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PREVENCION DE ENFERMEDAD RENAL DR. RAUL BORREGO GAXIOLA NEFROLOGIA, HOSPITAL GENERAL DE CULIACAN.

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1 PREVENCION DE ENFERMEDAD RENAL DR. RAUL BORREGO GAXIOLA NEFROLOGIA, HOSPITAL GENERAL DE CULIACAN

2 Que hay de nuevo en enfermedad renal ? La incidencia de IRC en etapa terminal esta aumentando: Debido a mayor edad de la población Cambio en la distribución de las causas que generan IRC (las causas clásicas ejem, glomerulonefritis, nefritis, quisticas, se han estabilizado o han disminuido) En contraste las originadas con el factor común de ateroesclerosis; diabetes e hipertensión, han aumentado exponencialmente Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2005, 14:567–572

3 Figure 7 Figure 7. Trends in incident rates of ESRD, by primary diagnosis (adjusted for age, gender, race). Disease categories were treated as being mutually exclusive. Source: United States Renal Data System Figure Accessed September, From: Chobanian: Hypertension, Volume 42(6).December http://www.usrds.org/slides.htm

4 Enfermedad renal El 11% de la poblacion sufre algun grado de enfermedad renal cronica Un número importante de pacientes con ERC están sin diagnosticar (se estima que alrededor del 20% de la población con más de 60 años tienen insuficiencia renal, esto es ERC avanzada) En pacientes seguidos en atención primaria con enfermedades tan frecuentes como la HTA o la diabetes mellitus, la prevalencia de insuficiencia renal puede alcanzar cifras del 35-40%

5 La detección precoz permite: Identificar precozmente causas reversibles de insuficiencia renal. Disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal. Reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal Preparar al paciente de forma adecuada para la diálisis en caso de que ésta sea necesaria. Reducir las estancias hospitalarias. Disminuir los costes sanitarios asociados a la ERC.

6 CONCEPTO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) La ERC se define como la disminución de la función renal, expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses.

7 Alteración del FG ( < 60 ml/min/1.73 m 2 ) De acuerdo al FG calculado o estimado con distintas fórmulas, se clasifica en los siguientes estadios (2): ESTADIO FG(ml/min/1.73m2) (Filtrado Glomerular) DESCRIPCION 1 90Daño renal con FG normal Daño renal, ligero descenso del FG Descenso moderado del FG Descenso grave del FG 5< 15 ó diálisisPrediálisis / diálisis Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmente como Insuficiencia Renal. Estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses.

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10 Ajkd supp 2008

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12 MORTALIDAD GENERAL 2003/1 Causa No. Casos 1.- Enfermedades del Corazón 2, Tumores malignos 1, Accidentes 804 Las demás causas 2,659 Por 100,000 habitantes. /1 Periodo Enero-Diciembre, Información preliminar Fuente: SISTEMA EPIDEMIOLOGICO Y ESTADISTICO DE DEFUNCIONES (SEED) 3.- Insuficiencia renal Diabetes Mellitus Agresiones (homicidio) Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades del hígado Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 191 Sinaloa

13 De 12.5 a 16.3 % de enfermedad renal en el estado de Sinaloa ENSA 2000

14 Sinaloa 15 %3 lugar

15 Bajo peso al nacer Diabetes mellitus Enfermedad de Fabry Hipertensión arterial Obesidad Lupus Síndrome metabólico Nefrotoxicidad Nefropatia isquemica Edad Ateroesclerosis Litiasis

16 Factores de riesgo de enfermedad renal Hipertensión arterial OBESIDAD Diabetes mellitus

17 Deteccion de pacientes de alto riesgo Microalbuminuria Medicion de funcion renal

18 Table 1. Risk factors associated with elevated albuminuria From: DE JONG: Kidney Int, Volume 66(6).December –2118

19 CockcroftGault Equation for calculating Creatinine Clearance From: Burrows Hudson: Am. J. Nurs., Volume 105(2).February

20 Nefropatia diabetica

21 Progression of nephropathy in type 2 diabetes. Following 10 years of stable renal function and normal UAE rate ( 200 µg/min or >300 mg/d), declining glomerular filtration rate, and increased cardiovascular morbidity. With the onset of macroalbuminuria renal function progressively declines, and ESRDs eventually develop, requiring RRT with dialysis or transplantation. Diabetics with overt proteinuria have a higher risk of dying from cardiovascular disease ( 122 ). From: Remuzzi: J Clin Invest, Volume 116(2).February –296

22 Table 1-Diabetic nephropathy stages: cutoff values of urine albumin for diagnosis and main clinical characteristics From: Gross: Diabetes Care, Volume 28(1).January

23 Glicemia y nefropatia diabetica. Control intensivo de la glucosa. Pruebas clinicas han demostrado en forma consistente que niveles de A1c <7% son asociados con disminucion de los riesgos para manifestaciones clinicas y estructiurales de la nefropatia diabetica. El tratamiento intensivo de la diabetes reduce la incidencia de microalbuminuria en 39%. (DCCT) En el reino unido 30% de reducción del riesgo de microalbuminuria fue observado en un grupo tratado intensivamente para hiperglicemia. Tratamiento intensivo de la glicemia con niveles de A1c <7% deben ser propuestos tan pronto como sea posible parta prevenir el desarrollo de microalbuminuria.

24 Definitions of renal disease outcomes according to functional and structural changes From: Remuzzi: J Clin Invest, Volume 116(2).February –296

25 Strategies and goals for reno- and cardioprotection in patients with diabetic nephropathy From: Gross: Diabetes Care, Volume 28(1).January

26 Hipertension arterial Nefropatia ateroesclerosa Nefropatia isquemica

27 Patofisiologia del daño renal de la HAS La carga de la presion sistemica El grado de transmision de la carga de presion es transmitida al lecho vascular renal Y la susceptibilidad tisular local a cualquier grado de barotrauma

28 US guidelines suggest that the risk of cardiovascular disease begins at 115/75 mm Hg Credit: JUSTIN SULLIVAN/GETTY From: Tanne: BMJ, Volume 328(7451).May 29,

29 Relacion entre la enfermedad renal y cardiovascular La incidencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal terminal esta elevada Esta elevada en pacientes con menor deterioro de la función renal Y aun en aquellos con función renal normal pero con elevación modesta de la proteinuria Screening techniques for detecting chronic kidney disease Paul E. de Jong and Ron T. Gansevoort Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2005, 14:567–572

30 La mayoría de estos pacientes no son vistos por nefrólogos hasta que requieren tratamiento substitutivo Raramente tienen síntomas agudos, tales como hematuria, dolor, proteinuria masiva o edemas. Nula sintomatología ante la perdida progresiva de la función renal, esta es una de las razones por lo que la población no es conciente del deterioro de el estado renal Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2005, 14:567–572 Relacion entre la enfermedad renal y cardiovascular

31 retos Detectar pacientes con enfermedad renal con perdida progresiva de la función quienes tienen riesgo de enfermedad cardiovascular pero que no lo saben aun. Estos pacientes pueden beneficiarse con tratamiento temprano Las técnicas para detectar pacientes con enfermedad renal son midiendo la GFR o albuminuria Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2005, 14:567–572

32 Asociación entre enfermedad cardiovascular y renal En pacientes de primer nivel de atención, la prevalencía de enfermedad cardiovascular es inversamente proporcional al nivel de función renal La filtración glomerular es fácilmente de determinar y complementar la evaluación del paciente hipertenso Redon: J Hypertens, Volume 24(4).April –669

33 Nefroesclerosis Nefroesclerosis benigna es el patron observado en la mayoria de los pacientes con hipertensión primaria no complicada. La lesion vascular de arterioesclerosis hialina se desarrolla lentamente sin proteinuria masiva. Sin embargo focal isquemia glomerular obsolecencia y perdidas de nefronas ocurren con el tiempo, la funcion renal no es seriamente comprometida excepto en individuos susceptibles. Nefroesclerosis maligna es observada con hipertension severa y tiene como caracteristicas de disrupcion aguda vascular y daño glomerular con necrosis fibrinoide prominente. Glomerulos isquemicos son frecuentes por el año vascular. Falla renal puede desarrollarse rapidamente en ausencia de terapia adecuada. Hypertension, Volume 44(5).November

34 Estenosis de arteria renal por ATEROESCLEROSIS Es un problema común progresivo Incrementa su prevalencía con la edad. Y tiene consecuencias clínicas importantes: a) Hipertensión Arterial b) Edema pulmonar c) Falla renal d) Se asocia a alta mortalidad cardiovascular Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2004, 13:613–621

35 Purpose: The purpose of this investigation was to estimate the population-based prevalence of renovascular disease (RVD), defined as >=60% diameter-reducing renal artery stenosis or occlusion, and to define its associations with age, gender, race, and other potential risk factors among participants in the Cardiovascular Health Study (CHS). Methods: The CHS is a multicenter, longitudinal cohort study of cardiovascular disease risk factors, morbidity, and mortality among free-living adults of more than 65 years of age. As part of an ancillary investigation, participants in the Forsyth County cohort of the CHS were invited to undergo renal duplex sonography (RDS) to define the presence or absence of RVD. RVD was defined as stenosis with a focal renal artery peak systolic velocity exceeding 1.8 m/s in the main renal artery and defined as occlusion when an imaged renal artery lacked a Doppler signal. Demographic and atherosclerotic risk factor data were gathered as part of the baseline CHS examination. Univariable tests of association were performed with [chi]2 and Student t tests and logistic regression analysis. Multivariate associations were examined with logistic regression analysis. Results: Eight hundred seventy CHS participants underwent RDS. Of these examinations, 834 (96%) were technically adequate to define the presence or absence of RVD. The RDS study cohort had a mean age of /- 4.9 years and consisted of 63% women and 37% men. Participant race was 76% white and 23% African American. The overall prevalence rate of RVD was 6.8%. Among the 57 patients with RVD, 50 (88%) had unilateral disease and seven (12%) had bilateral disease. Seven cases were seen of renal artery occlusion, including one case with contralateral renal artery stenosis. The mean ages of patients with and without RVD were /- 5.7 years and /- 4.9 years (P =.018). RVD was present in 5.5% of women and 9.1% of men (P =.053). RVD was present in 6.9% of white participants and 6.7% of African American participants (P =.933). Multivariate analysis revealed increasing participant age (P =.028; odds ratio, 1.34; 95% CI, 1.03, 1.73), high-density lipoprotein cholesterol levels of less than 40 mg/dL (P =.003; odds ratio, 2.63; 95% CI, 1.40, 4.93), and increasing systolic blood pressure (P =.007; odds ratio, 1.44; 95% CI, 1.10, 1.87) to be significantly and independently associated with the presence of RVD. Conclusion: This investigation provides the first population-based estimate of the prevalence of RVD among free-living, elderly black and white Americans. RVD was present in 6.8% of the study cohort. RVD showed no association with ethnicity. However, its presence was significantly and independently associated with increasing age, low high-density lipoprotein cholesterol levels, and increasing systolic blood pressure. (J Vasc Surg 2002;36: ) Prevalence of renovascular disease in the elderly: A population-based study.[Article] Journal of Vascular Surgery. 36(3): , September 2002.

36 Clinical clues for symptomatic atherosclerotic renal artery stenosis From: Zalunardo: Curr Opin Nephrol Hypertens, Volume 13(6).November

37 Circulation August 30, 2005

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42 Traditional and nontraditional CVRFs involved in atherogenesis and renal injury. From: Chade: Hypertension, Volume 45(6).June

43 Representative micro–computed tomography images showing renal microvascular architecture in pig kidneys. Early atherosclerosis resulted in increased intrarenal microvascular spatial density and tortuousity. From: Chade: Hypertension, Volume 45(6).June

44 Obesidad Sindrome metabolico

45 OECD HEALTH DATA 2004, 2nd. Edition 21 Oct 2004, principios del 2000

46 Mecanismos involucrados en la HAS producida por Obesidad Activación del sistema nervioso simpático. Retención de Na, mediada por hormona leptina proveniente de los adipositos. Activación del sistema renina-angiotensina en el tejido adiposo. Correlación entre concentraciones plasmáticas de AGT, presión sanguínea, e IMC. Anormalidades renales en HAS y Obesidad Aumento en el flujo plasmático renal y aumento en las tasas de filtrado glomerular, obesidad abdominal con incremento en la excreción de albúmina. Volume 44(1) July 2004 pp Sharma, Arya M.

47 Possible links among leptin and its effects on the hypothalamus, sympathetic activation, and hypertension. Leptin may mediate some of its effects on appetite and sympathetic activity by inhibiting (-) or stimulating (+) other neurochemical pathways, including [alpha]-melanocyte stimulating hormone ([alpha]MSH), melanin concentrating hormone (MCH), agouti-related peptide (AGRP), and neuropeptide Y (NPY). From: Hall: Am J Med Sci, Volume 324(3).September

48 Possible cycle by which obesity-induced glomerular hyperfiltration, hyperglycemia, and hyperlipidemia lead to progressive renal injury. Loss of filtration surface area causes further sodium and water retention, increases in blood pressure, and more severe glomerular injury. From: Hall: Am J Med Sci, Volume 324(3).September

49 La grasa abdominal esta relacionada al desarrollo de elevada albuminuria en ambos sexos, sugiriendo que la medición del perímetro abdominal puede mejorar la identificación de individuos no diabéticos de alto riesgo para presentar microalbuminuria Bonnet: J Hypertens, Volume 24(6).June –1171

50 Figure. Adjusted relative risk for end-stage renal disease (ESRD) by body mass index (BMI). Model adjusted for Multiphasic Health Checkup period, age, sex, race, education level, smoking status, history of myocardial infarction, serum cholesterol level, proteinuria, hematuria, and serum creatinine level. Error bars represent 95% CIs. From: Hsu: Ann Intern Med, Volume 144(1).January 3, Annals of Internal Medicine

51 Direct and indirect effects of smoking (and nicotine) on the kidney From: Orth: Kidney Int, Volume 51(6).June

52 Pacientes con riesgo de Nefropatia por medio de contraste Insuficiencia renal preexistente Nefropatia diabetica Deshidratacion Insuficiencia cardiaca congestiva Uso de farmacos nefrotoxicos Edad avanzada (>70 años) Grandes dosis de medio de contraste

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54 Estos datos sugieren una relacion inversa entre el consumo moderado de alohol y la subsecuente renal disfuncion en hombres. Quienes consumian 7 tragos por semana tenian el 30% menos de riesgo de incrementar nieveles sericos de cratinina >1.5 mg% que quienes consumian uno o menos tragos por semana. Arch Intern Med. 2005;165: Alcohol

55 Bajo peso al nacer Brenner propone que el bpn se asocia a deficiencia congénita en el numero de nefronas, que predispone a reducir la excreción renal de Na e incrementar la susceptibilidad a HAS esencial Los glomérulos remanentes sufren hipertrofia compensadora (glomerulomegalia) e hiperfiltracion aumentando la velocidad de filtración glomerular por nefrona Esta adaptación es a expensas de hipertension intraglomerular, que produce daño a los glomérulos funcionantes y perpetua el ciclo vicioso de perdida de nefronas Zandi Nejad: Hypertension, Volume 47(3, Part 2) Supplement.March

56 Proposed mechanism of fetal programming of hypertension and renal disease. From: Zandi Nejad: Hypertension, Volume 47(3, Part 2) Supplement.March Bajo peso al nacer

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60 HIERBAS CREENCIAS Hierbas no dañan, solo curan Lo natural es mejor que lo sintético Fueron creadas específicamente para curar

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62 INTERACCIONES FARMACOLOGICAS CON OTROS MEDICAMENTOSOS TOXICIDAD DIRECTA MISLABELING CONTAMINACION ADULTERACION HIERBAS MEDICINALES Y NEFROTOXICIDAD

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67 Caso clinico Masculino de 55 años de edad Hipertenso de larga evolucion Perdida de funcion renal (creatinina 5.4 mg%) Angioresonancia estenosis de arteria renal bilateral Angioplastia izquierda con colocacion de stent Recuperacion de funcion renal (creatinina 1.3mg%)

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75 Factores de riesgo para enfermedad renal (dma, has, obesidad) Mayores de 20 años336,891 Población de e. e. 638,399 pacientes Hipertensos Diabéticos 6664 Has + DM 6581 Quila > 20 años 3435 Hipertensos 96 Dma61 Dma+has24 MICROALBUMINURIA

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77 MICROALBUMINURIA EN MUESTRA DE PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD RENAL ANORMALES NORMALES CENTRO DE SALUD QUILA


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