÍA INCAPACITANTE entre años el primer brote) INICIO PRECOZ ( entre años el primer brote) Evolución Crónica y deteriorante Tasa de suicidio del 10% Incidencia 0.5 a 1%

28 Epidemiología Prevalencia no muy variable a través del tiempo o en diferentes áreas geográficas Se encuentra en todas las culturas Más común y/o severo en hombres que en mujeres Persiste en la población a pesar de la baja fertilidad Clase social baja: un resultado – no una causa– de la enfermedad. La clase social de los padres no difiere de aquella de la población general.

29 Diferencias de sexo Los hombres tienen un inicio de la enfermedad más temprano, antecedentes premórbidos más desfavorables, más síntomas negativos, un pronóstico más desfavorable y un mayor número de anomalías cerebrales según estudios de neuroimagen Las mujeres tienen más probabilidades de manifestar síntomas afectivos y un mejor pronóstico

30 Factores de Riesgo para Esquizofrenia Genético gemelo MZ 45 Gemelo DZ o Hno 5 Ambiental Temprano Complicaciones obstétricas 2 Infecciones Maternas 2 Nacimiento Urbano 1.4 Nacimiento invernalprimaveral 1.1 Ambiental Tardío Migraciones 4 Abuso Crónico de Canabis 2 Eventos vitales Adversos 1.5 Stress 1.5

31 Un trastorno del neurodesarrollo: hallazgos de la neuropatología Ausencia de gliosis Citoarquitectura anormal Indicadores visibles de anomalías en el neurodesarrollo

32 Hallazgos en regiones límbicas Reducción en el volumen del hipocampo, parahipocampo y corteza entorrinal Reducción en número y tamaño de las células Alteración en la citoarquitectura Déficit en interneuronas del cingulado

33 Signos Subclínicos Premórbidos en Esquizofrenia Déficits Sociales Expresividad Facial Facilidad para hacer amigos Déficits Neuromotores Signos neurológicos suaves Habilidades motoras Movimientos involuntarios

34 DETECCIÓN PRECOZ Fase Prepsicótica o Premórbida (2 a 5 a.) Inicio de la Psicosis > Duración de la psicosis no tratada, > deterioro y gravedad Reconocimiento y Tratamiento

35 PRODROMO Temprano Temprano –Afecto depresivo –Aislamiento social –Funcionamiento subnormal –Motivación disminuida –Alteración del sueño –Ansiedad –Desconfianza –Menor concentración Tardío Tardío –Conducta bizarra –Abandono de la higiene –Afecto inapropiado –Discurso vago –Discurso sobrevalorado –Discurso circunstancial –Pensamiento mágico –Percepciones inusuales –Quejas somáticas

36 Duración de la Psicosis No Tratada y Pronóstico tiempo de hospitalización tasa de recaídas Retraso e incompleta remisión de los síntomas Adhesión terapéutica Carga familiar y niveles de emoción expresada Depresión y Suicidio Abuso de Sustancias y conductas delictivas Costos del tratamiento

37 PRONÓSTICO Mal pronóstico Mal pronóstico Formas hebefrénica y catatónica; sint. negativos Formas hebefrénica y catatónica; sint. negativos Inicio temprano Inicio temprano Bajo caudal intelectual previo Bajo caudal intelectual previo Falta de estimulación sociofamiliar Falta de estimulación sociofamiliar Tto. inadecuado Tto. inadecuado Episodios depresivos Episodios depresivos Mejor Pronóstico Forma Paranoide Forma Paranoide Síntomas Positivos Síntomas Positivos Menor número de brotes Menor número de brotes Contención del núcleo socio-familiar Contención del núcleo socio-familiar Menor número de internaciones Menor número de internaciones Tto. con atípicos Tto. con atípicos

38 Condiciones Médicas que pueden presentarse con síntomas psicóticos Epilepsia del Lóbulo temporal y frontal Tumores ACV TCE Alt. Neuroendócrinas Infecciones Esclerosis Múltiple Procesos Autoinmunes

39 Tratamiento: cuestiones grales. El tratamiento debe ser interdiscipllinario El tratamiento debe ser interdiscipllinario Al ser la enfermedad crónica, con recidivas, y con posibilidad de intentos de suicidio debería ser contemplada en el sistema de obra social de cobertura. En general, éstos ponen límites muy estrictos a los tiempos de internación, de psicoterapia, de hospital de día, del tipo de medicamentos Al ser la enfermedad crónica, con recidivas, y con posibilidad de intentos de suicidio debería ser contemplada en el sistema de obra social de cobertura. En general, éstos ponen límites muy estrictos a los tiempos de internación, de psicoterapia, de hospital de día, del tipo de medicamentos

40 Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia La utilización de antipsicóticos, además de la responsabilidad inherente inmediata, implica el seguimiento del paciente. La utilización de antipsicóticos, además de la responsabilidad inherente inmediata, implica el seguimiento del paciente. Debemos saber qué tipo de estado clínico general previo tiene el pte. Debemos saber qué tipo de estado clínico general previo tiene el pte. No es aconsejable la utilización de medicación de liberación prolongada, de entrada, sin conocer el caso No es aconsejable la utilización de medicación de liberación prolongada, de entrada, sin conocer el caso Dado que el tto. es a largo plazo, debe estar la familia adecuadamente informada. Todo debe ser convenientemente explicado y aclarado Dado que el tto. es a largo plazo, debe estar la familia adecuadamente informada. Todo debe ser convenientemente explicado y aclarado

41 Examen clínico necesario básico y previo a toda medicación con antipsicóticos Examen clínico general, peso. Examen clínico general, peso. Estado general de nutrición e hidratación. Estado general de nutrición e hidratación. Examen neurológico. Examen neurológico. Análisis básicos de sangre (hemograma y hepatograna), orina. Análisis básicos de sangre (hemograma y hepatograna), orina. Rx. de torax. ECG Rx. de torax. ECG Análisis de embarazo. Análisis de embarazo. Descartar contraindicaciones. Descartar contraindicaciones. Historia psicofarmacológica. Historia psicofarmacológica. Evaluación de medicaciones actuales no antipsicóticas. Evaluación de medicaciones actuales no antipsicóticas. Evaluación de abuso de sustancias (análisis toxicológico de orina). Evaluación de abuso de sustancias (análisis toxicológico de orina).

42 Guía Práctica para el Tratamiento de la Esquizofrenia APA, 2004 Fase aguda Fase aguda Objetivos: Prevenir daño Controlar alt. conductuales Reducir Síntomas psicóticos Recuperar nivel de Funcionamiento Alianza Paciente-flía Evaluar cuidados posteriores Fase de estabilización Fase de estabilización Objetivos: Minimizar riesgo de recaída Optimizar adaptación para retornar a la comunidad Continuar reducción de Síntomas Promover y consolidar recuperación Fase estable Fase estable Mantener-controlar remisión. Mantener-promover Funcionamiento y calidad de vida Tratar en forma precoz síntomas de recaída Monitorear EA

43 Adherencia en la esquizofrenia (Grado de dificultad para lograr un nivel que garantice el efecto terapéutico) Similar a la obtenida para la reducción de peso, ejercicio, HTA y DBT (difícil)

44 Factores que Influyen en la No Adherencia Bajo Insight Síntomas Positivos Duración de la Enfermedad Nivel Socioeconómico Apoyo sociofliar. Comorbilidad Prejuicios, estigmatización Relación médico-pte. Tto. farmacológico: Ef. 2arios, complejidad del tto. Tto. farmacológico: Ef. 2arios, complejidad del tto.

45 Consecuencias del Insight Bajo > Depresión > Deterioro Funcional y Social > Tasa de Recaídas > Rehospitalización > Suicidio y conductas Violentas < Performance laboral < Adherencia Terapéutica

46 FARMACOCINÉTICA Estudia el conjunto de procesos que determinan la concentración de la droga en biofase Estudia el conjunto de procesos que determinan la concentración de la droga en biofase Absorción Absorción Distribución Distribución Metabolismo Metabolismo Excreción Excreción

47 Vías de administración Oral Oral Sublingual Sublingual IM IM (EV) (EV)

48 Vías de excreción Riñón Riñón Pulmón Pulmón Sudor Sudor Leche materna Leche materna Bilis Bilis

49 FARMACODINAMIA Estudia los mecanismos de acción de las drogas y sus efectos en el organismo Estudia los mecanismos de acción de las drogas y sus efectos en el organismo Las drogas actúan específicamente a través de receptores de alta afinidad, generando una cascada de respuestas celulares Las drogas actúan específicamente a través de receptores de alta afinidad, generando una cascada de respuestas celulares Potencia o afinidad: capacidad de una droga para unirse a determinado receptor Potencia o afinidad: capacidad de una droga para unirse a determinado receptor Eficacia: Capacidad de producir respuesta biológica Eficacia: Capacidad de producir respuesta biológica

50 Acción farmacológica Transformación de las funciones celulares, estimulándolas o inhibiéndolas Transformación de las funciones celulares, estimulándolas o inhibiéndolas El placebo no tiene acción farmacológica, sí efecto terapéutico El placebo no tiene acción farmacológica, sí efecto terapéutico

51 Efectos adversos Dosis dependientes Efectos colaterales Efectos colaterales Efectos secundarios Efectos secundarios Dosis independientes Idiosincrasia Idiosincrasia Hipersensibilidad Hipersensibilidad

52 ANTIPSICÓTICOS Hasta 1950 para sedar a psicóticos agitados se utilizaban barbitúricos Hasta 1950 para sedar a psicóticos agitados se utilizaban barbitúricos Desaparecido el efecto sedante, continuaban los síntomas psicóticos Desaparecido el efecto sedante, continuaban los síntomas psicóticos 1950: clorpromazina 1950: clorpromazina Disminución de la agitación psicótica con dosis que producían mínima sedación Disminución de la agitación psicótica con dosis que producían mínima sedación 1960: haloperidol, trifluperazina, tioridazina 1960: haloperidol, trifluperazina, tioridazina 1980: clozapina 1980: clozapina : AP atípicos : AP atípicos

53 ANTIPSICÓTICOS TIPICOS

54 Mecanismo de acción Bloqueo D2 Bloqueo D2 Bloqueo M: sedación, aumento de peso, constipación, sequedad bucal, visión borrosa, trast. cognitivos, retención urinaria Bloqueo M: sedación, aumento de peso, constipación, sequedad bucal, visión borrosa, trast. cognitivos, retención urinaria Bloqueo a1: hipoTA ortostática Bloqueo a1: hipoTA ortostática Bloqueo H1: sedación, aumento de peso, Bloqueo H1: sedación, aumento de peso, potenciación de depresores centrales potenciación de depresores centrales Bloqueo canales de Ca++: cardiovascular (aplanamiento onda T, taquicardia ventricular, arritmias) Bloqueo canales de Ca++: cardiovascular (aplanamiento onda T, taquicardia ventricular, arritmias)

55 Bloqueo dopaminérgico Vias mesolímbica y mesocortical: Efecto antipsicótico Vias mesolímbica y mesocortical: Efecto antipsicótico Vía nigroestriatal: Parkinsonismo Vía nigroestriatal: Parkinsonismo Vía tuberoinfundibular: Hiperprolactinemia Vía tuberoinfundibular: Hiperprolactinemia Efecto antiemético Efecto antiemético

56 Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia Todos los AP bloquean en mayor o en menor grado receptores DA, y las drogas agonistas DA producen entre sus EA sínts. psicóticos Sínts. positivos: hiperDA Sínts. positivos: hiperDA Sínts. negativos: hipoDA Sínts. negativos: hipoDA

57 Sme. neuroléptico Enlentecimiento psicomotor Enlentecimiento psicomotor Tranquilidad emocional Tranquilidad emocional Indiferencia afectiva Indiferencia afectiva EA extrapiramidal, actualmente se busca lograr el efecto AP sin él

58 AP típicos Clorpromazina (Ampliactil) Clorpromazina (Ampliactil) Levomepromazina (Nozinan) Levomepromazina (Nozinan) Tioridazina (Meleril) Tioridazina (Meleril) Trifluperazina (Stelazine) Trifluperazina (Stelazine) Haloperidol (Halopidol) Haloperidol (Halopidol) Zuclopentixol (Clopixol) Zuclopentixol (Clopixol) Clotiapina (Etumina) Clotiapina (Etumina) Pimozida Pimozida Prometazina (Fenergan): hipnótico Prometazina (Fenergan): hipnótico

59 Efectos farmacológicos Sedativos: clorpromazina (100) Sedativos: clorpromazina (100) clotiapina (160) clotiapina (160) De transición: tioridazina (100) De transición: tioridazina (100) Incisivos: trifluperazina (5), haloperidol (2) Incisivos: trifluperazina (5), haloperidol (2) Lo que varía de una droga a otra es la potencia para producir determinado efecto, y no la eficacia. Ningún AP atípico es más eficaz que otro. (Los incisivos son los de mayor potencia)

60 Farmacocinética Absorción por vía oral Absorción por vía oral Vía IM: pico plasmático en 30 a 60´, el efecto comienza a aparecer a los 15´ Vía IM: pico plasmático en 30 a 60´, el efecto comienza a aparecer a los 15´ Se distribuyen por todos los tejidos, pasan a circulación fetal y leche materna Se distribuyen por todos los tejidos, pasan a circulación fetal y leche materna Gralmente. la vida media es de 20 a 40 hs., se dan en única toma nocturna Gralmente. la vida media es de 20 a 40 hs., se dan en única toma nocturna Metabolitos pueden permanecer por meses (persistencia de EA extrapiramidales, y la lenta reaparición de los sínts. psicóticos luego de suspendido el fármaco). Metabolitos pueden permanecer por meses (persistencia de EA extrapiramidales, y la lenta reaparición de los sínts. psicóticos luego de suspendido el fármaco).

61 Efectos adversos sobre el SNC 1) Ef. Extrapiramidales agudos Distonías agudas (10%): ej. tortícolis, discurso empastado, protrusión de la lengua, opistótonos. Miedo, ansiedad, calambres o dolor asociados Más fctes entre el 3º y 4º día Tto: disminución de la dosis, biperideno (Akineton) o trihexifenidilo (Artane) Parkinsonismo: bradiquinesia (activ. mot. espont., sialorrea, hipomimia) temblor (ms., cabeza, labios, lengua) temblor (ms., cabeza, labios, lengua) rigidez muscular rigidez muscular 90% tiene formas oligosintomáticas 90% tiene formas oligosintomáticas

62 Acatisia Acatisia Necesidad imperiosa de estar en movimiento componente subjetivo y objetivo desaparece durante el sueño Se asocian irritabilidad, agresión o intentos de suicidio 20 a 75 % de incidencia

63 2) Smes. tardíos Incidencia 20 a 30 % Incidencia 20 a 30 % Empeora con el retiro del AP Empeora con el retiro del AP Más fcte. en gerontes, con daño cerebral orgánico, dosis altas Más fcte. en gerontes, con daño cerebral orgánico, dosis altas Más grave en jóvenes Más grave en jóvenes Disquinesias tardías (coreicos, orofaciales en ancianos, extremidades y tco. en jóvenes), Disquinesias tardías (coreicos, orofaciales en ancianos, extremidades y tco. en jóvenes), Acatisia tardía (sin comp. subjetivo) Acatisia tardía (sin comp. subjetivo) Comienzo insidioso y leve Comienzo insidioso y leve Sólo hay prevención Sólo hay prevención

64 3) Disminución del umbral para las convulsiones (ppalmente. los AP menos potentes, en los ptes. más predispuestos: epilépticos no tratados, ptes. en retiro de alcohol o benzodiacepinas) 3) Disminución del umbral para las convulsiones (ppalmente. los AP menos potentes, en los ptes. más predispuestos: epilépticos no tratados, ptes. en retiro de alcohol o benzodiacepinas) 4) Sedación 4) Sedación

65 6) Sme. Neuroléptico Maligno -Inicio rápido -severa rigidez muscular -hipertermia -Signos de disautonomía: diaforesis, disfagia, temblor, incontinencia, cambios en el nivel de ccia., mutismo, leucocitosis, TA lábil F de R: hombre, joven, I dosis, I potencia, I rápido Incid. 1 %, 10% mortalidad mayores probabilidades de aparecer en el 1º mes Tto. en UTI!! Suspender AP e iniciar bromocriptina, dantroleno, bdz, o TEC

66 EA autonómicos Anticolinérgicos Anticolinérgicos Trast en la acomodacion, aumento de la PIC Boca seca Constipacion Retencion urinaria Congestion nasal Bloqueo a: Bloqueo a: HipoTA ortostática, taquicardia, palidez

67 EA CV Cambios en el ECG Cambios en el ECG Aplanamiento de la onda T Prolongacion del intervalo QT (>: tioridazina, ziprasidona. <: haloperidol y olanzapina) –Taquicardia Ventricular –Torsión de Puntas –Arritmias severas

68 EA neuroendocrinos Galactorrea-Amenorrea, Ginecomastia Trastornos en el Apetito Sexual Trastornos en el metabolismo de los Glúcidos (Curvas de Tol. Patológicas) Aumento de peso, Edemas

69 EA hematológicos Agranulocitosis (Clozapina) Leucopenia (Clorpromazina

70 AP de acción prolongada En pacientes con dificultades para acceder al tto., ptes. poco cumplidores En pacientes con dificultades para acceder al tto., ptes. poco cumplidores Mensual: Decanoato de haloperidol Mensual: Decanoato de haloperidol Acetato de zuclopentixol Acetato de zuclopentixol Palmitato de pipotiazina Palmitato de pipotiazina Compuestos lentamente absorbibles

71 SINDROME NEUROLÉPTICO ENLENTECIMIENTO PSICOMOTOR TRANQUILIDAD EMOCIONAL INDIFERENICA AFECTIVA

72 AP atípicos Rápida disociación droga receptor Rápida disociación droga receptor Efecto AP en dosis que no causan ef. extrapiramidales agudos, ni hiperprolactinemia Efecto AP en dosis que no causan ef. extrapiramidales agudos, ni hiperprolactinemia Bloqueo D2 selectivo, M1, 5 HT2: propiedades ATD y ansiolíticas Bloqueo D2 selectivo, M1, 5 HT2: propiedades ATD y ansiolíticas eficacia en sínts. +, –, cognitivos? de la EF eficacia en sínts. +, –, cognitivos? de la EF Falta de producción de sínts. tardíos luego de adm. crónica Falta de producción de sínts. tardíos luego de adm. crónica Desventajas: altos costos, IM no tan disponibles, perfil de EA metabólicos

73 Ocupación de Receptores D2 y Efectos Clínicos 60%: Respuesta clínica 70%: Elevación Prolactina 75%: Efectos EP

74 AP atípicos Clozapina (Lapenax) Clozapina (Lapenax) Risperidona (Dropicine, Sequinan) Risperidona (Dropicine, Sequinan) Olanzapina (Midax, Zyprexa) Olanzapina (Midax, Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Quetiapina (Seroquel) Ziprasidona (Zeldox) Ziprasidona (Zeldox) Aripiprazol (Irazem) Aripiprazol (Irazem)

75 Risperidona ++++ bloqueo D2 Extrapiramidalismos con dosis > a 4 mg/d. Puede dar hiperprolactinemia, controlar prolactinemias Bloqueo H1 ++ +/- sedación ++++ bloqueo a1

76 Clozapina ++++ bloqueo H1 (sedación) ++++ bloqueo a1 (HipoTA ortostática) + bloqueo D2 (El AP con < riesgo de padecer SEP) ++++ bloqueo M1 (> EA metabólicos que la olanzapina) R de conv. es >, se da también en no predispuestos, y es dosis dependiente Nunca de 1º elección por R de agranulocitosis dosis indepte. Se da bajo consentimiento informado Sialorrea hasta en 80%

77 Olanzapina ++++ bloqueo H1 (sedación ) ++++ bloqueo H1 (sedación ) Aumento de peso, alteraciones en la glucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. Control de lipidos e insulina en sangre Aumento de peso, alteraciones en la glucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. Control de lipidos e insulina en sangre ++++ bloqueo M bloqueo M1 ++ bloqueo D2 ++ bloqueo D2

78 Quetiapina: Quetiapina: ++++ H1 sedación ++ a1 hipoTA ortostática Hiperlipemias + bloqueo D2 ++ M1 Ziprasidona y Aripiprazol: únicos que no generan aumento de peso, ni alt. metabólicas M1 – Ziprasidona y Aripiprazol: únicos que no generan aumento de peso, ni alt. metabólicas M1 – No muy sedativos H1 ++ No muy sedativos H1 ++ a1 ++ a1 ++ Bloqueo D Bloqueo D pueden dar ansiedad pueden dar ansiedad A: ag parcial D2 A: ag parcial D2 Z: prolongación QT Z: prolongación QT

79 Cambio medio en peso corporal a 10 semanas con antipsicóticos (media en kg) Placebo Placebo Ziprasidona (-1 a 1) Ziprasidona (-1 a 1) Trifluperazina (-1 a 1,5) Trifluperazina (-1 a 1,5) Haloperidol (0 a 2) Haloperidol (0 a 2) Risperidona (1,5 a 2,5) Risperidona (1,5 a 2,5) Quetiapina (1 a 3) Quetiapina (1 a 3) Clorpromacina (1 a 4,5) Clorpromacina (1 a 4,5) Tioridazina (2 a 5) Tioridazina (2 a 5) Olanzapina (5) Olanzapina (5) Clozapina (6) Clozapina (6)

80 Indicaciones de AP Esquizofrenia Esquizofrenia Manía ag., Manía ag., Depresión bipolar, depresión con sínts. psicóticos Depresión bipolar, depresión con sínts. psicóticos Excitación psicomotriz Excitación psicomotriz Demencia Demencia Sme. confusional Sme. confusional Trast. delirante Trast. delirante Trast. borderline Trast. borderline TOC TOC Tourette Tourette

81 Brote esquizofrénico Haloperidol mg./d (IM o VO dependiendo de la gravedad o intensidad clínica del brote y de la rta. previa) u atípicos (olanzapina mg./d, risperidona 4-6 mg/d) Haloperidol mg./d (IM o VO dependiendo de la gravedad o intensidad clínica del brote y de la rta. previa) u atípicos (olanzapina mg./d, risperidona 4-6 mg/d) Quetiapina: mg./día p.o. en 3 tomas Quetiapina: mg./día p.o. en 3 tomas Risperidona: 4-8 mg./día p.o. en 3 tomas. Risperidona: 4-8 mg./día p.o. en 3 tomas. De ser necesario, asociar con antiparkinsonianos anticolinérgicos, como el trihexifenidilo o el biperideno. De ser necesario, asociar con antiparkinsonianos anticolinérgicos, como el trihexifenidilo o el biperideno. Generalmente, deben asociarse con fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Estos pueden ser benzodiacepínicos o neurolépticos, por ejemplo: diazepam, lorazepam, clonazepam o clorpromazina, clotiapina, levomepromazina. Generalmente, deben asociarse con fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Estos pueden ser benzodiacepínicos o neurolépticos, por ejemplo: diazepam, lorazepam, clonazepam o clorpromazina, clotiapina, levomepromazina.

82 Cedida la fase aguda (período de latencia de semanas), estas dosis pueden reducirse gradualmente a la mitad. También puede luego pasarse a una forma de depósito, si la tolerancia ha sido buena. (Por ejemplo: haloperidol decanoato 1 o 3 ml IM/por mes; pipotiazina (Piportyl L4 amp. de 1 y 4 ml, 25 mg/ml), bromperidol (Bromodol), zuclopentixol (Clopixol depot decanoato). Otra alternativa es la Pimozida (Orap 24) VO (período de latencia de semanas), estas dosis pueden reducirse gradualmente a la mitad. También puede luego pasarse a una forma de depósito, si la tolerancia ha sido buena. (Por ejemplo: haloperidol decanoato 1 o 3 ml IM/por mes; pipotiazina (Piportyl L4 amp. de 1 y 4 ml, 25 mg/ml), bromperidol (Bromodol), zuclopentixol (Clopixol depot decanoato). Otra alternativa es la Pimozida (Orap 24) VO

83 Tratamiento electroconvulsivante Demostrada eficacia y seguridad para las siguientes indicaciones clínicas: 1) psicosis aguda con alucinaciones imperativas de autoeliminación que no remiten con tratamiento antipsicótico 1) psicosis aguda con alucinaciones imperativas de autoeliminación que no remiten con tratamiento antipsicótico 2) esquizofrenias resistentes. 2) esquizofrenias resistentes. 3) catatonía aguda con compromiso del estado general 3) catatonía aguda con compromiso del estado general 4) depresión postbrote que no mejore con antidepresivos. 4) depresión postbrote que no mejore con antidepresivos. Debe aplicarse, según las normas vigentes, en un quirófano y bajo anestesia general. Siempre tendrá que haber un consentimiento por parte del paciente y de su familia.

84 Tratamiento de mantenimiento Hay tres opciones: 1) suspender todo una vez superado el brote agudo, la suspensión de la medicación antipsicótica debe ser siempre gradual; 1) suspender todo una vez superado el brote agudo, la suspensión de la medicación antipsicótica debe ser siempre gradual; 2) dar una dosis de mantenimiento permanente durante un plazo de 6 meses hasta dos años y evaluar. 2) dar una dosis de mantenimiento permanente durante un plazo de 6 meses hasta dos años y evaluar. 3) antirecurrenciales cuando estén indicados. 3) antirecurrenciales cuando estén indicados. Es fundamental una sostenida relación equipo de salud mental-paciente. Es fundamental una sostenida relación equipo de salud mental-paciente.

85 Pronóstico el 35% de las psicosis agudas tendrá un curso crónico, un 35% mejorará rápidamente con tratamiento, y un 35% restante mejorará moderadamente en el tiempo. el 35% de las psicosis agudas tendrá un curso crónico, un 35% mejorará rápidamente con tratamiento, y un 35% restante mejorará moderadamente en el tiempo.

86 Tratamiento en la resistencia farmacológica Cuando no ceden los síntomas agudos, luego de la administración de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. Cuando no ceden los síntomas agudos, luego de la administración de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. Medidas: asegurar la incorporación correcta del medicamento al paciente, evaluar que algunas psicosis duran un tiempo mayor, darle tiempo a la psicosis. La conducta terapéutica es duplicar la dosis inicial (eventualmente triplicar). Por ej.: haloperidol 40 mg./d., durante 30 días más. Examinar la posibilidad de cambiar por otro antipsicótico: mejor un atípico. En el caso de estos últimos, por ej., la olanzapina, sabemos que no es más antipsicótica si subimos por encima de 20 mg/d; acá cabe la posibilidad de asociar con otro atípico o con un típico. Por ej.: olanzapina plus risperidona; olanzapina plus haloperidol; olanzapina plus trifluorperacina, etc. Medidas: asegurar la incorporación correcta del medicamento al paciente, evaluar que algunas psicosis duran un tiempo mayor, darle tiempo a la psicosis. La conducta terapéutica es duplicar la dosis inicial (eventualmente triplicar). Por ej.: haloperidol 40 mg./d., durante 30 días más. Examinar la posibilidad de cambiar por otro antipsicótico: mejor un atípico. En el caso de estos últimos, por ej., la olanzapina, sabemos que no es más antipsicótica si subimos por encima de 20 mg/d; acá cabe la posibilidad de asociar con otro atípico o con un típico. Por ej.: olanzapina plus risperidona; olanzapina plus haloperidol; olanzapina plus trifluorperacina, etc. La secuencia de tratamiento frente a una esquizofrenia resistente sería: típicos atípicos mezclas TEC. El fracaso de esta secuencia junto con las medidas integrales del tratamiento harían suponer que estamos frente una forma resistente de tratamiento La secuencia de tratamiento frente a una esquizofrenia resistente sería: típicos atípicos mezclas TEC. El fracaso de esta secuencia junto con las medidas integrales del tratamiento harían suponer que estamos frente una forma resistente de tratamiento

87 Tratamiento no farmacológico Terapias: cognitivas, psicoanalíticas, sistémicas, individual y para el grupo fliar., etc. Terapias: cognitivas, psicoanalíticas, sistémicas, individual y para el grupo fliar., etc. Programas de Rehabilitación Psicosocial ayudan a recobrar capacidades tales como: empleo, cocinar, limpiar, presupuestar, compras, socialización, resolver problemas, y manejo/enfrentamiento a las tensiones. Programas de Rehabilitación Psicosocial ayudan a recobrar capacidades tales como: empleo, cocinar, limpiar, presupuestar, compras, socialización, resolver problemas, y manejo/enfrentamiento a las tensiones. Grupos terapéuticos Grupos terapéuticos Htal. De día Htal. De día Casas de medio camino Casas de medio camino Terapia ocupacional Terapia ocupacional

88 ¡Muchas gracias! Por su atención


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