valoración neurológica

Presentación del tema: "valoración neurológica"— Transcripción de la presentación:

1 valoración neurológica

2 PACIENTE CRITICO AQUEL QUE PRESENTA INESTABILIDAD DE AL MENOS UN SISTEMA FISIOLOGICO MAYOR: * NEUROLOGICO * CARDIOVASCULAR * RESPIRATORIO * RENAL, ETC.

3 FRECUENCIA DE ENFERMOS NEUROCRITICOS
UNIDADES POLIVALENTES 30 – 50 % NEUROTRAUMA 33% STROKE 33% OTROS 33%

4 PATOLOGIAS NEUROTRAUMA STROKE POSTOPERATORIO OTROS CERRADO
HERIDA DE BALA ESPINAL ISQUEMICO STROKE HEMATOMA HSA TUMORES POSTOPERATORIO ENDARTERECTOMIA OTROS INFECCION OTROS NEUROMUSCULARES Rx INTERVENCIONISTA MISCELANEA : Post PCR

5 MORTALIDAD EN DESCENSO SIN AUMENTO DE AGRAVIADOS TEC GRAVE 20-40% HSA
< 30% MANEJO PROTOCOLIZADO: PIC RAZONES EQUIPOS ESPECIALIZADOS y ENTRENADOS NOCION NEUROINTENSIVA

6 MEDICINA NEUROINTENSIVA
ES UNA SUB-ESPECIALIDAD ? POR CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES - POR LOS RESULTADOS LOGRADOS REQUISITOS - EQUIPO PATOLOGIA NEUROLOGICA - CONOCIMIENTO NEUROMONITOREO FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDAD GRAVE TECNICAS DE MEDICINA INTENSIVA

7 ESPECIALIZACION VENTAJAS SUPER-ESPECIALIZACION
- UNIFORMIZACION DEL MANEJO - ADQUISICION DE EXPERIENCIA SUPER-ESPECIALIZACION - UNIDAD DE NEUROTRAUMA - UNIDAD DE STROKE

8 DIRINGER M. Crit Care Med 2001 Vol29, Nº3. 635-40

9 ENFERMO NEUROCRITICO AREA NECESARIA MAYOR CARACTERISTICAS
CARGA LABORAL MAYOR MAYOR TIEMPO EVOLUTIVO TIEMPO DE INTERNACION MAYOR

10 CARACTERISTICAS DEL MANEJO
ENFERMO NEUROCRÍTICO CARACTERISTICAS DEL MANEJO ENFASIS: PIC Y PARÁMETROS RELACIONADOS TERMOMANIPULACIÓN MANEJO HEMODINÁMICO TOLERANCIA A LA HIPERTENSIÓN RIESGO INFECCIOSO FALLA MULTIORGÁNICA

11 Valoración neurológica
Examen neurólogico: sencillo sistematizado En paciente crítico nunca es lo primero Primero siempre es el ABCD

12 ABCD A: VÍA AÉREA PERMEABLE

13 ABCD B: VENTILACIÓN

14 ABCD C: CIRCULACIÓN

15 ABCDE D: DISCAPACIDAD, NIVEL DE CONCIENCIA

16 ABCDE A: CONTROL DE VIA AEREA Y ESTABILIZACION DE C. CERVICAL
B: VENTILACION C: CIRCULACION Y HEMORRAGIA D: DISCAPACIDAD ( NIVEL DE CONCIENCIA ) E: EXPOSICION, DESNUDAR AL PTE.

17 VALORACION NEUROLOGICA
PARALELA CON TRATAMIENTO ABCD PRIORIDAD SIGNOS VITALES D: NEUROLOGICO

18 VALORACION NEUROLÓGICA
PRIMARIA: * CONCIENCIA: CGS * MOTOR * PUPILAS Miosis Anisocoria Midriasis

19 VALORACION NEUROLOGICA
SECUNDARIA: * LUEGO DE ESTABILIZAR VARIABLES SISTEMICAS. * MAS CONFIABLE, PAUTA EXAMENES * CONCIENCIA * MOV. ESPONTANEOS Y AL COMANDO * HABLA, VISION, PUPILAS

20 VALORACION NEUROLÓGICA
SIGNOS EXTERNOS DE LESIÓN: SIGNO DE MAPACHE, FRACTURA BASE DE CRÁNEO.

21 SÍNDROME: DEFINICÍÓN CONJUNTO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE AGRUPADOS PERMITEN REALIZAR UN PRIMER PLANTEO DIAGNÓSTICO, PASO PREVIO AL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD. * SINDROME NO ES ENFERMEDAD

22 SÍNDROME PIRAMIDAL SINDROME MOTOR, COMPROMETE MOTILIDAD VOLUNTARIA
ALTERACIÓN DE: + FUERZAS + TONO MUSCULAR + REFLEJOS

23 Sintomas Signos sindrome enfermedad

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25 SINDROME PIRAMIDAL DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
CÓRTICO-SUBCORTICAL MEDIAL CÓRTICO-SUBCORTICAL DE LA CONVEXIDAD EN CÁPSULA INTERNA EN TRONCO ENCEFÁLICO MEDULAR

26 SIND PIRAMIDAL CÓRTICO SUBCORTICAL MEDIAL

27 SÍNDROME PIRAMIDAL CÓRTICO SUBCORTICAL MEDIAL
HEMIPLEJÍA DISOCIADA A PREDOMINIO CRURAL SI LA ETIOLOGÍA ES VASCULAR PARAPARESIA O PARAPLEJÍA CRURAL SI SE TRATA DE PROCESOS EXPANSIVOS

28 SÍNDROME PIRAMIDAL CÓRTICO SUBCORTICAL DE LA CONVEXIDAD
HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA DISOCIADA A PREDOMINIO BRAQUIAL ASOCIADA O NO A PARÁLISIS FACIAL CENTRAL

29 SP córtico subcortical de la convexidad

30 Sind piramidal córtico subcortical de la convexidad

31 SÍNDROME PIRAMIDAL CÁPSULA INTERNA
HEMIPLEJÍA PROPORCIONADA MÁS PARÁLISIS FACIAL CENTRAL

32 Sind. Piramidal: cápsula int.

33 SÍNDROME PIRAMIDAL TRONCO ENCEFÁLICO
HEMIPLEJÍA O HEMIPARESIA PROPORCIONADA CONTRALATERAL A LA LESIÓN CON o SIN PARÁLISIS FACIAL AFECTA PAR CRANEANO HOMOLATERAL A LA LESIÓN SÍNDROME MOTOR ALTERNO

34 Sind Piramidal Alterno: lesión de tronco cerebral

35 CONCIENCIA Capacidad para estar despierto.
Capacidad de ser consciente, en el sentido de percibir el medio y a uno mismo y actuar en consecuencia. Capacidad de autoconciencia, ser consciente de que se es consciente.

36 COMA IMPOSIBILIDAD DE: + OBEDECER ÓRDENES + EMITIR PALABRAS
+ ABRIR LOS OJOS

37 ESCALA de COMA de GLASGOW (CGS)
EVALÚA: + MOVIMIENTOS DE LOS MM + CAPACIDAD O NO DE HABLAR + APERTURA OCULAR

38 CGS: VENTAJAS OBJETIVA Y REPRODUCIBLE RELATIVAMENTE FACIL
DEFINE ESTADO DE COMA TRIAGE SEGUIMIENTO SEVERIDAD Y PRONOSTICO DE LA IEA COMPARAR PTES. Y EFICACIA DEL TTO.

39 CGS: ESTIMULO DOLOROSO
DIFERENCIAR FLEXION APROPIADA QUE LLEGA AL ESTIMULO DE LA QUE NO LO HACE COMPRESION ESTERNAL PRESION UÑA NO SE ACONSEJAN MAS DE 2 ESTIMULOS NI PRESION SUPRAORBITARIA O RETROMANDIBULAR

40 CGS RESPUESTA MOTORA: + ESPONTÁNEA U OBEDECE ÓRDENES (6)
+ LOCALIZA Y RETIRA (5) + FLEXIÓN NORMAL (4) + FLEXIÓN ANORMAL (3) + EXTENSO PRONACIÓN (2) + SIN RESPUESTA (1)

41 CGS: flexión normal (4) FLEXION APROPIADA EN DIRECCION AL ESTIMULO PERO NO LLEGA A LOCALIZARLO, NO SACA MI MANO.

42 CGS: flexión anormal (3) Rigidez de decorticación
FLEXION CODO, PUÑO SOBRE ANTEBRAZO, FLEXION DEDOS, PULGAR QUEDA ADENTRO DE LA MANO. EXTENSION DE MMII LESION ESTRUCTURAL PROFUNDA DE HEMISFERIOS CEREBRALES (TALAMO, CAPSULA INTERNA)

43 CGS: extenso pronación (2) Rigidez de Descerebración
EXTENSION, ADUCCION Y PRONACION DE MMSS EXTENSION DE MMII LESION DE TRONCO

44 CGS RESPUESTA VERBAL: + ORIENTADO (5) + CONFUSO (4) + INAPROPIADO (3)
+ INCOMPRENSIBLE (2) + SIN RESPUESTA (1)

45 CGS APERTURA OCULAR: + ESPONTÁNEA (4) + AL LLAMADO (3) + AL DOLOR (2)
+ SIN RESPUESTA (1)

46 COMA TODOS LOS PACIENTES CON CGS = 7
LA MAYORÍA, ENTRE 50 Y 90% DE LOS PACIENTES CON CGS = 8 NINGUNO DE LOS PACIENTES CON CGS DE 9 ó MÁS

47 USO DE LA CGS EVALUACIÓN PRECOZ: EFECTO PRIMARIO DEL IMPACTO
MONITOREO DE INJURIA MONITOREO DE LA PROGRESIÓN DE LA RECUPERACIÓN

48 COMA Indicación formal de asegurar vía aérea permeable: IOT !!

49 VALORACIÓN OCULAR

50 Valoración ocular Pupilas: músculo constrictor músculo dilatador.
SN SIMPATICO DILATA SN PARASIMPATICO ES CONSTRICTOR

51 VALORACIÓN OCULAR IMPORTA TAMAÑO Y SIMETRÍA DIÁMETRO NORMAL: 4 mm.
DIÁMETRO AUMENTADO: MIDRIASIS DIÁMETRO DISMINUÍDO: MIOSIS DIÁMETROS DESIGUALES: ANISOCORIA

52 VALORACIÓN OCULAR MIDRIASIS
UNILATERAL: * LESIÓN DIRECTA OCULAR * LESIÓN NERVIO ÓPTICO * LESIÓN III PAR: HERNIA !! BILATERAL: * HERNIA (TEMPORAL O CENTRAL) * HIPOPERFUSIÓN * GOTAS OFTÁLMICAS, FÁRMACOS

53 VALORACIÓN OCULAR PACIENTE VIGIL, ALERTA, EN REPOSO: MIRA AL FRENTE
SIN MOV. INVOLUNTARIOS

54 VALORACIÓN OCULAR PACIENTE EN COMA: SE PIERDE CONTROL SUPERIOR
EVALUAR REFLEJOS * ÓCULO-CEFÁLICO * ÓCULO-VESTIBULAR

55 VALORACIÓN OCULAR REFLEJO ÓCULO-CEFÁLICO: OJOS DE MUÑECA
REQUIERE TRONCO INTACTO CONTRAINDICADO EN TRM

56 SINDROMES HERNIARIOS DESARROLLO DE GRADIENTES DE PRESIÓN ENTRE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS INTRACRANEANOS O ENTRE ESTOS Y EL COMPARTIMIENTO ESPINAL. PRODUCEN DESPLAZAMIENTO Y DISTORSIÓN DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL.

57 HERNIA DEL CÍNGULO AMIGDALINA

58 Injuria Encefálica Aguda (IEA)
TODA AGRESIÓN DEL ENCÉFALO ESTRUCTURAL METABÓLICA

59 IEA ESTRUCTURAL AVE ISQUEMICO O HEMORRAGICO NEOPLASIAS
INFECCIONES PARENQUIMATOSAS HIDROCEFALIA TRAUMA (TEC)

60 IEA METABOLICA HIPOGLICEMIA CAD SINDROME HIPEROSMOLAR
UREMIA (IRA o IRC) DISIONIAS HIPOXIA HIPERCAPNIA INTOXICACIONES, ANEMIA, SEPSIS.

61 Valoración Neurológica
DIFERENCIAR PACIENTES CON: * IOT de no IOT * SAC o sin SAC * CURARIZADOS o no

62 Alteración del estado de conciencia
Transitorias Fluctuantes Sostenidas Progresivas A cualquier edad, mayor riesgo en ancianos, enfermedad crónica, infecciones. Trastorno cognitivo previo

63 TRANQUILOS: ESTAMOS POR TERMINAR

64 VIGIL: OJOS ABIERTOS LÚCIDO: ORIENTACIÓN TÉMPORO ESPACIAL CORRECTA

65 Excitación Psicomotriz
ACTIVIDAD MOTORA EXCESIVA ASOCIADA A UNA TENSIÓN INTERNA IMPRODUCTIVA Y REPETITIVA. DIFERENCIAR DEL DELIRIO.

66 DELIRIO INCAPACIDAD PARA RECONOCER EL ENTORNO ACOMPAÑADO DE TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN, DEL LENGUAJE, DEL CICLO SUEÑO VIGILIA, DESORIENTACIÓN, DETERIORO DE MEMORIA, AUMENTO O DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD PSICOMOTORA.

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68 CONFUSIÓN DESORIENTACIÓN PRIMERO EN TIEMPO, LUEGO EN ESPACIO Y POR ÚLTIMO DE HECHOS Y PERSONAS. NO ESTÁ LÚCIDO, ESTÁ VIGIL.

69 CONFUSIÓN

70 ESTUPOR ALTERACIÓN GLOBAL DEL ESTADO DE CONCIENCIA CON PERSISTENCIA DE LA REACTIVIDAD. APERTURA OCULAR SÓLO A ESTÍMULO INTENSO Y REITERADO. NO REGRESA AL ESTADO DE CONCIENCIA NORMAL.

71 MONITOR Persona que amonesta, corrige o avisa.
Esclavo que en la antigua Roma acompañaba a su señor por la calle para recordarle los nombres de las personas a quién iba encontrando.

72 MONITORIZACIÓN Paraclínica: gases en sangre, glicemia, etc.
Clínica: CGS Monitores: PA, FC, FR, Sat. O2, PIC. Contínua o intermitente.

73 FIN PARTE II FIN PARTE II