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PACIENTE CRITICO AQUEL QUE PRESENTA INESTABILIDAD DE AL MENOS UN SISTEMA FISIOLOGICO MAYOR: AQUEL QUE PRESENTA INESTABILIDAD DE AL MENOS UN SISTEMA FISIOLOGICO.

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2 PACIENTE CRITICO AQUEL QUE PRESENTA INESTABILIDAD DE AL MENOS UN SISTEMA FISIOLOGICO MAYOR: AQUEL QUE PRESENTA INESTABILIDAD DE AL MENOS UN SISTEMA FISIOLOGICO MAYOR: * NEUROLOGICO * NEUROLOGICO * CARDIOVASCULAR * CARDIOVASCULAR * RESPIRATORIO * RESPIRATORIO * RENAL, ETC. * RENAL, ETC.

3 UNIDADES POLIVALENTES 30 – 50 % NEUROTRAUMA 33% OTROS 33% STROKE 33% FRECUENCIA DE ENFERMOS NEUROCRITICOS

4 PATOLOGIAS NEUROTRAUMA HERIDA DE BALA ESPINAL CERRADO STROKE ISQUEMICO HSA HEMATOMA POSTOPERATORIO TUMORES ENDARTERECTOMIA OTROS INFECCION NEUROMUSCULARES Rx INTERVENCIONISTA MISCELANEA : Post PCR

5 MORTALIDAD EN DESCENSO TEC GRAVE HSA RAZONES 20-40% MANEJO PROTOCOLIZADO: PIC < 30% EQUIPOS ESPECIALIZADOS y ENTRENADOS NOCION NEUROINTENSIVA SIN AUMENTO DE AGRAVIADOS

6 MEDICINA NEUROINTENSIVA REQUISITOS - EQUIPO FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDAD GRAVE - POR LOS RESULTADOS LOGRADOS ES UNA SUB-ESPECIALIDAD ? - POR CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES PATOLOGIA NEUROLOGICA - CONOCIMIENTO TECNICAS DE MEDICINA INTENSIVA NEUROMONITOREO

7 VENTAJAS SUPER-ESPECIALIZACION ESPECIALIZACION - UNIFORMIZACION DEL MANEJO - ADQUISICION DE EXPERIENCIA - UNIDAD DE NEUROTRAUMA - UNIDAD DE STROKE

8 DIRINGER M. Crit Care Med 2001 Vol29, Nº

9 AREA NECESARIA MAYOR CARGA LABORAL MAYOR MAYOR TIEMPO EVOLUTIVO TIEMPO DE INTERNACION MAYOR CARACTERISTICAS ENFERMO NEUROCRITICO

10 ENFASIS: PIC Y PARÁMETROS RELACIONADOS TERMOMANIPULACIÓN MANEJO HEMODINÁMICO TOLERANCIA A LA HIPERTENSIÓN RIESGO INFECCIOSO FALLA MULTIORGÁNICA CARACTERISTICAS DEL MANEJO ENFERMO NEUROCRÍTICO

11 Valoración neurológica Examen neurólogico: sencillo Examen neurólogico: sencillo sistematizado sistematizado En paciente crítico nunca es lo primero En paciente crítico nunca es lo primero Primero siempre es el ABCD Primero siempre es el ABCD

12 ABCD A: VÍA AÉREA PERMEABLE A: VÍA AÉREA PERMEABLE

13 ABCD B: VENTILACIÓN B: VENTILACIÓN

14 ABCD C: CIRCULACIÓN C: CIRCULACIÓN

15 ABCDE D: DISCAPACIDAD, NIVEL DE CONCIENCIA D: DISCAPACIDAD, NIVEL DE CONCIENCIA

16 ABCDE A: CONTROL DE VIA AEREA Y ESTABILIZACION DE C. CERVICAL A: CONTROL DE VIA AEREA Y ESTABILIZACION DE C. CERVICAL B: VENTILACION B: VENTILACION C: CIRCULACION Y HEMORRAGIA C: CIRCULACION Y HEMORRAGIA D: DISCAPACIDAD ( NIVEL DE CONCIENCIA ) D: DISCAPACIDAD ( NIVEL DE CONCIENCIA ) E: EXPOSICION, DESNUDAR AL PTE. E: EXPOSICION, DESNUDAR AL PTE.

17 VALORACION NEUROLOGICA PARALELA CON TRATAMIENTO PARALELA CON TRATAMIENTO ABCD ABCD PRIORIDAD SIGNOS VITALES PRIORIDAD SIGNOS VITALES D: NEUROLOGICO D: NEUROLOGICO

18 VALORACION NEUROLÓGICA PRIMARIA: PRIMARIA: * CONCIENCIA: CGS * CONCIENCIA: CGS * MOTOR * MOTOR * PUPILAS * PUPILAS Miosis Midriasis Anisocoria

19 VALORACION NEUROLOGICA SECUNDARIA: SECUNDARIA: * LUEGO DE ESTABILIZAR VARIABLES SISTEMICAS. * LUEGO DE ESTABILIZAR VARIABLES SISTEMICAS. * MAS CONFIABLE, PAUTA EXAMENES * MAS CONFIABLE, PAUTA EXAMENES * CONCIENCIA * CONCIENCIA * MOV. ESPONTANEOS Y AL COMANDO * MOV. ESPONTANEOS Y AL COMANDO * HABLA, VISION, PUPILAS * HABLA, VISION, PUPILAS

20 VALORACION NEUROLÓGICA SIGNOS EXTERNOS DE LESIÓN: SIGNOS EXTERNOS DE LESIÓN: SIGNO DE MAPACHE, FRACTURA BASE DE CRÁNEO. SIGNO DE MAPACHE, FRACTURA BASE DE CRÁNEO.

21 SÍNDROME: DEFINICÍÓN CONJUNTO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE AGRUPADOS PERMITEN REALIZAR UN PRIMER PLANTEO DIAGNÓSTICO, PASO PREVIO AL CONJUNTO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE AGRUPADOS PERMITEN REALIZAR UN PRIMER PLANTEO DIAGNÓSTICO, PASO PREVIO AL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD. * SINDROME NO ES ENFERMEDAD

22 SÍNDROME PIRAMIDAL SINDROME MOTOR, COMPROMETE MOTILIDAD VOLUNTARIA SINDROME MOTOR, COMPROMETE MOTILIDAD VOLUNTARIA ALTERACIÓN DE: ALTERACIÓN DE: + FUERZAS + FUERZAS + TONO MUSCULAR + TONO MUSCULAR + REFLEJOS + REFLEJOS

23 Sintomas Signos Sintomas Signos

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25 SINDROME PIRAMIDAL DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO CÓRTICO-SUBCORTICAL MEDIAL CÓRTICO-SUBCORTICAL MEDIAL CÓRTICO-SUBCORTICAL DE LA CONVEXIDAD CÓRTICO-SUBCORTICAL DE LA CONVEXIDAD EN CÁPSULA INTERNA EN CÁPSULA INTERNA EN TRONCO ENCEFÁLICO EN TRONCO ENCEFÁLICO MEDULAR MEDULAR

26 SIND PIRAMIDAL CÓRTICO SUBCORTICAL MEDIAL

27 SÍNDROME PIRAMIDAL CÓRTICO SUBCORTICAL MEDIAL HEMIPLEJÍA DISOCIADA A PREDOMINIO CRURAL SI LA ETIOLOGÍA ES VASCULAR HEMIPLEJÍA DISOCIADA A PREDOMINIO CRURAL SI LA ETIOLOGÍA ES VASCULAR PARAPARESIA O PARAPLEJÍA CRURAL SI SE TRATA DE PROCESOS EXPANSIVOS PARAPARESIA O PARAPLEJÍA CRURAL SI SE TRATA DE PROCESOS EXPANSIVOS

28 SÍNDROME PIRAMIDAL CÓRTICO SUBCORTICAL DE LA CONVEXIDAD HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA DISOCIADA A PREDOMINIO BRAQUIAL ASOCIADA O NO A PARÁLISIS FACIAL CENTRAL HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA DISOCIADA A PREDOMINIO BRAQUIAL ASOCIADA O NO A PARÁLISIS FACIAL CENTRAL

29 SP córtico subcortical de la convexidad

30 Sind piramidal córtico subcortical de la convexidad

31 SÍNDROME PIRAMIDAL CÁPSULA INTERNA HEMIPLEJÍA PROPORCIONADA MÁS PARÁLISIS FACIAL CENTRAL HEMIPLEJÍA PROPORCIONADA MÁS PARÁLISIS FACIAL CENTRAL

32 Sind. Piramidal: cápsula int.

33 SÍNDROME PIRAMIDAL TRONCO ENCEFÁLICO HEMIPLEJÍA O HEMIPARESIA PROPORCIONADA CONTRALATERAL A LA LESIÓN HEMIPLEJÍA O HEMIPARESIA PROPORCIONADA CONTRALATERAL A LA LESIÓN CON o SIN PARÁLISIS FACIAL CON o SIN PARÁLISIS FACIAL AFECTA PAR CRANEANO HOMOLATERAL A LA LESIÓN AFECTA PAR CRANEANO HOMOLATERAL A LA LESIÓN SÍNDROME MOTOR ALTERNO SÍNDROME MOTOR ALTERNO

34 Sind Piramidal Alterno: lesión de tronco cerebral

35 CONCIENCIA Capacidad para estar despierto. Capacidad para estar despierto. Capacidad de ser consciente, en el sentido de percibir el medio y a uno mismo y actuar en consecuencia. Capacidad de ser consciente, en el sentido de percibir el medio y a uno mismo y actuar en consecuencia. Capacidad de autoconciencia, ser consciente de que se es consciente. Capacidad de autoconciencia, ser consciente de que se es consciente.

36 COMA IMPOSIBILIDAD DE: IMPOSIBILIDAD DE: + OBEDECER ÓRDENES + OBEDECER ÓRDENES + EMITIR PALABRAS + EMITIR PALABRAS + ABRIR LOS OJOS + ABRIR LOS OJOS

37 ESCALA de COMA de GLASGOW (CGS) EVALÚA: + MOVIMIENTOS DE LOS MM EVALÚA: + MOVIMIENTOS DE LOS MM + CAPACIDAD O NO DE HABLAR + CAPACIDAD O NO DE HABLAR + APERTURA OCULAR + APERTURA OCULAR

38 CGS: VENTAJAS OBJETIVA Y REPRODUCIBLE OBJETIVA Y REPRODUCIBLE RELATIVAMENTE FACIL RELATIVAMENTE FACIL DEFINE ESTADO DE COMA DEFINE ESTADO DE COMA TRIAGE TRIAGE SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO SEVERIDAD Y PRONOSTICO DE LA IEA SEVERIDAD Y PRONOSTICO DE LA IEA COMPARAR PTES. Y EFICACIA DEL TTO. COMPARAR PTES. Y EFICACIA DEL TTO.

39 CGS: ESTIMULO DOLOROSO DIFERENCIAR FLEXION APROPIADA QUE LLEGA AL ESTIMULO DE LA QUE NO LO HACE DIFERENCIAR FLEXION APROPIADA QUE LLEGA AL ESTIMULO DE LA QUE NO LO HACE COMPRESION ESTERNAL COMPRESION ESTERNAL PRESION UÑA PRESION UÑA NO SE ACONSEJAN MAS DE 2 ESTIMULOS NI PRESION SUPRAORBITARIA O RETROMANDIBULAR NO SE ACONSEJAN MAS DE 2 ESTIMULOS NI PRESION SUPRAORBITARIA O RETROMANDIBULAR

40 CGS RESPUESTA MOTORA: RESPUESTA MOTORA: + ESPONTÁNEA U OBEDECE ÓRDENES (6) + ESPONTÁNEA U OBEDECE ÓRDENES (6) + LOCALIZA Y RETIRA (5) + LOCALIZA Y RETIRA (5) + FLEXIÓN NORMAL (4) + FLEXIÓN NORMAL (4) + FLEXIÓN ANORMAL (3) + FLEXIÓN ANORMAL (3) + EXTENSO PRONACIÓN (2) + EXTENSO PRONACIÓN (2) + SIN RESPUESTA (1) + SIN RESPUESTA (1)

41 CGS: flexión normal (4) FLEXION APROPIADA EN DIRECCION AL ESTIMULO PERO NO LLEGA A LOCALIZARLO, NO SACA MI MANO. FLEXION APROPIADA EN DIRECCION AL ESTIMULO PERO NO LLEGA A LOCALIZARLO, NO SACA MI MANO.

42 CGS: flexión anormal (3) Rigidez de decorticación FLEXION CODO, PUÑO SOBRE ANTEBRAZO, FLEXION DEDOS, PULGAR QUEDA ADENTRO DE LA MANO. EXTENSION DE MMII FLEXION CODO, PUÑO SOBRE ANTEBRAZO, FLEXION DEDOS, PULGAR QUEDA ADENTRO DE LA MANO. EXTENSION DE MMII LESION ESTRUCTURAL PROFUNDA DE HEMISFERIOS CEREBRALES (TALAMO, CAPSULA INTERNA) LESION ESTRUCTURAL PROFUNDA DE HEMISFERIOS CEREBRALES (TALAMO, CAPSULA INTERNA)

43 CGS: extenso pronación (2) Rigidez de Descerebración EXTENSION, ADUCCION Y PRONACION DE MMSS EXTENSION, ADUCCION Y PRONACION DE MMSS EXTENSION DE MMII EXTENSION DE MMII LESION DE TRONCO LESION DE TRONCO

44 CGS RESPUESTA VERBAL: RESPUESTA VERBAL: + ORIENTADO (5) + ORIENTADO (5) + CONFUSO (4) + CONFUSO (4) + INAPROPIADO (3) + INAPROPIADO (3) + INCOMPRENSIBLE (2) + INCOMPRENSIBLE (2) + SIN RESPUESTA (1) + SIN RESPUESTA (1)

45 CGS APERTURA OCULAR: APERTURA OCULAR: + ESPONTÁNEA (4) + ESPONTÁNEA (4) + AL LLAMADO (3) + AL LLAMADO (3) + AL DOLOR (2) + AL DOLOR (2) + SIN RESPUESTA (1) + SIN RESPUESTA (1)

46 COMA TODOS LOS PACIENTES CON CGS = 7 TODOS LOS PACIENTES CON CGS = 7 LA MAYORÍA, ENTRE 50 Y 90% DE LOS PACIENTES CON CGS = 8 LA MAYORÍA, ENTRE 50 Y 90% DE LOS PACIENTES CON CGS = 8 NINGUNO DE LOS PACIENTES CON CGS DE 9 ó MÁS NINGUNO DE LOS PACIENTES CON CGS DE 9 ó MÁS

47 USO DE LA CGS EVALUACIÓN PRECOZ: EFECTO PRIMARIO DEL IMPACTO EVALUACIÓN PRECOZ: EFECTO PRIMARIO DEL IMPACTO MONITOREO DE INJURIA MONITOREO DE INJURIA MONITOREO DE LA PROGRESIÓN DE LA RECUPERACIÓN MONITOREO DE LA PROGRESIÓN DE LA RECUPERACIÓN

48 COMA Indicación formal de asegurar vía aérea permeable: IOT !! Indicación formal de asegurar vía aérea permeable: IOT !!

49 VALORACIÓN OCULAR

50 Valoración ocular Pupilas: músculo constrictor Pupilas: músculo constrictor músculo dilatador. músculo dilatador. SN SIMPATICO DILATA SN PARASIMPATICO ES CONSTRICTOR

51 VALORACIÓN OCULAR IMPORTA TAMAÑO Y SIMETRÍA IMPORTA TAMAÑO Y SIMETRÍA DIÁMETRO NORMAL: 4 mm. DIÁMETRO NORMAL: 4 mm. DIÁMETRO AUMENTADO: MIDRIASIS DIÁMETRO AUMENTADO: MIDRIASIS DIÁMETRO DISMINUÍDO: MIOSIS DIÁMETRO DISMINUÍDO: MIOSIS DIÁMETROS DESIGUALES: ANISOCORIA DIÁMETROS DESIGUALES: ANISOCORIA

52 VALORACIÓN OCULAR MIDRIASIS UNILATERAL: UNILATERAL: * LESIÓN DIRECTA OCULAR * LESIÓN DIRECTA OCULAR * LESIÓN NERVIO ÓPTICO * LESIÓN NERVIO ÓPTICO * LESIÓN III PAR: HERNIA !! * LESIÓN III PAR: HERNIA !! BILATERAL: BILATERAL: * HERNIA (TEMPORAL O CENTRAL) * HERNIA (TEMPORAL O CENTRAL) * HIPOPERFUSIÓN * HIPOPERFUSIÓN * GOTAS OFTÁLMICAS, FÁRMACOS * GOTAS OFTÁLMICAS, FÁRMACOS

53 VALORACIÓN OCULAR PACIENTE VIGIL, ALERTA, EN REPOSO: PACIENTE VIGIL, ALERTA, EN REPOSO: MIRA AL FRENTE MIRA AL FRENTE SIN MOV. INVOLUNTARIOS SIN MOV. INVOLUNTARIOS

54 VALORACIÓN OCULAR PACIENTE EN COMA: PACIENTE EN COMA: SE PIERDE CONTROL SUPERIOR SE PIERDE CONTROL SUPERIOR EVALUAR REFLEJOS EVALUAR REFLEJOS * ÓCULO-CEFÁLICO * ÓCULO-CEFÁLICO * ÓCULO-VESTIBULAR * ÓCULO-VESTIBULAR

55 VALORACIÓN OCULAR REFLEJO ÓCULO- CEFÁLICO: REFLEJO ÓCULO- CEFÁLICO: OJOS DE MUÑECA OJOS DE MUÑECA REQUIERE TRONCO INTACTO REQUIERE TRONCO INTACTO CONTRAINDICADO EN TRM CONTRAINDICADO EN TRM

56 SINDROMES HERNIARIOS DESARROLLO DE GRADIENTES DE PRESIÓN ENTRE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS INTRACRANEANOS O ENTRE ESTOS Y EL COMPARTIMIENTO ESPINAL. DESARROLLO DE GRADIENTES DE PRESIÓN ENTRE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS INTRACRANEANOS O ENTRE ESTOS Y EL COMPARTIMIENTO ESPINAL. PRODUCEN DESPLAZAMIENTO Y DISTORSIÓN DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL. PRODUCEN DESPLAZAMIENTO Y DISTORSIÓN DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL.

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58 Injuria Encefálica Aguda (IEA) TODA AGRESIÓN DEL ENCÉFALO TODA AGRESIÓN DEL ENCÉFALO ESTRUCTURAL ESTRUCTURAL METABÓLICA METABÓLICA

59 IEA ESTRUCTURAL AVE ISQUEMICO O HEMORRAGICO AVE ISQUEMICO O HEMORRAGICO NEOPLASIAS NEOPLASIAS INFECCIONES PARENQUIMATOSAS INFECCIONES PARENQUIMATOSAS HIDROCEFALIA HIDROCEFALIA TRAUMA (TEC) TRAUMA (TEC)

60 IEA METABOLICA HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA CAD CAD SINDROME HIPEROSMOLAR SINDROME HIPEROSMOLAR UREMIA (IRA o IRC) UREMIA (IRA o IRC) DISIONIAS DISIONIAS HIPOXIA HIPOXIA HIPERCAPNIA HIPERCAPNIA INTOXICACIONES, ANEMIA, SEPSIS. INTOXICACIONES, ANEMIA, SEPSIS.

61 Valoración Neurológica DIFERENCIAR PACIENTES CON: DIFERENCIAR PACIENTES CON: * IOT de no IOT * IOT de no IOT * SAC o sin SAC * SAC o sin SAC * CURARIZADOS o no * CURARIZADOS o no

62 Alteración del estado de conciencia Transitorias Transitorias Fluctuantes Fluctuantes Sostenidas Sostenidas Progresivas Progresivas A cualquier edad, mayor riesgo en ancianos, enfermedad crónica, infecciones. A cualquier edad, mayor riesgo en ancianos, enfermedad crónica, infecciones. Trastorno cognitivo previo Trastorno cognitivo previo

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64 VIGIL: OJOS ABIERTOS LÚCIDO: ORIENTACIÓN TÉMPORO ESPACIAL CORRECTA

65 Excitación Psicomotriz ACTIVIDAD MOTORA EXCESIVA ASOCIADA A UNA TENSIÓN INTERNA IMPRODUCTIVA Y REPETITIVA. ACTIVIDAD MOTORA EXCESIVA ASOCIADA A UNA TENSIÓN INTERNA IMPRODUCTIVA Y REPETITIVA. DIFERENCIAR DEL DELIRIO. DIFERENCIAR DEL DELIRIO.

66 DELIRIO INCAPACIDAD PARA RECONOCER EL ENTORNO ACOMPAÑADO DE TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN, DEL LENGUAJE, DEL CICLO SUEÑO VIGILIA, DESORIENTACIÓN, DETERIORO DE MEMORIA, AUMENTO O DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD PSICOMOTORA. INCAPACIDAD PARA RECONOCER EL ENTORNO ACOMPAÑADO DE TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN, DEL LENGUAJE, DEL CICLO SUEÑO VIGILIA, DESORIENTACIÓN, DETERIORO DE MEMORIA, AUMENTO O DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD PSICOMOTORA.

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68 CONFUSIÓN DESORIENTACIÓN PRIMERO EN TIEMPO, LUEGO EN ESPACIO Y POR ÚLTIMO DE HECHOS Y PERSONAS. DESORIENTACIÓN PRIMERO EN TIEMPO, LUEGO EN ESPACIO Y POR ÚLTIMO DE HECHOS Y PERSONAS. NO ESTÁ LÚCIDO, ESTÁ VIGIL. NO ESTÁ LÚCIDO, ESTÁ VIGIL.

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70 ESTUPOR ALTERACIÓN GLOBAL DEL ESTADO DE CONCIENCIA CON PERSISTENCIA DE LA REACTIVIDAD. ALTERACIÓN GLOBAL DEL ESTADO DE CONCIENCIA CON PERSISTENCIA DE LA REACTIVIDAD. APERTURA OCULAR SÓLO A ESTÍMULO INTENSO Y REITERADO. APERTURA OCULAR SÓLO A ESTÍMULO INTENSO Y REITERADO. NO REGRESA AL ESTADO DE CONCIENCIA NORMAL. NO REGRESA AL ESTADO DE CONCIENCIA NORMAL.

71 MONITOR Persona que amonesta, corrige o avisa. Persona que amonesta, corrige o avisa. Esclavo que en la antigua Roma acompañaba a su señor por la calle para recordarle los nombres de las personas a quién iba encontrando. Esclavo que en la antigua Roma acompañaba a su señor por la calle para recordarle los nombres de las personas a quién iba encontrando.

72 MONITORIZACIÓN Paraclínica: gases en sangre, glicemia, etc. Paraclínica: gases en sangre, glicemia, etc. Clínica: CGS Clínica: CGS Monitores: PA, FC, FR, Sat. O2, PIC. Monitores: PA, FC, FR, Sat. O2, PIC. Contínua o intermitente. Contínua o intermitente.

73 FIN PARTE II


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