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ROL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EN EL ÁMBITO DE LA REFORMA EN SALUD Dra. Flor de María Philipps Superintendenta Noviembre.

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1 ROL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EN EL ÁMBITO DE LA REFORMA EN SALUD Dra. Flor de María Philipps Superintendenta Noviembre 2013

2 La SUNASA La Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud – SUNASA, es un Organismo Público Técnico Especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera, con competencias de alcance nacional. La Finalidad de la SUNASA es resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud, bajo los principios de : universalidad, solidaridad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y de participación.

3 Sector Privado (EPS) 5 EPS y 16 Prepagas Fondos: S/. 1,000 MM (490 mil regulares ; 510 mil SCTR; 400 mil Prepagas; Al 04/10) 485 EEVV 95 IAFAS Fondos: S/. 20,000 MM 30 MM Residentes en Perú 14,763 IPRESS, EESS y SMA a nivel nacional Proceso de AUS 1.4 MM Transición de EPS a SUNASA La SEPS se crea en el año 1997 con la ley ley de modernización de la seguridad social en salud y solamente para el sistema EPS. La SUNASA se crea sobre la base de la SEPS, en el año 2009 con la LMAUS y con ámbito nacional sobre IAFAS e IPRESS públicas, privadas y mixtas

4 Aprobado DS SA0-11 Supervisar, vigilar y controlar a las IPRESS en el cumplimiento de la normatividad vigente y la gestión del riesgo. Supervisar Vigilar y controlar a las IAFAS en el cumplimiento de la normatividad vigentes y la gestión del Riesgo. Proponer y desarrollar las normas que regulan la las IAFAS.e interacciones de IAFAS e IPRESS y asegurados. Registrar a las IAFAS e IPRESS Organizar y conducir el sistema de protección al asegurador. Orientar y difundir a los asegurados, sobre sus derechos, atención de quejas y reclamos y el acceso a medios alternativos de solución de conflictos. Consejo Directivo Intendencia de Atención a la Ciudadanía y Protección al asegurado Superintendencia Intendencia de Supervisión de IPRESS OGAJOGTI OGPP OGAOGIIC Órgano de Control Institucional Junta de Usuarios CECONAR Intendencia de Supervisión de las IAFAS Intendencia de Regulación, Autorización y Registro Intendencia de Estudios y Gestión de la Información y Conocimiento Analizar, difundir la información y estadísticas. Proponer Procedimientos y mecanismos para el intercambio de información interinstitucional. Realizar investigaciones y gestionar proyectos de desarrollo Secretaría General Órganos de alta Dirección Órganos de Línea Órganos de apoyo y asesoría ORGANIGRAMA Órganos consultivos /resolutivos

5 Relaciones y funciones de la SUNASA SUNASA IPRESS IAFAS Contratos – Contraprestación Redes Funcionales Plan de Salud Protección financiera Prestación de Salud Acceso / Calidad / Oportunidad GES Satisfacción del asegurado. ASEGURADOS Autoriza, registra, regula, Supervisa y sanciona Registra Supervisa y sanciona

6 OrientaciónComo se realiza la supervisiónPrincipios Modelo de Supervisión de la SUNASA Orientado a velar que todo residente en el Perú ejerza su derecho de acceso a un conjunto de prestaciones de salud con calidad y oportunidad bajo mecanismos de protección financiera, expresados en diversas modalidades de aseguramiento considerados en la LMAUS. Se realiza aplicando la metodología de Inspección, Vigilancia y Control (IVC). –Con enfoque en la Administración de Riesgos operacionales y el cumplimiento normativo, tanto en IAFAS como en IPRESS. –Se desarrolla en gabinete y campo, de forma programada o inopinada y con alcance integral o selectivo, pudiendo establecer medidas disuasivas, preventivas y correctivas (PAS). Principios: –Respeto mutuo, colaboración y buena fe. - Legalidad –Razonabilidad - Debido procedimiento y objetividad –Presunción de controles posteriores - Predictibilidad –Presunción de veracidad - Eficiencia –Relevancia - Eficacia –Imparcialidad - Celeridad

7 Modelo de Regulación de la SUNASA Busca garantizar resultados –Sanitarios, expresados en indicadores de resultado e impacto. –Ciudadanía, incremento del ejercicio de las libertades y derechos –Económicos, protección financiera en salud e incremento de la productividad. Busca lograr el ejercicio de los derechos ciudadanos velando por el acceso a servicios de salud de calidad, con oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad. Busca contar con información adecuada Para que los ciudadanos, puedan tomar decisiones sobre IAFAS, planes e IPRESS. Para que las IAFAS e IPRESS, puedan gestionar riesgos operativos. Busca lograr la sostenibilidad Gestionando los riesgos, para poder respaldar las exigencias y costes futuros. Desarrollando practicas de buen gobierno corporativo Desarrollando el intercambio prestacional estandarizando estructuras de costo.

8 Modelo de Atención al Ciudadano - SUNASA Sub modelo de participación Ciudadana Activa participación ciudadana: Decisión responsable de asegurarse y hacer buen uso de su plan de aseguramiento, Velar por el ejercicio y el cumplimiento de los deberes y derechos Promover la responsabilidad compartida El carácter de la participación es consultiva a través de la Junta de Usuarios. Sub modelo para la Atención al Ciudadano El centro es la atención al ciudadano y la protección del asegurado Promueve el ejercicio de los deberes y derechos de los ciudadanos en salud. Se ejecuta en forma desconcentrada, guiando el proceso de atención de las consultas, quejas, reclamos y sugerencias de los asegurados. Sub modelo para la Resolución de Conflictos Promueve los medios alternativos de resolución de conflictos Se desarrolla bajo los principios de especialidad, imparcialidad y celeridad

9 Efectos esperados del Modelo de Supervisión de la SUNASA Desarrollar un sistema de derechos de salud –Cultura de aseguramiento basado en la solidaridad y prevención del riesgo. –Ciudadanos y familias empoderadas, con información para la toma de decisiones y el ejercicio de sus derechos. –Protección de los derechos de los asegurados. Desarrollar un sistema de financiamiento en salud –Fomenta la inversión pública y privada para el AUS. –Flujo de fondos e inversión orientada por la solidaridad, equidad, eficacia y eficiencia. –Financiamiento como herramienta que modula la mejora en el desempeño de los prestadores. –Competencia progresiva entre IAFAS y entre IPRESS Desarrollar el sistema prestacional –Intercambio prestacional estandarizando estructuras de costo. –Incremento de la capacidad resolutiva acorde a la carga de enfermedad. –Sistemas de gestión y cultura institucional basada en la participación y orientada al buen trato, calidad, eficacia, eficiencia e impacto.

10 Efectos esperados del Modelo de Regulación de la SUNASA Reconocer derechos que son exigibles, tanto para asegurados, IAFAS e IPRESS. Generar incentivos, para incrementar la oferta de planes y de servicios de salud, permitiendo generar precios de equilibrio. Establecer obligaciones, sobre los administrados del sistema entre si y para con la SUNASA, con la finalidad de verificar la transparencia. Fijar modulaciones a la discrecionalidad privada y pública en resguardo del buen uso de los recursos financieros del sistema Implementar restricciones, para impedir que se cometan practicas inadecuadas. Tipificar infracciones y permitir sancionar, corrigiendo conductas que incrementan el riesgo.

11 Frente a los desafíos de la Reforma Mejorar el estado de salud de la población reduciendo la carga de enfermedad y discapacidad. Universalizar la cobertura poblacional de Protección Social en Salud. Hacer que las intervenciones y los servicios de salud respondan a las necesidades y expectativas de los usuarios. Aliviar la carga financiera en salud de las familias. Ley N° 30073: Ley que delega en el poder ejecutivo la facultad de legislar en materia de fortalecimiento del sistema nacional de salud.

12 Fortalecimiento de la SUNASA Agenda pendiente : Superintendencia Nacional de Salud 1.Llegar a todos los peruanos en su condición de usuarios de servicios de salud y proteger sus derechos para acceder a servicios de salud con oportunidad, calidad, disponibilidad y aceptabilidad, con independencia de quien los financie. 2.Contribuir al fortalecimiento de la Rectoría del MINSA, complementando el marco legal de la Superintendencia para consolidarla, dándole transparencia y viabilidad a su gestión. 3.Definir los limites de las competencias entre la Superintendencia Nacional de Salud y otras entidades relacionadas con el Sector, atendiendo al principio de especialidad.

13 4.Garantizar la transparencia e idoneidad de los procesos de registro, categorización y acreditación de los servicios de salud. 5.Consolidar el modelo de supervisión con una clara definición de IAFAS e IPRESS. 6.Garantizar vías alternativas de solución de controversias especializadas en salud y autorizadas por el CECONAR, en coordinación con MINJUS. Fortalecimiento de la SUNASA Agenda pendiente : Superintendencia Nacional de Salud

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