La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

DOLOR DIFÍCIL. ANALGÉSICOS ADYUVANTES Vicente J. de Luis Unidad de Cuidados Paliativos Fundación Instituto San José OHSJD (Cuatro Vientos/Madrid)

Presentaciones similares


Presentación del tema: "DOLOR DIFÍCIL. ANALGÉSICOS ADYUVANTES Vicente J. de Luis Unidad de Cuidados Paliativos Fundación Instituto San José OHSJD (Cuatro Vientos/Madrid)"— Transcripción de la presentación:

1 DOLOR DIFÍCIL. ANALGÉSICOS ADYUVANTES Vicente J. de Luis Unidad de Cuidados Paliativos Fundación Instituto San José OHSJD (Cuatro Vientos/Madrid)

2 DOLOR DIFÍCIL (I) ¿QUÉ ES UN DOLOR DIFÍCIL?

3 DOLOR DIFÍCIL (II) Aquel que no responde a los tratamientos analgésicos habituales – por falta de respuesta analgésica; – por toxicidad farmacológica asociada.

4 DOLOR DIFÍCIL (III) Dolor que no se logra aliviar sin una intervención terapéutica intensiva, con riesgo potencial de efectos secundarios importantes y que precisan una intervención integral (medidas farmacológicas, no farmacológicas y psicológicas). Punto de corte para dolor aceptable: EVA = 3

5 DOLOR TOTAL Aspectos sociales (burocracia, familia, amigos) Aspectos económicos Aspectos físicos (tipo de dolor, otros síntomas) Aspectos emocionales (depresión, ansiedad, obsesión, desamores, percepción de indiferencia afectiva...) Aspectos espirituales (o búsqueda de sentido)

6 DOLOR DIFÍCIL (IV): Dolores pseudorresistentes a opioides Dolores etiquetados como rebeldes a opioides sin serlo: – Infradosificación – Necesidades psicosocioespirituales (opioid-irrelevant pain)

7 DOLOR DIFÍCIL (V): Dolores semirresistentes a opioides Metástasis óseas Metástasis óseas Compresión nerviosa Compresión nerviosa Aumento de la presión intracraneal Aumento de la presión intracraneal

8 DOLOR DIFÍCIL (VI): Dolores resistentes a opioides Dolor incidental Dolor incidental Espasmo muscular Espasmo muscular Dolor simpático Dolor simpático Dolor neuropáticoDolor neuropático

9 Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico (I) A. Mecanismo del dolor B. Características del dolor C. Exposición previa a opioides D. Función cognitiva E. Distrés psicológico F. Tolerancia a opioides G. Historia previa de adicción a drogas o alcohol

10 Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico (II) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO A3 Dolor neuropático puro B2 Dolor secundario (incidental) E2 Distrés psicológico importante F2 Tolerancia a opioides > 50% dosis inicial / día G2 Historia previa de adicción a drogas o alcohol

11 Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico (III) PRONÓSTICO DE CONTROL DEL DOLOR Si no existe ningún factor de mal pronóstico: 85% pacientes responde al tto. analgésico estándar. Si no existe ningún factor de mal pronóstico: 85% pacientes responde al tto. analgésico estándar. Si existe uno o más factores de mal pronóstico: 55% pacientes responde al tto. analgésico. Si existe uno o más factores de mal pronóstico: 55% pacientes responde al tto. analgésico.

12 Factores predictivos de dolor difícil (Mercadante) Dolor incidental Dolor incidental Falta de respuesta a un tratamiento secuencial de AINE y posteriormente morfina durante una semana. Falta de respuesta a un tratamiento secuencial de AINE y posteriormente morfina durante una semana.

13 Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (I) Fainsinger et al. Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (I) Fainsinger et al. J Pain Symptom Manage 2005; 29: A. Mecanismo del dolor B. Presencia o no de dolor incidental C. Distrés psicológico y conducta adictiva D. Función cognitiva

14 Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (II) Fainsinger et al. Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (II) Fainsinger et al. J Pain Symptom Manage 2005; 29: Mecanismo del dolor No – No hay síndrome doloroso Nc – Cualquier combinación nociceptiva de dolor visceral y/ o dolor óseo y de partes blandas Ne – Síndrome de dolor neuropático con o sin cualquier combinación de dolor nociceptivo Nx – Insuficiente información para clasificar el síndrome doloroso

15 Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (III) Fainsinger et al. Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (III) Fainsinger et al. J Pain Symptom Manage 2005; 29: Dolor incidental I – Dolor incidental presente

16 Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (IV) Fainsinger et al. Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (IV) Fainsinger et al. J Pain Symptom Manage 2005; 29: Distrés psicológico y conducta adictiva Po – No están presentes distrés psicológico ni conducta adictiva Pp – Distrés psicológico presente Pa – Conducta adictiva presente Ppa – Distrés psicológico y conducta adictiva presentes

17 Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (V) Fainsinger et al. Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (V) Fainsinger et al. J Pain Symptom Manage 2005; 29: Función cognitiva Cn – Capacidad de proporcionar una historia de dolor pasado y presente sin limitaciones Ci – Suficiente limitación como para afectar la capacidad del paciente para proporcionar una historia adecuada de dolor presente y/o pasado Cu – Paciente incapaz de proporcionar una historia de dolor presente o pasado

18 Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor oncológico revisado (VI): Tiempo hasta alcanzar control estable del dolor Edad (años) :>60 5 días <60 9 días Mecanismo de dolor:Nc 5 días Nx8 días Ne16 días Dolor incidental: Ausente5 días I11 días Distrés Psic. y adicción:Po5 días Pa7 días Pp10 días Ppa12 días Función cognitiva:Cn 6 días Ci4 días Cu6 días

19 DOLOR DIFÍCIL (VII): Factores que afectan la respuesta a los opioides (I) Mecanismo de dolor, vehiculado por distintas vías (p.e dolor neuropático y dolor incidental) Mecanismo de dolor, vehiculado por distintas vías (p.e dolor neuropático y dolor incidental) Tolerancia cruzada incompleta entre los distintos opioides (mediada por distintos subtipos de receptores; p.e 8 tipos de receptores µ). Tolerancia cruzada incompleta entre los distintos opioides (mediada por distintos subtipos de receptores; p.e 8 tipos de receptores µ).

20 DOLOR DIFÍCIL (VIII): Factores que afectan la respuesta a los opioides (II) Toxicidad tardía a los opioides (condicionada por metabolitos activos).Toxicidad tardía a los opioides (condicionada por metabolitos activos). Factores genéticos: Mutación en gen A118GFactores genéticos: Mutación en gen A118G – Disminuye efectos M6G – 4% portadores: precisan dosis 2,5 veces mayores

21 DOLOR DIFÍCIL (IX): Factores que afectan la respuesta a los opioides (III) Espectro diferencial de los distintos opioides:Espectro diferencial de los distintos opioides: –Metadona: agonista µ, δ; antagonista NMDA. –Morfina: agonista µ, δ –Oxicodona: agonista κ –Tramadol: agonista µ; ISRNS

22 DOLOR DIFÍCIL (X): Métodos para optimizar la respuesta a los opioides Revisar el tipo de dolor. Revisar el tipo de dolor. Uso de adyuvantes. Uso de adyuvantes. Corregir alteraciones bioquímicas y estado de hidratación del paciente. Corregir alteraciones bioquímicas y estado de hidratación del paciente. Cambio de la vía de administración. Cambio de la vía de administración. Cambio de opioide. Cambio de opioide.

23 DEFINICIÓN: Dolor que aparece en una zona sin lesión tisular aparente y se debe a un daño neurológico (central o periférico). Stute P, Soukup J, Menzel M, Sabatowski R, Grond S. Analysis and treatment of different types of neuropathic cancer pain. J Pain Symptom Management 2003; 26: DOLOR NEUROPÁTICO: Definición

24 Tipo I: Urente continuo, que se describe como sensación de quemadura. Intensidad variable.Tipo I: Urente continuo, que se describe como sensación de quemadura. Intensidad variable. Tipo II: Paroxístico lancinante, que se describe como una sensación de descarga eléctrica que suele seguir un trayecto nervioso. Gran intensidad.Tipo II: Paroxístico lancinante, que se describe como una sensación de descarga eléctrica que suele seguir un trayecto nervioso. Gran intensidad. DOLOR NEUROPÁTICO: Clasificación clínica

25 Hiperactividad espontáneaHiperactividad espontánea Generación de impulsos ectópicosGeneración de impulsos ectópicos Presencia de estímulos aberrantesPresencia de estímulos aberrantes Pérdida de la inhibiciónPérdida de la inhibición Activación simpáticaActivación simpática Disfunción del nervo-nervorumDisfunción del nervo-nervorum Descarga cortical focal y del espasmo muscular reflejoDescarga cortical focal y del espasmo muscular reflejo DOLOR NEUROPÁTICO: Posibles mecanismos

26 Alodinia:Alodinia: Un estímulo normalmente no doloroso evoca una sensación dolorosa. Hiperalgesia:Hiperalgesia: Un estímulo normalmente doloroso evoca una sensación dolorosa más intensa. Distribución somatosensorial:Distribución somatosensorial: –Radicular –Polirradicular o de plexo –De vía central Causalgia (afectación SNA):Causalgia (afectación SNA): Δ Tª, vasoconstricción periférica, sudoración, reacciones pilomotoras. DOLOR NEUROPÁTICO: Características clínicas

27 DEFINICIÓN: exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente estable. CLASIFICACIÓN: IncidentalIncidental Idiopático/espontáneoIdiopático/espontáneo Fallo por final de dosisFallo por final de dosis DOLOR IRRUPTIVO: Definición y clasificación

28 2. Dolor Persistente Medicación de base 1. Dolor Irruptivo Tiempo Componentes del Dolor Crónico Oncológico

29 Características del Dolor Irruptivo Intensidad Moderada a severaIntensidad Moderada a severa Aparición Rápida (< 3 minutos en el 43% de los pacientes)Aparición Rápida (< 3 minutos en el 43% de los pacientes) Duración Relativamente cortaDuración Relativamente corta Frecuencia: 1- 4 episodios por díaFrecuencia: 1- 4 episodios por día

30 Problemática del tratamiento del Dolor Irruptivo Tratamiento actual del Dolor Irruptivo Medicación de base Sobremedicación Dolor persistente Tiempo

31 Tratamiento Ideal de los dos Componentes del Dolor del Cáncer 2 Tratamiento Ideal del Dolor Irruptivo 1 Medicación de base Sobremedicación Dolor persistente Tiempo

32 Medicación Ideal para el Dolor Irruptivo Respuesta RápidaRespuesta Rápida Duración del efecto cortaDuración del efecto corta Mínimos efectos secundariosMínimos efectos secundarios No invasiva, fácil de usarNo invasiva, fácil de usar Coste-efectivoCoste-efectivo

33 Guía clínica del tratamiento del dolor en el paciente con cáncer basada en la evidencia Control of pain in adults with cancer. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Noviembre 2008

34 Guía clínica del tratamiento del dolor en el paciente con cáncer basada en la evidencia: OPIOIDES Ningún dolor es a priori no respondedor a opioides (Ib).Ningún dolor es a priori no respondedor a opioides (Ib). Todos los pacientes con dolor oncológico moderado a severo, independientemente de la etiología, deberían recibir al menos un intento de analgesia con opioides. Todos los pacientes con dolor oncológico moderado a severo, independientemente de la etiología, deberían recibir al menos un intento de analgesia con opioides.

35 Guía clínica del tratamiento del dolor en el paciente con cáncer basada en la evidencia: ADYUVANTES (I) Los ADT son efectivos en el alivio del dolor en los diferentes síndromes de dolor neuropático, no existiendo diferencias entre los distintos fármacos del grupo (Ib).Los ADT son efectivos en el alivio del dolor en los diferentes síndromes de dolor neuropático, no existiendo diferencias entre los distintos fármacos del grupo (Ib). Carbamacepina, fenitoina y gabapentina son efectivos en el tratamiento del dolor neuropático no maligno (Ib).Carbamacepina, fenitoina y gabapentina son efectivos en el tratamiento del dolor neuropático no maligno (Ib).

36 Guía clínica del tratamiento del dolor en el paciente con cáncer basada en la evidencia: ADYUVANTES (II) La gabapentina ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados (Ia).La gabapentina ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados (Ia). Se debería ensayar el uso de ADT y/o anticonvulsivantes en pacientes con dolor neuropático.Se debería ensayar el uso de ADT y/o anticonvulsivantes en pacientes con dolor neuropático. Falta de evidencia en ISRS, excepto venlafaxina. Falta de evidencia en ISRS, excepto venlafaxina.

37 MEDICACIÓN ANALGÉSICA ADYUVANTE 1.DEFINICIONES. 2.TIPOS DE ANALGÉSICOS ADYUVANTES. 3.CONSIDERACIONES PREVIAS. 4.INDICACIONES. 5.DESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS. 6.CONCLUSIONES.

38 Fármacos adyuvantes: definiciones CoanalgésicosCoanalgésicos –Fármacos con acción analgésica demostrada, pero con indicación diferente. Por ejemplo: antidepresivos. CoadyuvantesCoadyuvantes –Principios activos sin capacidad analgésica propia, pero susceptibles de modificar los factores que pueden aumentar el umbral del dolor o tratar los síntomas que lo acompañan. Por ejemplo: hipnóticos, ansiolíticos...

39 Grupos de analgésicos adyuvantes (Lussier y Portenoy, Oxford Textbook of Palliative Medicine) AntidepresivosAntidepresivos AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes Anestésicos localesAnestésicos locales NeurolépticosNeurolépticos Agonistas -2 adrenérgicosAgonistas -2 adrenérgicos CorticoidesCorticoides Agonistas GABA Simpatolíticos Inhibidores recept. NMDA Inhibidores osteoclásticos Radiofármacos Relajantes musculares Benzodiacepinas

40 Fármacos adyuvantes: consideraciones previas (I) Antes de seleccionar un fármaco, realizar una evaluación sistemática del dolor (y del paciente).Antes de seleccionar un fármaco, realizar una evaluación sistemática del dolor (y del paciente). Los analgésicos adyuvantes, como grupo, son menos eficaces que los opioides. Es preciso optimizar el uso de los opioides antes de iniciar el tratamiento con adyuvantes.Los analgésicos adyuvantes, como grupo, son menos eficaces que los opioides. Es preciso optimizar el uso de los opioides antes de iniciar el tratamiento con adyuvantes.

41 Fármacos adyuvantes: consideraciones previas (II) Existen pocos estudios controlados acerca del uso de analgésicos adyuvantes en Cuidados Paliativos: ¡Precaución!Existen pocos estudios controlados acerca del uso de analgésicos adyuvantes en Cuidados Paliativos: ¡Precaución! Hay una gran variabilidad interindividual e intraindividual en la respuesta a los analgésicos adyuvantes.Hay una gran variabilidad interindividual e intraindividual en la respuesta a los analgésicos adyuvantes. Tener en cuenta los riesgos de la polifarmacia.Tener en cuenta los riesgos de la polifarmacia.

42 Fármacos adyuvantes: Indicaciones 1.Incrementar el alivio de ciertos tipos de dolor, de acuerdo con la fisiopatogenia del mismo. (P.e. carbamacepina en dolor neuropático) 2.Reducir las dosis de otros analgésicos y, por tanto, disminuir sus efectos adversos. (P.e. AINE y opioides) 3.Tratar las alteraciones psicológicas y de otro tipo que acompañan al dolor. (P.e. benzodiacepinas e insomnio)

43 Fármacos adyuvantes: descripción ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES CORTICOIDESCORTICOIDES ANESTÉSICOSANESTÉSICOS BACLOFENOBACLOFENO KETAMINAKETAMINA

44 REVISAR dolor neuropático Revisión Cochrane 2007Revisión Cochrane 2007 Finnerup, McQuay. Pain 2005Finnerup, McQuay. Pain 2005 –Antidepresivos: 1º venlafaxina o duloxetina

45 Antidepresivos: mecanismo de acción El efecto analgésico es independiente del efecto antidepresivo, aparece más rápidamente y precisa dosis menores.El efecto analgésico es independiente del efecto antidepresivo, aparece más rápidamente y precisa dosis menores. Potenciación de dos vías descendentes inhibitorias (una noradrenérgica y otra serotoninérgica), mediada por el bloqueo de la recaptación a nivel presináptico.Potenciación de dos vías descendentes inhibitorias (una noradrenérgica y otra serotoninérgica), mediada por el bloqueo de la recaptación a nivel presináptico. Potencian la analgesia de los opioides por un mecanismo serotoninérgico cerebral.Potencian la analgesia de los opioides por un mecanismo serotoninérgico cerebral.

46 Antidepresivos: efectos secundarios Efectos anticolinérgicos: boca seca, estreñimiento, retención urinaria, íleo paralítico.Efectos anticolinérgicos: boca seca, estreñimiento, retención urinaria, íleo paralítico. Efectos neurológicos: Sedación, temblor.Efectos neurológicos: Sedación, temblor. Efecto cardiovasculares: hipotensión, palpitaciones, taquicardia.Efecto cardiovasculares: hipotensión, palpitaciones, taquicardia.

47 Antidepresivos: indicaciones Dolor neuropático (en especial, el disestésico continuo).Dolor neuropático (en especial, el disestésico continuo). Dolor complicado con depresión y/o insomnio.Dolor complicado con depresión y/o insomnio.

48 Antidepresivos: tipos Tricíclicos (ADT)HeterocíclicosISRS/ISRSN 1.Amitriptilina (Tryptizol ) 2.Dotiepina (Prothiaden ) 3.Doxepina (Sinequan ) 4.Imipramina (Tofranil ) 5.Trimipramina (Surmontil ) 6.Lofepramina (Deftan ) 7.Nortriptilina (Martimil ) 1.Amoxapina (Demolox ) 2.Trazodona (Deprax ) 3.Maprotilina (Ludiomil ) 4.Mianserina (Lantanon ) 5.Mirtazapina (Rexer ) 1.Citalopram (Prisdal ) 2.Fluoxetina (Prozac ) 3.Fluvoxamina (Dumirox ) 4.Nefazodona (Rulivan ) 5.Paroxetina (Seroxat ) 6.Sertralina (Besitrán ) 7.Venlafaxina (Dobupal ) 8.Duloxetina (Cymbalta®) IMAO: - Graves riesgos cardiovasculares. - Interacciones farmacológicas y alimentarias constantes.

49 Antidepresivos: pautas de uso (I) Todos los ADT actúan de la misma manera: no tiene sentido la rotación de fármacos.Todos los ADT actúan de la misma manera: no tiene sentido la rotación de fármacos. Amitriptilina (ADT):Amitriptilina (ADT): Dosis inicio: 25 mg / noche. Incrementos de 25 mg / noche cada 3-7 días hasta 150 mg / día. Los antidepresivos heterocíclicos y los ISRS tiene un efecto analgésico limitado (series cortas, en neuropatía diabética y algunos dolores neuropáticos).Los antidepresivos heterocíclicos y los ISRS tiene un efecto analgésico limitado (series cortas, en neuropatía diabética y algunos dolores neuropáticos).

50 Antidepresivos: pautas de uso (II) Paroxetina: eficaz en prurito severo.Paroxetina: eficaz en prurito severo. Venlafaxina:Venlafaxina: –Mejora sofocos secundarios a castración hormonal (Ca próstata) –Dosis inicio: 75 mg / día Duloxetina:Duloxetina: –Dosis inicio: 30 mg / día

51 Antidepresivos: NNT Amitriptilina (150 mg): 3,1 (NNH 28)Amitriptilina (150 mg): 3,1 (NNH 28) Desipramina: 2,6Desipramina: 2,6 Imipramina (150 mg): 2,7Imipramina (150 mg): 2,7 Venlafaxina (225 mg): 5,2Venlafaxina (225 mg): 5,2 Duloxetina: 5,5Duloxetina: 5,5

52 Anticonvulsivantes: Mecanismo de acción Supresión de las descargas espontáneas y la hiperexcitabilidad neuronal (estabilización de la neurona).Supresión de las descargas espontáneas y la hiperexcitabilidad neuronal (estabilización de la neurona). –Inhibición canales de sodio –Bloqueo transmisión sináptica –Inhibición entrada calcio Efecto facilitador sobre GABA.Efecto facilitador sobre GABA.

53 Anticonvulsivantes: Efectos secundarios Intolerancia gástrica (náusea y vómitos).Intolerancia gástrica (náusea y vómitos). Efectos neurológicos: sedación, ataxia y confusión.Efectos neurológicos: sedación, ataxia y confusión. Toxicidad medular (carbamacepina).Toxicidad medular (carbamacepina).

54 Anticonvulsivantes: Indicaciones Dolor neuropático (en especial, el paroxístico lancinante).Dolor neuropático (en especial, el paroxístico lancinante). Alrededor del 30% de los pacientes que usan gabapentina por cualquier indicación experimenta un alivio del dolor > 50% Bennett M, Simpson KH. Gabapentin en the treatment of neuropathic pain. Palliative Medicine 2004; 18: 5-11 Gabapentina y carbamazepina proporcionan buen control de dolor en el 66% pacientes Gabapentina muestra un efecto sinérgico con la morfina en el tto. del dolor neuropático

55 Anticonvulsivantes: Nuevos anticomiciales PREGABALINAVIGABATRINA OXCARBACEPINATIAGABINA LAMOTRIGINAFELBAMATO GABAPENTINATOPIRAMATO VentajasInconvenientes -Mejor tolerados -Menos interacciones -Se pueden asociar -No requieren niveles plasmáticos -Baja unión a proteinas plasmáticas -Amplia ventana terapéutica -Faltan estudios randomizados -Faltan estudios de efectividad a largo plazo.

56 Anticonvulsivantes: Pautas de uso FármacoDosis inicialIncrementarDosis efectiva diaria Carbamacepina (Tegretol ) 100 mg /12 h100 mg / 3 días mg Ac. valproico (Depakine ) 200 mg / noche200 mg / 3 días mg Clonazepam (Rivotril ) 0,5 mg / noche0,5 mg / 3 días2-4 mg Gabapentina (Neurontin ) 100 mg / 8 h300 mg / 3 días mg Topiramato (Topamax®) 25 mg / noche25 mg / semana200 mg Pregabalina (Lyrica ) 75 mg / noche75 mg / 3 días mg

57 Anticonvulsivantes: NNT Carbamazepina: 2,3Carbamazepina: 2,3 Gabapentina: 3,8Gabapentina: 3,8 Fenitoína: 2,1Fenitoína: 2,1

58 Corticoides: Mecanismo de acción Inhiben la producción de prostaglandinas.Inhiben la producción de prostaglandinas. Probable acción central (efecto sobre el ánimo, la emesis y el apetito).Probable acción central (efecto sobre el ánimo, la emesis y el apetito). Efecto antitumoral (tumores hematológicos y tumores sólidos hormonosensibles).Efecto antitumoral (tumores hematológicos y tumores sólidos hormonosensibles).

59 Corticoides: Efectos Secundarios ÓRGANOEFECTO PielAtrofia, estrías rojo vinosas Tejido grasoObesidad faciotroncular, HTA Ap. circulatorioEdemas, fragilidad capilar SangrePolicitemia, neutrofilia, linfopenia, eosinopenia Sist. inmunitarioInmunosupresión, linfopenia Músculo Atrofia muscular, fuerza en cinturas esc. / pelv. HuesoOsteoporosis, Fracturas patológicas SNCAnsiedad, insomnio, psicosis, depresión, delirios OjoGlaucoma, cataratas Ap. DigestivoGastritis, ulcus duodenal MetabolismoHiperglucemia, hipopotasemia, alcalosis metab.

60 Corticoides: Indicaciones Indicaciones analgésicasIndicaciones generales 1.HTic 2.Compresión nerviosa 3.Compresión espinal 4.Dolor óseo 5.Hepatomegalia 6.Infiltración tejidos blandos 7.Tenesmo 1.Disnea 2.SCVCS 3.Derrame pericárdico 4.Obstrucción de víscera hueca 5.Sudoración 6.Síndrome constitucional 7.Hipercalcemia, etc.

61 Corticoides: Fármacos y pautas de uso FÁRMACODosis equivalente Preparado comercial Semivida Hidrocortisona20-30 mgHidroaltesona® Actocortina ® 8-12 h. Prednisona5-7 mgDacortín ® Prednisona EFG h Metil-prednisolona4-6 mgUrbasón ® Solu-Moderín ® h Deflazacort6-8 mgDezacor ® Zamene ® h Dexametasona0,75-1 mgFortecortín ® Decadrán ® h

62 Anestésicos: Mecanismo de acción Efecto analgésico independiente de la acción anestésica.Efecto analgésico independiente de la acción anestésica. Estabilizan la membrana neuronal y reducen las descargas nerviosas espontáneas.Estabilizan la membrana neuronal y reducen las descargas nerviosas espontáneas.

63 Anestésicos: Efectos secundarios Efecto inotrópico negativo sobre el corazón. Efecto proarrítmico.Efecto inotrópico negativo sobre el corazón. Efecto proarrítmico. Efectos neurológicos (tóxicos): confusión, parestesias, mioclonus y coma.Efectos neurológicos (tóxicos): confusión, parestesias, mioclonus y coma. Náuseas y ardor retroesternal (se evitan si se ingieren con los alimentos).Náuseas y ardor retroesternal (se evitan si se ingieren con los alimentos).

64 Anestésicos: Indicaciones Dolor neuropático refractario a corticoides, antidepresivos y anticonvulsivantes.Dolor neuropático refractario a corticoides, antidepresivos y anticonvulsivantes.

65 Anestésicos: Fármacos y pautas de uso VÍA ADMÓN. DOSIS INICIAL DOSIS FINAL LidocainaIV, SC1-5 mg / kg Mexiletina (Mexitil®) VO mg/día 300 mg / 12 h Flecainida (Apocard®) VO50 mg / 12 h100 mg / 12 h Lidocaína parches 5%: tto. local del dolor neuropático (pendiente comercialización en España)

66 Baclofeno: Mecanismo de acción Agonista del ácido gamma aminobutírico tipo B (GABA B).Agonista del ácido gamma aminobutírico tipo B (GABA B).

67 Baclofeno: Efectos secundarios Vértigo, somnolencia.Vértigo, somnolencia. Alteraciones gastrointestinales.Alteraciones gastrointestinales.

68 Baclofeno: Indicaciones Eficacia selectiva sobre el dolor lancinante paroxístico.Eficacia selectiva sobre el dolor lancinante paroxístico. Tratamiento de la espasticidad.Tratamiento de la espasticidad.

69 Baclofeno: Fármacos y pautas de uso LIORESAL 10 Y 25 MG Dosis inicio: 5 mg / 8-12 h.Dosis inicio: 5 mg / 8-12 h. Dosis mantenimiento: mg /día.Dosis mantenimiento: mg /día. Incrementar muy lentamente.Incrementar muy lentamente. La interrupción brusca causa grave síndrome de deprivación, que incluye delirium y convulsiones.La interrupción brusca causa grave síndrome de deprivación, que incluye delirium y convulsiones.

70 ANTAGONISTAS NMDA Med Pal (2002) 9: 1; KETAMINAKETAMINA DEXTROMETORFANODEXTROMETORFANO MEMANTINAMEMANTINA MAGNESIOMAGNESIO AMANTADINAAMANTADINA METADONAMETADONA KETOROLACOKETOROLACO

71 Ketamina: Mecanismo de acción Antagonista no competitivo de los receptores NMDA, en tálamo y médula espinal.Antagonista no competitivo de los receptores NMDA, en tálamo y médula espinal.

72 Ketamina: Efectos secundarios Efectos psicodislépticos: alucinaciones, percepción disociativa, delirio, sueños vívidos y somnolencia.Efectos psicodislépticos: alucinaciones, percepción disociativa, delirio, sueños vívidos y somnolencia. Inflamación e induración en zona de punción sc.Inflamación e induración en zona de punción sc.

73 Ketamina: Indicaciones Fármaco de segunda linea en el control del dolor neuropático y otros dolores no respondedores a morfina.Fármaco de segunda linea en el control del dolor neuropático y otros dolores no respondedores a morfina. Permita disminuir dosis de morfina un 50% o más.Permita disminuir dosis de morfina un 50% o más.

74 Ketamina: Pautas de uso KETOLAR Viales de 10, 50, 100 mg/ml Infusión SC o IV: 0,1- 1 mg /kg /hora.Infusión SC o IV: 0,1- 1 mg /kg /hora. Relación vía SC / VO = 1/1 (probable)Relación vía SC / VO = 1/1 (probable) Mantenimiento en infusión continua o en bolos cada 4 horas.Mantenimiento en infusión continua o en bolos cada 4 horas. Administrar conjuntamente con midazolam o una butirofenona para minimizar los efectos psíquicos.Administrar conjuntamente con midazolam o una butirofenona para minimizar los efectos psíquicos.

75 Dextrometorfano: ROMILAR 15 MG 20 COMP, ROMILAR 15 MG/5ML JARABE 150 ML, ROMILAR 15 MG / ML GOTAS 20 ML Dosis inicial: mg / día.Dosis inicial: mg / día. Dosis Máxima: 1 g / día.Dosis Máxima: 1 g / día.

76 Bifosfonatos: Mecanismo de acción Análogos estructurales a los pirofosfatos que forman la estructura mineral del hueso.Análogos estructurales a los pirofosfatos que forman la estructura mineral del hueso. Se absorben (y quedan depositados) sobre los cristales de hidroxiapatito, impidiendo su resorción al inhibir la acción de los osteoclastos.Se absorben (y quedan depositados) sobre los cristales de hidroxiapatito, impidiendo su resorción al inhibir la acción de los osteoclastos.

77 Bifosfonatos: Efectos secundarios Náuseas, diarrea (tras administarción oral).Náuseas, diarrea (tras administarción oral). Fiebre ( Tª de 1-2° en las primeras 48 horas) o síndrome pseudogripal.Fiebre ( Tª de 1-2° en las primeras 48 horas) o síndrome pseudogripal. Hipocalcemia.Hipocalcemia. Insuficiencia renal.Insuficiencia renal. Osteonecrosis de mandíbula (6-10%)Osteonecrosis de mandíbula (6-10%)

78 Bifosfonatos: Indicaciones Indicados como adyuvantes en dolor óseo refractario si: Dolor insuficientemente controlado con escalera de la O.M.S.Dolor insuficientemente controlado con escalera de la O.M.S. Respuesta tras 1-3 ciclos (si tras 1 a 3 dosis no hay respuesta, no es de esperar que la haya con dosis repetidas).Respuesta tras 1-3 ciclos (si tras 1 a 3 dosis no hay respuesta, no es de esperar que la haya con dosis repetidas). –Parámetros para evaluar la respuesta (al menos uno de ellos): reducción dosis extras, reducción analgesia basal, mejora actividad física del enfermo.

79 Bifosfonatos: Pautas de uso Administración parenteral preferiblemente: Pamidronato (Aredia®):Pamidronato (Aredia®): 90 mg IV (2 horas) /3-4 semanas (de 2 a 4 meses). Clodronato (Mebonat®):Clodronato (Mebonat®): 1500 mg SC / 3 semanas ( de 2 a 4 meses) 800 mg / 12 h VO Zoledronato (Zometa®):Zoledronato (Zometa®): 4 mg IV (20 minutos) /3-4 semanas. Ibandronato:Ibandronato: 6 mg IV (1 hora) /3-4 semanas.

80 Bifosfonatos: NNT NNT 11 (4 semanas); 7 (12 semanas). La RT: NNT 4,2NNT 11 (4 semanas); 7 (12 semanas). La RT: NNT 4,2 NNH 16 (insuficiencia renal)NNH 16 (insuficiencia renal) Los bifosfonatos deberían ser considerados como parte del tto. del dolor de pacientes con metástasis óseas.Los bifosfonatos deberían ser considerados como parte del tto. del dolor de pacientes con metástasis óseas.

81 RADIOFÁRMACOS ESTRONCIO-89, RENIO-186, FÓSFORO-32 Y SAMARIO-153 Sólo han demostrado eficacia en MTS óseas de Ca mama y próstata.Sólo han demostrado eficacia en MTS óseas de Ca mama y próstata. Se fijan en lesiones osteoblásticas (hipercaptantes).Se fijan en lesiones osteoblásticas (hipercaptantes). Respuestas entre 40 y 90 % (3 a 6 semanas).Respuestas entre 40 y 90 % (3 a 6 semanas). Potencial riesgo sobre la médula ósea.Potencial riesgo sobre la médula ósea.

82 Tratamientos experimentales en el dolor óseo resistente 1.Radiofrecuencia. Inducción de calor local (con necrosis en el tejido circundante) mediante un electrodo.Inducción de calor local (con necrosis en el tejido circundante) mediante un electrodo. Reducción del dolor > 2 puntos EVA en 95% pacientes.Reducción del dolor > 2 puntos EVA en 95% pacientes. Goetz MP, Callstrom MR, Charboneau JW et al. Percutaneous image- guided radiofrecuency ablation of painful metastases involving bone: a multicenter study. J Cli. Oncol Jan 15; 22(2): Inyectar cemento en la zona ósea dañana (vertebroplastia percutánea).

83 CAPSAICINA Principio activo de la guindilla.Principio activo de la guindilla. Mecanismo de acción:Mecanismo de acción: 1.Depleciona la sustancia P de las terminaciones nerviosas periféricas de las fibras C, en una primera etapa. 2.Bloquea el transporte axonal y la biosíntesis intra-axonal de la sustancia P, en una segunda etapa. 3.La administración repetida provoca la desensibilización reversible de las terminaciones sensitivas de las fibras C aferentes y la consiguiente pérdida de capacidad para transmitir dolor.

84 CAPSAICINA Indicaciones: dolor neuropático crónico, muscular o articular.Indicaciones: dolor neuropático crónico, muscular o articular. CAPSIDOL crema 30 y 60 mg (no financiado por SNS).CAPSIDOL crema 30 y 60 mg (no financiado por SNS). CAPSICIN crema al 0,075% (financiado por SNS)CAPSICIN crema al 0,075% (financiado por SNS) NNT 6,4; NNH 9,8 (quemazón, eritema)NNT 6,4; NNH 9,8 (quemazón, eritema)

85 CANNABINOIDES No tienen indicación en dolor oncológico.No tienen indicación en dolor oncológico. Efectos positivos enEfectos positivos en –náuseas y vómitos post-QT (los antiserotoninérgicos son más eficaces) –Dolor neuropático crónico en neuropatía asociada a VIH –Dolor central de la esclerosis múltiple Escaso poder orexígeno. Hay opciones más eficaces: corticoides, acetato de megestrol.Escaso poder orexígeno. Hay opciones más eficaces: corticoides, acetato de megestrol. Muchos efectos secundarios: alteraciones locomotrices, paranoia.Muchos efectos secundarios: alteraciones locomotrices, paranoia.

86 Fármacos adyuvantes: Conclusiones (I) 1.Reivindicación de la escalera analgésica de la O.M.S. como abordaje de cualquier tipo de dolor.

87 Fármacos adyuvantes: Conclusiones (II) 2.Optimización de la terapia con opioides: –Cambio de vía de administración –Rotación de opioide –Uso de adyuvantes –Técnicas anestésicas –Rehabilitación –Atención a los aspectos psicosocioespirituales –¡Cuidado con la neurotoxicidad inducida por opioides!

88 Fármacos adyuvantes: Conclusiones (III) 3.DOLOR ÓSEO: 1º AINE 2º Corticoides 3º Bifosfonatos y/o Radioterapia (RT convencional y radiofármacos)

89 Fármacos adyuvantes: Conclusiones (IV) 4.COMPRESIÓN NERVIOSA: Corticoides y/o RT 5.AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL: Corticoides

90 Fármacos adyuvantes: Conclusiones (V) 6.Dolor neuropático disestésico continuo: 1º Antidepresivos y/o anticonvulsivantes 2º Antagonistas receptores NMDA: Ketamina 3º Otros: Baclofeno, anestésicos... 7.Dolor neuropático lancinante paroxístico: 1º Antidepresivos y/o anticonvulsivantes 2º Antagonistas receptores NMDA: Ketamina 3º Otros: Baclofeno, anestésicos...

91 Fármacos adyuvantes: Conclusiones (VI) 8.Dolor por espasmo muscular: 1º Relajantes musculares 2º Benzodiacepinas 9.Dolor simpático: Bloqueos anestésicos


Descargar ppt "DOLOR DIFÍCIL. ANALGÉSICOS ADYUVANTES Vicente J. de Luis Unidad de Cuidados Paliativos Fundación Instituto San José OHSJD (Cuatro Vientos/Madrid)"

Presentaciones similares


Anuncios Google