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Hemorragia Subaracnoidea Dr. Alejandro Vargas Román Médico Neurocirujano Subespecialista Neuroradiología Quirúrgica Endovascular Profesor Licenciado Cátedra.

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1 Hemorragia Subaracnoidea Dr. Alejandro Vargas Román Médico Neurocirujano Subespecialista Neuroradiología Quirúrgica Endovascular Profesor Licenciado Cátedra de Cirugía UCR.

2 Introducción Es un sangrado en el espacio subaracnoideo Causas variadas: aneurismas, trauma, malformaciones ect. Pronóstico reservado en pacientes con HSA aneurismática. Mortalidad global 25% y morbilidad significativa 50%. Tratamiento adecuado y precoz.

3 Etiologías HSA traumática. La mas frecuente. HSA espontánea o no traumática: Aneurismas cerebrales saculares 75-80%. Causa desconocida: 14-22%. Otros: anticoagulación, discrasias sanguíneas, tumores, vasculopatía, infecciones.

4 Epidemiología Representa el 6-8 % de los accidentes vasculares. Incidencia de HSA es de 6-8 casos/ hab/año. Mas en Finlandia y Japón. Pico de incidencia: años y aumenta con la edad. Mas frecuente en mujeres. Síntomas previos en un 50% de los casos. Prevalencia es de %. Riesgo de ruptura 0.066% y el 2% anual

5 Morbi-mortalidad 10-15% mueren antes de llegar al hospital % mueren en los primeros 30 días. 50% de supervivientes presentan graves secuelas. La mortalidad ha disminuido en los últimos años

6 Factores de Riesgo Hipertensión Arterial. Tabaquismo: 1. El fumar incrementa 2,5 veces el riesgo de HSA. 2. Adelanta la ruptura de un aneurisma en 5-10 años. 3. Favorece el crecimiento de los aneurismas. No Fume Nunca

7 Factores de Riesgo Alcohol: asociación entre HSA y alcohol. Edad: el aumento de la edad se asocia con mayor ruptura. Sexo: mujeres. Cocaina: formación y rotura.

8 Riesgo de Rotura de Aneurisma Cerebrales Tamaño. 5 a 10 mm. Localización: ápex de la A. basilar, comunicante anterior y posterior. Número: aneurismas múltiples mayor riesgo 12-17%. Aneurisma sintomático: gigante con efecto de masa.

9 Clínica Cefalea: 97% de los casos. Meningismo. A las 6 horas del evento. Pérdida de la conciencia. 50% de los casos. Otros. III par o VI par. Lumbalgia y ciática. Hemorragia Ocular 20.40%. H. Subhialoidea y vítrea (S. Tearson). Actividades desencadenantes: dormir, levantarse, estrés, deposición, postcoito, tos, micción, parto.

10 Escalas clínicas Botterell y Lougheed Hunt-Hess WFNS. World Federation of Neurological Surgeons

11 Escala de Botterell-Loughedd 1956 GradoDescripción IMínima hemorragia Alerta, no déficit neurológico IIHemorragia leve Alerta, déficit neurológico mínimo como parálisis de III par o rigidez nucal IIIHemorragia moderada Somnoliento o confuso, rigidez nucal, con o sin déficit neurológico IVHemorragia moderada-grave Estado semicomatoso, con o sin déficit neurológico VHemorragia grave Coma y movimientos de descerebración

12 Escala de Hunt-Hess 1968 GradoDescripción IAsintomático o mínima cefalea y leve rigidez nucal IICefalea moderada a grave rigidez nucal. Ausencia de déficit neurológico excepto III par IIISomnolencia, confusión o déficit neurológico leve IVEstupor, hemiparesia moderada o grave. Posible rigidez de descerebración precoz y trastornos vegetativos VComa profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo

13 Escala de la WFNS GradoPuntuación GCSDéficit Motor I15Ausente II14-13Ausente III14-13Presente IV12-7Presente o Ausente V6 a 3Presente o Ausente

14 Diagnóstico Tomografía cerebral sin medio 95% de certeza en las primeras 24 horas post sangrado. Volumen del sangrado. Escala de Fischer Localización de la HSA Dilatación ventricular 21%

15 Escala de Fischer Grupo de FischerSangre en TC IAusente IISangre difusa o en cisternas verticales < 1mm IIICoágulo localizado y/o en cisternas verticales > 1 mm IVCoágulo intracerebral/intraventricular Cisternas verticales = Cisterna interhemisférica, cisterna ambiens y Silviana

16 Diagnóstico Angio-TC.

17 Diagnóstico Punción Lumbar. Mayor sensibilidad cuando el TC es (-). Arteriografía cerebral de 4 vasos. Resonancia Magnética.

18 HSA por aneurisma cerebral A. Pericallosa

19 Arteriografia cerebral

20 Arterigrafía lateral de carótida interna

21 Arteriografía Vertebral

22 Aneurismas Múltiples

23 Hemorragia Subaracnoidea Paciente con hemorragia expontánea secundaria a ruptura de aneurisma cerebral

24 Tratamiento Evitar el resangrado. Control de PIC. Urgencia neuroquirúrgica. Evitar vasoespasmo. Tratar el aneurisma.

25 Evitar el resangrado 4.1%/24 hs Analgesia. Medidas generales: reposo, sueros, profilaxis de trombosis venosa, sedación, dieta, antieméticos, protección gástrica y laxantes. Anticonvulsivantes. Control de la presión arterial.

26 Control de la PIC. Monitoreo de presión intracraneal, principalmente intraventricular y/o intraparenquimatoso. Se puede asociar con resangrados.

27 Urgencias neuroquirúrgicas Hidrocefalia Hematoma intraparenquimatoso

28 Protección contra el vasoespasmo Bloqueador de los canales de calcio nimodipina Vía oral 60 mg cada 4 hs Vía intravenosa 1 mg/h (5 cc/h) y luego a 2 mg/h.

29 Tratamiento del Aneurisma Cerebral Embolización. Cirugía Neuroendovascular. Relación cuello/cúpula. Cirugía convencional. Clipaje.

30 Complicaciones de la HSA Vasoespasmo. 3er al 8vo día de la HSA. Resangrado. Primeras 24 hs. Mortalidad por resangrado 74%. Hidrocefalia % pacientes en agudo. Crisis epilépticas. Complicaciones sistémicas:Hiponatremia, edema agudo de pulmón, arritmias, trombosis venosa, sepsis, ect…

31 Vasoespasmo Vasoespasmo clínico entre un 20-30% con déficit. Vasoespasmo radiológico 30-70% post HSA. Diagnóstico: arterigrafía y doppler transcraneal. Prevención, triple ¨H¨ y endovascular.

32 Gracias


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