EMBARAZO Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

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1 EMBARAZO Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
DR. ALBERTO J. PÉREZ PÉREZ. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

2 CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EMBARAZO Y POSTPARTO1
↑ VOLEMIA (30-50%) Hiperactivación sistema RAAs Anemia fisiológica del embarazo → ↑↑ plasma vs ↑ hematíes ↑ DEL GASTO CARDIACO2 ↑↑ volumen latido3 ↑ frecuencia cardiaca ↓ DE LAS RESISTENCIAS PERIFÉRICAS (30%) Placenta = circuito de alto flujo y baja resistencia Aumento de secrección de PG, PNAs… El Sistema cardiovascular en el embarazo sufre principalmente tres cambios 1- Aumento de la volemia a expensas fundamentalmente de una hiperactivación del eje angiotnesina-renina-aldosterona que produce un aumento de la volemia e expensas fundamentalmente del volumen plasmático siendo menor el aumento de eritrocitos lo cual explica la anemia fisiológica que existe en prácticamente todos los embarazos 2- Aumento del gasto cardiaco sobre todo a expensas del volumen latido que ocurre en los 2 primeros trimestres y con una contribución menor de la FC que aumenta sobre todo a partir del sexto mes 3- Disminución de las resistencias periféricas dado que la placenta es un circuito que alberga una gran cantidad de sangre y presenta una muy baja resistencia vascular lo cual “roba” sangre de la circulación sistémica y además se produce una vasodilactación generalizada por aumento de secreción de sustancias vasodilatadoras. Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders Poppas A et al. Circulation. 1997;95: Robson SC et al. Am J Physiol 1989;256:h

3 Síntomas y signos cardiacos durante el embarazo normal1
Datos físicos Inspección Hiperventilación Edema periférico Venas del cuello distendidas Capilares pulsátiles Auscultación Estertores en bases pulmonares Desdoblamiento excesivo 1R y 2R Soplo mesosistólico de eyección en BEI Murmullo venoso cervical y soplo mamario Síntomas ↓ capacidad de ejercicio Disnea Ortopnea Palpitaciones Síncope Los sintomatología “fisiológica” del embarazo puede remedar en ocasiones a la clínica de la insuficiencia cardiaca por lo que el diagnóstico de esta última resulta dificultoso. Los soplos sistólicos son frecuentes y si son de baja intensidad no deben llevarnos a indagar mas en los mismos. Dos de los más característicos son: el murmullo venoso cervical, que es un soplo continuo y ténue que se puede auscultar en la zona supraclavicular derecha, y el soplo mamario que es un soplo pulsátil que se puede auscultar encima de las mamas dado el aumento de vascularización de las mismas. Los soplos diastólicos aunque pueden estar presentes son infrecuentes y su presencia nos debe llevar a descartar patología cardiaca Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders

4 Exploraciones complementarias durante embarazo1
Datos ECG Desviación eje QRS Onda Q pequeña y onda P invertida en III (abolida por inspiración) Taquicardia sinusal frecuente Mayor incidencia de arritmias: EV y ESV ↑ Relación R/S V1 y V2 Eco doppler ↑ VTD y VTS del VI FSVI igual o ↑dadas las condiciones de precarga y poscarga2 ↑ Auriculas y VD ↑ Diametro raíz Ao3 IT, IM e IP funcionales4 Pequeño derrame pericárdico Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders Campos O, Echocardiography. 1996;13: Meijboom LJ et al. Eur Heart J. 2005; 26: Campos O et al. Int J Cardiol ; 40:

5 Condiciones preexistentes que implican alto riesgo materno
HTAP de cualquier causa Restricción al flujo de llenado o vaciado de VI EAo o EM MCH obstructiva Aorta frágil (p. ej. Marfan o Coartación) Prótesis valvulares que requieren ACO Cualquier paciente con NYHA III o IV durante el embarazo Cardiopatía congénita cianótica severa Las siguiente condiciones implican la existencia de un elevado riesgo de eventos adversos cardiovasculares en la madre durante el embarazo European Heart Journal (2003) 24,

6 Condiciones maternas que implican alto riesgo fetal
NYHA III o IV Inestabilidad hemodinámica Necesidad de warfarina > 5 mg/día Pre-eclamsia y eclampsia Cardiopatía congénita cianótica severa La presencia de CF NYHA III o IV durante el embarazo requiere hospitalización inmediata y tratamiento urgente Si no se logra mejorar el estado hemodinámico debe considerarse la interrupción del embarazo o la inducción del parto. Las siguiente condiciones implican la existencia de un elevado riesgo de eventos adversos cardiovasculares o no en el feto durante el embarazo. European Heart Journal (2003) 24,

7 EN TODA GESTANTE CON CARDIOPATÍA…
Pruebas materno-fetales importantes Grosor nucal a las 13 semanas Ecocardiografía fetal Realizar biometría fetal FdR HTA durante el embarazo Tratamiento betabloqueante Considerar la hospitalización en el 3º trimestre de embarazo en algunos casos (p. ej cardiopatías cianóticas) Remitir a centro de referencia de embarazo y cardiopatía El grosor nucal es una prueba muy útil para descartar la existencia en el feto de anomalías genéticas derivadas de la madre. Si el feto tiene un grosor nucal normal la probabilidad de padecer cardiopatía congénita es inferior al 1 por 1000. Es importante la realización de ecocardiografía fetal a las semanas y repetirla a las semanas para descartar anomalías. La biometría fetal debe realizarse en caso de que existan factores de riesgo para desarrollar crecimiento intrauterino retardado

8 INDICACIONES DE CESÁREA (APARTE DE LAS OBSTÉTRICAS)
EL PARTO INDICACIONES DE CESÁREA (APARTE DE LAS OBSTÉTRICAS) Marfan con Ao > 45 mm Dicumarínicos Deterioro hemodinámico rápido HTAP severa Espontáneo y por vía vaginal Analgesia epidural Fórceps siempre que sea posible Oxitocina en perfusión continúa El parto en la mujer cardiópata debe ser por vía vaginal siempre que sea posible y con analgesia epidural para disminuir las alteraciones hemodinámicas asociadas al dolor del proceso. El umbral de utilización del forceps debe ser bajo puesto que disminuye el periodo expulsivo que es aquel en el que ocurre la mayor alteración hemodinámica. Caso de necesitar inductores del parto las prostaglandinas están contraindicadas dada la intensa vasodilatación que producen. Caso de necesitar algún inductor, se ha comprobado que la oxitocina en perfusión continúa resulta segura. Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

9 Casi todos los fármacos cardiacos:
Fármacos y embarazo Casi todos los fármacos cardiacos: atraviesan la placenta y se secretan en la leche materna. La información sobre todos ellos es incompleta Si posible evitar su administración Solo usarlos si necesarios para la seguridad materna Durante el embarazo las propiedades farmacocinéticas se modifican → reajustar dósis Existe una gran controversia sobre el perfil de seguridad de los fármacos cardiovasculares durante el embarazo. Parece claro cuales de ellos están absolutamente contraíndicados pero no esta claro cual se pueden administrar con total seguridad McAnulty Jh et al. Hurst’s the Heart, 11th ed. New York: McGraw-Hill 2004.

10 Farmacos y embarazo Fármacos no seguros Fármacos seguros IECA ARA 2
ESPIRONOLACTONA AMIODARONA ACENOCUMARÍNICOS DIPIRIDAMOL Fármacos seguros AAS Diuréticos Betabloqueantes Digoxina ACA Adenosina Quinidina Procainamida Lidocaina Flecainida Sotalol Inotrópicos / vasopresores (salvo inhibidores PDE) ¿TIENOPIRIDINAS? ¿EPLERENONA? ¿ANTIGPIIbIIIa? Los IECA / ARA II y en general todos los fármacos que bloquean el eje RAAs producen alteraciones graves en el feto tales como oligohidramnios, hiperpotasemia… y por tanto estan contraindicados. La Amiodarona aunque en principio se creía seguro se ha asociado con alteraciones tiroideas fetales y del neurodesarrollo. Los dicumarínicos se asocian con un riesgo no deleznable de embriopatía pero en ocasiones su uso es inevitable. No existen estudios sobre las tienopiridinas, eplerenona o anti gpIIbIIIa Los farmacos aquí descritos son en principio seguros aunque cabe decir que absolutamente el uso de todos ellos se ha asociado a la aparición de efectos adversos fetales.

11 CARDIOPATÍAS VALVULARES Y EMBARAZO. CONSIDERACIONES GENERALES
Baja prevalencia de valvulopatías durante el embarazo (probablemente < 1%)1 Su presencia ↑ el riesgo de eventos materno-fetales y neonatales.2 El tipo de valvulopatía y la clase NYHA son los principales predictores de la incidencia de complicaciones3 Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104: Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation 2002;105: Bonow et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: Executive Summary Circulation 2006;114:

12 EVALUACIÓN DE LA EMBARAZADA CON VALVULOPATÍA
Enfocar historia en: Capacidad funcional → ergometría con SVO2 si necesario1 episodios IC arrítmias Parámetros hemodinámicos PAP y grado disfunción valvular → ecocardiografía Evaluar trimestralmente o si cambio sintomático si existe deterioro en el “status” cardiaco materno.2 Cuando nos encontramos ante una gestante que padece una valvulopatía tiene mucha importancia estratificar su clase funcional. Es además necesario documentarse sobre la existencia de síntomas que nos hagan sospechar la existencia de episodios recientes de insuficiencia cardiaca así como de eventos arrítmicos. La PA pulmonar y la severidad de la valvulopatía deben conocerse cuanto antes puesto que condicionaran el manejo y el grado de seguimiento de la madre. American Thoracic Society/American College of Chest Physicians. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211–77. Lao T et al. Am J Obstet Gynecol 1993;169:540-5

13 Valvulopatías de alto riesgo
EAo severa con o sin síntomas Estenosis Mitral en clase NYHA ≥ II Enfermedad valvular aórtica, mitral o ambas con HTAP secundaria severa (PA pulmonar > 75% de la PA sistémica) Enfermedad valvular aórtica, mitral o ambas con disfunción ventricular sístolica (FEVI < 40%) Cianosis materna Mala clase funcional (NYHA clase III o IV) IAo en el síndrome de Marfan Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104: Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation 2002;105: Bonow et al. Circulation 2006;114: Gonzalez I et al. Rev Esp Cardiol 2000; 53:

14 Valvulopatía más común del embarazo1,2,3,4
ESTENOSIS MITRAL Valvulopatía más común del embarazo1,2,3,4 Origen fundamentalmente reumático Severidad valvulopatía y CF previas → mejores predictores de eventos5 IC Necesidad de Cx valvular/Valvuloplastia Muerte Tromboembolismo La estenosis mitral reumática es claramente la valvulopatía más común del embarazo aunque su incidencia ha ido disminuyendo en los últimos años. Las estenosis mitrales de origen congénito son, en general, raras. El grado de obstrucción al llenado ventricular y la clase funcional de la embarazada son los principales predicotres de eventos cadiovasculares tales como insufciencia cardiaca, necesidad de cirugía valvular durante el embarazo, muerte y tromboembolismo. Hameed A et al.. J Am Coll Cardiol 2001;37:893–9 Silversides CK et al. Am J Cardiol 2003; 91:1382–5. Sawhney H. Int J Gynaecol Obstet 2003;80:9 –1 Bhatla N et al. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:153–9. Barbosa PF et al. Arq Bras Cardiol 2000;75:215–24.

15 European Heart Journal (2003) 24,761-781
ESTENOSIS MITRAL ↑ PAI secundario al ↑ volumen latido y ↓ diástole Seguimiento exhaustivo con ecocardio seriadas (2º y 3º trimestres) Un AVM < 1,5 cm2 implica ↑ riesgo BB cardioselectivos en pacientes con disnea para controlar la FC Diuréticos si existen signos de congestión pulmonar La valvuloplastia con balón no se recomienda salvo: Congestión pulmonar persistente HTAP sistólica > 50 mmHg a pesar de tto. médico Las embarazadas con estenosis mitral experimentan un aumento de la presión auricular izquierda respecto a las mujeres no embarazadas con esta valvulopatía puesto que en el embarazo hay un aumento del volumen latido fisiológico así como un aumento de la frecuencia cardiaca que acorta el tiempo diastólico de vaciado de la aurícula izquierda. La presencia de un area valvular menor de 1,5 cm implica alto riesgo de complicaciones y requiere un buen control del tratamiento. En general la valvuloplastia mitral no se recomienda salvo situaciones que comprometan la estabilidad hemodinámica de la madre y/o aumenten mucho la presión sistólica de la arteria pulmonar. Debe hacerse siempre en centros con experiencia. European Heart Journal (2003) 24,

16 ESTENOSIS AÓRTICA Origen fundamentalmente congénito
Dificil manejo durante el embarazo Reposo + O2 + tto. Factores desencadenantes+ BB+ Ajuste de diuréticos (deplección volumen peligrosa) EAo sintomáticas o GIMA > 50mmHg → Intervención previa al embarazo Si inestabilidad hemodinámica Valvuloplastia con balón si la morfología es adecuada Cirugía si riesgo vital materno La estenosis aórtica es de muy difícil manejo durante el embarazo cuando es severa por lo que en general se aconseja la intervención de la madre antes de quedarse embarazada J Am Coll Cardiol 1998;32; Myerson SG et al. J Heart Valve Dis 2005;14: European Heart Journal (2003) 24,

17 Insuficiencia mitral / aórtica
Otras Valvulopatías Estenosis pulmonar Insuficiencia pulmonar Insuficiencia mitral / aórtica Bien toleradas durante el embarazo → ↓ poscarga Diuréticos en el periodo periparto Fcos. ↓ poscarga h postparto Aislada o como parte de c. congénitas Bien tolerada generalmente Valvuloplastia con balón si necesario Pacientes sometidas a cir. Cardiaca previa ( T. de Fallot) En general bien toleradas si VD normal ↑ riesgo de arritmias Si síntomas: diuréticos y / o antiarrítmicos1,2 Las insuficiencias valvulares en general son bien toleradas durante el embarazo debido a la buena tolerancia del corazón a las sobrecargas de volumen durante el mismo. Veldtman GR et al. J Am Coll Cardiol 2004;44: Meijer JM et al. Heart 2005;14: European Heart Journal (2003) 24, European Heart Journal (2007) 28,

18 Cardiopatías congénitas. Generalidades
Prevalencia de CC en población general (0,8%) 85 % actualmente sobreviven1,2 ( 50 % mujeres en edad fértil) adultos en UK tiene CHD y ↑↑3 Las cardiopatías (una gran parte CHD) son la segunda causa de muerte materna (tras el suicidio)4 Nieminen HP et al. Circulation 2001;104:570-5. Thorne S, Deanfield J. Arch Dis Child 1996;75:6-8. Wren C, O’Sullivan JJ. Heart 2001;85: Lewis G, Drife JO. London: RCOG Press, 2004.

19 Cardiopatías congénitas: alto riesgo
Eisenmenger o HTAP severa (30-50 % mortalidad) Desaconsejar embarazo En embarazadas que no contemplen interrupción: Ingreso durante el 2 trimestre para oxigeno, reposo, monitorización fetal, HBPM Evitar vasodilatadores durante el parto y mantener una buena hidratación Obstrucción severa TSVI Taquicardia, angina o disnea → BB, reposo y valvuloplastia /SVAo si necesario Parto por cesárea previo a cirugía Cianosis materna severa: Maximizar SAO2 → Oxigeno y reposo Administrar HBPM profiláctica S. Marfan con raiz Ao > 40 mm → Reemplazo previo Todas las cardiopatías que dificuten el aumento del gasto cardiaco izquierdo o derecho durante el embarazo son en general de alto riesgo tanto para la madre como para el feto CVD in pregnancy guidelines. Eur Heart J 2003;24:761-81

20 EMBARAZO Y RECIDIVA DE CARDIOPATÍA
18% CC asociadas a cromosomopatías. 2% CC relacionadas con factores ambientales. Población general 0.4%-0.5% Padre afectado 2.1% (1.5%-3%) 1 Hermano afectado 2.3% (1.5%-3%) Madre afectada 6.7% (2.5%-18%) 2 Hermanos afectados 7.3% (5%-10%) La mayor parte de las CC aisladas se deben a una mezcla de factoress ambientales y predisposición genética. Las cromosomopatías que asocian cardiopatía, o no suelen vivir hasta la edad adulta o no son fértiles. De las pctes que quedan embarazadas y padecen Sd Eisenmenger, el 45% muere: 44% por tromboembolismo, 26% hipovolemia y 18% preeclampsia. La cesárea presenta una mortalidad ligeramente > (47%) que el parto vaginal (33%) y >> que el aborto espontáneo (6%). Congenital Heart Disease in Adults. Perloff, Cap 7 .

21 Anticoagulación y embarazo
Embarazo: situación de trombogenicidad1 Los AVK pueden causar embriopatía Incidencia 5 % - semanas 6 a 122 El riesgo de embriopatía o aborto es muy bajo si se usan < 5 mg warfarina al día3 El riesgo de TE materno es menor si se utiliza AVK durante todo el embarazo2,4 HBPM menor efectividad (solo se ha probado en un pequeño número de mujeres con protesis valvulares)5,6,7 El embarazo es una situación de trombogenicidad debido al aumento de factores procoagulantes. Los dicumarínicos deberían evitarse durante el embarazo en la medida de lo posible si bien en algunas situaciones su uso es imprescindible (válvulas mecánicas, TEP, etc) su uso debe limitarse a las indicaciones establecidas y en situación de alto riesgo tromboembólcio para la madre. Las Heparinas aunque son en general seguras para el feto disponen de muy pocos estudios en lo que a la prevención de eventos tromboembólicos en embarazadas con válvulas mecánicas se refiere. Los estudios de Montalescot, Lee y Tenconi son simplemente case reports de una o dos mujeres portadoras de protesis metálicas anticoaguladas con HBMP durante el embarazo 1.De Boer K et al. Am J Obstet Gynecol 1989;160: 2. Chan WS et al. Arch Intern Med 2000;160:191-6. 3. Vitale N et al. J Am Coll Cardiol 1999;33: 4. Sbarouni et al. Br Heart J 1994;71: 5. Montalescot G et al. Circulation 2000;101:1083-6 6. Lee LH. Thromb Haemost 1996;76:628-9 7. Tenconi el al. Thromb Haemost 1997;79:733.

22 Anticoagulación y embarazo
Calcular riesgo de TE materno Alto riesgo: Alta seguridad materna: AVK hasta 36 semanas Alta seguridad fetal: HBMP hasta semana 12 y luego HBPM Bajo riesgo Alta seguridad materna: HBMP hasta semana 12 y luego HBPM Alta seguridad fetal: HBMP todo el embarazo En general no existre una indicación clara de cómo y cuando usar los anticoagulantes en el embarazo si bien la mayoría de la bibliografía existente aconsejan el siguiente algoritmo de decisiones. Alto riesgo: Eventos Tromboembólicos previos, prótesis mecánica primera generación (star-edwards. Bjork-shiley…). Protesis mecánica en posición mitral. Bajo riesgo. Prótesis de 2º generación en distinta posición de la mitral… Los AVK deben ser remplazados por HNF o HBPM en la semana 36 para evitar el riesgo de hemorragia intracraneal fetal durante el parto Saleri P et al. Am J Cardiol 1989;63:

23 Estados hipertensivos del embarazo
HTA Preexistente: HTA < 20 s. (20-25 % eclampsia) HTA gestacional: HTA > 20 s. inducida por gestación Preeclampsia: HTA gestacional + proteinuria Complicación más frecuente del embarazo Riesgo de complicaciones materno-fetales: abruptio placentae. Eclampsia: Preeclamsia + convulsiones Tratamiento de la preeclampsia Farmaco de elección: -metildopa / 8h (max 3-4 g/día) Otros fcos seguros: labetalol, nifedipino, clonidina e hidralazina Tratamiento de crisis HTA Hidralazina iv 5 mg lenta (puede repetirse) Otros: Labetalol, nifedipino, NTG y nitroprusiato (toxicidad) MgSO4 eficaz en profilaxis de eclampsia LA HTA es con todo la complicación cardiovascular mas frecuente del embarazo. Es prudente aconsejable controlar a aquellas pacientes que sean hipertensas previamente al embarazo pues estas presenta un alto riesgo de desarrollar eclampsia. El tratamiento de la preeclampsia debe ser agresivo y urgente pues esta se asocia a un gran número de complicaciones sobre todo a nivel fetal. Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

24 MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
Bien tolerada- bajo riesgo Insuficiencia cardiaca (2%)1 Mantener BB durante el embarazo Parto vaginal evitando vasodilatadores La MCH es una entidad bastante bien tolerada durante el embarazo siendo el índice de eventos asociados bajo. En general se aconseja mantener la terapia con betabloqueantes durante el embarazo. El parto debe realizarse preferentemente por vía vaginal evitando sustancias inductoras con acción vasodilatadora (p.ej prostaglandinas) 1. Thaman R et al. Heart 2003;89:752-6

25 MIOCARDIOPATÍA DILATADA
Muy rara antes del embarazo Si presente embarazo contraindicado Riesgo de muerte materna 7 % y ↑↑ incidencia IC y pérdida fetal Normalmente requiere hospitalización La MCD es una entidad muy rara previa al embarazo (si aparece durante este sospechar en miocardiopatía periparto), pero en caso de estar presente contraindica el embarazo y en caso de que ocurra la madre debe ser seguida muy estrechamente dado el alto riesgo que esta cardiopatía supone tanto para la madre como para el feto. Thorne SA. Heart 2004;90:450–456. Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

26 MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
“Disfunción sistólica VI que se desarrolla en el último mes de gestación o en los 5 meses posteriores al parto” Ausencia de causa identificable de IC Ausencia de cardiopatía previa al embarazo Disfunción sistólica VI demostrada con los criterios ecocardiográficos clásicos4 Incidencia Variable 1/4000 – 1/15000 embarazos Mayor en Haiti y en zonas de África1, Etiología no clara: ¿miocarditis autoinmune? Clinicamente: IC severa en los primeros días postparto La MC periparto es una entidad en general poco frecuente aunque con importantes connotaciones pronósticas durante el embarazo, su incidencia es muy variable según las areas geográficas. La etilogía de esta entidad es poco clara pero se sospecha de una posible miocarditis autoinmune por encontrarse frecuentemente en la biopsia infiltrados linfocitarios en el miocardio. La manifestación mas común es en forma de IC severa que aparece en el primer mes postparto. FACTORES DE RIESGO 60 % casos en 1º o 2º embarazo Edad > 30 años HTA gestacional Embarazo Gemelar Uso de tocolíticos.

27 MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
Tratamiento Similar al de cuarquiera MC descompensada Inotrópicos Dispositivos de asistencia ventricular Transplante en casos seleccionados Antiacoagulación: ↑↑ riesgo de embolia sistémica Pronóstico Mortalidad y recuperación completa → relación directa con gravedad Recurrencia en embarazos posteriores 20 % El tratamiento de la MC periparto es similar al de cualquier MC descompensada y su pronóstico es muy variable puesto que aquellos paciente que debutan con mayor gravedad son los que tienen mayor expectativa de recuperación (aunque presentan una mortalidad mas elevada) mientras que aquellos que debutan con un cuadro mas insidioso presentan una evolución mas tórpida con escasa recuperación de la función ventricular normal desembocando en una ICC franca. Tras un primer episodio recuperado de MC periparto el embarazo debe contraindicarse puesto que las recurrencias en embarazos posteriores son extremadamente frecuente. Lang RM et al. Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York, wiley-liss pp87-110 Pearson GD et al. JAMA;283:1183-8 Fett JD. Minn Med 85:46, 2002. Akther WM et al. J Am Coll Cardiol 41:1136, 2003 Elkayan U. Braunwald’s Heart Disease 7ª ed Elsevier Inc pp

28 Enfermedad coronaria en el embarazo
Muy poco frecuente (0,0062 % en US) Factores de riesgo Clásicos Edad maternal avanzada Anemia severa Necesidad de transfusión posparto

29 IAM durante el embarazo
Etiología más frecuente: Disección coronaria espontánea1 (80 % DA) Mortalidad 5,7-37 %2 (retraso diagnóstico y abstención terapéutica3) Tratamiento Primera elección ACTP + STENT (unico tratamiento eficaz para la disección coronaria4,5) Fibrinolisis en lugares sin HD No teratogenia ↑↑ Riesgo de hemorragia materna La cardiopatía isquémica es una entidad muy rara durante el embarazo y se asocia frecuentemente a coronariografías normales. Aunque se sospecha que la principal causa de los eventos es la aterosclerosis coronaria, la causa mas frecuente observada en la coronariografía es la disección espontánea de una arteria coronaria siendo en el 80 % de los casos la arteria afectada la DA proximal y el otro 20 % de los casos la CD. La afectación de la CX es extremadamente rara. El tratamiento se realiza igual que en mujeres no embarazadas. Bac DJ et al. Eur Heart J 1995;16:136-8 Ladner H et al. Obstet Gynecol. 2005:105:480-4. Nallamothu B et al. N Engl J MEd 2005;353:75-80 Dwyer B et al. Obstet Gynecol. 2005:106:1162-4 Khoul A et al. Catheterization and cardiovascular interventions. 2001;52:88-94

30 Arritmias en el embarazo
El embarazo es un estado proarrítmico Tratar de la forma mas conservadora posible1 Si inestabilidad hemodinámica → CVE Ablación de TSV o implantación de MP posibles si necesario Proteger al feto con manto plomado Guia ecocardiográfica DCI no contraindica embarazo2 Farmacos antiarrítmicos seguros Digoxina y adenosina: muy seguros si bien empleados Clase I: Quinidina, lidocaína Clase II: 1-selectivos (elección en profilaxis) Clase III: Sotalol Clase IV: Verapamilo (riesgo de BAV fetal, hipoTA, bradicardia…) FDA clase B: Sotalol, Lidocaína y Acebutolol Las arritmias son una entidad frecuente en el embarazo aunque en la mayoría de los casos son de carácter benigno y no presentan ninguna repercusión en la embarazada ni en el feto. En el caso de arritmias que requieran tratamiento este debe hacerse optando por la forma más conservadora posible aunque en general casi todos los farmacos antiarritmicos (salvo ciertas excepciones) suelen ser bien tolerados. Joglar JA et al. Drug Saf 1999;20:85-94. Natale A et al. Circulation 1997;96:

31 Cirugía cardiaca durante el embarazo
Mortalidad materna variable 1,5 - 5 % Mortalidad fetal / neonatal elevada % En general evitarla FACTORES QUE MEJORAN EL PRONÓSTICO Evitar hipotensión (PAM durante CEC > 70 mmHg) Mantener equilibrio ácido-base Segundo trimestre del embarazo Conservación valvular y evitar TAO CEC Normotérmica Pulsátil Alto flujo (> 2,5 L/m2/min.) Mínima duración La cirugía cardiaca jamás debería realizarse durante el embarazo puesto que la mortalidad fetal es muy elevada. Solo debe hacerse en casos de urgencia vital y teniendo en cuenta los factores que mejoran el pronóstico listados arriba. Talwar et al. IJTCVS 2003;19: