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Un pediatra fue llamado al hospital para atender el nacimiento de un niño. La madre era una primigrávida de 28 años que había tenido presión elevada durante.

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2 Un pediatra fue llamado al hospital para atender el nacimiento de un niño. La madre era una primigrávida de 28 años que había tenido presión elevada durante el embaraza, sin presentar ninguna otra complicación. El trabajo de parto se indujo debido a que el embarazo había continuado por dos semanas más a la fecha esperada de nacimiento. Durante el parto, se tuvo evidencia de sufrimiento fetal. Cuando las membranas se rompieron, el obstetra notó un líquido amniótico verdoso espeso que contenía meconio. Al momento del nacimiento el recién nacido estaba flácido, cianótico, sin esfuerzo respiratorio espontáneo y su frecuencia cardiaca era de solo 50 latidos/minuto. Cuando se intento succionar el meconio de la boca y la nariz del recién nacido, no hubo muecas, tos ni estornudo. De inmediato se iniciaron esfuerzos vigorosos de reanimación incluyendo ventilación a través de bolsa y mascarilla con oxígeno a 100% así como compresiones de tórax, pero la puntuación de Apgar al minuto de vida fue de 1. Este valor (cuadro 8-1) es un índice de asfixia neonatal y puede oscilar de 0 (muy asfixiado) a 10 (sin asfixia). A pesar de la reanimación continua, cinco minutos después, la puntuación de Apgar había mejorado sólo a 2, ahora con frecuencia cardiaca de 110 latidos/minuto. A los 10 minutos, la puntuación de Apgar continuaba baja, pues era de 3 y el recién nacido se transfirió a la unidad de terapia intensiva pediátrica. El neonato de kg continuó mejorando con manejo médico intensivo, sin evidencia de complicaciones neurológicas agudas. Fue dado de alta al duodécimo día de vida. Perfil del paciente

3 Cuadro 8-1. Puntuación de Apgar para la valoración de la asfixia neonatal > 100 Regular, lloroso Motor activo Rosáceo en su totalidad Tos, estornudo < 100 Lenta, irregular Flexión lenta Cuerpo rosáceo, extremidades azulosas Muecas Ausente Relajado Azulado, pálido Ninguna Frecuencia Cardiaca Respiración Tono muscular Color Respuesta refleja al catéter nasal 210 PuntuaciónSigno Los valores de cada una de las cinco categorías se suman para generar un resultado de 0 a 10

4 Factores predisponentes (p. ej. Prematurez, preeclampsia, hipotensión materna) Oxigenación inadecuada Acidosis Daño celular (cerebral) MuerteParálisis cerebral Retraso mental Convul- ciones Fig Representación esquemática de la patogénesis de asfixia perinatal.

5 Sujetos elegibles Expuestos No expuestos No enfermos Enfermos Fig Esquema de un estudio de cohorte. Las áreas sombreadas representan personas expuestas y las no sombreadas personas no expuestas. Inicio del estudio Tiempo Dirección de la investigación Historia natural

6 Inicio del estudio Tiempo Neonatos Apgar muy bajo Apgar alto No discapacitados Discapacitados Dirección de la investigación Fig Esquema de un estudio de cohorte de la relación entre asfixia perinatal y disfunción neurológica crónica. Las áreas sombreadas representan a los recién nacidos con puntuaciones de Apgar muy bajas y las no sombreadas representan a los niños con puntuaciones de Apgar intermedias o altas

7 Tiempo Inicio del estudio Apgar muy bajo Apgar alto No discapacitados Discapacitados Dirección de la investigación Fig Esquema de un estudio de cohorte retrospectivo de la relación entre asfixia perinatal y disfunción neurológica crónica. Las áreas sombreadas representan a los recién nacidos con puntuaciones de Apgar muy bajas y las no sombreadas representan a los niños con puntuaciones de Apgar intermedias o altas Neonatos Fig Esquema de un estudio de cohorte histórico de la relación entre asfixia perinatal y disfunción neurológica crónica. Las áreas sombreadas representan a los recién nacidos con puntuaciones de Apgar muy bajas y las no sombreadas representan a los niños con puntuaciones de Apgar intermedias o altas

8 Personas expuestas que no fallecen Cuadro 8-6. Resumen de los datos de riesgo de un estudio de cohorte. A + B + C + DB + DA + CTotal A + B C + D BDBD ACAC Deceso No deceso TotalNo expuestoExpuestoResultado* En algunos estudios, el resultado es el desarrollo de enfermedad más que de mortalidad. Personas expuestas que fallecen después Personas no expuestas que fallecen después Personas no expuestas que no fallecen

9 Riesgo de Deceso entre Expuestos A + B + C + DB + DA + CTotal A + B C + D BDBD ACAC Deceso No deceso TotalNo expuestoExpuestoResultado*

10 Riesgo de Deceso entre los NO Expuestos A + B + C + DB + DA + CTotal A + B C + D BDBD ACAC Deceso No deceso TotalNo expuestoExpuestoResultado* B

11 Cuadro 8-7. Relación entre puntuación de Apgar a los 10 minutos y riesgo de muerte en el primer año de vida en niños con pesos al nacer mayor de 2,500 g Total Deceso No deceso TotalPuntuación de Apgar 4 a 6 Puntuación de Apgar 0 a 3

12 Razón de riesgo Total Deceso No deceso TotalPuntuación de Apgar 4 a 6 Puntuación de Apgar 0 a 3

13 Diferencia de riesgos Total Deceso No deceso TotalPuntuación de Apgar 4 a 6 Puntuación de Apgar 0 a 3

14 Porcentaje de riesgo atribuible Total Deceso No deceso TotalPuntuación de Apgar 4 a 6 Puntuación de Apgar 0 a 3

15 Porcentaje de riesgo atribuible % Lamina elaborada por la alumna Pamela Kañez Meza Riesgo de defunci ó n

16 Construcción de un intervalo de confianza IC= valor puntual ± (confianza X Error Estándar) Ejemplos: Proporción Media

17 IC de 95% donde

18 0 a 3 4 a 67 a Razón de riesgo Puntuación de Apgar a los 10 minutos Fig Relación dosis-respuesta para el vínculo entre puntuaciones de Apgar a los 10 minutos y el riesgo de muerte en el primer año de vida en recién nacidos con peso al nacer mayor de 2,500 g.

19 Razón de tasas Cuadro 8-8. Formato para el resumen de datos de tasas en un estudio de cohorte A + B TP (total) B TP (no expuestos) A TP (expuestos) Número de resultados Tiempo-persona (PT) TotalPersonas no expuestas Personas expuestas

20 Cuadro 8-9. Relación entre concentración sérica basal de colesterol y tasa de mortalidad por coronariopatía subsiguientes en varones de raza blanca de 25 a 39 años de edad en su entrada al Chicago Herat Association Study , , ,581 Muerte Personas-año Total 5.1 mmol/L 5.2 a 6.2 mmol/L Concentración de colesterol

21 Razón de tasas , , ,581 Muerte Personas-año Total 5.1 mmol/L 5.2 a 6.2 mmol/L Concentración de colesterol

22 Cuadro 8-2. Comparación de los atributos de estudios de cohorte retrospectivos y prospectivos Más completa y precisa No útil Útil Más costoso Más prolongado Menos completa y menos precisa Útil No útil Menos costoso Más corto Información Exposiciones discontinuas Exposiciones nuevas que surgen Costo Tiempo del estudio Enfoque prospectivoEnfoque históricoAtributo

23 Cuadro 8-3.Ventajas y desventajas de los estudios de cohortes Requieren tiempo A menudo requieren un tamaño de muestra grande. Costosos No son eficientes para estudiar enfermedades poco comunes. Las pérdidas en la vigilancia durante el estudio pueden restarles validez. Los cambios al paso del tiempo en los métodos de diagnóstico pueden conducir a resultados sesgados. Cálculo directo de la razón de riesgo (riesgo relativo). Pueden generar información acerca de la incidencia de la enfermedad. Relación temporal clara entre exposición y enfermedad. Eficiente, en particular para estudiar exposiciones poco frecuentes. Pueden generar información sobre exposiciones múltiples Pueden proporcionar información acerca de resultados múltiples de una exposición particular. Reducen el sesgo. Diseño observacional potente para establecer un relación de causa efecto DesventajasVentajas

24 Selección de sujetos Tipo de exposición que se está investigando Su frecuencia en la población Accesibilidad de los sujetos Probabilidad de su participación Exentos del problema que interesa al comienzo del estudio Susceptibilidad igual al desarrollo del problema durante el estudio.

25 Cuadro 8-4. Lineamientos para la selección de personas expuestas y no expuestas en estudios de cohorte. Las personas no expuestas deberán seleccionarse de la misma población fuente (u otra comparable) que las del grupo expuesto. La comparación múltiple de grupos de personas no expuestas seleccionadas de diferentes maneras, puede reforzar la validez de los resultados Las características básicas de las personas expuestas no deberán diferir sistemáticamente de las personas no expuestas, excepto para la exposición de interés. Tanto el grupo no expuesto como el expuesto deberán estar libres de la enfermedad de interés y ser igualmente susceptibles al desarrollo de la enfermedad al comienzo del estudio. Deberá haber información equivalente (en cantidad y calidad) sobre la exposición y el estado de la enfermedad en los grupos expuestos y no expuestos. Ambos grupos deberán ser accesibles y estar a disposición para la vigilancia a lo largo del estudio. No expuestosExpuestosNo expuestos y expuestos

26 Cuadro 8-5. Mediciones de exposición usada en estudios de cohorte Valor de la presión arterial media. Semanas de hipertensión Número de embarazos afectados Límites de las presiones arterial medidas. Intensidad Duración Regularidad Variabilidad EjemplosMediciones de exposición

27 Cuadro Lista de verificación para valorar estudios de cohorte publicados. Hipótesis A. ¿La hipótesis se ha establecido con claridad? B. ¿Se dirige a un tema de interés e importancia clínica? Diseño A. ¿Es apropiado un diseño de cohorte para resolver la cuestión que interesa? B. ¿Es factible efectuar un estudio de cohorte? Población en estudio A. ¿El estudio producirá una comparación imparcial entre sujetos expuestos y no expuestos? B. ¿El tamaño de la muestra es adecuado para contestar al problema que interesa? C. ¿Provienen los sujetos expuestos y no expuestos de la misma población o de diferentes poblaciones? D. ¿Los sujetos expuestos y no expuestos se han examinado de manera simultánea? E. ¿El investigador presentó una razón para la elección de la población a estudiar? F. ¿Es la población en estudio semejante al tipo observado en la práctica clínica? Exposición A. ¿La exposición se ha definido de modo apropiado? B. ¿Cuál es el origen de la información acerca de la exposición? C. ¿Se ha medido la exposición de manera adecuada? D. ¿Existen medidas o marcadores objetivos para corroborar medidas subjetivas? E. ¿La exposición es aguda o crónica? F. ¿Para exposiciones crónicas se ha pensado en nuevas mediciones en el curso del estudio? G. ¿Es posible examinar una relación dosis-respuesta? Enfermedad A. ¿La enfermedad se define con claridad? B. ¿Cuál es el origen de la información acerca de la enfermedad? C. ¿Existe confirmación patológica u otras de la enfermedad? D. ¿La presencia de enfermedad se ha valorado de manera análoga en personas expuestas y no expuestas? E. ¿Ignoraban las personas (ciegos) que valoraron el estado patológico, el estado de exposición del sujeto? Seguimiento A. ¿El periodo de seguimiento fue adecuado para permitir el desarrollo de la enfermedad? B. ¿Fueron apropiadas las medidas tomadas para conservar a los sujetos en el estudio? C. ¿Hay explicación acerca de las pérdidas para el seguimiento? Análisis A. ¿Se efectuó un análisis apropiado? B. ¿Tienen los resultados significancia estadística? C. ¿Son significativos los resultados para los clínicos?

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29 Historia natural de la enfermedad Periodo prepatogénico Patogénesis temprana (incubación) Temprana incipiente Enfermedad avanzada Complicaciones Muerte Estado crónico Incapacidad Recuperación Periodo patogénico AgenteHuésped Ambiente Prevención primaria Promoción de la salud Protección específica Prevención secundaria Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Prevención terciaria Rehabilitación Desequilibrio Horizonte clínico Prospectivo

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31 Método para determinar el intervalo de confianza alrededor de la razón de riesgo IC de 95% Donde: Límite inf = (2.8)exp( ) = 1.9 Límite sup = (2.8)exp( ) = 4.1


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