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Resumen de clases. Semiología Neurológica Dr Parajeles Vindas.

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1 Resumen de clases

2 Semiología Neurológica Dr Parajeles Vindas

3 Historia clínica. Exploración estado mental. –Exploración lenguaje. Pares craneales. Motor. Sensitivo.

4 Historia clínica Dónde está la lesión ? Pensar neuroanatómicamente. La observación es la clave. Los estudios neurológicos son guiados por la historia y la exploración neurológica.

5 Situaciones en que los testigos son fundamentales Crisis convulsivas Alteración del sensorio Déficit cognitivo Disfasias

6 Situaciones con exploración neurológica normal Epilepsias primarias gzdas ICT Migraña

7 WNL WITHIN NORMAL LIMITS WE NEVER LOOKED Debe saberse como efectuar una exploración neurológica completa En Costa Rica : DLN

8 Examen mental Pedirle permiso al paciente Lenguaje : –Parkinson –Disfasias Estados de ánimo –Depresión ( PK, Huntington,AVC derechos ) –Manía - a veces en lesiones hemisf no dominante

9 Trastornos en la percepción –Alucinaciones e ilusiones ( delirio, encefalopatÍas ) Pensamiento –Delirio, Obsesión, compulsión, fobia –Preguntar si tiene poderes especiales. –Bloqueos de pensamiento, asociación laxa de ideas, vuelo de ideas.

10 Historia clínica Dónde está la lesión ?

11 Cortical Subcortical Tallo cerebral Cerebelo Médula espinal

12 Sistema nervioso central Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores focales. Crisis convulsivas. Subcortical : déficits motores densos y proporcionados. Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno, las cuatro D ) Cerebelo : incoordinación. Médula espinal : triada paraparesia, esfínteres y nivel sensitivo horizontal

13 Cortical : disfasias y déficits sensitivo- motores focales. Crisis convulsivas.

14 Subcortical : déficits motores densos y proporcionados.

15 Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno, las cuatro D : diplopia, disartria, disfagia, disfonía )

16 Dónde está la lesión en el Sistema Nervioso Periférico ? Raíz Nervio Unión neuromuscular Músculo

17 Raíz : dolor Polineuropatía : debilidad distal y patrón en guante y calcetín. Unión neuromuscular : debilidad fluctuante. Miopatía : debilidad proximal sin déficit sensitivo.

18 Exploración neurológica Porqué es considerada difícil ?

19 Semiología Difícil recordar toda la exploración. No estar seguros de lo que están buscando. Dificultad describir los hallazgos.

20 Diagnóstico Sindrómico. Topográfico. Etiológico

21 Sindrómico Meníngeo. Parkinsonismo. Enfermedad de la motoneurona.

22 Topográfico Una lesión. –Territorio de una arteria. –Territorio anatómico: Ej cerebelo. Múltiples lesiones : –M.S. Difuso: –Encefalopatía

23 Etiológico Vascular. Infeccioso. Neoplásico. Metabólico. Inflamatorio. Degenerativo. Hereditario. Traumático Psicógeno.

24 Términos Encefalopatía. Encefalitis. Mielopatía. Radiculopatía. Polirradiculopatía. Polineuropatía. Miopatía.

25 Historia Los neurólogos aprenden más de una buena historia clínica que de la exploración. Si el paciente no da una historia confiable completarla con los parientes o testigos.

26 Interrogatorio Aclarar términos dados por el paciente. Que el paciente defina el grado de discapacidad. Definir el perfil del padecimiento. Anotar claramente la evolución del cuadro.

27 Interrogatorio Factores precipitantes. Factores que alivian los síntomas. Tratamientos previos. Estudios previos.

28 Cuidados con la historia Es la historia del paciente y no la historia de las valoraciones médicas previas

29 Exámen general Soplo carotídeo. Artritis / Nódulos reumatoideos. Fascies ( Hipotiroideo ). Masa en mamas. Rash en heliotropo.

30 Lenguaje

31 LENGUAJE ProcesoTrastorno AudiciónSordera EntenderDisfasia Pensamiento y encontrar palabras Disfasia Producción de voz Disfonía ArticulaciónDisartria

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33 Area de Wernicke Audición Area de concepto Area de Broca Fascículo arcuato Disfasias Producción de voz y articulación Giro angular

34 Area de Wernicke Audición Area de concepto Area de Broca Fascículo arcuato Disfasias Producción de voz y articulación Giro angular COMPRENSION Expresión Repetición Nombrar objetos

35 AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia de Wernicke PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONFLUENTE REPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS

36 AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia de Broca PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSION FLUENTE REPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS

37 AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia conductiva PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONFLUENTE REPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS

38 AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia nominativa PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONFLUENTE REPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS

39 Evaluando afasia NombreFluencia (NO Contenido) Veloc y ritmo ComprendeRepiteDaño focalProblemas asociados BrocaNo fluenteSíNoLóbulo frontal dominante Hemiparesia derecha WernickeFluenteNo Lóbulo temporal dominante Campos visuales sin debilidad ConductivaFluenteSíCortas frases Fibras entre Broca y Wernicke : fascículo Arcuato Campos visuales debilidad leve La Disfasia nominativa entiende y explica la función de las palabras pero no las puede decir

40 Exploración neurológica Examen mental : lenguaje Pares craneales. Motor. Sensitivo

41 PARES CRANEALES OBJETIVOS –Como se exploran. –Qué es lo normal. –Interpretación de hallazgos.

42 NERVIO OLFATORIO Se toma algún objeto con olor y se valora en cada fosa nasal. Anosmia en ambas fosas : resfriado, trauma, edad, PK. Anosmia unilateral : fosa nasal bloqueada, lesión frontal unilateral rara ( meningioma, glioma )

43 NERVIO OPTICO Fondo de ojo Campimetría Agudeza visual

44 FONDO DE OJO Técnica Nervio Vasos Retina

45 PAPILEDEMA

46 Papiledema PAPILEDEMANEURITIS OPTICA NEURITIS RETROBULBAR PACIENTE VENO VE EXPLORADOR VE NO VE

47 Campimetría Técnica Hallazgos

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50 Agudeza visual Cartel de Snellen – a 6 metros- Carta de visión cercana. 30 cms Cuenta dedos Movimientos Percibe luz

51 III, IV Y VI PAR

52 III PAR PUPILA MIDRIATICA Y FIJA OJO DESVIADO LATERAL Y HACIA ABAJO PTOSIS PALPEBRAL

53 PUPILAS

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55 SEMIOLOGIA V PAR SENSITIVO RAMA OFTALMICA RAMA MAXILAR RAMA MANDIBULAR

56 SEMIOLOGIA V PAR MOTOR MUSCULO TEMPORAL MUSCULOS DE LA MASTICACION

57 VII PAR CRANEAL

58 Parálisis facial PERIFERICA CENTRAL

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62 VIII PAR AUDICION EQUILIBRIO

63 TEST DE WEBER AUDICION NORMAL,DEBE ESCUCHARSE EN AMBOS LADOS IGUAL

64 TEST DE RINNE CONDUCCION OSEA CONDUCCION AEREA

65 SORDERA TESTNORMALALTERACION CONDUCTIVA ALTERACION NEURO- SENSORIAL WEBER NO LATERALIZACION LATERALIZACION A OIDO LESIONADO LATERALIZACION A OIDO SANO RINNE CONDUCCION AEREA SE ESCUCHA MAS TIEMPO QUE LA OSEA 2:1 CONDUCCION OSEA SE ESCUCHA MAS EN OIDO AFECTADO QUE LA COND. AEREA CONDUCCION AEREA MAS LARGA QUE LA OSEA, PERO MENOR A 2:1 SCHWABACH SE EXAMINA EXPLORADOR Y PACIENTE PACIENTE ESCUCHA MAS QUE EL EXAMINADOR EXAMINADOR ESCUCHA MAS QUE PACIENTE

66 VERTIGO PERIFERICO NAUSEA, EMESIS, PALIDEZ DIAFORESIS, NISTAGMUS CON FASE RAPIDA AL OIDO SANO, NO TIENE OTRAS ANLS NEUROLOGICAS CENTRAL SE ASOCIA POR LO GENERAL CON DISARTRIA, DIPLOPIA, PARESTESIAS,,CEFALEA, DEBILIDAD, ATAXIA NISTAGMUS DE CUALQUIER FORMA (NO SE INHIBE CON LA FIJACION) GENERALMENTE NO ES TAN SEVERO COMO EL PERIFERICO, PUEDE NO ACOMPANASE DE TINIYUS NI PERD. AUDITIVA

67 IX Y X PAR CRANEAL ELEVACION SIMETRICA DE PALADAR FONACION SENSIBILIDAD FARINGE POSTERIOR REFLEJO NAUSEOSO

68 XI PAR CRANEAL TRAPEZIO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

69 XII PAR CRANEAL MOTILIDAD LINGUAL

70 HIPOGLOSO NMS (SUPRANUCLEAR) Paresia de hemilengua al lado opuesto Al sacarla se desvia al lado afectado NMI (NUCLEAR) Al abrir la boca la lengua esta desviada al lado sano y se desvia al lado afectada al sacarla Fasciculación

71 Sensibilidad Dr. Parajeles Vindas Alexánder. Médico- neurólogo

72 Consideraciones Patrón subjetivo del déficit. Factores o maniobras que modifican el trastorno. Explicar la prueba. Explorar cada modalidad en forma separada Corroborar la atención y la sugestibilidad del paciente.

73 Consideraciones Marcar el área del déficit en el paciente o en un diagrama. Pensar al explorar en las vías anatómicas. Comparar los hallazgos con patrones ya conocidos.

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75 Propiocepción Tercer o cuarto dedo ( menor representación cortical ). Lo normal 0 errores. Respuesta opuesta indica propiocepción intacta.

76 Romberg – Técnica - Talones juntos. Primero ojos abiertos. Luego ojos cerrados. Colocarse detrás del paciente, atento a sostenerlo en caso necesario.

77 Interpretación Normal: nunca caer, leve balanceo. Histérico : puede caer contra un soporte conveniente. Hacer prueba D-D-N. Patología vestibulocerebelosa : aumento leve del balanceo, pero no cae. Lesión cordón posterior : aumento importante y puede caer.

78 1.Marcar el área del déficit en el paciente o en un diagrama. 2.Comparar los hallazgos con patrones ya conocidos.

79 Factores o maniobras que modifican el trastorno.

80 Explorar cada modalidad en forma separada

81 Pensar al explorar en las vías anatómicas

82 Síntomas acompañantes

83 Importancia de la normalidad en su exploración

84 Modalidades superiores Stereognosia( Sterereoagnosia ) Grafognosia. (Grafoagnosia ) Nosognosia. ( anosognosia ) Prosopoagnosia.

85 Marchas

86 But the expression of a well made man appears not only in his face, I is in his limbs and joints also, it is curiously in the joints of his hips and wrists. It is in his walk, the carriage of his neck, the flex of his waist, and knees… To see him pass conveys as much as the best poem, perhaps more. Walt Whitman ( ).

87 Que exploraría el médico si pudiese explorar una sola cosa del examen neurológico? Marcha normal necesita integridad neurológica

88 Observar desde que el paciente entra. Verlo sentarse, ponerse de pie, la postura y marcha, los movimientos asociados, y la ausencia de movimientos. Poner al paciente a caminar libremente. Que camine de puntillas y de talones. Marcha en tandem. Que se arrodille. Que salte en un pie y otro, y que corra. Revisar la suela de los zapatos

89 Marcha apraxica Lesiones frontales o Hidrocefalia normotensiva –Pies magnéticos

90 Marcha histérica-psiquiatrica Astasia-Abasia –No se pone de pie –No camina

91 Marcha tabética Compromiso del conocimiento de la posición de sus extremidades

92 Marcha como expresión de la orientación biológica y sexual

93 Pares craneales I.Edad avanzada, Trauma de cráneo, Tumores de la base frontal, Sarcoidosis. II.Near-card.Campimetría por confrontación.Fondo de ojo.Pupila de Marcus Gunn.

94 III-IV-VI : –diferencia pupilar de 1 mm : nl. Pupila de Argyll- Robertson:neurolúes, DMNID, neuropatía autonómica. –Horner Déficit asimétrico bilateral de MEO : –Graves o Miastenia

95 V –Reflejo maseteriano : importancia sólo si está aumentado. –Reflejo corneal VII –Del lado afectado el ojo se observa más gde VIII –Explorarlo rozando los dedos

96 IX –Reflejo nauseoso –Sin clínica el reflejo nauseoso aumentado o ausente no tiene trascendencia X –Unilateral : puede no tener problemas de deglusión –Bilateral : regurgitación y disfagia

97 XI XII –Lesiones bilaterales NMS disminuyen la rapidez de los movimientos

98 Sistema sensitivo Side to side and proximal –to-distal comparisons

99 Sistema motor / cerebelo Reflejos Marcha : –Levantarse de una silla : PK, miopatía, lumbalgia. –Dar giros al caminar : ganglios basales, cerebelo, laberinto. –Estabilidad postural

100 Exploración pediátrica Babinski : normal hasta 1 año de edad. Exploración sensitiva : se trata de evitar


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