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IV Concurso nacional de lucha contra el fraude en el seguro.

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Presentación del tema: "IV Concurso nacional de lucha contra el fraude en el seguro."— Transcripción de la presentación:

1 IV Concurso nacional de lucha contra el fraude en el seguro.

2 Todo engaño a una compañía de seguros tendiente a obtener ilegítimamente un beneficio económico, es conocido como Fraude en seguros. Este engaño puede ser realizado por: Asegurados, terceros perjudicados (lesionados), agentes de seguros, talleres mecánicos, médicos, abogados, proveedores y empleados pertenecientes a la compañía de seguros, como también los profesionales que intervienen en la contratación, emisión y/o contabilización de un seguro; o en la producción, comunicación, intervención y/o reparación de un siniestro. Definición de Fraude Definición de Indicador Indicadores: Grupo de factores o circunstancias que al ser descubiertas en una operación de seguros (suscripción; modificación; renovación; denuncia de siniestros; etc.) requieren un especial tratamiento. Pero ojo, tener SIEMPRE en cuenta que … la existencias o combinación de indicadores no implica la existencia de FRAUDE

3 ¿Cómo se identifican indicadores? Conversando con los involucrados en la operación. Verificando la información aportada. Hablando con los inspectores, médicos e investigadores. Chequeando la información en bases de datos. Analizando el perfil de la persona y vehículo.

4 Algunos indicadores.. El lugar del accidente es despoblado, sin posibilidad de que exista algún testigo con el que podamos hablar del siniestro. Conversamos con el perito y nos cuenta que encontró restos extraños del vehículo o que se dio cuenta que hubo un desmontaje del vehículo antes de que él llegara. Consultamos en Sofía y encontramos antecedentes. Conversamos con el reclamante y notamos en él, demasiado apuro por reparar los daños. Hablamos con el medico y nos cuenta que el lesionado presenta lesiones graves no relacionadas con daños materiales. Vemos que el vehiculo a reparar posee cargas y gravámenes. Descubrimos que el presupuesto de reparación es anterior al siniestro. Vemos que la denuncia del siniestro fue hecha mucho después de la fecha del siniestro. Salidas de la calzada sin VT. Nos reclama una moto golpeada por un vehiculo al hacer marcha atrás.

5 Extracción de Bases y Condiciones:

6 Involucrar a todas las áreas de las compañías y hacerlas parte de la lucha contra el fraude. Objetivo Vigencia Concurso Nacional 2/01/2012 al 8/03/2013 Concurso Internacional 8/03/2013 al 3/06/2013 Concursantes Podrán concursar aquellas personas mayores de 18 años que se encuentren registrados como personal en relación de dependencia de alguna compañía de seguros domiciliada en la República Argentina. El concursante deberá enviar a Cesvi Argentina S.A. situada en Calle 17 Nº 85, Parque Industrial Pilar (1629) Pcia. de Buenos Aires o a los siguientes elementos:

7 El formulario de inscripción, bajado de con todos los datos allí requeridos. Un relato, donde se narre en forma de cuento como ocurrieron los hechos y su respectiva investigación. Los Instrumentos documentales probatorios de la autenticidad del relato. La constancia de renuncia al siniestro por el que lo hubiese reclamado ó la constancia del rechazo siempre que haya prescripto. La autorización expresa del departamento de L.C.F de la compañía para participar del concurso

8 Entrega de Premios. Se entregaran en el marco del V Congreso Internacional sobre fraude en el en el seguro. Ingenio Pruebas obtenidas Rigor en la investigación Criterios a evaluar Monto ahorrado Cantidad de cías involucradas Jurado de Notables. Integrado por reconocidos funcionarios de distintas disciplinas que elegirán los casos ganadores. Aclaración: Tanto el personal de CESVI como el jurado de notables solo harán la puntuación en base al contenido del relato.

9 ¿Cómo presento mi caso? Como primera medida debemos bajarnos el Formulario de Inscripción del sitio

10 Una vez bajado dicho formulario procedemos a completarlo: En este caso debemos hacer un breve relato de como ocurrió el siniestro según el reclamante. Ejemplo: CIRCULABA POR LA RUTA XX CUANDO UNA BICICLETA, QUE VENIA EN DIRECCION CONTRARIA HACIA MI, HACE UNA MANIOBRA EN FORMA DE U Y POR MAS QUE INTENTO ESQUIVARLA NO PUEDO. LO IMPACTO CON EL COSTADO DERECHO DELANTERO Y EN CONSECUENCIA DE ESTO, EL CICLISTA SUFRE GRAVES LESIONES.

11 Datos del Asegurado: Completar con los datos personales del asegurado. Datos del tercero: Completar con los datos personales del tercero.

12 Datos de los involucrados: Completar con los datos de lo que hayan estado involucrados en el siniestro.

13 Datos del fraude:

14 Ejemplo: ACTA DE PROCEDIMIENTO DE CAUSA PENAL, DECLARACIONES EN PUÑO Y LETRA DE TESTIGOS, CARTAS DOCUMENTO POR PARTE DE NUESTRA COMPAÑÍA Y RESPUESTA POR PARTE DE LA ASEGURADA. Ejemplo: LA SOCIA ASEGURO EL VEHÍCULO PARA USO PARTICULAR NO PARA USO DE REMIS, PERO A RAÍZ DE UN ACCIDENTE CON UN MENOR LESIONADO SE DEMUESTRA QUE ES UN REMIS SIN DECLARAR, TANTO EN LA COMPAÑÍA DE SEGUROS COMO EN EL ENTE REGULADOR. EN ESTE VEHICULO IBAN TRANSPORTADOS LA CUÑADA DE LA SOCIA CON EL NOVIO, LOS CUALES DECLARAN EN ACTA DE PROCEDIMIENTO DE LA POLICÍA QUE CIRCULABAN EN UN REMIS.

15 Luego de completar el Formulario de Inscripción tal como lo mencionamos, comenzamos a preparar el Relato. Leemos entonces lo que dice las Bases y Condiciones de este concurso en relación a este punto: Relato pormenorizado de los hechos acaecidos de acuerdo con la investigación llevada a cabo y con los elementos que la creatividad de EL PARTICIPANTE en ese marco, decida incluir sin modificar la esencia del hecho verídico relatado. En pocas palabras, el relato debe ser presentado en forma de resumen, relatando lo sucedido e investigado. El mismo no debe contener más de 2 carillas y a modo de guía les indicamos lo que se debería relatar:

16 1.¿Cómo ocurrió el siniestro? ¿Quién ingreso el reclamo? 2.¿Cuáles fueron las causas que motivaron la investigación? 3.¿Qué pruebas encontró durante la investigación? 4.Una vez que halló las pruebas, ¿qué hizo con las mismas? 5.¿Participaba otra compañía? ¿Cómo? ¿Qué ayuda obtuvo de la misma? 6.¿Cómo intervino el departamento de Lucha Contra el Fraude de la Compañía? 7.¿Cómo se cerró el caso? Luego de anotar estos datos debemos unirlos relatando en forma de cuento. A modo de ejemplo, ponemos un caso.

17 El taxista: Un día, al salir de su garaje, Carlos, embiste a un taxi, provocándole un daño en su parte lateral. Carlos denuncia en su compañía de seguros La Segura que ni el conductor del taxi ni su pasajero habían sufrido lesiones. Después de un año y medio, el conductor del taxi, llamado Ricardo, presenta un reclamo por una mediación contra Carlos en La Segura, demandando aproximadamente $ en concepto de lesiones graves. La diferencia que había entre la declaración de Carlos que decía que no hubo lesionados de aquel siniestro, y el reclamo por lesiones GRAVES realizado por Ricardo, llamó la atención del tramitador del siniestro, quien consultó los datos en el sistema de cruces de información. El tramitador detectó que Ricardo tenía antecedentes en la compañía Seguritas, donde la mecánica del accidente denunciado guardaba similitud con lo declarado en La Segura. Debido a estos indicadores, La Segura se comunicó con Carlos para preguntarle nuevamente sobre el siniestro pero Carlos remarcó que no hubo lesionados en el accidente y que al momento del hecho, Ricardo

18 le había contado que una semana antes le habían querido robar el taxi pegándole un tiro en la espalda y lesionándole la nariz siendo intervenido quirúrgicamente. Contando con esta información, La Segura decidió investigar el caso para averiguar cual había sido el accidente inicial sufrido por Ricardo que generó la existencia de las lesiones por las cuales pretendía ser indemnizado. Durante la investigación entrevistaron al transportado en el vehículo asegurado quien también manifestó que ni el conductor ni el pasajero del taxi habían presentado lesiones. También se presentaron en el domicilio de Ricardo, y a pesar de ser evidente su presencia, ni él ni su cónyuge atendieron. En representación de Ricardo, su mujer expresó que no hablarían del accidente ya que el tema era tratado por abogados y ellos no tenían tiempo de atenderlos. Sus vecinos manifestaron que Ricardo había protagonizado varios accidentes: uno en el que recibió un balazo en la espalda cuando

19 intentaban robarle el taxi y otro diferente en el que le rompieron la nariz. Detectaron que Ricardo tenía infinidad de accidentes de tránsito, con distintos reclamos ante varias Cías de Seguros y ART de años anteriores, uno por lesiones en la zona lumbar, otro en la que sufrió contusión de dedos, otro por politraumatismos y lesiones en región cervical. Mediante oficios judiciales a todos los Departamentos Penales del Gran Buenos Aires, lograron tomar conocimiento respecto a por lo menos 15 causas por accidentes en que participaba Ricardo, como así también obtuvieron documentación de las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo en las cuales Ricardo realizó reclamos. Concluyeron que las lesiones reclamadas fueron sufridas por Ricardo en un asalto a mano armada sufrido 10 /15 días antes del accidente con Carlos. El expediente civil terminó con el desistimiento de la acción y del derecho otorgado por Ricardo y su abogado. MONTO AHORRADO: $

20 Algunas sugerencias …. Redacte pensando que el que lee no conoce los pormenores del caso Verifique que su redacción explique claramente como resolvió los puntos a evaluar Pida a algún compañero que no conozca el caso que los lea y vea su interpretación Verifique que la carpeta del siniestro contenga material que documente su narración. Realice el trabajo con entusiasmo. Evite abreviaturas técnicas

21 Este ítem es el ultimo y se refiere solo a los Documentos obtenidos por la compañía que hayan sido prueba de la existencia de fraude de dicho relato. Además de estos documentos, es necesaria la copia de la renuncia al siniestro o desistimiento (del asegurado o el tercero según el caso) y en caso de que el siniestro haya sido rechazado (y este prescripto) la copia del mismo. No es necesario el envío de ningún informe realizado por Estudios dedicado a la investigación de fraude, denuncias del siniestro ni reclamo formal, pero los mismos podrán ser solicitados por personal de CESVI en cualquier instancia del concurso. Documentos Probatorios

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