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CASO CLINICO No 3 Dr. Alberto Mendoza Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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1 CASO CLINICO No 3 Dr. Alberto Mendoza Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia

2 JTL, varón de 60 años. Nacido en Ancash. Procedente de Lima. Ocupación:Chofer TE:2 sem SP: Mareos, cansancio fácil, FI:insodioso Antecedente VIH (+) Abril CV: 345,191 copias/mL CD4: 85 cels/mL. Inicia: AZT/3TC (Duovir), El 28/5/04 es visto en HNCH, se añade Nevirapina. Mejoría clínica importante. 2 semanas antes de ingreso nota cansancio fácil con evol. progresiva y mareos, con sensación vertiginosa, cefalea moderada y edema de miembros inferiores. Acude a CE con resultados de control se deriva a EMG Fs. Bs. Costipación, apetito aumentado.

3 Antecedentes No antecedentes ni contactos TB, No antecedentes ni contactos TB, No alergias, transfusiones, ni hospitalizaciones previas No alergias, transfusiones, ni hospitalizaciones previas Factores de riesgo: Heterosexual promiscuo, RS sin protección, separado hace 23 años Factores de riesgo: Heterosexual promiscuo, RS sin protección, separado hace 23 años 4 hijos, todos sanos. 4 hijos, todos sanos.

4 EXAMEN CLINICO PA:100/60 FC:86 FR:18 T:36° Adelgazado, REH REG, LOTEP, pálido Mucosas orales húmedas pálidas. Lengua depapilada, No muguet oral No adenomegalias Edema blando en Mbros inferiores Fovea (+) Pulmones: MV pasa en ACP CV: RCR b.i. No soplos. Abdomen excavado, VMG(-) RHA(+) Glasgow: 15. No déficit motor, no focalización, sensibilidad conservada.

5 Exámenes auxiliares: Ingreso: Examen Examen Hto28%19%INR0,98 Leucocit Fórmula 4,500 0,78,0,0,6,16 2,000 0,67,3,0,7,23 BT BD/BI 0,5 0,2/0,3 VCM89 TGO/TGP 45/53 MCH36,8 Urea/Creat 14/0,7 MCHC41,1DHL792 Retics1%F.Alc.282 Plaquetas393,000224,000 Lám.Perif Macro(++)

6 Exámenes Auxiliares EKG: DLN EKG: DLN Rx de tórax: Campos pulmonares normales Rx de tórax: Campos pulmonares normales VDRL: Negativo VDRL: Negativo HBsAg: Negativo HBsAg: Negativo Ig G Toxoplasma: reactivo Ig G Toxoplasma: reactivo

7 Enfoque inicial del paciente Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3 Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3 Pancitopenia: Pancitopenia: Anemia severa sintomática: Anemia severa sintomática: Tendencia a macrocitosis Tendencia a macrocitosis Neutropenia severa (<500) Neutropenia severa (<500) Linfopenia Linfopenia Síndr. Edematoso e.a.d. Síndr. Edematoso e.a.d. Adulto mayor frágil Adulto mayor frágil

8 Problemas ¿A que obedece el desarrollo de anemia/pancitopenia tan severa en este paciente? ¿A que obedece el desarrollo de anemia/pancitopenia tan severa en este paciente? ¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo a desarrollar para llegar al diagnóstico? ¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo a desarrollar para llegar al diagnóstico? ¿Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia) a seguir en el manejo de este paciente? ¿Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia) a seguir en el manejo de este paciente?

9 Objetivo de la discusión 1.Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de anemia en los pacientes con inmunodeficiencia por VIH 2.Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias recientes

10 Puntos a discutir Causas de anemia en VIH (+) Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en infección por VIH Factores asociados a anemia en infección por VIH Significancia de anemia en VIH (+) Significancia de anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Aproximación diagnóstica Efecto de TARGA en la anemia Efecto de TARGA en la anemia Guías de tratamiento de anemia en VIH Guías de tratamiento de anemia en VIH

11 Causas de anemia en VIH Pérdida de sangre Enfermedades neoplásicas: S. Kaposi GI Infecciones: CMV en tracto GI Disminución de Producción de GR Infiltración de MO: neoplasia o infección Medicación mielosupresora Acción directa del VIH Disminución de eritropoyetina endógena Hipogonadismo Incremento en destrucción de GR Hiperesplenismo Anemia hemolítica autoinmune Sd.de hemofagocitosis CID, PTT, Deficiencia de G6P-DHasa Producción ineficaz de GR Deficiencias nutricionales: Hierro, Ac. fólico (patología yeyunal), B12 (Malabsorción, o patología gástrica)

12 Kreuzer KA. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol 1997;75:179–187

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14 Volberding PA, et. al. Anemia in HIV Infection: Clinical Impact and Evidence-Based Management Strategies. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1454–63

15 Greater D. Prevalence of anemia in women and African Americans with HIV/AIDS in the HAART era: a study of 10,000 patients. The Anemia Prevalence Study Group: Infectious Diseases Society of America 2002:127

16 Zidovudina y anemia Las reacciones adversas asociadas a AZT son dosis y tiempo dependientes. Las reacciones adversas asociadas a AZT son dosis y tiempo dependientes. En la década de los 80 se usó 1500 mg qd En la década de los 80 se usó 1500 mg qd Frecuentemente se desarrolla macrocitosis Frecuentemente se desarrolla macrocitosis Los pacientes con enfermedad avanzada, tienen más riesgo de desarrollar anemia por AZT Los pacientes con enfermedad avanzada, tienen más riesgo de desarrollar anemia por AZT Mecanismo: Inhibición de la fosforilación del monofosfato de timidina por AZT monofosfato. Produce deficiencia de Trifosfato de timidina Mecanismo: Inhibición de la fosforilación del monofosfato de timidina por AZT monofosfato. Produce deficiencia de Trifosfato de timidina

17 Zidovudina y Anemia Es el principal ARV que causa anemia Es el principal ARV que causa anemia Actualmente se usa a menor dosis Actualmente se usa a menor dosis Sin embargo, existen drogas que elevan AZT en plasma: Sin embargo, existen drogas que elevan AZT en plasma: Fluconazol y Atovaquona (excreción) Fluconazol y Atovaquona (excreción) Cloranfenicol, Naproxeno, AAS, estrógenos, (metabolismo hepático) Cloranfenicol, Naproxeno, AAS, estrógenos, (metabolismo hepático) Metadona y Lamivudina (aumenta concentración) Metadona y Lamivudina (aumenta concentración) Otros que inhiban la citocromo P450 (delavirdina, antimicóticos azólicos, ritonavir, nelfinavir, indinavir) Otros que inhiban la citocromo P450 (delavirdina, antimicóticos azólicos, ritonavir, nelfinavir, indinavir) Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona, pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, anfotericin B, aciclovir, Interferón alfa Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona, pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, anfotericin B, aciclovir, Interferón alfa

18 Koduri PR, et al. Zidovudine-related anemia with reticulocytosis Ann Hematol 2003;82:184–185

19 Implicancia de Anemia en VIH Disminuye la sobrevida Disminuye la sobrevida Incrementa la progresión de la enfermedad Incrementa la progresión de la enfermedad Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56% en pacientes con CD4 + < 200 Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56% en pacientes con CD4 + < 200 Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre sujetos que se recuperan de la anemia Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre sujetos que se recuperan de la anemia

20 Mocrot et al. Anaemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV patients from Europe. EuroSIDA Study Group. AIDS 1999;13:943-50

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22 TARGA y VIH Mejora la fatiga y otros síntomas Mejora la fatiga y otros síntomas Aumenta el nivel de hemoglobina Aumenta el nivel de hemoglobina

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25 Causas tratables de anemia en pacientes VIH Deficiencias nutricionales (malnutrición y malabsorción) Anemia o enfermedad crónica Drogas mielosupresoras (AZT, antimicrobianos y antineoplásicos) Hipogonadismo Deficiencia de Vit B12, Folato, Hierro Histiocitosis hemofagocítica Mielofibrosis, mielodisplasia Neoplasias (e.g. Linfoma no Hodgkin) Infecciones oportunistas en médula ósea (CMV, parvovirus B19, complejo mycobacterium avium, criptococosis)

26 Guías de manejo 1. Diagnostique la verdadera causa de anemia, y trate todas las causas posibles 2. En casos severos está indicada la transfusión 3. El uso de TARGA puede mejorar la anemia existente 4. El uso de Epoetin alfa (eritropoyetina recombinante humana) es segura y efectiva en pacientes con VIH y mejora la calidad de vida

27 Recomendaciones de concenso 1. Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4) 2. Busque activamente síntomas de anemia 3. Si Hb <12 en mujeres ó <14 en varones, o si tiene síntomas de anemia descarte causas tratables 4. Inicie TARGA si es requerido 5. Si se han descartado las causas de anemia tratables y persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie Epoetin alfa 40,000 U/sem 6. Continúe Epoetin alfa hasta la resolución de síntomas y Hb>13 en varones ó >12 en mujeres. Ir retirando Epoetin alfa graduamente.

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29 Respuestas al Caso Clínico La causa más probable que causó la pancitopenia en este paciente fue la mielosupresión inducida por AZT La causa más probable que causó la pancitopenia en este paciente fue la mielosupresión inducida por AZT El enfoque y manejo que debe brindarse se describen en las guias y recomendaciones discutidas El enfoque y manejo que debe brindarse se describen en las guias y recomendaciones discutidas


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