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EMBARAZO Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DR. ALBERTO J. PÉREZ PÉREZ. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO.

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1 EMBARAZO Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DR. ALBERTO J. PÉREZ PÉREZ. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

2 CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EMBARAZO Y POSTPARTO 1 VOLEMIA (30-50%) – Hiperactivación sistema RAAs – Anemia fisiológica del embarazo plasma vs hematíes DEL GASTO CARDIACO 2 – volumen latido 3 – frecuencia cardiaca DE LAS RESISTENCIAS PERIFÉRICAS (30%) – Placenta = circuito de alto flujo y baja resistencia – Aumento de secrección de PG, PNAs… 1.Elkayam U. Braunwalds heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders 2.Poppas A et al. Circulation. 1997;95: Robson SC et al. Am J Physiol 1989;256:h

3 Síntomas y signos cardiacos durante el embarazo normal 1 Síntomas – capacidad de ejercicio – Disnea – Ortopnea – Palpitaciones – Síncope Datos físicos – Inspección Hiperventilación Edema periférico Venas del cuello distendidas Capilares pulsátiles – Auscultación Estertores en bases pulmonares Desdoblamiento excesivo 1R y 2R Soplo mesosistólico de eyección en BEI Murmullo venoso cervical y soplo mamario 1.Elkayam U. Braunwalds heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders

4 Exploraciones complementarias durante embarazo 1 Datos ECG – Desviación eje QRS – Onda Q pequeña y onda P invertida en III (abolida por inspiración) – Taquicardia sinusal frecuente – Mayor incidencia de arritmias: EV y ESV – Relación R/S V1 y V2 Eco doppler – VTD y VTS del VI – FSVI igual o dadas las condiciones de precarga y poscarga 2 – Auriculas y VD – Diametro raíz Ao 3 – IT, IM e IP funcionales 4 – Pequeño derrame pericárdico 1.Elkayam U. Braunwalds heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders 2.Campos O, Echocardiography. 1996;13: Meijboom LJ et al. Eur Heart J. 2005; 26: Campos O et al. Int J Cardiol ; 40:

5 Condiciones preexistentes que implican alto riesgo materno HTAP de cualquier causa Restricción al flujo de llenado o vaciado de VI – EAo o EM – MCH obstructiva Aorta frágil (p. ej. Marfan o Coartación) Prótesis valvulares que requieren ACO Cualquier paciente con NYHA III o IV durante el embarazo Cardiopatía congénita cianótica severa European Heart Journal (2003) 24,

6 Condiciones maternas que implican alto riesgo fetal NYHA III o IV Inestabilidad hemodinámica Necesidad de warfarina > 5 mg/día Pre-eclamsia y eclampsia Cardiopatía congénita cianótica severa La presencia de CF NYHA III o IV durante el embarazo requiere hospitalización inmediata y tratamiento urgente Si no se logra mejorar el estado hemodinámico debe considerarse la interrupción del embarazo o la inducción del parto. European Heart Journal (2003) 24,

7 EN TODA GESTANTE CON CARDIOPATÍA… Pruebas materno-fetales importantes – Grosor nucal a las 13 semanas – Ecocardiografía fetal – Realizar biometría fetal FdR HTA durante el embarazo Tratamiento betabloqueante Considerar la hospitalización en el 3º trimestre de embarazo en algunos casos (p. ej cardiopatías cianóticas) Remitir a centro de referencia de embarazo y cardiopatía

8 EL PARTO Espontáneo y por vía vaginal Analgesia epidural Fórceps siempre que sea posible Oxitocina en perfusión continúa INDICACIONES DE CESÁREA (APARTE DE LAS OBSTÉTRICAS) Marfan con Ao > 45 mm Dicumarínicos Deterioro hemodinámico rápido HTAP severa Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

9 Fármacos y embarazo Casi todos los fármacos cardiacos: – atraviesan la placenta y se secretan en la leche materna. – La información sobre todos ellos es incompleta – Si posible evitar su administración – Solo usarlos si necesarios para la seguridad materna Durante el embarazo las propiedades farmacocinéticas se modifican reajustar dósis McAnulty Jh et al. Hursts the Heart, 11th ed. New York: McGraw-Hill 2004.

10 Farmacos y embarazo Fármacos no seguros – IECA – ARA 2 – ESPIRONOLACTONA – AMIODARONA – ACENOCUMARÍNICOS – DIPIRIDAMOL Fármacos seguros – AAS – Diuréticos – Betabloqueantes – Digoxina – ACA – Adenosina – Quinidina – Procainamida – Lidocaina – Flecainida – Sotalol – Inotrópicos / vasopresores (salvo inhibidores PDE) ¿TIENOPIRIDINAS?¿EPLERENONA?¿ANTIGPIIbIIIa?

11 CARDIOPATÍAS VALVULARES Y EMBARAZO. CONSIDERACIONES GENERALES Baja prevalencia de valvulopatías durante el embarazo (probablemente < 1%) 1 Su presencia el riesgo de eventos materno-fetales y neonatales. 2 El tipo de valvulopatía y la clase NYHA son los principales predictores de la incidencia de complicaciones 3 1.Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104: Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation 2002;105: Bonow et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: Executive Summary Circulation 2006;114:

12 EVALUACIÓN DE LA EMBARAZADA CON VALVULOPATÍA Enfocar historia en: – Capacidad funcional ergometría con SVO2 si necesario 1 – episodios IC – arrítmias Parámetros hemodinámicos PAP y grado disfunción valvular ecocardiografía Evaluar trimestralmente o si cambio sintomático si existe deterioro en el status cardiaco materno. 2 1.American Thoracic Society/American College of Chest Physicians. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211–77. 2.Lao T et al. Am J Obstet Gynecol 1993;169:540-5

13 Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104: Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation 2002;105: Bonow et al. Circulation 2006;114: Gonzalez I et al. Rev Esp Cardiol 2000; 53: Valvulopatías de alto riesgo EAo severa con o sin síntomas Estenosis Mitral en clase NYHA II Enfermedad valvular aórtica, mitral o ambas con HTAP secundaria severa (PA pulmonar > 75% de la PA sistémica) Enfermedad valvular aórtica, mitral o ambas con disfunción ventricular sístolica (FEVI < 40%) Cianosis materna Mala clase funcional (NYHA clase III o IV) IAo en el síndrome de Marfan

14 ESTENOSIS MITRAL Valvulopatía más común del embarazo 1,2,3,4 Origen fundamentalmente reumático Severidad valvulopatía y CF previas mejores predictores de eventos 5 – IC – Necesidad de Cx valvular/Valvuloplastia – Muerte – Tromboembolismo 1.Hameed A et al.. J Am Coll Cardiol 2001;37:893–9 2.Silversides CK et al. Am J Cardiol 2003; 91:1382–5. 3.Sawhney H. Int J Gynaecol Obstet 2003;80:9 –1 4.Bhatla N et al. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:153–9. 5.Barbosa PF et al. Arq Bras Cardiol 2000;75:215–24.

15 PAI secundario al volumen latido y diástole Seguimiento exhaustivo con ecocardio seriadas (2º y 3º trimestres) Un AVM < 1,5 cm2 implica riesgo – BB cardioselectivos en pacientes con disnea para controlar la FC – Diuréticos si existen signos de congestión pulmonar La valvuloplastia con balón no se recomienda salvo: – Congestión pulmonar persistente – HTAP sistólica > 50 mmHg a pesar de tto. médico European Heart Journal (2003) 24, ESTENOSIS MITRAL

16 ESTENOSIS AÓRTICA Origen fundamentalmente congénito Dificil manejo durante el embarazo – Reposo + O 2 + tto. Factores desencadenantes+ BB+ Ajuste de diuréticos (deplección volumen peligrosa) EAo sintomáticas o GIMA > 50mmHg Intervención previa al embarazo Si inestabilidad hemodinámica – Valvuloplastia con balón si la morfología es adecuada – Cirugía si riesgo vital materno J Am Coll Cardiol 1998;32; Myerson SG et al. J Heart Valve Dis 2005;14: European Heart Journal (2003) 24,

17 Insuficiencia mitral / aórtica Bien toleradas durante el embarazo poscarga Diuréticos en el periodo periparto Fcos. poscarga h postparto Estenosis pulmonar Aislada o como parte de c. congénitas Bien tolerada generalmente Valvuloplastia con balón si necesario Pacientes sometidas a cir. Cardiaca previa ( T. de Fallot) En general bien toleradas si VD normal riesgo de arritmias Si síntomas: diuréticos y / o antiarrítmicos 1,2 Insuficiencia pulmonar Veldtman GR et al. J Am Coll Cardiol 2004;44: Meijer JM et al. Heart 2005;14: European Heart Journal (2003) 24, European Heart Journal (2007) 28, Otras Valvulopatías

18 Cardiopatías congénitas. Generalidades Prevalencia de CC en población general (0,8%) 85 % actualmente sobreviven 1,2 ( 50 % mujeres en edad fértil) adultos en UK tiene CHD y 3 Las cardiopatías (una gran parte CHD) son la segunda causa de muerte materna (tras el suicidio) 4 1.Nieminen HP et al. Circulation 2001;104: Thorne S, Deanfield J. Arch Dis Child 1996;75: Wren C, OSullivan JJ. Heart 2001;85: Lewis G, Drife JO. London: RCOG Press, 2004.

19 Cardiopatías congénitas: alto riesgo Eisenmenger o HTAP severa (30-50 % mortalidad) – Desaconsejar embarazo – En embarazadas que no contemplen interrupción: Ingreso durante el 2 trimestre para oxigeno, reposo, monitorización fetal, HBPM Evitar vasodilatadores durante el parto y mantener una buena hidratación Obstrucción severa TSVI – Taquicardia, angina o disnea BB, reposo y valvuloplastia /SVAo si necesario – Parto por cesárea previo a cirugía Cianosis materna severa: – Maximizar SAO2 Oxigeno y reposo – Administrar HBPM profiláctica S. Marfan con raiz Ao > 40 mm Reemplazo previo CVD in pregnancy guidelines. Eur Heart J 2003;24:761-81

20 EMBARAZO Y RECIDIVA DE CARDIOPATÍA Congenital Heart Disease in Adults. Perloff, Cap 7. 18% CC asociadas a cromosomopatías. 2% CC relacionadas con factores ambientales. Población general 0.4%-0.5% Padre afectado2.1% (1.5%-3%) 1 Hermano afectado2.3% (1.5%-3%) Madre afectada6.7% (2.5%-18%) 2 Hermanos afectados7.3% (5%-10%)

21 Anticoagulación y embarazo Embarazo: situación de trombogenicidad 1 Los AVK pueden causar embriopatía – Incidencia 5 % - semanas 6 a 12 2 – El riesgo de embriopatía o aborto es muy bajo si se usan < 5 mg warfarina al día 3 El riesgo de TE materno es menor si se utiliza AVK durante todo el embarazo 2,4 HBPM menor efectividad (solo se ha probado en un pequeño número de mujeres con protesis valvulares) 5,6,7 1.De Boer K et al. Am J Obstet Gynecol 1989;160: Chan WS et al. Arch Intern Med 2000;160: Vitale N et al. J Am Coll Cardiol 1999;33: Sbarouni et al. Br Heart J 1994;71: Montalescot G et al. Circulation 2000;101: Lee LH. Thromb Haemost 1996;76: Tenconi el al. Thromb Haemost 1997;79:733.

22 Los AVK deben ser remplazados por HNF o HBPM en la semana 36 para evitar el riesgo de hemorragia intracraneal fetal durante el parto Saleri P et al. Am J Cardiol 1989;63: Anticoagulación y embarazo Calcular riesgo de TE materno – Alto riesgo: Alta seguridad materna: AVK hasta 36 semanas Alta seguridad fetal: HBMP hasta semana 12 y luego HBPM – Bajo riesgo Alta seguridad materna: HBMP hasta semana 12 y luego HBPM Alta seguridad fetal: HBMP todo el embarazo

23 Estados hipertensivos del embarazo HTA Preexistente: HTA < 20 s. (20-25 % eclampsia) HTA gestacional: HTA > 20 s. inducida por gestación Preeclampsia: – HTA gestacional + proteinuria – Complicación más frecuente del embarazo – Riesgo de complicaciones materno-fetales: abruptio placentae. Eclampsia: Preeclamsia + convulsiones Tratamiento de la preeclampsia Farmaco de elección: - metildopa / 8h (max 3-4 g/día) Otros fcos seguros: labetalol, nifedipino, clonidina e hidralazina Tratamiento de crisis HTA Hidralazina iv 5 mg lenta (puede repetirse) Otros: Labetalol, nifedipino, NTG y nitroprusiato (toxicidad) MgSO4 eficaz en profilaxis de eclampsia Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

24 MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA Bien tolerada- bajo riesgo Insuficiencia cardiaca (2%) 1 Mantener BB durante el embarazo Parto vaginal evitando vasodilatadores 1. Thaman R et al. Heart 2003;89:752-6

25 MIOCARDIOPATÍA DILATADA Muy rara antes del embarazo Si presente embarazo contraindicado Riesgo de muerte materna 7 % y incidencia IC y pérdida fetal Normalmente requiere hospitalización Thorne SA. Heart 2004;90:450–456. Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

26 FACTORES DE RIESGO 60 % casos en 1º o 2º embarazo Edad > 30 años HTA gestacional Embarazo Gemelar Uso de tocolíticos. MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO Incidencia – Variable 1/4000 – 1/15000 embarazos – Mayor en Haiti y en zonas de África 1, Etiología no clara: ¿miocarditis autoinmune? Clinicamente: IC severa en los primeros días postparto Disfunción sistólica VI que se desarrolla en el último mes de gestación o en los 5 meses posteriores al parto Ausencia de causa identificable de IC Ausencia de cardiopatía previa al embarazo Disfunción sistólica VI demostrada con los criterios ecocardiográficos clásicos 4

27 MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO Tratamiento – Similar al de cuarquiera MC descompensada – Inotrópicos – Dispositivos de asistencia ventricular – Transplante en casos seleccionados – Antiacoagulación: riesgo de embolia sistémica Pronóstico – Mortalidad y recuperación completa relación directa con gravedad – Recurrencia en embarazos posteriores 20 % Lang RM et al. Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York, wiley-liss pp Pearson GD et al. JAMA;283: Fett JD. Minn Med 85:46, Akther WM et al. J Am Coll Cardiol 41:1136, 2003 Elkayan U. Braunwalds Heart Disease 7ª ed Elsevier Inc pp

28 Enfermedad coronaria en el embarazo Muy poco frecuente (0,0062 % en US) Factores de riesgo – Clásicos – Edad maternal avanzada – Anemia severa – Necesidad de transfusión posparto

29 IAM durante el embarazo Etiología más frecuente: Disección coronaria espontánea 1 (80 % DA) Mortalidad 5,7-37 % 2 (retraso diagnóstico y abstención terapéutica 3 ) Tratamiento – Primera elección ACTP + STENT (unico tratamiento eficaz para la disección coronaria 4,5 ) – Fibrinolisis en lugares sin HD No teratogenia Riesgo de hemorragia materna 1.Bac DJ et al. Eur Heart J 1995;16: Ladner H et al. Obstet Gynecol. 2005:105: Nallamothu B et al. N Engl J MEd 2005;353: Dwyer B et al. Obstet Gynecol. 2005:106: Khoul A et al. Catheterization and cardiovascular interventions. 2001;52:88-94

30 Arritmias en el embarazo El embarazo es un estado proarrítmico Tratar de la forma mas conservadora posible 1 Si inestabilidad hemodinámica CVE Ablación de TSV o implantación de MP – posibles si necesario – Proteger al feto con manto plomado – Guia ecocardiográfica DCI no contraindica embarazo 2 1.Joglar JA et al. Drug Saf 1999;20: Natale A et al. Circulation 1997;96: Farmacos antiarrítmicos seguros Digoxina y adenosina: muy seguros si bien empleados Clase I: Quinidina, lidocaína Clase II: 1-selectivos (elección en profilaxis) Clase III: Sotalol Clase IV: Verapamilo (riesgo de BAV fetal, hipoTA, bradicardia…) FDA clase B: Sotalol, Lidocaína y Acebutolol

31 Cirugía cardiaca durante el embarazo Mortalidad materna variable 1,5 - 5 % Mortalidad fetal / neonatal elevada % En general evitarla FACTORES QUE MEJORAN EL PRONÓSTICO Evitar hipotensión (PAM durante CEC > 70 mmHg) Mantener equilibrio ácido-base Segundo trimestre del embarazo Conservación valvular y evitar TAO CEC Normotérmica Pulsátil Alto flujo (> 2,5 L/m2/min.) Mínima duración Talwar et al. IJTCVS 2003;19:


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