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UCI Errores de Medicación en las Unidades de Cuidados Intensivos Alba Riera Badia X Curso Internacional de Enfermería Intensiva Cusco. Setiembre 2012 Enfermera.

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1 UCI Errores de Medicación en las Unidades de Cuidados Intensivos Alba Riera Badia X Curso Internacional de Enfermería Intensiva Cusco. Setiembre 2012 Enfermera Supervisora UCI Hospital Universitari Vall dHebron

2 UCI 2 SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO Ms. Grant. Mujer 68 años Cirugía Cardíaca by-pass coronario Complicaciones Neumonia asociada a ventilación mecánica Ictus isquémico Hemorragia digestiva alta Necrosis tubular renal hemodialisis

3 UCI 3 SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO La paciente manifestó estar confortable y empieza a sentirse bien. Tiene un aspecto magnífico durante la visita médica 8:15 horas: inconsciente, movimientos de extremidades y cabeza incontrolables Labetalol TAS >200 mmHg Equipo UCI: diagnostica convulsiones Sedación: lorazepam + midazolam Intubación orotraqueal Laboratorio (analítica i GSA) TC craneal

4 UCI 4 SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO

5 UCI 5 SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO GLUCOSA INDETECTABLE ( más de 30 min después) Lavado de la línea arterial por oclusión a les 7:45 a.m. con INSULINA ( UI), en lugar de HEPARINA Bates DW. Unexpected Hypoglycemia in a Critically Ill Patient: Ann Intern Med 2002;137:

6 UCI 6 El ejercicio de la medicina en el pasado solía ser simple, poco efectivo y relativamente seguro; en la actualidad se ha transformado en algo complejo, efectivo pero potencialmente peligroso Chantler. Lancet 1999; 353:

7 UCI 7 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Las intervenciones de atención de la salud se realizan con el propósito de beneficiar al paciente pero tambien le pueden causar daño La atención sanitaria es una combinación compleja de procesos, tecnologias e interacciones humanas. Así mismo, tambien comportan un riesgo inevitable que sucedan efectos adversos, que efectivamente suceden con demasiada frecuencia

8 UCI 8 COMPARATIVA CON OTRAS CAUSAS DE MORTALIDAD

9 UCI Eventos adversos

10 UCI 10 CONCEPTO DE EVENTO ADVERSO Su trascendencia puede expresarse en forma de : Incremento de consumo de recursos Prolongación de la estancia hospitalaria Incapacidad Lesión Muerte Acontecimientos relacionados con la atención que recibe el paciente, que tiene o puede tener consecuencias negativas

11 UCI 11 CONCEPTO DE ERROR DE MEDICACIÓN Eventos que pueden evitarse, causados por la utilización inadecuada de un medicamento, que producen o pueden producir una lesión al paciente y, como consecuencia, aumentan los requerimientos de asistencia sanitaria y alargan la estancia hospitalaria, pudiendo llegar, en los casos más extremos a contribuir a la muerte del paciente

12 UCI 12 TERMINOLOGIA

13 UCI 13

14 UCI Las UCIs son consideradas áreas de alto riesgo debido a múltiples factores entre los que podemos encontrar: Complejidad de los tractamientos administrados Gravedad de los pacientes: disminución de la resistencia natural ante el error Utilización de la vía IV preferentemente Elevada carga de trabajo Utilización de medicamentos de riesgo: vasopresores, opiaceos, insulina, citostáticos, heparina… Todo ello comporta una mayor repercusión clínica de los errores LAS UCIs: UNIDADES DE ALTO RIESGO

15 UCI Tratamientos largos y complejos Tratamientos cambiantes Dosis poco habituales Gran número de medicaciones Situaciones de emergencia Ordenes verbales frecuentes Cansancio y falta de atención Falta de protocolos Personal insuficiente o poco preparado Variabilidad personal Etc... ¿ ERRORES EN UCI?

16 UCI PRESENTACIONES SIMILARES ERRORES POR ALMACENAMIENTO INCORRECTO

17 UCI CAMBIOS DE PRESENTACIÓN ERRORES POR ALMACENAMIENTO INCORRECTO

18 UCI ERRORES POR DISPENSACIÓN INCORRECTA PRESENTACIONES SIMILARES

19 UCI 19 ERRORES POR DISPENSACIÓN INCORRECTA MULTIPLICIDAD DE PRESENTACIONES

20 UCI ¡¡¡ORDENES VERBALES!!! ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA SITUACIONES DE EMERGENCIA

21 UCI PRESCRIPCIONES DUPLICADAS ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA

22 UCI PRESCRIPCIÓN CON DOSIS NO ESPECIFICADA ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA

23 UCI APROVECHAMIENTO DE TRATAMIENTOS ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA

24 UCI DIFICULTAD DE LECTURA ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA DEFICIENTE PRESCRIPCIÓN

25 UCI FALTA DE DATOS ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA PRESCRIPCIÓN ERRÓNEA

26 UCI MALA ROTULACIÓN E INADECUADA UTILIZACIÓN UNIDOSIS ERRORES POR PREPARACIÓN INCORRECTA FALTA DE IDENTIFICACIÓN FÁRMACO

27 UCI CONFUSIONES GENÉRICO - COMERCIAL ERRORES POR PREPARACIÓN INCORRECTA MALA DISPOSICIÓN JERINGA

28 UCI UNA DE LAS CLAVES DE LA CULTURA DE SEGURIDAD ES APRENDER DE LOS ERRORES

29 UCI

30 INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION EN UCI Global 3,3% Calabrese.Intensive Care Medicine % Van den Bemt. Critical Care Med Prescripción 15%: Ridley. Anaesthesia 2004 Reducción 6,7% a 4,8% Sistema de prescripción electrónica. Shulman. Critical Care 2005 Perfusión continua 71 pacientes perfusión EV continua Tasa de error del 10,6% Herout. Crit Care Med 2004

31 UCI CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Rothschild et al. The critical Care Safety Study: The indicence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med Errores médicos 61% errores de medicación Más frecuente dosis errónea Fármacos cardiovasculares, anticoagulantes y antiinfecciosos Tissot et al. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit Intensive Care Med 1999 Velocidad de infusión errónea Error de dosis Tiempo de administración incorrecto Omisión de dosis Incompatibilidades fisico-químicas

32 UCI 32 INCIDÉNCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS EN EL PACIENTE CRÍTICO: ESTUDIO SYREC ,22 incidentes por cada paciente ingresado 25% relacionados con la medicación 15% relacionados con los aparatos 15% relacionados con los cuidados 10% relacionados con accesos vasculares y sondas 10% relacionados con la vía aérea y la ventilación

33 UCI 33 INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Medication-related patient safetay incidents in critical care: a review of reports to the UK National Patient Safety Agency. Thomas et al. Anaesthesia.63(7): Jul 2008 Agosto Febrero UCI. Unidades de alta dependencia incidentes / 151 organizaciones 2428 incidentes de medicación / 335 fármacos distintos Morfina 207 Gentamicina 190 Noradrenalina 113 Asociados a daño al paciente Noradrenalina 55 Insulina 48 61% durante la administración / 26% durante la prescripción 5% de los errores en el momento de traslado del quirófano a la unidad de recepción. Comunicación.

34 UCI 34 INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med Chile 2011; 139: En 52 de los 124 pacientes se encontró un total de 66 EM evaluándose 194 medicamentos en los horarios estudiados. 33% de estos pacientes experimentaron más de un EM. En 34% de los medicamentos evaluados ocurrió al menos un EM durante el curso de su utilización.

35 UCI 35 INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med Chile 2011; 139:

36 UCI 36 INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med Chile 2011; 139:

37 UCI PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Promover cultura de seguridad Sistemas de notificación voluntaria Programas de calidad con estudios periódicos de la prevalencia de EM Fármacos de alto riesgo (Anticoagulantes, narcóticos, insulina, sedantes, vasopresores,….) Aumentar la seguridad de su uso. Doble revisión Implicación de todos los procesos: prescripción, dispensación, administración, monitorización

38 UCI PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. PRESCRIPCIÓN Prescripción electrónica Programas de prescripción asistida Validación farmacéutica Guías i protocolos basados en la evidencia Estandarización la prescripción (patologías, perfusiones, etc.)

39 UCI PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. DISPENSACIÓN Sistema de distribución en unidosis (o similar) Dispositivos automáticos de dispensación de la medicación Farmacias satélites

40 UCI PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. ADMINISTRACIÓN Protocolos de preparación y administración de fármacos 5 correctos: Paciente correcto, hora correcta, medicamento correcto, dosis correcta, vía de administración correcta Soluciones concentradas de electrolitos: control de almacenaje y distribución Codificación barras Perfusiones EV doble revisor Incorporación farmacéutico

41 UCI PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. MONITORIZACIÓN Establecer protocolos de valoración para evitar infra o sobre-sedación Establecer protocolos de control estricto de glucemia en les perfusiones de insulina EV Monitorización del efecto del tratamiento anticoagulante Establecer protocolos de actuación en caso de emergencia

42 UCI 42 Primum Non Nocere Equivocarse es humano. Ocultar los errores una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable Liam Donaldson


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