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Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud VII Foro Regional: Fortalecimiento.

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1 Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud VII Foro Regional: Fortalecimiento de Sistemas de Salud Basados en APS Quito, Ecuador – Octubre 2007 PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFÍOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA ESTRATEGIA RENOVADA DE APS

2 GUIÓN: 1.Cambios/Reformas en los sistemas de salud en ALC 2. Sistemas segmentados y fragmentados 3.Desafíos de los sistemas de salud basados en APS PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS

3 BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX Hasta los años 20: Campañas Sanitarias Años : Seguro Social (Bismarck ) Años : Welfare Sate (Beveridge )

4 BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX Años 70-80: Intersectorialidad; Determinantes Sociales; Extensión Cobertura; Atención Primaria de Salud (Alma-Ata: OMS ) Ambiente físico Servicios de salud Influencias biológicas Condiciones Sociales y Económicas Factores Culturales, Étnicos, y de Genero- Edad SALUD Años : Reformas - Eficiencia económica en la gestión y reducción del gasto público en salud (Instituciones Financieras Internacionales )

5 SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD EMPRESARIAL SISTEMAS DE SALUD EN ALC

6 Fuentes de Información Perfiles de Sistemas de los Países

7 Las reformas se han vinculado a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados ocurridos en los países de la Región en los 80s y 90´s REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS 80 Y 90 REFORMAS DE SALUD REFORMAS DEL ESTADO

8 Las reformas no respetaran las características únicas de cada país (históricas, políticas y de organización sanitaria) y siguieran una tendencia a adoptar los patrones de moda y las recetas uniformes dictadas por los Instituciones Financieras Internacionales REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS 80 Y 90

9 RESULTADOSPROBLEMAS Se identificaron las diversas funciones que realizan los sistemas de salud y en muchos países se separaron estas funciones. El sector privado adquirió mayor importancia en el aseguramiento y en la provisión de servicios. La creación y desregulación de los mercados del aseguramiento y provisión de servicios condujo a la multiplicación de agentes intermediarios en competencia. La competencia para captar clientes con capacidad de pago profundizó la segmentación y la inequidad Esos mecanismos elevaron los costos de transacción y debilitaron el rol rector del Ministerio de Salud REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS 80 Y 90

10 RESULTADOSPROBLEMAS Se inició la búsqueda de nuevas fuentes de financiamiento. La introducción de cuotas de cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de atención aumentaron el gasto de bolsillo y la inequidad. REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS 80 Y 90

11 RESULTADOSPROBLEMAS Se introdujo la disciplina fiscal en el sector público, con énfasis en la sostenibilidad financiera. El gasto público social se redujo en la mayoría de los países. La implementación de mecanismos estrictos de control de costos condujo a pérdidas en infraestructura pública y en recursos humanos REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS 80 Y 90

12 RESULTADOSPROBLEMAS La implementación de compromisos de gestión mejoró la gestión de servicios, en algunos países. Se inició la aplicación de criterios de eficiencia y efectividad en la provisión de servicios. La introducción de casi-mercados en el sector público deterioró la salud pública. La introducción de incentivos económicos a la provisión de servicios individuales llevó a la priorización de servicios curativos por sobre acciones preventivas y promocionales. Se ha avanzado poco en la mejoría del desempeño y de la efectividad de los sistemas y en la calidad de la atención REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS 80 Y 90

13 RESULTADOSPROBLEMAS Muchos países crearon fondos específicos para aquellos con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir La creación de fondos específicos condujo a la pérdida de solidaridad en el financiamiento del sistema, acentuando la segregación poblacional, y profundizando la inequidad en el acceso y en los resultados de salud. REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS 80 Y 90

14 RESULTADOSPROBLEMAS Se implementaron mecanismos de focalización y se crearon paquetes básicos para las poblaciones pobres y marginadas. Los paquetes básicos con planes de prestaciones distintos en calidad y cantidad para los diversos estratos de población profundizaron la segmentación La cobertura no aumentó como se esperaba y el incremento de la demanda por servicios de salud no pudo ser satisfecho por la escasez de recursos asignados a mejorar la provisión de servicios REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS 80 Y 90

15 RESULTADOSPROBLEMAS En la mayoría de los países se buscó aumentar la participación local en la administración de servicios mediante procesos de descentralización Procesos incompletos de descentralización profundizaron la falta de rectoría y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud. La fragmentación de la red de entrega de servicios se profundizó y hoy es uno de los rasgos más característicos de los sistemas de salud en la región, donde operan múltiples agentes sin coordinación y a menudo en competencia unos con otros REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS 80 Y 90

16 PROBLEMAS Pocos países han enfrentado el desafío de desarrollo y capacitación de los RECURSOS HUMANOS de forma a adaptarse a las nuevas características del sector público y a hacer frente a los retos generados por las reformas

17 Las reformas se han centrado en aspectos de gestión, relacionados con la eficiencia económica, descentralización, privatización, separación de las funciones de financiamiento/provisión, y autonomía de unidades prestadoras de servicios REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS 80 Y 90

18 SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD EMPRESARIAL SISTEMAS DE SALUD REFORMADOS REFORMAS DEL SISTEMA DE SALUD

19 Capitulo 2: Sistemas segmentados y fragmentados Fin del Capitulo 1…. Bienvenido al Sistema de Salud Entre por aquí PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS

20 UN FANTASMA RECORRE LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC …..

21 Segmentación según capacidad de pago EN LAS AMERICAS PREDOMINAN LOS SISTEMAS SEGMENTADOS / FRAGMENTADOS Fragmentación operativa

22 Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos especializado en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase social. SEGMENTACIÓN Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso de salud entre los diferentes grupos poblacionales. En términos organizacionales, coexisten uno o varias entidades públicas, el seguro social, y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados, dependiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado.

23 La existencia de múltiples agentes operando sin integración no permite la adecuada estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión de las prestaciones de salud y conduce a la existencia de redes de servicios que no trabajan coordinadamente, coherentemente o de manera sinérgica, sino que tienden a ignorar o a competir con los otros prestadores, lo que genera incrementos en los costos de transacción y promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema como un todo. FRAGMENTACIÓN Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud.

24 COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL PRESTAMOS Y DONACIONES INTERNACIONALES IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS PRIMAS PRIVADAS CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES A FONDOS COMUNITARIOS Publicas Privadas Externas LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS Segmentación de los aportes financieros/pools de riesgos Fuentes

25 Regresividad y insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS

26 Inequidades de acceso y utilización Grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios, beneficios y oportunidades en salud por distintos estratos de la población LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS

27 COSTOS DE TRANSACCIÓN ELEVADOS Administración, propaganda, vendas y intermediación Ausencia de planificación y programación integrados Focalización y micro-seguros que constituyen pools de riesgos reducidos Clientelismo, corporativismo y corrupción Insuficiente capacidad de elaboración de contratos con proveedores y uso de mecanismos de pago generadores de incentivos perversos RECTORÍA DÉBIL: marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS

28 ONG Centro de Salud Seguro Social Hospital Ambulatorio Alcaldía EFICIENCIAEQUIDAD Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS

29 Fin del Capitulo 2 …. Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!! Capitulo 3: Desafíos de los sistemas de salud basados en APS

30 CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL + INTEGRACIÓN OPERATIVA Para evitar el desespero colectivo … ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN

31 CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL INTEGRACIÓN OPERATIVA Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL REDES integradas y integrales de Servicios Sistemas de Salud basados en APS Incorporación de los conocimientos de los PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores Harmonización e integración del FINANCIAMIENTO ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN Construcción de capacidades en Salud Publica/FESP

32 SALUD PARA TODOS Información y conocimiento Derechos Humanos Atención Primaria de Salud Protección Social Promoción de la Salud PRINCIPIOS DE POLÍTICA PÚBLICA PARA FORTALECIMIENTO DE SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS

33 EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD 20s/40s 80s/90s50s/70s Siglo XXI Seguridad Social formal para trabajadores industriales Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes Siglo XX ESTADO BENEFACTOR REFORMAS: Acceso según capacidad de pago PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO

34 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005 CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA Resolución WHA58.33 EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

35 Garantizar a todos los ciudadanos la PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades EL DESAFÍO FUNDAMENTAL QUE ENFRENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD DE LOS PAÍSES DE LA REGIÓN ES....

36 PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD GARANTÍA QUE LA SOCIEDAD OTORGA A TRAVÉS DE LOS PODERES PÚBLICOS para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios de una manera adecuada a través de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo

37 CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD SOLIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO: intergeneracional, entre diversas categorías ocupacionales, entre grupos de diverso ingreso, y entre poblaciones expuestas a diferentes riesgos sanitarios SEGURIDAD FINANCIERA DEL HOGAR: que el financiamiento de los servicios de salud no constituya una amenaza para la estabilidad económica de las familias ni para el desarrollo de sus miembros.

38 CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD ACCESO A LOS SERVICIOS: disponibilidad de la oferta necesaria y oportuna para la provisión de servicios y eliminación de barreras físicas, geográficas y económicas. DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN: provisión de la atención con calidad, calidez y oportunidad y en condiciones de respeto a las características étnicas, culturales de genero, de edad y de orientación sexual

39 Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal PaísAñoLey / Resolución / Norma Argentina1989Ley Bolivia1998Decreto Presidencial Brasil1988/90Constitución Federal; Leyes y 8142 Colombia1993Ley Nº 100 Costa Rica1973Ley General de Salud 5395 Chile1985Ley Cuba1976Carta Constitucional Rep. Dominicana2001Ley 87 Ecuador2002Ley 80 RO 670 El Salvador1983Carta Constitucional

40 PaísAñoLey / Resolución / Norma Guatemala2001Ley de Desarrollo Social, Dec. 42 Guyana1980Carta Constitucional Haití1987Carta Constitucional Honduras1982Carta Constitucional México2003Ley General de Salud Nicaragua1997Carta Constitucional Panamá1972Carta Constitucional Paraguay1980Ley 836 Perú2002Ley Venezuela1999Carta Constitucional Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal

41 Sistema Único de Salud - SUS (Brasil) Seguro Integral de Salud - SIS (Perú) Seguro Popular de Salud (México) Gratuidad universal en la atención (México DF) Régimen Subsidiado del SGSSS (República Dominicana) Aseguramiento Universal en Salud (Ecuador) Seguro comunitario de Cazaapa (Paraguay) INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

42 Seguro Universal Materno-infantil SUMI (Bolivia) Seguro Nacional de Salud (Bahamas, Trinidad & Tobago, Aruba) Garantías Explicitas en Salud (Chile) Afiliación subsidiada por el Estado a la Caja Costarricense de Seguro Social - CCSS (Costa Rica) Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantiles (Argentina) Programa Oportunidades (México) INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

43 Misión Barrio Adentro (Venezuela) Revisión legislativa de la Ley 100 (Colombia) Extension de beneficios a familiares dependientes del Seguro Social (El Salvador) Extensión de Cobertura de APS en áreas rurales (Guatemala, Honduras) Seguro Básico Universal (Massachussets y California, EUA) Seguro de Medicamentos (Québec, Canadá) INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

44 Expansión de esquemas clásicos de seguro social, inclusive incorporación de trabajadores informales Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de protección, incluyendo iniciativas de base comunitaria Ampliación de los mecanismos y proyectos de extensión de la cobertura de los sistemas de salud Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar fragmentación, segmentación y mejorar equidad) SINERGIA Y COHERENCIA INICIATIVAS PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

45 LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E INNOVACIÓN PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN INTELIGENCIA, CREATIVIDAD, DISCUSIÓN, COMPROMISO Y OSADÍA ESPACIOS DE INTERVENCIÓN


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