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Cirrosis Hepática Coral López Martínez R4MI. Definición Desarrollo de nódulos regenerativos rodeados de bandas de fibrosis en respuesta a daño crónico.

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Presentación del tema: "Cirrosis Hepática Coral López Martínez R4MI. Definición Desarrollo de nódulos regenerativos rodeados de bandas de fibrosis en respuesta a daño crónico."— Transcripción de la presentación:

1 Cirrosis Hepática Coral López Martínez R4MI

2 Definición Desarrollo de nódulos regenerativos rodeados de bandas de fibrosis en respuesta a daño crónico del hígado. Conforme la cascada de destrucción hepática progresa, el paciente muestra signos de función mental, física y bioquímica disminuida. Hipertensión portal y enfermedad hepática terminal. Muerte Lancet 2008; 371: 838–51

3 Epidemiología Prevalencia exacta se desconoce 0-15% o en USA 30, 000 muertes/año hospitalizaciones en , 000 muertes Cáncer hepatocelular La mayoría en hígados cirróticos Lancet 2008; 371: 838–51

4 Epidemiología Infradiagnóstico en relación a esteatohepatitis NO alcohólica y VHC 1% de la población cirrosis histológica Existe tendencia a aumentar incidencia de hepatocarcinoma Sobretodo asociado a VHC Cirrosis silente: 10% de autopsias Lancet 2008; 371: 838–51

5 Fisiopatología Fibrosis: reemplazo de tejido dañado por cicatriz colagenosa. Causa de enfermedad hepática Factores ambientales Factores del huésped Lancet 2008; 371: 838–51

6 Fisiopatología Perpetuación de la respuesta inmune normal, resultando en una continuación anormal de la fibrogénesis. Existe distorsión de la vasculatura cortocircuito de flujo portal y arterial hacia las venas hepáticas compromete intercambio entre los sinusoides hepáticos y el parénquima hepático adyacente. Lancet 2008; 371: 838–51

7 Fisiopatología Los sinusoides hepáticos están limitados por endotelio fenestrado sobre una capa de tejido conectivo permeable en el espacio de Dise. Este contiene células hepáticas estelares y algunas células mononucleares. Del otro lado del espacio de Dise se encuentran hepatocitos que se encargan de todas las funciones del hígado conocidas. En cirrosis: CAPILARIZACION. Lancet 2008; 371: 838–51

8 Fisiopatología Lancet 2008; 371: 838–51

9 Hipertensión Portal Liver International 2005: 25: 1079–1090

10 Fibrogénesis hepática Proceso complejo: Acumulación de proteínas de matriz extracelular Contracción tisular Alteración de flujo sanguíneo Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

11 Cascada fibrogénica

12 Activación células estelares Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

13 Síntesis de Endotelina Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

14 Endoteliopatía Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

15 Hipertensión Portal Liver International 2005: 25: 1079–1090

16 Hipertensión Portal Liver International 2005: 25: 1079–1090

17 Clin Liver Dis 12 (2008) 915–937 Regresión o reversión???

18 Etiología Infecciosa Hepatitis viral Autoinmune CBP CEP HAI Vascular Síndrome de Budd- Chiari Hereditaria Hemocromatosis Enf. Wilson Deficiencia de alfa-1 antitripsina Alcohol NASH Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

19 Otras Fármacos α metildopa Amiodarona Hipervitaminosis A Metabólicas A. Glucogeno Mucopolisacaridosis Infecciosas Sífilis Esquistosomiasis Cardiaca Enfermedad injerto vs huésped Obstrucción biliar secundaria Sarcoidosis Intoxicación Tetracloruro de carbono Dimetilnitrosamina Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

20 Factores contribuyentes al riesgo de desarrollar cirrosis: Cirrosis por VHC: Consumo moderado de alcohol. Edad > 50 años. Género masculino. Cirrosis por NASH Edad mayor Obesidad Resistencia a la insulina o DM 2 HAS Hiperlipidemia Lancet 2008; 371: 838–51

21 Presentación clínica Indolente, asintomática. Diagnóstico incidental por hipertransaminasemia o hallazgos radiológicos. Lancet 2008; 371: 838–51

22 Presentación clínica Lancet 2008; 371: 838–51

23 Presentación clínica Lancet 2008; 371: 838–51

24 Presentación clínica Lancet 2008; 371: 838–51

25 Presentación clínica Lancet 2008; 371: 838–51

26 Presentación clínica Ginecomastia, pérdida de patrón vello. Aumento de conversión de androstenediona a estrona y estradiol, disminución de degradación hepática de estradiol. Hipogonadismo Efecto tóxico directo de alcohol o He. Disminución de la líbido e infertilidad. Lancet 2008; 371: 838–51

27 Presentación clínica Exploración de abdomen Hígado aumentado de volumen, doloroso. Más común: Díficil de palpar. Esplenomegalia Ascitis Disminución sobrevida 50% a 2 años. Cabeza de medusa Hipertensión portal, cortocircuito a vena umbilical. Lancet 2008; 371: 838–51

28 Presentación clínica

29 Asterixis Encefalopatía hepática. Fetor hepaticus Dimetilsulfido volátil, especialmente en cortocircuitos portosistémicos e insuficiencia hepática. Anorexia, fatiga, pérdida de peso, desgaste muscular. Catabolismo. DM 2 Lancet 2008; 371: 838–51

30 Presentación clínica

31 Marcadores bioquímicos No hay un sólo marcador para cirrosis. Pruebas de funcionamiento hepático: AST y ALT : daño hepatocelular. Predice el grado de inflamación pero no el grado de cirrosis. Radio AST/ALT: Normal 0.8. Hepatitis alcohólica 2:1 NASH 1 con aumento de fibrosis. E: 75% y S: 32-83% para cirrosis Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

32 Marcadores bioquímicos Pruebas de funcionamiento hepático: TP y albúmina: marcadores de síntesis. (Child-Pugh o MELD) TP predice probabilidad de sobrevida. Correlaciona con el grado de fibrosis. ** coagulopatías, malabsorción, malnutrición. Albúmina sólo sintetizada en el hígado. ** malabsorción intestinal, malnutrición y síndrome nefrótico. Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

33 Marcadores bioquímicos Trombocitopenia: < Moderada: – (13%) Hiperesplenismo Disminución de producción, destrucción aumentada y disfunción plaquetaria. Trombocitopenia de < : S. 80% E. 58% en pacientes con VHC. Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

34 Marcadores bioquímicos Bilirrubina Alteración en excreción, exacerbada por inflamación sistémica. Inmunoglobulinas Cortocircuito portal que arrastra antígenos intestinales hacia ganglios linfáticos estimulación de células plasmáticas. Desordenes de Na Anemia Deficiencia de folatos, hiperesplenismo, toxicidad directa, pérdidas gastrointestinales. Lancet 2008; 371: 838–51

35 Marcadores bioquímicos Predecir cirrosis: PGA (concentración sérica de apolipoproteína A1). FIB-4: AST, ALT, Plaquetas y edad. En pacientes con VHC FibroTest: α 2 - microglobulina, haptoglobina, gamaglobulina, apolipoproteína A1, GGT y bilirrubina total. Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

36 Marcadores bioquímicos indirectos Estudios de función metabólica: Aliento con C- aminopirina (ABT) Capacidad metabólica de hepatocitos, en termino de actividad enzimática microsomal. Se basa en la demetilación y metabolismo subsecuente del radiotrazador por la N-demetilasa (P450). Se mide el CO 2 exhalado European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

37 Marcadores bioquímicos indirectos Estudios de función metabólica: Depuración de verde de indocianina. Es eliminado exclusivamente por el hígado por la bilis, sin recirculación enterohepática. Se conjuga con la bilis a los 8 min de administración. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

38 Marcadores bioquímicos directos Cambios de matriz extracelular Péptido procolágeno Colágeno tipo IV Laminina Ácido hialurónico TGF- β Meetaloproteinasas de matriz Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

39 Fibroscan Elastografía transitoria (Fibroscan) Estudia firmeza hepática basada en la velocidad de onda elástica vía transductor intercostal. Entre más firme sea el tejido, más rápido se propaga la onda. Se expresa en kPa. (N: 4 – 6 kPa, cirrosis: 12 – 14 kPa) Rápido, no invasivo y reproducible. Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

40 Elastografía (Fibroscan) Lóbulo derecho, paciente en decúbito dorsal y brazo derecho en abducción máxima. Especialmente es pacientes con infección por VHC. Limitado por: Obesidad, ascitis y pequeños espacios intercostales. Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

41 Diagnóstico etiológico EtiologíaMarcador bioquímico AlcohólicaAST/ALT > 2 GGT Deficiencia de α -1 antitripsina de α -1 antitripsina HAIANAs + ASMA + LKM + Globulinas VHBHbsAg ± eAg HepB DNA ALT, AST VHCVHC Ab + RNA VHC + ALT, AST Hemocromotasis hereditariaSat Transferrina > 45% Ferritina Mutación gen HFE CBPAMA + IgM CEPP- ANCA Enfermedad de WilsonCeruloplasmina < 20 Excreción urinaria de cobre > 100 mcg Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

42 Hallazgos radiológicos No hay estudio radiológico que pueda establecer el diagnóstico de cirrosis. Pueden detectar: Hepatomegalia Esplenomegalia Nodularidad hepática Ascitis Trombosis de vena porta Hipertensión portal Várices HCC Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

43 Hallazgos radiológicos USG abdomen Primer estudio solicitado, barato. Sin riesgo a exposición de medio de contraste o radiación. Ecogenicidad heterogénea con superficie nodular. Atrófico. Hipertrofia del lóbulo caudado. Radio lóbulo caudado/lóbulo derecho 0.65 S. 84% y E. 100%. Esplenomegalia, ascitis, vasos colaterales. Doppler Trombosis o Fuga hepato-portal Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

44 USG

45 Hallazgos radiológicos TC o IRM Definir la severidad de cirrosis Diámetro de bazo Ascitis Colaterales Si se sospecha de HCC contrastados IRM mejor TC en detectar HCC 1-2 cm IRM detecta contenido graso o He Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

46 TC

47 Sospecha clínica de fibrosis avanzada Baja Función de síntesis preservada Examen físico normal Duración corta de enfermedad Imagen normal No- invasivo Evaluación sérica de fibrosis hepática/fibroscan/combinación Enfermedad temprana Estudios seriados c/ 6-12 meses IntermediaAlta INR elevado, plaquetopenia Estigmas de enfermedad hepática Enfermedad prolongada Esplenomegalia/ hígado irregular No Biopsia Confirmar con estudio sérico de fibrosis hepática /fibroscan/combinación Cirrosis aparente Screening de várices y HCC Biopsia hepática

48 Gold Standard para diagnóstico. S. 80% E. 100% Establece el diagnóstico etiológico de cirrosis 20%. Depende del número y tamaño de muestras. Grado histológico de inflamación y estadificación de fibrosis PRONÓSTICO. No es necesaria si existen claros signos de cirrosis. Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

49 Biopsia hepática Se prefieren agujar cortantes vs succión Evitar fragmentación El riesgo de sangrado es > con agujas < 1.4 mm. 2-3% pacientes necesitan tratamiento de complicaciones. Dolor Hipotensión 60% en las primeras 2 hrs y 96% en las primeras 24 hrs. Probabilidad de morir a causa de sangrado 1 en Es mayor en cirrosis Transfusión de aféresis plaquetaria/plasma: , si TP > 4 seg o si será abordaje transyugular Lancet 2008; 371: 838–51

50 Patrones histológicos Comunes: Necrosis hepática parenquimatosa. Regeneración nodular que reemplaza tejido normal. Depósito de tejido conectivo, formación de cicatriz. Clasificación: 1. Micronodular 2. Macronodular 3. Mixta Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

51 Escalas

52 Progresión: cirrosis compensada a descompensada. Afectan pronóstico: Ascitis Ictericia Sangrado variceal Encefalopatía porto- sistémica Aceleran deterioro: PBE Hidrotórax hepático S. Hepatorenal Hipertensión portopulmonar HCC TVP Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

53 Progresión: cirrosis compensada a descompensada. Mediana de SV desde el diagnóstico: 10 – 12 años. Screening de Várices GE y HCC. Inmunización vs VHB y VHA Progresión ocurre en 60% a los 10 años de diagnóstico. Depende de: Etiología, tratamiento de la causa, preservación de función hepática, comorbilidades e infección/HCC superpuesto. Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

54 Progresión: cirrosis compensada a descompensada. Abstinencia de alcohol mejora SV. IFN en Tx de VHC y antivirales en VHB retarda progresión y disminuye riesgo de HCC. Velocidad de descompensación: 5-7% anualmente. Ascitis es la primera y más común causa de descompensación. Mortalidad a 2 años 50%. Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

55 Consenso Internacional Baveno IV Estadio 1 No várices No ascitis Estadio 2 Várices No ascitis Estadio 3 Ascitis ± Várices Estadio 4 Sangrado variceal ± Ascitis Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

56 Escalas pronosticas Child- Pugh – Turcott Simple, buen valor predictivo de complicaciones y SV. 1 pto2 pto1 pto Encefalopatía Ausente Médicamente controlada Pobremente controlada Ascitis Ausente Médicamente controlada Pobremente controlada Bilirrubina (mg/L) < > 30 Albúmina( g/L) < < 28 INR < – 2.2> 2.2 Lancet 2008; 371: 838–51

57 Escalas pronosticas MELD (Model for End Stage Liver Disease) Predice SV a 3 meses. Sobretodo en los que irán a TIPS. No incluye hipertensión portal o ascitis. Lancet 2008; 371: 838–51

58 Tratamiento EnfermedadTratamiento Hepatitis BLamivudina Hepatitis CIFN - α HAICorticoesteroides Obstrucción biliarDescompresión quirúrgica HemocromatosisDepleción de He Hepatitis alcohólica Corticoesteroides CBPÁcido ursodesoxicólico, MTX NASHPPAR ligandos Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

59 Tratamiento Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962 Terapias antifibrogénicas potenciales con efectos específicos AgenteEnfermedad Eficaci a SeguridadComentario ColchicinaMisc +/-++++ Inhibe síntesis de colágeno IFN- γ VHC +/-++ Efecto sobre CE ARAMisc ±++ Efecto sobre CE PPARNASH ++ Efecto sobre CE PirfenidonaMisc +/-+++ A través de citocinas.

60 Lancet 2008; 371: 838–51 Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

61 Lancet 2008; 371: 838–51 Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

62 Lancet 2008; 371: 838–51 Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

63 Colchicina Inhibe la polimerización de microtúbulos. CBP falló para disminuir fibrosis. Colchicina vs Metotrexato en CBP = sin cambios en fibrosis. Estudio controlado, aleatorizado, doble ciego colchicina vs placebo con enf. Hepática miscelánea = Colchicina mejoró fibrosis. ??? X perdida de n, y mortalidad inexplicable en el grupo placebo. Meta-análisis 1138 sujetos= Colchicina sin efecto en fibrosis y moralidad. Lancet 2008; 371: 838–51 Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

64 Compuestos con efecto antifibrótico potencial con efecto indirecto Peroxidación lipídica y Sistema inmune Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962 AgenteEnfermedadEficaciaSeguridadComentario SilymarinaETOH++Antifibrótico por anti-oxidativo IL-10VHC+++Aumenta carga viral MalotilatoETOH-+++ PolienilfosfofatidilcolinaETOH-++++ PropiltiuraciloETOH-++ S- adenosilmetioninaETOH++++ A. UrsodesoxicólicoMúltiple++++ Mayoría de los estudios en CBP Vitamina EVHC, NASH-++++ Anti-TNFETOH+++Anti-inflamatorio

65 Screening y tratamiento de Complicaciones Hipertensión Portal Várices gastroesofágicas. Ascitis Peritonitis Bacteriana Espontánea Encefalopatía Hepática Hepatocarcinoma Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

66 Hipertensión Portal

67 Várices gastroesofágicas Expresada por el gradiente de presión entre la vena porta y VCI. Practica clínica estimado midiendo la presión libre y de enclavamiento en venas hepáticas = HVPG. Normal HVPG 5 mmHg. Hipertensión portal significativa HVPG > 10 mmHg (várices). Riesgo de sangrado HVPG > 12 mmHg.

68 Várices gastroesofágicas Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939– 962

69 Várices gastroesofágicas Pacientes sin várices en endoscopia inicial: Cada 2 -3 años Progresión a várices moderadas/grandes a sangrado < 10% a 3 años. Pacientes con várices pequeñas y progresión esperada 10-15% por año Cada 2 años Pacientes con cirrosis avanzada Cada 6 meses a 1 año Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

70 Tratamiento CMAJ (10):

71 Prevención del primer sangrado Betabloqueadores no selectivos Estudio aleatorizado, pacientes con cirrosis e hipertensión portal sin várices, timolol vs placebo = SIN DIFERENCIA ENTRE LOS DOS GRUPOS. Profilaxis en várices pequeñas o mediano tamaño??? Consenso de Baveno IV Pacientes con várices pequeñas y Child C, tienen mismo riesgo de sangrado y sangran igual. Hacer la diferencia entre pequeñas y grandes es díficil. Tx Profiláctico a pacientes con várices pequeñas y Child C Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

72 Prevención del primer sangrado Ligadura Endoscópica (EBL) Efectivo en el Tx inicial de paciente con várices de mediano tamaño. Meta-análisis no comprobó superioridad de EBL vs betabloqueadores en prevención de primer sangrado. Consenso de Baveno IV Betabloqueadores no selectivos primera opción en profilaxis. EBL en pacientes con intolerancia a betabloqueadores y várices de mediano/gran tamaño. Se ha demostrado aumento de sangrado post-ligadura. Si se hace en intervalo de 2 meses y no cada 2 semanas = se erradican mejor, menor recurrencia. Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

73 Alto riesgo TAM > 85 Sin Ctx para BB BBEBL alternativa TAM < 85 ICC, EPOC EBLBajo riesgo Seguimiento en un año CMAJ (10): Profilaxis Primaria

74 Tratamiento Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186

75 Tratamiento Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186

76 CMAJ (10): Profilaxis Secundaria Para pacientes que no recibieron profilaxis primaria: Betabloqueador o EBL o ambos. Pacientes que ya recibían profilaxis primaria con betabloqueador, evaluar dosis apropiada: Pacientes con Ctx o no tolerancia a betabloqueadores EBL Si EBL falla TIPS Considerar TH en Child-Pugh B o C

77 Ascitis Ocurre en 50% en cirrosis compensada en 10 años. Denota la transición de cirrosis compensada a descompensada. Aumento de mortalidad por PBE e insuficiencia renal. Media de SV 2 a 5 años CMAJ (10):

78 Evaluación Determinar la causa. 85% debido a cirrosis. 15% malignidad, Tb, pericarditis constrictiva, IC derecha, mixedema y causas renales. Paracentesis diagnostica: Ascitis de reciente inicio Hospitalizados con ascitis cirrótica Ascitis cirrótica con descompensación CMAJ (10):

79 Evaluación Análisis de líquido: Cuenta celular Leucocitos totales PMN Cultivo bacteriano Proteínas SAAG El contenido de albúmina de líquido es INVERSAMENTE proporcional a presión portal. DHL y glucosa (PBE) Amilasa (> 1000 U/L.), TG (N < 100 mg/dL CMAJ (10):

80 Evaluación SAAG, g/dL 1.1< 1.1 Proteínas totales g/dL < 2.5 Cirrosis Insuficiencia hepática aguda Síndrome Nefróticos Mixedema 2.5 IC congestiva Pericarditis constrictiva Budd-Chiari Enfermedad veno-oclusiva Carcinomatosis Peritoneal Peritonitis Tb Ascitis pancreática Ascitis quilosa CMAJ (10):

81 Tratamiento Restricción de Na y diurético 2 g/día (88 mEq) 10% responden con restricción de Na. 65% se controlan con espironolactona Dosis inicial 100 mg/día Incrementos 100 mg/día hasta 400 mg/día Hipercalemia 25% con diurético de asa. Furosemida 40 mg/día, incrementos de 40 mg/día hasta 160 mg/día 90% se puede manejar ambulatoriamente. CMAJ (10):

82 Tratamiento Complicaciones: Empeoramiento de función renal. Pérdida excesiva de peso en relación a ascitis o edema. Óptimo: 0.5 a 1.0 kg/día (750 – 900 ml de líquido se moviliza) Hipotensión ortostática Encefalopatía Hiponatremia dilucional Después se debe reajustar dosis de diurético. CMAJ (10):

83 Paracentesis terapéutica En ascitis a tensión y retención importante de Na. Paracentesis repetidas + infusión de albúmina IV: (1ª línea AASLD) Más efectiva en eliminar ascitis. Menor incidencia de Hiponatremia (5% vs 30%), insuficiencia renal (3.4% vs 27% y encefalopatía hepática (10.2% vs 29%) Estancia IH más corta y reduce costos, sin cambios en SV, PBE o muerte. Infusión de albúmina 25% 8 – 10 g por cada 1 L de ascitis removida. Dextran 70 es menos efectivo que albúmina. Terlipresina es una alternativa CMAJ (10):

84 Ascitis refractaria Debida a retención renal de Na. Ocurre %. Adecuada restricción de Na y recibe dosis máximas tolerables de diuréticos sin la pérdida de peso deseada 400 mg/día de Espironolactona 160 mg/ día de Furosemida CMAJ (10):

85 Ascitis refractaria No hay opciones terapéuticas que mejore pronóstico de: MORTALIDAD 70%.Child C Trasplante hepático mejora SV y calidad de vida. TIPS Pacientes que no toleran paracentesis repetidas. CTx en pacientes > 70 años, Child C. Aumento de GC y disminución de RVSen 1-3 meses. Aumenta excreción urinaria de Na en 7 – 28 días, con disminución de PARA y aldosterona. 20% desarrollan encefalopatía hepática. CMAJ (10):

86 Encefalopatía Hepática Encefalopatía metabólica progresiva y reversible de una gran variedad de desórdenes neuropsiquiátricos y alteraciones motoras. Asociada a edema cerebral. 30 – 45% de pacientes con cirrosis. 10 – 50% de pacientes con TIPS. EH mínima: (alteraciones motoras y cognitivas sutiles) 20 – 60%. Clin Liver Dis 2009; 27:

87 Clasificación: Congreso Mundial de Gastroenterología Tipo A EH asociada a insuficiencia hepática aguda. Tipo B EH asociada a Bypass porto-sistémico sin enfermedad hepática intrínseca. Tipo C EH asociada a cirrosis e hipertensión portal. Clin Liver Dis 2009; 27:

88 Presentación clínica Habla monótona, lenta. Pérdida de habilidades motoras finas Movimientos extrapiramidales Hiperreflexia, Babinski, clonus Asterixis Hiperventilación Convulsiones Confusión, Coma Postura de descerebración / decorticación Clin Liver Dis 2009; 27:

89 Grados Confusión, cambios de humor o comportamiento. GRADO 1 Lentitud, comportamiento inadecuado. GRADO 2 Estupor, habla con inarticulación de palabras, pero capaz de obedecer órdenes pequeñas, confusión marcada. GRADO 3 Coma GRADO 4

90 Factores precipitantes Desorden electrolítico Hipo Na Hipo K Acidosis/alcalosis metabólica Hipoxia Hipovolemia Misceláneos Infección Cirugía Enf. Hepática superpuesta Enf. Hepática progresiva TIPS Aumento N STD Ingesta proteica Azoemia Constipación Drogas Narcóticos Sedativos Clin Liver Dis 2009; 27:

91 Tratamiento Clin Liver Dis 2009; 27: Dosis de medicamentos para EH Lactulosa (10g/15ml) Oral /SG)30 ml 3-4 v/día. Hasta 2 -3 deposiciones/día. Enema300 ml lactulosa ml SS, c/4-6 hr Neomicina Oral/NG4 – 12 g/d dividido c/46 hr Rifaximina Oral1200 mg/d, dividido c/8 hrs

92 Peritonitis Bacteriana Espontánea Infección espontánea de líquido de ascitis (estéril). Dividida en 3 grupos: PBE Ascitis neutrocítica con cultivos negativos Bacteriascitis WJG 2009; 28; 15 (44):

93 Peritonitis Bacteriana Espontánea 10 – 30% de pacientes con ascitis. Alta letalidad (80-100%) % presentas recaídas. SV a 1 año post-PBE: 30 – 40%. SV a 2 años post-PBE: 20% SV en pacientes con PBE y Child > 10 ptos: < 20% WJG 2009; 28; 15 (44):

94 Etiología y patogénesis Gram negativos 65% (E. Coli y Klebsiella). Hospitalizados Cocos Gram +. Ambulatorios. Sobrecrecimiento bacteriano (20- 60%) Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) WJG 2009; 28; 15 (44):

95 Presentación clínica Asintomática. Fiebre/ febrícula. Dolor abdominal difuso. Aumento de ascitis Deterioro de EH Vómito Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%) Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) WJG 2009; 28; 15 (44):

96 Diagnóstico Paracentesis diagnóstica: >250 PMN/mm o > 400 leucos/mm Cultivo no necesario, son positivos sólo 30%. Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%) Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) WJG 2009; 28; 15 (44):

97 Abordaje diagnostico > 250 PMN líquido de ascitis Cultivo bacteriano Positivo (no contaminado) PBENegativoAntibióticosSiProbable PBENoOtras causa de PMNSiDiagnostico específicoNo Ascitis neutrocítica cultivo negativo

98 Bacteriascitis Evidencia de < 250 PMN/mL + cultivo positivos no contaminado. Se repite paracentesis: Tratar como PBE > 250 PMN/mL Antibióticos < 250 PMN/mL + cultivo positivo una vez más Sin tratamiento < 250 PMN/mL + cultivo negativo

99 Prevención primaria Pacientes sin PBE previa con STD Ascitis cirrótica, con proteínas totales < 1 g/dl Bilirrubina total > 3. mg/dL Plaquetas < /mm 3 Norfloxacino 400 mg c/12 hrs por 7 días Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%) Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) WJG 2009; 28; 15 (44):

100 Tratamiento Cefalosporina de 3ª generación. Cefotaxima 2 gr c/6-8 hrs x 5 días. Alternativa: Ceftriaxona 2 g/día. No complicada: Amox-Clav u Ofloxacino x días. Albúmina 1.5/kg durante las primeras 6 hr y 1 g/kg en el tercer día disminuye daño renal. Pacientes con PBE, Cr > 1 md/dL, BUN > 30 mg/dL, Bilirrubina > 4 mg/dL. Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%) Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) WJG 2009; 28; 15 (44):

101 Prevención secundaria Después de 1 episodio de PBE 70% recurrencia a 1 año. Norfloxacino 400 mg/día Ciprofloxacino 750 mg/ semana Reducción de riesgo de PBE 20% Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%) Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) WJG 2009; 28; 15 (44):

102 Complicaciones Pulmonares: Síndrome Hepatopulmonar Disminución en oxigenación arterial sistémica inducida por vasodilatación vascular pulmonar asociada a enfermedad hepática. Triada: Gradiente A-a elevado Enfermedad Hepática Evidencia de dilatación vascular intrapulmonar Prevalencia 5 – 32% SV sin trasplante: 24 meses. SV empeora con Po 2 < 50 mmHg Med Clin N Am 2009; 93:

103 Fisiopatología Med Clin N Am 2009; 93:

104 Manifestaciones clínicas Platipnea Disnea inducida por bipedestación y aliviada en decúbito. Ortodeoxia Desoxigenación arterial inducida por bipedestación y alivio en decúbito. Disnea con ejercicio Telangiectasias Cianosis e hipocratismo digital Med Clin N Am 2009; 93:

105 Diagnostico Clínica Radiografía de tórax inespecífica. Aumento en la capacidad de difusión de CO en pruebas de función pulmonar. Ecocardiograma Med Clin N Am 2009; 93:

106 Diagnostico Medicina nuclear (albúmina marcada con Tc) Captación en cerebro y riñón= cortocircuito intrapulmonar Angiografía pulmonar Sólo cuando la hipoxemia es severa (Po2 < 60 mmHg Evalúa malformaciones AV pulmonares Estudio de cortocircuitos Se mide Po2 al aire ambiente y FiO2 100% en decúbito y de pie. Si Po2 arterial con Fio2 100% es < 200 mmhg Med Clin N Am 2009; 93:

107 Tratamiento No hay tratamiento efectivo Trasplante hepático No beneficio: Antibióticos Betabloqueador Esteroide Ciclofosfamida ON inhalado Inhibidores ON Med Clin N Am 2009; 93:

108 Hidrotórax hepático Derrame pleural usualmente superior a 500 ml en pacientes con cirrosis y sin enfermedad cardiaca, pulmonar o sistémica primaria. Mecanismo??? Paso de líquido de ascitis de cavidad peritoneal a cavidad pleural. Presión intratorácica negativa en inspiración. Clínicamente Disnea, tos, malestar torácico (no específicos) Med Clin N Am 2009; 93:

109 Diagnostico Radiografía de tórax DP derecho 85%, izquierdo 15%, bilateral 2% Toracocentesis Descartar otra patologías TC Descartar lesiones mediastinales, pulmonar y pleural USG abdominal Evalúa hígado y permeabilidad de venas hepáticas Med Clin N Am 2009; 93:

110 Tratamiento Evaluar para trasplante hepático. Restricción de Na y diuréticos. Toracocentesis terapéutica. TIPS Pleurodesis Vasoconstrictores esplácnicos (octreotide/terlipresina) Med Clin N Am 2009; 93:

111 Complicaciones renales Frecuente en pacientes con cirrosis. Insuficiencia renal connota peor pronóstico. Alta mortalidad (especialmente en SHR) Marcadores clínicos sobre estiman función renal. MDRD, Cockcroft-Gault Baja producción de Cr (malnutrición, masa muscular, alt. Síntesis de creatina en hígado) Med Clin N Am 2009; 93:

112 Complicaciones renales: Clasificación PRERENAL Vómito, diarrea Diuresis excesiva Hemorragia Disfunción circulatoria SHR Síndrome compartamental abdominal Fármacos (AINEs, IECA) INTRÍNSECA GMN GMNMP, Crioglobulinemia (VHC) Nefropatía membranosa (VHB) Nefropatía por IgA Nefritis intersticial NTA POST-RENAL HPB Vejiga neurogénica Nefrolitiasis Necrosis papilar en enfermedad hepática alcohólica Med Clin N Am 2009; 93:

113 Insuficiencia renal en paciente cirrótico Fuga tercer espacio, diuresis excesiva, vómito, diarrea, hemorragia, paracentesis reciente, cambios hemodinámicos por uso de AINEs o IECA Uso reciente fármacos nefrotóxicos Proteinuria glomerular y hematuria Imagen (TC, USG) con hidronefrosis o retención urinaria Hipertensión portal (ascitis), Cr > 1.5 Complicaciones renales: Abordaje Med Clin N Am 2009; 93:

114 Síndrome Hepatorenal Desorden funcional, sin daño estructural renal de base. En enfermedad hepática avanzada + otras complicaciones. En ascitis 20 – 40% en 1-5 años. Desencadenante: Infección. E studio de 252 pacientes PBE 33% desarrollaron IR y 14% curso progresivo. Med Clin N Am 2009; 93:

115 Fisiopatología Med Clin N Am 2009; 93: Enfermedad hepática. GC aumentado Retención de Na (SRAA). ADH aumenta. Vasodilatación esplácnica Empeoramiento función hepática Vasoconstricción extra esplácnica GC disminuido

116 Diagnostico Exclusión Criterios diagnósticos : International Ascites Club Med Clin N Am 2009; 93: Cirrosis con ascitis Cr > 1.5 mg/dL No mejoría de Cr (a < 1.5 mg/dL) después de 2 días o más de Tx de suspensión de diurético y expansión de volumen con albúmina (1g/kg/d) Ausencia de choque No tratamiento reciente con nefrotóxicos Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa indicada por proteinuria > 500 mg/d, microhematuria > 50 eritrocitos/c, hallazgos USG anormles

117 Clasificación Tipo 1 Progresión rápida de IR. Cr sérica basal al doble Cr sérica > 2.5 mg/dL Menos de 2 semanas. Tipo 2 IR moderada Cr 1.5 – 2.5 mg/dL Progresión más lenta Asociado a ascitis refractaria Med Clin N Am 2009; 93:

118 Parámetros asociados con alto riesgo de desarrollo de SHR en pacientes cirróticos con ascitis. Aumento discreto BUN y/o Cr Hiponatremia dilucional Disminución en la excreción de agua libre después de hidratación FeNa bajo Hipotensión arterial PRA alta Alto niveles plasmáticos de norepinefrina Episodios previos de ascitis Ausencia de hepatomegalia Estado nutricional pobre Incremento moderado de índice de reactividad vascular renal Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

119 Sobrevida en pacientes con SHR Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

120 Prevención Estudio de 126 pacientes Tx Albúmina en pacientes con SHR secundario a PBE: Cefotaxime vs Cefotaxime + Albúmina IV 1.5 g/kg x 6 hrs 1 g/kg en día 3. RESULTADOS: IR progresiva 33% vs 6% Mortalidad IH 29% vs 10% Se diminuye la PARA * En pacientes con bilirrubina < 4 mg/dL y Cr < 1 mg/dL el riesgo de IR fue muy bajo independientemente del Tx. Med Clin N Am 2009; 93:

121 Tratamiento Suspender diuréticos, expansión de volumen intravascular con albúmina y evitar nefrotóxicos. Vasoconstrictores + Albúmina Sin evidencia clara de mejoría en sobrevida, pero sin en mejoría de falla renal. Empeora MELD y retarda trasplante hepático. TRR Sobrecarga de volumen, desequilibrio acido-base o electrolítico. Med Clin N Am 2009; 93:

122 Tratamiento TIPS Disminuye activación SRAA No gran impacto en pronóstico. THO Mejora SV 19.9 ± 3.6 ml/min PreQx 32.5 ± 3.1 ml/min en 6 semanas y 45.9 ± 5.5 ml/min a 1 año. 10% sin desarrollan enfermedad renal terminal vs 0.8% pacientes post-transplantados sin SHR SV 1 a 2 años 76.6% vs sin SHR 87.2% (1a) 82.1% (2a). Med Clin N Am 2009; 93: Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

123 Tratamiento Annals of Hepatology 2(1) 2003: CIRROSIS & ASCITESHipertensión Portal Vasodilatación esplácnica Reducción de volumen IV efectivo Estimulación de sistemas vasoconstrictores Vasoconstricción renal SSINDROME HEPATORENAL

124 Hepatocarcinoma 6º lugar a nivel mundial (5.6%). Más 600, 000 personas mueren por HCC cada año. 5ª neoplasia más común en hombres y 8ª en mujeres. 3ª causa de muerte por cáncer, después de pulmón estómago. J Clin Gastroenterol 2010; 44(4);

125 Factores de riesgo HCC es asociado a hepatopatía independientemente de la causa: I nfecciosa: VHB, VHC. Nutricional o tóxica: alcohol, obesidad, aflatoxina, tabaco. Genética: hemocromatosis?? Deficiencia de α - 1 antitripsina. Inmunológica: hepatitis crónica autoinmune activa, CBP J Clin Gastroenterol 2010; 44(4);

126 Hepatocarcinoma Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

127 Screening Criterios de tamizaje para HCC Hepatitis BHombres africanos > 20 años Hombres asiáticos > 40 años Mujeres asiáticas/africanas > 50 años Todos aquellos con cirrosis (plaquetopenia) Historia familiar de HCC Cirrosis no Hepatitis BHepatitis C Cirrosis alcohólica Hemocromatosis genética NASH Deficiencia de α 1 -antitripsina Tirosinemia GeneralEn todos aquellos pacientes que hayan respondido a Tx de hepatitis viral crónica Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

128 USG - AFP USG Superior a estudios serológicos, pero es operador – dependiente. S. 60% E. 90% AFP A 20 ng/ml S. 25 – 65% > 200 ng/ml predice HCC en pacientes con cirrosis y masa hepática. Sólo 1/3 tienen > 100 ng/ml USG + AFP Mejora sensibilidad, no es recomendado por altos costos y falsos positivos. Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

129 TC, IRM o biopsia Son importantes para diagnóstico y estadificación. Estudios dinámicos y de triple fase. Aporte sanguíneo de HCC por parte de A. Hepática. Realce arterial, lavado en fase portal hipodensidad del tumor. Realce arterial S. 90% E. 95%. Clin Liver Dis 2009; 13:

130 IRM

131 Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

132 Prevención primaria Recomendaciones generales Educación sobre hepatitis viral Prevención y educación sobre abuso de alcohol Exposición a aflatoxinas Educación sobre Síndrome metabólico Prevención de nueva hepatitis viral Prevención de infecciones (uso de jeringas) Precauciones universales: evitar infecciones nosocomiales Inmunización vs Hepatitis B neonatal + Tx HBIG en niños con madres HBeAg+ Inmunización en sujetos en riesgo de VHB Profilaxis post-exposición vs VHB Hepatitis viral existente Tratamiento de pacientes con VHC Tratamiento de pacientes con VHB Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

133 Tratamiento Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) 1. HCC temprano: Nódulo único o 3 nódulos 3 cm. Terapias curativas. 2. HCC intermedio: Multinodular. Quimioembolización. 3. HCC avanzado: Multinodular con invasión portal. Tx paliativo. 4. HCC terminal: Pobre expectativa de vida. Tx sintomático. J Clin Gastroenterol 2010; 44(4);

134 Tratamiento J Clin Gastroenterol 2010; 44(4);

135


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