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ALTERACIONES DEL CORTISOL Andrés González Híjar R3MI.

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1 ALTERACIONES DEL CORTISOL Andrés González Híjar R3MI

2 OBJETIVOS: 1.Eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenales 2.Hiperfunción de la corteza suprarrenal 1.Síndrome de Cushing 2.Enfermedad de Cushing 3.Hipofunción de la corteza suprarrenal 1.Insuficiencia adrenal primaria 2.Insuficiencia adrenal secundaria 3.Insuficiencia adrenal aguda

3 EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS - ADRENALES Respuesta al estrés Fenómeno de amplificación Influye sobre: Metabolismo primario Sistema inmune Adrenal insufficiency. Wolfgang Oelkers NEJM 1996

4 Predisposing factors for adrenal insufficiency. NEJM 09

5 ESTEROIDE Compuesto derivado del núcleo del ciclopentanoperhidrofenantreno formado por anillos de carbón e hidrógeno Glucocorticoides Mineralocorticoides Medical Physiology. Guyton and Hall 11th edition

6 Glucocorticoides Metabolismo intermediario Respuesta inmune Mineralocorticoides Presión Arterial Volumen Vascular Electrolitos Andrógenos Características sexuales secundarias Medical Physiology. Guyton and Hall 11th edition

7 El colesterol es el sustrato para la esteroidogénesis BIOSÍNTESIS DE ESTEROIDES ADRENALES Rutas de BiosíntesisCorticoidesCortisolMineralocorticoidesAldosteronaAndrógenosDehidroepiandrosterona Medical Physiology. Guyton and Hall 11th edition

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10 Adrenal Corticosteroid Biosynthesis, Metabolism, and Action. Endocrinol Metab Clin N Am 05

11 Esteroides producidos en la suprarrenal Concentración de glucosa sérica El cortisol (hidrocortisona) es el principal glucocorticoide. GLUCOCORTICOIDES Medical Physiology. Guyton and Hall 11th edition Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edition

12 METABOLISMO DE LOS GLUCOCORTICOIDES Cortisol Secreción diaria gr diarios Ritmo Circadiano Concentración plasmática Velocidad de secreción Velocidad de inactivación Velocidad de excreción

13 FISIOLOGÍA DE LA ACTH Péptido procesado de la POMC a nivel de la adenohipófisis. Liberación regulada por la CRH. Medical Physiology. Guyton and Hall 11th edition

14 Factores que la afectan: CRH Concentración plasmática de cortisol Estrés Ciclo sueño-vigilia Medical Physiology. Guyton and Hall 11th edition Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edition

15 Acción en el metabolismo intermediario Proteínas Carbohidratos Lípidos Ácidos nucléicos Aumenta la producción de glucosa Reduce toda actividad metabólica no relacionada con este proceso FISIOLOGÍA DE LOS GLUCOCORTICOIDES Medical Physiology. Guyton and Hall 11th edition Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edition

16 Elevan el nivel de glucosa sérica Antagonizan la secreción y acción de insulina Inhiben la utilización periférica de glucosa Aumentan la gluconeogénesis Catabolismo proteico Movilización de ácidos grasos Medical Physiology. Guyton and Hall 11th edition Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edition

17 PROPIEDADES ANTI-INFLAMATORIAS Efectos sobre la microvasculaturaSupresión de citocinas inflamatorias Eje inmune – adrenal: Niveles elevados de cortisol suprimen la respuesta inmune Inhibe la permeabilidad capilarDepleción de eosinófilos y linfocitos TInhibe linfocinas y prostaglandinasInhibe IFN, IL-1, IL-6

18 Adrenal corticosteroid biosyhnthesis, metabolism and action. Endoc Clinics 2005

19 HIPERFUNCIÓN DE LA GLÁNDULA ADRENAL

20 HIPERCORTISOLISMO Síndrome de Cushing endógeno Incremento del cortisol por las adrenales Cualquier causa En la mayoría hay hiperplasia adrenal bilateral Hipersecreción de ACTH Pituitaria Ectópica Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edition

21 ETIOLOGÍA Síndrome de Cushing: Cualquier causa de hipercortisolismo endógeno Enfermedad de Cushing: Tumor hipofisiario productor de ACTH Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edition

22 Dependiente de ACTH Enfermedad de Cushing68 Síndrome de ACTH ectópica12 Síndrome de CRH ectópico<<1 Independiente de ACTH Adenoma adrenal10 Carcinoma adrenal1 Hiperplasia micronodular<<1 Hiperplasia macronodular <<1 Pseudo-Cushing Desorden depresivo mayor1 Alcoholismo<<1

23 SÍNDROME DE CUSHING Conjunto de signos y síntomas debidos a un exceso en la producción de glucocorticoides Corteza suprarrenal Endógeno Administración mantenida de esteroides Exógeno Hipofisiario (68%) Suprarrenal (17%) Ectópico (15%) Harrisons Principles of Internal Medicine 17th ed Manual CTO 6ª edición

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25 Hiperplasia Adrenal Sobreproducción de ACTH hipofisiaria Adenomas hipofisiarios productores de ACTH Tumores no endocrinos productores de ACTH o CRH Carcinoma broncogénico Carcinoma de timo Carcinoma de páncreas Adenoma bronquial Neoplasia Adrenal AdenocarcinomaCarcinoma Iatrogenia Uso prolongado ACTH Uso prolongado de glucocorticoides Causa más común

26 Incidencia 3 veces mayor en mujeres Se presenta en la 3ª o 4ª década HIPERPLASIA ADRENAL BILATERAL Tumor hipofisiario hipersecretor de ACTH Producción ectópica de ACTH Aumento en la producción de cortisol por las adrenales Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edition

27 Causa más frecuente Adenomas pituitarios 90% de los pacientes con hiperplasia adrenal bilateral. Microadenoma <10 mm <5 mm 50% Macroadenoma: >10 mm Hiperplasia Difusa Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edition Mayo Clinic Internal Medicine Concise Textbook

28 ENFERMEDAD DE CUSHING Sospecha de tumor Hipotálamo Hipófisis Sintomatología Cefalalgia Alteraciones visuales RM Cortes sagitales Cortes coronales TAC Invasión ósea de tumor pituitario

29 SÍNDROME DE ACTH ECTÓPICA Causada por tumores no pituitarios que secretan ACTH y/o CRH Provoca hiperplasia adrenal bilateral Pocos síntomas con producción ectópica Alcalosis hipokalémica

30 La mayoría de los casos están asociados con carcinoma broncogénico de células pequeñas o tumores carcinoides (Cushing paraneoplásico). 20 al 25% de los pacientes con síndrome de Cushing tienen una neoplasia adrenal. Estos tumores suelen ser unilaterales, la mitad suele ser maligna.

31 EVALUACIÓN DE ACTH Valores normales: Entre 20 y 80 pg/mL a las 8:00 am Menos de 20 pg/mL a las 4:00 pm Menos de 5 pg/mL una hora tras iniciar sueño

32 Enfermedad adrenal primaria vs Tumor secretor de ACTH Determinación de IRMA en 2 días distintos >20 pg/mL Dependiente de ACTH <5 pg/mL No dependiente de ACTH TAC de glándulas suprarrenales 5 y 20 pg/mL No definitivos Prueba de estimulación con CRH

33 CUADRO CLÍNICO

34 Respuesta catabólica periférica Debilidad Fatiga Osteoporosis Debilidad y ruptura de fibras de colágeno Estrías Fragilidad capilar Diabetes <20% de los pacientes Depósito de grasa Cara Área interescapular Mesenterio Aumento de andrógenos Acné Hirsutismo Oligo/ amenorrea Harrisons Principles of Internal Medicine 17th ed Mayo Clinic Internal Medicine Concise Textbook

35 Adrenal corticosteroid biosyhnthesis, metabolism and action. Endoc Clinics 2005

36 Signo o síntoma % Obesidad central97 Aumento de peso94 Debilidad y fatiga87 TA >150/9082 Hirsutismo80 Amenorrea77 Estrías67 Cambios de personalidad66 Equimosis65 Miopatía proximal62 Edema62

37 1.Demostrar un incremento en la producción de cortisol 2. Falla para suprimir la secreción normal DIAGNÓSTICO Harrisons Principles of Internal Medicine 17th ed Mayo Clinic Internal Medicine Concise Textbook

38 Cortisol en orina de 24 hrs ( mcg) Sensibilidad del 45 al 100% Cortisol sérico de media noche Alta sensibilidad y especificidad. Impráctico. Cortisol en saliva por la noche Sensibilidad y especificidad del 95% Screening and diagnosis of Cushings syndrome. Endroclinol Clin N Am 05

39 Screening and Diagnosis of Cushings Syndrome. Endoc Clin N Am 2005

40 Harrisons Principles of Internal Medicine 17th ed Manual CTO 6ª edición

41 PRUEBAS DE SUPRESIÓN Nugent Dexametasona 1 mg Liddle débil 0.5 mg cada 6 hrs durante 48 hrs Liddle fuerte 2 mg cada 6 hrs durante 48 hrs Harrisons Principles of Internal Medicine 17th ed Manual CTO 6ª edición

42 MacroadenomaMicroadenoma ACTH ectópica Tumor adrenal ACTHPoco elevada Normal a poco elevada Muy elevadaBaja Pacientes que responden a Dexamet. <10%95%<10% Pacientes que responden a CRH >90% <10%

43 ÍNDICE ACTH CENTRAL / PERIFÉRICA Toma de muestra del seno petroso inferior Relación mayor a 3: Enfermedad de Cushing Differential Diagnosis and Imaging of Cushings Syndrome. Endoc Clin N Am 2005

44 Obesidad mórbida Depresión Alcoholismo Enfermedades que cursan con estrés PSEUDOCUSHING

45 TRATAMIENTO 1.Neoplasia hipofisiaria 2.Neoplasia adrenal 3.Hiperplasia bilateral

46 NEOPLASIA ADRENAL Tratamiento Quirúrgico Excisión laparoscópica del tumor Adrenalectomía bilateral Posibilidad de atrofia de la adrenal contralateral Mortalidad a 3 años a pesar de cirugía Tratamiento Farmacológico El principal medicamento es el mitotano Inhibe selectivamente la síntesis de cortisol

47 Resección quirúrgica Tratamiento de elección Adrenalectomía total Curación del 100% Necesidad de remplazo mineralo y glucocorticoide de por vida Riesgo del 10-20% de síndrome de Nelson Adrenalectomía médica Ketoconazol 600-1,200 mg/día Mitotano 2-3 g/día Aminoglutetimida 1 g/día Metirapona 2-3 g/día HIPERPLASIA BILATERAL Harrisons Principles of Internal Medicine 17th ed Mayo Clinic Internal Medicine Concise Textbook

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49 HIPOFUNCIÓN DE LA CORTEZA ADRENAL

50 INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL

51 CLASIFICACIÓN Insuficiencia adrenocortical Primaria Aguda Crónica Secundaria Aguda Crónica Destrucción de la corteza adrenal Deficiencia de glucocorticoides Cortisol Aldosterona Alteración hipotalamo-hipofisiaria Deficiencia de ACTH

52 INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA Enfermedad ocasionada por destrucción progresiva de las adrenales Afección mayor al 90% para tener síntomas El nivel de ACTH es normal Harrisons principles of internal medicine. 17th ed.

53 PREVALENCIA Insuficiencia adrenal primaria crónica (Enfermedad de Addison) casos por millón Mas frecuente en mujeres que en hombres (2.6:1) Edad promedio de diagnóstico 40 años Adrenal insufficiency. N Eng J Med 1996 Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias 5ª edición. INNSZ 2006

54 Adrenal insufficiency. N Eng J Med 1996

55 ETIOLOGÍA Adrenal insufficiency. N Eng J Med 1996 Adrenalitis por destrucción autoinmune (linfocitos citotóxicos ) Síndrome poliglandular autoinmune tipo I: Candidiasis mucocutánea Hipoparatiroidismo Insuficiencia adrenal Síndrome poliglandular autoinmune tipo II: Hipotiroidismo autoinmune DM 1 Insuficiencia adrenal Infecciones fúngicasSIDA Infecciones oportunistas Sarcoma de Kaposi Carcinoma metastásico Causa previa mas frecuente: adrenalitis tuberculosa

56 INSUFICIENCIA ADRENAL SECUNDARIA El nivel de ACTH sérica está disminuido o ausente Enfermedad ocasionada por alteraciones: Pituitarias Hipotalámicas Lesiones ocupativas Síntomas neurológicos y oftalmológicos Enfermedad inducida por terapia con glucocorticoides Supresión prolongada de la producción de CRH Harrisons principles of internal medicine. 17th ed.

57 CUADRO CLÍNICO Fatiga Debilidad Pérdida de peso Anorexia Primaria Hiperpigmentación Hipotensión ortostática Primaria y Secundaria Síntomas gastrointestinales Síntomas por deficiencia del cortisol Secundaria Palidez Amenorrea Disminución de la libido Adrenal insufficiency. N Eng J Med 1996

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59 Signos y Síntomas Debilidad Hipotensión Pérdida de Peso +/- Hiperpigmentación Tamizaje Cortisol en plasma min después de 250 mcg de cosintropina Subnormal Posible insuficiencia adrenal ACTH elevada Insuficiencia adrenal primaria ACTH baja o normal Insuficiencia adrenal secundaria EVALUACIÓN DE PACIENTES CON SOSPECHA DE INSUFICIENCIA ADRENAL Incremento de ACTH o aldosterona plasmática posterior a cosintropina

60 FALLA ADRENAL AGUDA Debe sospecharse cuando exista hipotensión inexplicable resistente a catecolaminas Descartar: Hemorragia adrenal Trombosis de la vena adrenal Anticoagulación Anticuerpos antifosfolípidos Mayo Clinic Internal Medicine: Concise Textbook

61 Piel y Tegumentos Hiperpigmentación Vitiligo Palidez Vello escaso Electrolitos Hiponatremia Hiperkalemia Hipercalcemia Gastrointestinal Dolor o rigidez abdominal Vómito Neurológico Confusión Harrisons principles of internal medicine. 17th ed.

62 DIFERENCIALES Choque Séptico Hipovolémico Cardiogénico Hiperkalemia IECAs Espironolactona Hiponatremia Hipotiroidismo Diuréticos Falla cardiaca Cirrosis Vómito Diarrea Abdomen Agudo Neutrofilia vs linfocitosis y eosinofilia Mayo Clinic Internal Medicine: Concise Textbook

63 Manual CTO 6ª edición DIAGNÓSTICO

64 Adrenal Insufficiency. N Eng J Med 1996

65 PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON COSINTROPINA Cosintropina 250mcg ( 1-24 corticotropina) IV o IM Medir cortisol antes a los 60 min Concentración Cortisol mcg/dL Cosintropina 0.5 mcg / m2 de SC 1 mcg IV Medir cortisol 60 min Concentración Cortisol mcg Dosis Alta Dosis Baja Sin hidrocortisona al menos durante 8 hrs. Prednisona y dexametasona no interfieren

66 PRUEBAS PARA INSUFICIENCIA ADRENAL SECUNDARIA: 1.Hipoglucemia con insulina 2.Metirapona 3.CRH Adrenal Insufficiency. N Eng J Med 1996

67 HIPOGLUCEMIA CON INSULINA Insulina rápida SC 0.1 a 0.15 U / kg peso Medir cortisol previo Medir Cortisol 15min 30min 45min 60min 75min 90 min Signos simpaticomiméticos Taquicardia Sudoración Temblor Incremento de Cortisol mcg/dL

68 METIRAPONA 11-deoxicortisol (precursor de cortisol) La metirapona inhibe la 11-hidroxilasa Metirapona 30 mg VO A media noche 11- deoxicortisol Aumentar a 8 mcg/dL Hay menor aumento en insuficiencia adrenal secundaria

69 CRH Menor estimulación que las otras pruebas Distingue: Deficiencia de corticotropina de deficiencia de CRH CRH 1 mcg / kg 100 mcg IV Medir cortisol y corticotropina Cada 15 minutos Durante 60 a 90 min.

70 TRATAMIENTO Hidrocortisona 100 a 300 mg IV Continuar cada 6 a 8 hrs según cuadro clínico Solución salina 0.9% Antibióticos de amplio espectro Hasta obtener sensibilidad Corrección de electrolitos Máximo efecto mineralocorticoide Vasoconstrictores Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed.

71 Cambio a hidrocortisona VO mg cada 6 hrs luego mg am 5-10 mg pm Agregar fludrocortisona VO al disminuir dosis de hidrocortisona 0.05 a 0.2 mg al día Adrenal Insufficiency. NEJM 1996 Harrisons principles of internal medicine. 17th ed.

72 INSUFICIENCIA ADRENAL EN PACIENTES GRAVES Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patients. N Eng J Med 03

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74 REFERENCIAS Adrenal insufficiency Wolfgang Oelkers N Eng J Med 1996 Adrenal Corticosteroid Biosynthesis, Metabolism, and Action Wiebke Arlt, Paul M. Stewart Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) Screening and diagnosis of Cushings syndrome James W. Findling, MDa,b, Hershel Raff, PhD Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 385– 402 Subclinical Cushings syndrome in adrenal incidentalomas Massimo Terzolo, Silvia Bovio, et al Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) Predisposing factors for adrenal insufficiency Stefan R. Bornstein N Engl J Med 2009;360: Differential Diagnosis and Imaging in Cushings Syndrome John R. Lindsay, Lynnette K. Nieman Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) Mayo Clinic Internal Medicine Concise Textbook Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edition Medical Physiology Guyton and Hall 11th edition Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias INNSZ 2005


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