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Psoriasis Que hay de nuevo ? Dr. Antonio Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela José María Vargas Universidad Central de Venezuela (UCV)

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Presentación del tema: "Psoriasis Que hay de nuevo ? Dr. Antonio Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela José María Vargas Universidad Central de Venezuela (UCV)"— Transcripción de la presentación:

1 Psoriasis Que hay de nuevo ? Dr. Antonio Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela José María Vargas Universidad Central de Venezuela (UCV) Director Postgrado de Dermatología.Instituto de Biomedicina. UCV Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina

2 EL DERMATOLOGO ANTE EL PACIENTE CON PSORIASIS ELECCION DE UN TRATAMIENTO ELECCION DE UN TRATAMIENTO Cada paciente es distinto Cada paciente es distinto Cada visita es distinta (estado del paciente) Cada visita es distinta (estado del paciente) Respuesta a los tratamiento previos / eficacia y grado de cumplimiento Respuesta a los tratamiento previos / eficacia y grado de cumplimiento Las posibles opciones terapéuticas vienen determinadas por el tipo de psoriasis, gravedad, extensión, localización, sexo, edad, actividad profesional, social y patologías comórbidas existentes. Las posibles opciones terapéuticas vienen determinadas por el tipo de psoriasis, gravedad, extensión, localización, sexo, edad, actividad profesional, social y patologías comórbidas existentes. Riesgo / Beneficio Costo / Beneficio Comodidad-Tiempo / Beneficio SIEMPRE

3 PSORIASIS Actitud terapéutica Prevenir brotes: evitar factores desencadenantes evitar factores desencadenantes Evitar los traumatismos en la piel Evitar los traumatismos en la piel (rascado, quemaduras solares, cirugía). Fenómeno de Koebner Evitar la ingesta de ciertos fármacos: cortisona (vo./sistémica) betabloq, Litio, antimaláricos Evitar la ingesta de ciertos fármacos: cortisona (vo./sistémica) betabloq, Litio, antimaláricos Evitar el estrés Evitar el estrés Tratar precozmente las infecciones estreptocóccicas Tratar precozmente las infecciones estreptocóccicas (sobretodo faríngeas)

4 PSORIASIS Claves terapéuticas: Fomentar baños de sol + aceite. Fomentar baños de sol + aceite. Uso frecuente de hidratantes. Uso frecuente de hidratantes. Propiciar la automedicación racional. Propiciar la automedicación racional. Alternar / rotar tratamientos. Alternar / rotar tratamientos. Intercalar períodos de descanso aplicando sólo cremas hidratantes. Intercalar períodos de descanso aplicando sólo cremas hidratantes.

5 PSORIASIS Tratamiento tópico Lubricantes / emolientes: petrolato (vaselina). Lubricantes / emolientes: petrolato (vaselina). Corticoides tópicos: alta potencia vs.blandos Corticoides tópicos: alta potencia vs.blandos Queratolíticos: ác.salicílico 3-10% / urea 5-15% Queratolíticos: ác.salicílico 3-10% / urea 5-15% Derivados del alquitrán de hulla. Derivados del alquitrán de hulla. Ditranol / antralina terapia de contacto corto. Ditranol / antralina terapia de contacto corto. Derivados de la vitamina D3: Derivados de la vitamina D3: calcitriol, calcipotriol, tacalcitol. Retinoides: tazaroteno. Retinoides: tazaroteno.

6 Tratamientos tópicos Tacrolimus-Pimecrolimus Tacrolimus-Pimecrolimus Ascomicina Ascomicina Metrotexato tópico Metrotexato tópico Inhibidores de leucotrienos Inhibidores de leucotrienos Otros inmumoduladores tópicos Otros inmumoduladores tópicos Foterapia Foterapia Lasers Lasers

7 Emolientes Actúan creando una capa oleosa oclusiva que hidrata la capa córnea e impide la evaporación del agua previniendo la formación de fisuras y reduciendo la cohesión de los corneocitos facilitando su descamación. Actúan creando una capa oleosa oclusiva que hidrata la capa córnea e impide la evaporación del agua previniendo la formación de fisuras y reduciendo la cohesión de los corneocitos facilitando su descamación. Generalmente como coadyuvante Generalmente como coadyuvante Petrolato Petrolato Lanolina desodorizada Lanolina desodorizada El Aloe Vera, pertenece a la familia de las Liliáces, es uno de los mayores regeneradores celulares que ha dado la naturaleza. Es cicatrizante de herida, antiinfalmatorio y antimicrobiano, hidratante y emoliente y refuerza el sistema inmune. El Aloe Vera, pertenece a la familia de las Liliáces, es uno de los mayores regeneradores celulares que ha dado la naturaleza. Es cicatrizante de herida, antiinfalmatorio y antimicrobiano, hidratante y emoliente y refuerza el sistema inmune.

8 PSORIASIS Baños terapéuticos Medida coadyuvante a cualquier tratamiento tópico Medida coadyuvante a cualquier tratamiento tópico Elimina las escamas Elimina las escamas Elimina restos de fármacos tópicos Elimina restos de fármacos tópicos Hidrata la piel si se aplica crema hidratante Hidrata la piel si se aplica crema hidratante Favorece la absorción de cualquier fármaco tópico Favorece la absorción de cualquier fármaco tópico Disminuye el estrés Disminuye el estrés TIPOS DE BAÑOS Agua y jabón Agua y jabón Alquitranes Alquitranes Aceites Aceites Aguas mineromedicinales Aguas mineromedicinales Barro del mar muerto Barro del mar muerto

9 Esteroides Tópicos Leucotrienos PMN Monocitos/Macrófagos PMN Monocitos/Macrófagos NK citotoxidad Mecanismo de acción -Antiinflamatorio Efecto inmediato (memb. Lisosoma /mastocito) Efecto retardado (RGC)I Mecanismo de acción -Antiinflamatorio Efecto inmediato (memb. Lisosoma /mastocito) Efecto retardado (RGC)I Mastocito IgE Histamina RGC ADN ARN m Liporcortinas Vasocortinas Vasoregulinas (proteínas antiinflamatorias) Liporcortinas Vasocortinas Vasoregulinas (proteínas antiinflamatorias) Estabiliza Memb. Lisosoma l Estabiliza Memb. Lisosoma l Fosfolipasa A Leucoquimiotaxis Permeabilidad vascular Roling/adherencia endotelial Leucoquimiotaxis Permeabilidad vascular Roling/adherencia endotelial Acido Araquidónico FAP Acido Araquidónico FAP Linfocitos HLADR+ CL Citoquinas IL-1 IL-2 IFN- FNT- FSMG Citoquinas IL-1 IL-2 IFN- FNT- FSMG QC Pg # y función Presentadora Ag

10 Derivados Vitamina D Usados desde 1990 Usados desde 1990 D3 va a los receptores VitD(VDR) activando vdr va a una zona DNA respuesta elemento vit D (VDRE) D3 va a los receptores VitD(VDR) activando vdr va a una zona DNA respuesta elemento vit D (VDRE) Actúa hiperproliferación celular Actúa hiperproliferación celular Induce normal diferenciación, Induce normal diferenciación, inh.funciones neutrófilos, disminuye función monocitos inh.funciones neutrófilos, disminuye función monocitos

11 Champúes Útiles en Psoriasis del cuero cabelludo. Útiles en Psoriasis del cuero cabelludo. Con ácido salícilico Con ácido salícilico Alquitrán Alquitrán Esteroides Esteroides Combinación Combinación Previo aceite. Previo aceite.

12 Radiaciones Ultravioletas RUVA nm RUVB RUVA nm RUVB UVA mas psoralenos tópicos UVA mas psoralenos tópicos UVB nm banda estrecha es efectiva, complicación quemaduras cutáneas UVB nm banda estrecha es efectiva, complicación quemaduras cutáneas

13 Pravit Asawanonda, MD; R. Rox Anderson, MD; Yuchiao Chang, PhD; Charles R. Taylor, MD 308-nm Excimer Laser for the Treatment of Psoriasis A Dose-Response Study Arch Dermatol. 2000;136: Conclusion con 308-nm UV-B radiacion generado por un excimer laser, es posible mejorar la psoriasis con largo periodo de remisión. En contraste la tradicional fototerapia. Conclusion con 308-nm UV-B radiacion generado por un excimer laser, es posible mejorar la psoriasis con largo periodo de remisión. En contraste la tradicional fototerapia.

14 Khusru Asadullah, MD; Wolf-Dietrich Döcke, MD; Merle Ebeling; Markus Friedrich, MD; Gudrun Belbe; Heike Audring, MD; Hans-Dieter Volk, MD; Wolfram Sterry, MD Interleukin 10 Treatment of Psoriasis Clinical Results of a Phase 2 Trial Arch Dermatol. 1999;135: Conclusion 10 pacientes terapia con IL-10 para psoriasis fué inocua y efectiva Se deben hacer estudios doble ciego Conclusion 10 pacientes terapia con IL-10 para psoriasis fué inocua y efectiva Se deben hacer estudios doble ciego

15 Todd R. Coven, MD; Frank P. Murphy, MD; Patricia Gilleaudeau, RN, BSN; Irma Cardinale, BS; James G. Krueger, MD, PhD Trimethylpsoralen Bath PUVA Is a Remittive Treatment for Psoriasis Vulgaris Evidence That Epidermal Immunocytes Are Direct TherapeuticTargets Arch Dermatol. 1998;134: pacientes con psoriasis recalcitrante tratados con TMP baño puva, resolución clinica en 10 pacientes. 11 pacientes con psoriasis recalcitrante tratados con TMP baño puva, resolución clinica en 10 pacientes.

16 Christie L. Carroll, MD; Jan Clarke, RN, BSN; Fabian Camacho, MS; Rajesh Balkrishnan, PhD; Steven R. Feldman, MD, PhD Topical Tacrolimus Ointment Combined With 6% Salicylic Acid Gel for Plaque Psoriasis Treatment Arch Dermatol. 2005;141: Conclusion Esta combinación fué efectiva. Deben realizarse estudios mas amplios. Conclusion Esta combinación fué efectiva. Deben realizarse estudios mas amplios.

17 Charles N. Ellis, James Varani, Gary J. Fisher,Mary E. Zeigler, Harrihar A. Pershadsingh, Stephen C. Benson, Yiqing Chi, Theodore W. Kurtz Troglitazone Improves Psoriasis and Normalizes Models of Proliferative Skin Disease Ligands for Peroxisome Proliferator- Activated Receptor- Inhibit Keratinocyte Proliferation Arch Dermatol. 2000;136: Resultados Todos mejoraron con esta terapia, normaliza la histopatología y mejora la hiperplasia Resultados Todos mejoraron con esta terapia, normaliza la histopatología y mejora la hiperplasia

18 Adrian Tanew, Sonja Radakovic-Fijan Michael Schemper, Herbert Hönigsmann Narrowband UV-B Phototherapy vs Photochemotherapy in the Treatment of Chronic Plaque-Type Psoriasis A Paired Comparison Study Arch Dermatol. 1999;135: narrowband UV-B es comparada a PUVA, menor riesgo de cáncer. Sin embargo el PUVA es efectivo narrowband UV-B es comparada a PUVA, menor riesgo de cáncer. Sin embargo el PUVA es efectivo

19 Systemic tacrolimus (FK 506) is effective for the treatment of psoriasis in a double-blind, placebo-controlled study. The European FK 506 Multicentre Psoriasis Study Group CONCLUSION: Comparado con placebo es eficaz en la Psoriasis. CONCLUSION: Comparado con placebo es eficaz en la Psoriasis.

20 Topical Tacrolimus Is Not Effective in Chronic Plaque Psoriasis A Pilot Study Ingrid M. Zonneveld, MD; Andris Rubins, MD; Stephanie Jablonska, MD; Attila Dobozy, MD; Theo Ruzicka, MD; Peter Kind, MD; Louis Dubertret, MD; Jan D. Bos, MD Arch Dermatol. 1998;134: Conclusion No hay estadisticamente diferencia entre tacrolimus y placebo. El Calcipotriol fué mas efectivo que el tacrolimus. Conclusion No hay estadisticamente diferencia entre tacrolimus y placebo. El Calcipotriol fué mas efectivo que el tacrolimus.

21 Sharma Vikas Calcipotriol Vs Coaltar : a propective randomized study in stable plaque psoriasis Int. J Derm 2003,42: El calcipotriol actúa mas rápido, luego los dos tienen el mismo efecto. El calcipotriol actúa mas rápido, luego los dos tienen el mismo efecto.

22 Wang Gang Tradicional Chinese medicine is effective and safe in the treatment of psoriasis. Int. J. Derm 2004,43 :550-2 Describe las bondades de la medicina tradicional China en psoriasis Describe las bondades de la medicina tradicional China en psoriasis

23 Christopher S. Carlin, MD; Kristina P. Callis, MD; Gerald G. Krueger, MD Efficacy of Acitretin and Commercial Tanning Bed Therapy for Arch Dermatol. 2003;139: Conclusion El acitretin y camas solares fueron efectivos. Hay gran variabilidad de la calidad de las camas solares. Conclusion El acitretin y camas solares fueron efectivos. Hay gran variabilidad de la calidad de las camas solares.

24 K. H. Kaidbey, J. W. Petrozzi and A. M. Kligman Treatment of psoriasis with topically applied tretinoin and steroid ointment La combinación es mejor que cada uno por separado La combinación es mejor que cada uno por separado

25 Alicia Lagarto Parra e Ingrid Bernal Sologuren Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos Utilización terapéutica de las aguas y fangos mineromedicinales Utilización terapéutica de las aguas y fangos mineromedicinales

26 Freimanis R, ed. USAN Handbook; American Medical Association; Nomenclatura de terapias Biológicas Sufijo en el nombre de la terapia denota su clase ximab = chimeric monoclonal antibody ximab = chimeric monoclonal antibody –Infliximab (Remicade) zumab = humanized monoclonal antibody zumab = humanized monoclonal antibody –Efalizumab (Raptiva) umab = human monoclonal antibody umab = human monoclonal antibody –Adalimumab (Humira) cept = receptor-antibody fusion protein cept = receptor-antibody fusion protein –Alefacept (Amevive) –Etanercept (Enbrel) O V E R V I E W

27 Evolución de Anticuerpos Terapéuticos Adalimumab (D2E7) Full Humano 1st Murino 2nd Quimerico 3rd Humanizado 5–10% Proteina de ratón 100% proteina humana 25%Proteina de ratón 100% Proteina de ratón

28 Agentes Biológicos para Psoriasis: Seguridad Evitar en Esclerosis múltiple casos raros de alteracion del CNS han sido reportados Reacciones en sitio de inyección, cautela con ICC etanercept (Enbrel) PPD es necesario Infecciones oportunísticas Reacciones de infusión infliximab (Remicade) Efecto de posible rebote, síntomas de resfriado al inicio,rara trombocitopenia. efalizumab (Raptiva) Depresión linfocítica crónica Se requiere monitorear células T alefacept (Amevive) Preocupaciones de Seguridad Agente Biológico Casos raros de alteración del CNS Evitar en ICC

29 ++ No Aprobado AlefaceptEfalizumab Infliximab Administracion IMSubcutaneo IV infusion Velocidad de accion Durabilidad +++ in responders +++ Eficacia Indicacion Pediatrica No Monitoreo Contaje CD4 plaquetas PPD Aprobado aprobado +++½ Si, JRA Aprobado No Subcutaneo +++ Agentes Biológicos: Resumen Etanercept FDA status Artritis Psoriatica ?NoSisi

30 TERAPIAS BIOLOGICAS APROBADAS O EN DESARROLLO PARA PSORIASIS AlefaceptAmevive ® LFA-3TIPBiogen, IncAprobado EfalizumabRaptiva Anti-CD11a Genentech, Inc Aprobado Etanercept * Enbrel ® Amgen Aprobado Infliximab * Remicade ® Centocor, IncAprobado Adalimumab * Humira ® D2E7Abbott LaboratoriesAprobado Nombre Generico Nombre comercial Otros nombres Laboratorio Estatus O V E R V I E W

31 Efalizumab (Raptiva ® ) Infliximab (Remicade ® ) UVB banda estrecha UVB banda ancha PUVA Ciclosporina Retinoides Metotrexate Sistémico/UVR Fototerapia Biológico Tratamientos Rx Esteroides Coal tar Análogos de Vitamina D Antralina Retinoides Tópicos No-biológico Immunomoduladores tópicos Alternativas Terapéuticas Etanercept (Enbrel ® )Etanercept (Enbrel ® ) Alefacept (Amevive ® )Alefacept (Amevive ® ) Adalimumab (Humira ® )Adalimumab (Humira ® )

32 ¿POR QUE FRACASAN LOS TRATAMIENTOS DE LA PSORIASIS? PACIENTE PACIENTE Abandono del tratamiento Abandono del tratamiento Cansancio Cansancio Falta de resultados / espectativas racionales Falta de resultados / espectativas racionales Miedo a los efectos secundarios Miedo a los efectos secundarios MEDICO MEDICO Falta de profesionalidad Falta de profesionalidad MEDICAMENTO MEDICAMENTO Pérdida de eficacia Pérdida de eficacia Efectos secundarios Efectos secundarios

33 Paradigma en el Tratamiento de la Psoriasis TópicosFototerapiaSistémicos Biológicos Lebwohl M. Lancet. 2003;361:

34 PSORIASIS Tratamiento ideal EFECTIVO EFECTIVO Blanqueamiento rápido Blanqueamiento rápido Períodos de remisión prolongados Períodos de remisión prolongados CÓMODO CÓMODO Mejoría de la calidad de vida de los pacientes Mejoría de la calidad de vida de los pacientes Mejoría del cumplimiento del tratamiento Mejoría del cumplimiento del tratamiento SEGURO SEGURO Mínimos efectos secundarios Mínimos efectos secundarios

35 Clarines Venezuela


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