Evaluación de la rehabilitación protésica realizada sobre implantes en una clínica odontológica de posgrado Investigador principal Oscar hERNÁN Zuluaga.

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1 Evaluación de la rehabilitación protésica realizada sobre implantes en una clínica odontológica de posgrado Investigador principal Oscar hERNÁN Zuluaga LÓPEZ Residente Paola Tatiana Arias JARAMILLO pOSGRADO DE Rehabilitación oral Universidad autónoma de Manizales.

2 Introducción Las complicaciones de las prótesis fijas soportadas en implantes han sido ampliamente reportadas por la literatura Goodacre J. Clinical complications in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 2003 Algunos procedimientos estándar son recomendados para esta clase de recolección y análisis Misch C. Implant success or failure: Clinical assessment in implant dentistry. St Louis.: Mosby; 1993 Roos J y col Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;. Las complicaciones de las prótesis fijas soportadas en implantes han sido ampliamente reportadas por la literatura (10), a pesar de estos hechos, muchas compañías comerciales continúan introduciendo nuevos productos con poca evidencia para sustentar sus promesas de unos resultados clínicos óptimos Algunos procedimientos estándar son recomendados para esta clase de recolección y análisis (8). Los parámetros de examen que tiene una función indicativa del éxito del implante deben emplearse durante un periodo largo de tiempo para que den suficiente información

3 Introducción Para el análisis del comportamiento de una rehabilitación realizada sobre implantes, son considerados en la literatura científica ,varios parámetros como predictores de la calidad: dolor, pérdida del implante, y cambios patológicos en los tejidos duros y blandos que rodean el diente Roos J Int J Oral Maxillofac Implants A pesar de la alta duración de los implantes rehabilitados con prótesis fija, según los reportes científicos, las complicaciones biológicas y técnicas se pueden presentar… Pjetursson et al . Clin Oral Impl Res Para un análisis del comportamiento de una rehabilitación realizada sobre implantes, varios parámetros son considerados en la literatura científica como predictores de la calidad, parámetros que pueden medirse mediante métodos no invasivos como dolor, pérdida del implante, cambios patológicos en los tejidos duros y blandos que rodean el diente y que han sido probados como útiles en varios estudios (9). El éxito de un implante puede estar influido por los factores de riesgo individuales de un paciente. Además del género, la ocurrencia de complicaciones fue un parámetro característico que podría influir en la duración del implante. La localización individual, lo mismo que el maxilar donde se colocan los implantes parecen influir en el riesgo de la pérdida del implante., con una dependencia directa del número de implantes colocados .Por lo tanto la acumulación de otros factores de riesgo individuales debe ser tenido en cuenta cuando se evalúa el éxito de una rehabilitación realizada sobre implantes. A pesar de la alta duración de los implantes rehabilitados con prótesis fija, según los reportes científicos, las complicaciones biológicas y técnicas se pueden presentar…

4 Objetivo Evaluar las condiciones mecánicas, oclusales y biológicas de las rehabilitaciones realizadas sobre 30 implantes, de los pacientes que asistieron a control entre 2011 y 2012 , en una clínica odontológica de posgrado

5 Materiales y método Estudio: Descriptivo retrospectivo
Población: pacientes que asistieron a control de tratamientos rehabilitadores realizados en una clínica de posgrado Muestra: Por conveniencia Incluyó todos los pacientes que asistieron durante los años a control del tratamiento de los implantes que fueron colocados y rehabilitados en este servicio. Se evaluaron finalmente 30 rehabilitaciones protésicas sobre implantes (coronas individuales y prótesis parciales fijas solamente). Consideraciones éticas: Firma de consentimiento informado Cumplimiento de la norma 8430. Aval del Comité de Ética de la UAM Si preguntan (solo si preguntan) porque es una muestra por conveniencia, es por que no se hizo un cálculo probabilístico por la dificultad de contar con la asistencia de los pacientes requeridos

6 . Materiales y método El examen tuvo un componente clínico de observación directa en el paciente y un análisis de modelos montados en un articulador semiajustable Para el montaje se siguió el protocolo de la casa Whip Mix que incluyó, toma del registro bicondilo-maxilar y registro interoclusal en relación céntrica. Para la recolección y el análisis de la información, se consideraron dos tipos de características de evaluación según los criterios de Weisher y Mohr y de Roos et al Clin Oral Implants Res. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997 Se incluyeron: Las características relacionadas con las complicaciones del componente mecánico oclusal, y las características relacionadas con las complicaciones biológicas.

7 Características relacionadas con las complicaciones mecánicas
Estética de la restauración Color ,forma y tamaño de la cerámica similar a los dientes adyacentes, Posición coronal Inclinación axial de las coronas en el arco. Descementación de la corona En la anamnesis lo que la paciente reportó de eventos anteriores de re-cementaciones. Exposición de tramo metálico Observación clínica del tramo metálico de la restauración expuesto a cavidad oral por desgaste o por fractura de la cerámica. Fractura de la estructura metálica Observación clínica de una fractura en el tramo metálico. Movilidad del implante Observación clínica verificación con 2 instrumentos desde mesial a distal y vestibular a lingual Fractura del implante  Observación clínica y radiográfica de la fractura del implante en sí. Pérdida del tornillo Verificación clínica de la pérdida del tornillo de fijación. Fractura del tornillo Observación Radiográfica y clínica de la fractura del tornillo de fijación. Aflojamiento del tornillo Observación clínica y examen de la movilidad de la prótesis en sentido meso distal y vestíbulo lingual Perdida del abutment Ausencia de la corona y abutment protésico visto clínicamente. Fractura del abutment Ausencia de la corona y fractura del abutment protésico visto clínicamente. Línea de fractura en cerámica Observación clínica de discontinuidad de la cerámica sin pérdida de sustancia. Estas son la características relacionadas con la s complicaciones mecánicas que se consideraron (sólo se lee la característica) no la definición).

8 Condiciones oclusales de las restauraciones protésicas
Presencia de contactos posteriores Observación clínica con papel de articular en dientes posteriores donde debía haber un contacto en trípode funcional y corroborado posteriormente en el análisis del articulador.  Presencia de contactos prematuros , e interferencias en trabajo, balanza o protrusión Presencia de contacto nocivo sobre la restauración del implante que interfiere en la función. Se examinó clínicamente, y se confirmó en el montaje en el articulador. Guía des-oclusiva Se observó clínicamente cuando el paciente realizaba los movimientos excursivos de lateralidad. Se confirmó en el montaje en el articulador. Guía anterior Se observó clínicamente cuando el paciente realizaba los movimientos excursivos. Se confirmó en el montaje en el articulador. Alteración de planos Observación directa en modelos de estudio del plano oclusal e incisal. Observación de la curva de Spee y de Wilson. Estas son las condiciones oclusales consideradas que se consideraron (sólo se lee la característica) no la definición).

9 Características relacionadas con las complicaciones biológicas
Mucositis En la evaluación clínica se observó cambios de color en la encía marginal y se confirmó con el sangrado al pasar la sonda. Proliferación gingival Observación clínica de la encía marginal alrededor del implante. Peri-implantitis, En el análisis radiográfico se observó la pérdida ósea y se confirmó con la profundidad al sondaje. Proporción corona – implante. Se observó radiográficamente midiendo la distancia desde el inicio de la cresta alveolar más baja (mesial o distal) hasta el ápice y la corona. Pérdida ósea. Observación radiográfica se identificó el nivel de la cresta ósea si era horizontal o vertical. Presencia de radio lucidez periapical Observación radiográfica de zonas radio lucidas alrededor del peri ápice del implante. Índice de placa modificado (mPI) Observación clínica y examen con un instrumento la evaluación de la cantidad de placa bacteriana en la escala valor 0 Índice de sangrado modificado    Sondaje Observación clínica y examen con sonda periodontal especializada para evaluar la el sangrado peri-implantar alrededor del implante: Con una sonda periodontal especializada en la evaluación clínica Medida en milímetros desde el margen gingival hasta la profundidad del surco peri-implantar. Desadaptación marginal Clínicamente con un instrumento romo se evaluó la continuidad de la restauración sobre la plataforma del asentamiento protésico, se confirmó radiográficamente. Estas son la características relacionadas con la s complicaciones biológicas que se consideraron (sólo se lee la característica) no la definición).

10 Resultados generales Se evaluaron 30 restauraciones protésicas realizadas sobre implantes en 14 pacientes, 8 del género femenino y 6 del masculino. 18 estaban rehabilitados con coronas individuales metal cerámica y 12 eran pilares de prótesis parcial fija, (18 coronas individuales y 6 PPF) El tiempo de permanencia de los implantes en boca estuvo entre 17 y 94 meses con un promedio de permanencia en boca de 52 meses. En 20 casos los dientes antagonistas eran naturales, en 6 eran coronas metal-cerámicas, en dos prótesis en acrílico y dos implantes no presentaban antagonista. Ambos tipos de restauraciones tanto las restauraciones individuales como las prótesis parciales fijas de varias unidades implanto soportada no mostraron complicaciones graves que implicaran un cambio mandatorio. Todas las rehabilitaciones consideradas excepto 2 coronas individuales tuvieron un nivel de remoción de placa adecuado. Seis restauraciones protésicas tenían complicaciones mecánicas y/o biológicas

11 NÚMERO DE RESTAURACIONES
CARACTERÍSTICA ANALIZADA NÚMERO DE RESTAURACIONES MECANICAS Movilidad de la prótesis 2 Líneas de fractura en la cerámica Problemas fonéticos Aflojamiento del tornillo de fijación Pérdida del tornillo de fijación Des - cementación de la corona 1 Pérdida del abutment Exposición del metal 3 Fractura de la estructura mecánica Fractura del implante Deficiencia estética Posición coronal de la corona protésica Extrusión Inclinación leve 6 Rotación Posición adecuada 24 Desgaste de dientes antagonistas Atrición diente antagonista 15 Abrasión diente antagonista Abfracción diente antagonista Ninguno 5 Leer sólo los resaltados, empezando por los azules

12 ALTERACIÓN EN LOS PLANOS DE OCLUSIÓN Número de restauraciones
Curva de Spee 13 Curva de Wilson Plano oclusal Plano incisal 1 Sin alteración en los planos de oclusión 16 Contactos inter – oclusales Contactos interoclusales adecuados Dientes en inoclusión Contactos presentes pero no suficientes 17 Sin contactos ABC 21 BIOLOGICAS Signos inflamatorios 11 Índice de placa bacteriana aumentada 6 Fístulas, o abscesos Índice de sangrado positivo 22 Movilidad del implante Leer sólo los resaltados, empezando por los azules

13 Análisis radiográfico de los implantes rehabilitados
Presencia de imágenes radio-lúcidas a nivel de cresta ósea 2 Presencia de imágenes radiolúcidas peri-apicales Sin ninguna radio-lucidez 28 Proporción corono – implante 1 : 2 1 : 1 13 2 :1 15 Caracterización de los seis casos rehabilitados que registraron complicaciones mecánicas y biológicas mayores Característica presente Número del caso 1 2 3 4 5 6 Posición coronal inclinada X Movilidad de la prótesis  X Con alteración en los planos oclusales Descementación de la corona Exposición del tramo metálico Presencia de contactos prematuros Contactos en el lado de balanza Contactos en protrusiva Proliferación gingival Pérdida ósea mayor a 3 mm Proporción corono implante inadecuada **Diente antagonista natural cerámica Leer sólo los resaltados, empezando por el cuadro superior

14 Discusión

15 Se ha demostrado que las interferencias oclusales tan pequeñas como 80 um cambian la distribución de las fuerzas en denticiones restauradas sobre implantes. La oclusión balanceada, de grupo y mutuamente protegida es aceptada ampliamente para ser aplicada como principio de la oclusión en implantes. Carr y Laney Int J Oral Maxilofac Implants. 1987 …Es ideal que la carga sea dirigida a lo largo del eje longitudinal del implante, sin interferencias oclusales durante la oclusión céntrica, y los movimientos excursivos (26), lo que no ocurrió en cinco de los implantes estudiados. Davies S. Implantology Dent update. 2010 Una sobrecarga oclusal puede estar causada por un diseño protésico inadecuado, o por contactos prematuros fuertes, torque inapropiado, o una inclinación cuspídea empinada Al Omari W y col, J prosthodont La estabilidad bilateral y un gran rango de movimientos en oclusión céntrica junto a la distribución de las fuerzas y contactos son cruciales en la oclusión de los implantes. También es ideal que la carga sea dirigida a lo largo del eje longitudinal del implante, sin interferencias oclusales durante la oclusión céntrica, y los movimientos excursivos (26), lo que no ocurrió en cinco de los implantes estudiados. Una sobrecarga oclusal puede estar causada por un diseño protésico inadecuado, o por contactos prematuros fuertes, torque inapropiado, una tabla oclusal amplia, o una inclinación cuspídea empinada (27).

16 Isidor F. Clin Oral Implant Res. 1997
Si se usa un implante de una dimensión inapropiada, las fuerzas oclusales pueden concentrarse en ciertos puntos de la prótesis llevando a la pérdida del hueso peri-implantar, al aflojamiento de los componentes protésicos, o inclusive la fractura del tornillo o del implante… En esta investigación los implantes que registraron contacto prematuro, no todos tuvieron pérdidas óseas mayores a 2 mm. La posibilidad biológica de que el exceso de carga resulte en una pérdida ósea marginal aumentada es contoversial…. Isidor F. Clin Oral Implant Res. 1997 Aunque observaciones hechas en estudios clínicos sugieren una asociación entre la carga excesiva y la pérdida ósea peri –implantar. Rangert B Int J of Oral Maxillo Implant. 1997 Si se usa un implante de una dimensión inapropiada, las fuerzas oclusales pueden concentrarse en ciertos puntos de la prótesis llevando a la pérdida del hueso peri-implantar, al aflojamiento de los componentes protésicos, o inclusive la fractura del tornillo o del implante, lo que pudo haber ocurrido en uno de los casos de este estudio que registró contactos prematuros y donde hubo aflojamiento del tornillo de fijación(esto se debe decir) En esta investigación los implantes que registraron contacto prematuro, no tuvieron pérdidas óseas mayores a 2 mm. La posibilidad biológica de que el exceso de carga resulte en una pérdida ósea marginal aumentada es controversial. La falla en el implante como resultados de una carga oclusal excesiva en una dirección lateral fue demostrado en estudios experimentales y en estudios con monos (28) sugiriendo que es posible inducir una pérdida de oseintegración cuando las fuerzas están por debajo del potencial reparador del hueso. Sin embargo, bajo condiciones clínicas el impacto biológico y la categorización de carga excesiva se mantiene poco clara y su traslado a la pérdida ósea marginal peri implantar no ha sido demostrada, esto explicaría lo observado en esta investigación, donde no se registró pérdida ósea en los implantes que tenían alteraciones oclusales. Aunque observaciones recientes hechas en estudios clínicos sugieren una asociación entre la carga excesiva y la pérdida ósea peri -implantar, los análisis al respecto debe ser interpretados con cautela debido al potencial de sesgo que los factores de confusión relacionados con los implantes de soporte

17 Davis D y col Int J. Prosthodont. 2003
Otro de los factores relacionados con la rehabilitación protésica de implantes, es la clase de diente antagonista. Davis D y col Int J. Prosthodont. 2003 En este trabajo, los implantes que registraron complicaciones mecánicas mayores tenían como dientes antagonistas coronas metal cerámicas (2) , dientes naturales (4 ) y estaban localizados en el sector posterior. Otro de los factores relacionados con la rehabilitación protésica de implantes, que se ha sugerido puede contribuir a un aumento en el rango de las complicaciones técnicas, es la clase de diente antagonista (30). Aún más, es bien reconocido que la carga puede ser significativamente más alta en el sector posterior (31). En este trabajo, los implantes que registraron complicaciones mecánicas mayores tenían como dientes antagonistas coronas metal cerámicas (2 casos) y dientes naturales (4 casos) y estaban localizados en el sector posterior. Varias de las complicaciones de la rehabilitación realizada sobre implantes se relacionan con la falta de receptores periodontales alrededor de los implantes óseo-integrados, lo que lleva a una disminución de la sensibilidad táctil. Por esta razón, las rehabilitaciones dentales podrían estar más expuestas a tensión de “cizalla” durante los procesos normales de la masticación (32). Varias de las complicaciones de la rehabilitación realizada sobre implantes se relacionan con la falta de receptores periodontales alrededor de los implantes óseo-integrados, lo que lleva a una disminución de la sensibilidad táctil. Keller D, . Clin Oral Implant Res. 1996

18 En este estudio ningún implante presentó movilidad.
La asociación entre la patología peri-implantaría y el fracaso del implante la pusieron de manifiesto Bragger y col en ,al considerar que la existencia de este proceso es un factor causal de la pérdida de la óseo - integración. Bragger Clin Oral Imp Res. 1997 En este estudio ningún implante presentó movilidad. Sin embargo si se encontraron signos patológicos en dos implantes de un mismo paciente. La asociación entre la patología peri-implantaría y el fracaso del implante la pusieron de manifiesto Bragger y col en 1997 (33), al considerar que la existencia de esta proceso es un factor causal de la pérdida de la óseo - integración, y por tanto lleva al fracaso del tratamiento implantológico, ya que, si el sellado biológico alrededor de la fijación se rompe o no existe, se forma una bolsa peri-implantar quedando la zona expuesta a la progresión de la destrucción ósea alrededor del implante. Ten Cate y col afirman que el tejido conectivo gingival es el principal protector ante el medio externo de la interfase hueso implante; este tejido defiende la zona crítica de osteointegración de aquellas agresiones que provengan de dicho medio, de ahí la importancia de los parámetros clínicos periodontales. La ausencia de cemento y de ligamento periodontal, la vascularización y los fibroblastos escasos, la orientación paralela del tejido conectivo supracrestal y la localización subgingival de la corona son factores que convierten el implante más susceptible al desarrollo de la inflamación y la pérdida ósea cuando se expone a la invasión bacteriana y a la acumulación de placa (34). Ten Cate y col afirman que el tejido conectivo gingival es el principal protector ante el medio externo de la interfase hueso implante; este tejido defiende la zona crítica de osteointegración de aquellas agresiones que provengan de dicho medio. Chung D y col Int J Oral Maxillofac Implants. 2007

19 En esta investigación no hubo relación entre los índices de placa con la situación clínica de los implantes. Autores como Misch y Lekholm demostraron, una correlación entre la profundidad de bolsa, el índice de placa y el índice de mucositis, sin hallar asociación de estos parámetros con la pérdida de hueso. Misch C. Implantología contemporánea. Madrid: Mosby/Doyma; 1995. Lekholm U . Int J Oral Maxillofac Implants. 1986 Estudios como los de Becker y cols en están en claro desacuerdo con los anteriores al encontrar asociación de la pérdida de hueso alrededor de los implantes y un aumento de la profundidad de bolsa. Becker W . Int J Oral Maxillofac implants. 1990 Los resultados del índice de sangrado en esta investigación indicaron valor 1 (presencia de puntos sangrante aislados) en 22 implantes. Lekholm y col no encontraron ninguna correlación. Otras investigaciones demostraron que los sitios saludables se caracterizaron por la ausencia de sangrado, mientras que la mucositis y periimplantitis mostraron un aumento sustancial de la presencia de sangrado. Lekholm U Clin Oral Implants Res. 1986 Lang . Clin Oral Implants Res. 1994 En esta investigación no hubo relación entre los índices de placa y gingival con la situación clínica de los implantes. Algunos autores como Misch (35) y Lekholm (36) demostraron, una correlación entre la profundidad de bolsa, el índice de placa y el índice de mucositis, sin hallar asociación de estos parámetros con la pérdida de hueso. Otros estudios como los de Becker y cols realizados en 1990 (38) están en claro desacuerdo con los anteriores al encontrar asociación de la pérdida de hueso alrededor de los implantes y un aumento de la profundidad de bolsa. Para Ericsson (39), Leonhart (40) y Steflik (41) el implante dental es una unidad débil cuando carece de inserción de tejido conectivo y de células epiteliales, por lo que cualquier alteración gingival secundaria a una mala higiene bucal puede hacer fracasar el sistema. Lo encontrado en este estudio coincide entonces, con el estudio de Branemark (42) de 1969 donde muestra un alto porcentaje de éxito en presencia de una adecuada higiene oral y ausencia de inflamación en todos los pilares. Lekholm y col (44) no encontró ninguna correlación entre la presencia de sangrado y los cambios histológicos, microbiológicos y radiográficos alrededor de los implantes. Estos autores plantearon la hipótesis de que el sangrado podría haber sido causada por la transmisión de la fuerza inadecuada de la punta de la sonda periodontal de los tejidos blandos peri-implantarios. Al contrario otras investigaciones demostraron que los sitios saludables se caracterizan por la ausencia de sangrado, mientras que la mucositis y periimplantitis mostraron un aumento sustancial de la presencia de sangrado (67% y 91%, respectivamente) (45).

20 Zitsmann U y col J Clin periodontal. 2008
En dos de los implantes evaluados en esta investigación restaurados con coronas completas en un mismo paciente, fue identificada como complicación biológica la peri - implantitis. La incidencia acumulada de la peri -implantitis y de las complicaciones de los tejidos blandos para la rehabilitación de implantes después de 5 años, ha sido estimada por Zitsmann y Berlungh que describen presencia de peri- implantitis en el 28% de los implantes Zitsmann U y col J Clin periodontal. 2008 Los implantes se consideran como exitosos según Albrektsson y col (7), si la pérdidas ósea no excede 1.5 mm en el primer año de función y 0.2 mm anualmente después. Sólo 2 de los 30 implantes de ese estudio registraron más de 3 mm de pérdida ósea. Estos resultados se comparan con los niveles de hueso marginal favorables que se obtuvieron en los implantes en otros estudios como los de Straumann y Branemarkm (51). Hay un factor que pudo contribuir a la baja pérdida de hueso de retención en este estudio, semejante al encontrado por Randow y Glants (52), y es el hecho de que ninguno de las prótesis fijas restauradas eran de tramo largo y ninguno era un cantilever. Sólo 2 de los 30 implantes de ese estudio registraron más de 3 mm de pérdida ósea. Hay un factor que pudo contribuir a la baja pérdida ósea en este estudio, semejante al encontrado por Randow y Glants y es el hecho de que ninguno de las prótesis fijas restauradas eran de tramo largo y ninguno era un cantilever. Randow y Glants P. Acta Odontol Scand. 1986

21 En este estudio no hubo fractura o pérdida de los tornillos
En este estudio no hubo fractura o pérdida de los tornillos. Esta complicación raramente es reportada … Jung y col encontraron fractura de abutment de prótesis fija (1.5%) y abutments de coronas individuales de (0.35%), lo que coincide con los hallazgos de este trabajo. Jung y col Clin Oral Implants Res 2008

22 Conclusión Se encontraron condiciones clínicas favorables en 24 de las 30 rehabilitaciones realizadas sobre los implantes considerados en este estudio. La característica relacionada con la complicación mecánica más frecuente fue la falta de contactos oclusales adecuados. Dos implantes evidenciaron como complicación biológica la enfermedad peri – implantar y dos registraron una pérdida ósea mayor a 3 mm.

23 Gracias…