ARTROSIS.

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1 ARTROSIS

2 ARTROSIS Juan Carlos Hermosa Hernán Alejandro Tejedor Varillas
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Centro de Salud Las Ciudades. Madrid Miembro del Grupo de Trabajo de Reumatología de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SOMAMFYC) Alejandro Tejedor Varillas Coordinador del Grupo Nacional de Trabajo de Reumatología de la SEMFYC

3 Anamnesis Síntomas Mujer de 72 años de edad.
Limpiadora de profesión. Actualmente jubilada. Presenta dolor en rodilla derecha de predominio diurno, de semanas de evolución, de carácter progresivo, que limita sus actividades diarias habituales. No recuerda caídas o traumatismos previos. El dolor es similar al que ha padecido en otras ocasiones, pero cada vez es más duradero e intenso y le parece que “ se le está deformando la rodilla”. No presenta fiebre ni alteración del estado general.

4 Anamnesis Antecedentes familiares
Madre con Espondiloartrosis , rizartrosis, osteoporosis y obesidad. Padre con gonartrosis e hipertensión arterial, sin otros datos de interés. Antecedentes personales Hernia de hiato con esofagitis confirmada hace 2 años por endoscopia digestiva alta (EDA). Hipertrigliceridemia e Hipercolesterolemia. Lumbalgia de repetición. Cervicalgia de repetición. No constan en su historial antecedentes y/o diagnósticos de enfermedad sistémica u osteoarticular previos y específicamente de enfermedad inflamatoria articular.

5 Anamnesis Se trata de un dolor que:
Apareció de forma progresiva hace dos o tres semanas. Empeora con la deambulación y mejora con el reposo, siendo de predominio diurno. No interrumpe el reposo nocturno. Por las mañanas tarda como unos 15 minutos en perder la rigidez y comenzar “a funcionar” con las piernas. El dolor le empeora con el ejercicio físico, sobre todo cuando sube y baja escaleras y cuando se levanta tras estar sentada largo tiempo. Se ha notado la rodilla como hinchada, sin calor y cuando se mueve nota chasquidos.

6 Caso clínico ¿Cuál sería nuestra actitud inicial ?
Pautar tratamiento sintomático Solicitar estudio complementario (Rx) Investigar características del dolor Derivar a atención especializada Solicitar estudio complementario (analitica) Respuesta c) INVESTIGAR CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Dolor: es importante precisar, tanto la duración, las características de inicio o modificación, la localización, la existencia o no de síntomas acompañantes y el impacto sobre la actividad o la respuesta a tratamientos previos. El dolor puede ser de causa multifactorial, pero es importante diferenciar el de características mecánicas (se modifica y aumenta con el movimiento) del inflamatorio (continuo, nocturno, con rigidez articular prolongada, mejora con el movimiento)

7 Exploración física Inspección Genu valgo bilateral,
Impresiona de aumento de volumen de la rodilla derecha, con deformidad asimétrica, sin eritema ni cambios de coloración. No lesiones cutáneas. Palpación Dolor difuso a la palpación en rodilla derecha, más selectivo en compartimento femoro-patelar interno e interlínea articular. Signo del rebote rotuliano (+) Movilidad Limitación de la motilidad activa y pasiva con limitación de la flexión máxima a 85º y de la extensión máxima a 10º Maniobras meniscales, cajón anterior, posterior, varo y valgo forzados sin hallazgos. Cojera de la marcha al cargar sobre la rodilla derecha

8 MANIOBRAS ESPECÍFICAS
Exploración física Rodilla MANIOBRAS ESPECÍFICAS Signo del peloteo o rebote rotuliano Signo del cepillo Maniobras de varo-valgo forzado a 0º y 30º Maniobras de cajón anterior y posterior Maniobra de Mcmurray Maniobra de Appley, test de Lachmann, maniobras de Steinman… Maniobra del choque, rebote o peloteo rotuliano: Importante para descartar la presencia de derrame articular. Consiste en colocar una mano encima del tendón cuadricipital, presionando y con la otra se comprime la rótula. Si existe un derrame la rótula se “hunde” como consecuencia de la presión. Siempre comenzaremos la exploración de la rodilla por esta maniobra, pues si existe un derrame articular el resto de la exploración se ve dificultada. Maniobra del cepillo o de Rabot Con la rodilla del paciente en extensión completa el explorador coloca la palma de la mano presionando sobre la rótula y la desplaza lateral y medialmente. Si aparece dolor hay que sospechar lesiones del cartílago como puede suceder en la gonartrosis o en la condromalacia rotuliana Maniobra del valgo forzado (ligamento lateral interno)..con el paciente, en decúbito supino y con la rodilla en extensión completa,el explorador situará una mano en la cara externa de la rodilla y otra en la cara interna del tobillo, ejerciendo fuerza en sentidos opuestos, observando si existe un bostezo en la cara interna de la rodilla. Maniobra del varo forzado (ligamento lateral externo). Con el paciente y explorador en la posición anterior, se colocará una mano en la cara interna de la rodilla y la otra en la cara externa del tobillo y se ejerce fuerza en sentidos opuestos para valorar la cara externa de la rodilla. Esta maniobra y la anterior se deben realizar primero con la rodilla del paciente en flexión de 30º pues así se relaja la cápsula articular, que es capaz de estabilizar la rodilla cuando está en extensión completa. Si es positiva la realizaremos con la pierna en extensión.

9 EXPLORACIÓN FÍSICA Al explorar una rodilla dolorosa se debe seguir una sistemática consistente en: Inspección visual: intentando observar deformidades, eritema, lesiones en la piel, defectos en la alineación de los ejes de los miembros inferiores… Palpación de toda la articulación: reborde rotuliano, inserciones tendinosas (cuadriceps, tendón rotuliano, tendón de la pata de ganso, isquiotibiales…), interlíneas articulares, cabeza de peroné, tuberosidad anterior de la tibia, hueco poplíteo… Movilidad: tanto pasiva como activa y contrarresistencia. Los rangos de movimiento normales de la rodilla son flexión 0-135º y extensión 0--10º. Existen una serie de maniobras que nos ayudan a explorar las distintas estructuras que forman parte de la articulación de la rodilla: Derrame articular Maniobra del choque, rebote o peloteo rotuliano Ligamentos laterales Maniobra del valgo forzado a 0º y 30º para LLI Maniobra del varo forzado a 0º y 30º para LLE Maniobra del 4 de Moragas para LLE Ligamentos cruzados Maniobras del cajón anterior y posterior Test de Lachman para LCA Rótula Maniobra del cepillo Signo del placaje Meniscos Maniobra de Mc Murray Test de Appley Maniobra de Steinman I y II Signo de Finochietto para menisco interno Músculos y tendones Movimientos contrarresistencia de flexión- extensión de la rodilla

10 EXPLORACIÓN FÍSICA 2 1 1. Maniobra del choque, rebote o peloteo rotuliano: Importante para descartar la presencia de derrame articular. Consiste en colocar una mano encima del tendón cuadricipital, presionando y con la otra se comprime la rótula. Si existe un derrame la rótula se “hunde” como consecuencia de la presión. Siempre comenzaremos la exploración de la rodilla por esta maniobra, pues si existe un derrame articular el resto de la exploración se ve dificultada. 2.Maniobra del cepillo: se trata de hacer friccionar la rótula contra los cóndilos femorales y provocar dolor. Podemos realizarlo colocando la palma de la mano sobre la rótula y presionar o bien simplemente con un dedo.

11 Diferencias entre dolor mecánico e inflamatorio
EMPEORA CON EL EJERCICIO MEJORA CON EL REPOSO DE INICIO BRUSCO DIURNO NO SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN ORGÁNICA RIGIDEZ MATINAL < 30´ MEJORA CON LA DEAMBULACIÓN EMPEORA CON EL REPOSO DE INICIO INSIDIOSO NOCTURNO AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL RIGIDEZ MATINAL > 30´ Nuestra paciente presenta un dolor en la rodilla de características típicamente mecánicas. El dolor característico de la gonartrosis es un dolor de características mecánicas, de inicio brusco, con escasa rigidez matinal, por lo general de minutos, que empeora con el ejercicio físico y mejora con el reposo (aunque en casos evolucionados puede estar presente en las primeras fases del reposo nocturno), sin datos de afectación extraarticular ni signos de alarma.

12 ¿Qué patología sugieren la anamnesis y la exploración física?
Caso clínico ¿Qué patología sugieren la anamnesis y la exploración física? Tendinitis de la pata de ganso Osteoartrosis (Gonartrosis) Bursitis prerrotuliana Monoartritis por microcritales Bursitis infrarrotuliana b. OsteoArtrosis (gonartrosis) Nuestra paciente presenta un dolor en la rodilla de características típicamente mecánicas. El dolor característico de la gonartrosis es un dolor de características mecánicas, de inicio brusco, con escasa rigidez matinal, por lo general de minutos, que empeora con el ejercicio físico y mejora con el reposo (aunque en casos evolucionados puede estar presente en las primeras fases del reposo nocturno), sin datos de afectación extraarticular ni signos de alarma.

13 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA ARTROSIS
ARTROSIS PRIMARIA Sin causa conocida ARTROSIS SECUNDARIA Enf metabólicas Enf endocrinas Artropatías microcristalinas Enf articulares inflamatorias inmunes Enf óseas Disfunción articular interna Traumatismos y fracturas articulares Osteocondrosis Varios El diagnóstico diferencial debemos realizarlo con: Procesos articulares, Enfermedades articulares inflamatorias : artritis reumatoide, artritis psoriásica, etc. Enfermedades por depósito de microcristales: gota y condrocalcinosis. Alteraciones de las estructuras articulares: ligamentos, meniscos, sinovial. Tumores primarios (generalmente benignos como la sinovitis villonodular) o metastásicos. Alteraciones del cartílago como la condromalacia rotuliana. Fracturas: antecedente traumático previo. Con procesos periarticulares: Bursitis prerrotulianas, infrarrotulianas o de las bolsas que rodean a los tendones. Tendinitis: cuadriccipital, de la pata de ganso, rotuliana. Con el dolor referido desde otras regiones anatómicas: coxartrosis Dolor radicular ,ciatalgias ,etc. 13

14 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tendinitis Clínica: Antecedente traumático E. Física: movimientos activos y resistidos dolorosos Ecografía Bursitis Clínica: Inspección. Dolor a la palpación de la bursa Análisis del líquido Meniscopatía Clínica: Antecedente traumático. Fallo. Bloqueo articular E. Física: maniobra de Mc Murray y Appley RMN Alt. ligamentos Clínica: Antecedente traumático. Inestabilidad articular E. Física: varo-valgo forzados a 0º y 30º. Maniobras del cajón anterior y posterior Artritis Clínica: dolor de carácter inflamatorio E. Física: movimientos pasivos dolorosos. Calor local. Analítica con RFA. Rx simple. Examen del líquido articular Artrosis Clínica: Dolor de carácter mecánico E. Física: Movimientos pasivos no dolorosos y activos dolorosos. Deformidad. Crepitación Rx simple

15 ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas inicialmente?
Caso clínico ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas inicialmente? Ecografía Rx simple de rodilla en dos proyecciones Resonancia magnética nuclear (RMN) Artrocentesis TAC B. Radiografía simple de rodilla en dos proyecciones. TAC: útil en estadios precoces de la enfermedad, pero la dosis de radiación es alta. RMN: útil para el diagnóstico de artrosis en casos complejos .patología meniscal o precirugia . Ideal para el estudio de partes blandas. lesiones de ligamentos y patología ósea, como necrosis avascular Ecografía: prueba altamente coste efectiva, accesible, incruenta y útil para el diagnóstico precoz de artrosis y para evaluar la progresión de la misma.

16 RX: ESCALA KELLGREN Y LAWRENCE
GRADO 0 NORMAL Normal GRADO 1 DUDOSA Dudoso estrechamiento interlínea Posible osteofitosis GRADO 2 LEVE Posible estrechamiento interlínea Osteofitosis GRADO 3 MODERADA Estrechamiento interlínea Osteofitosis moderada Esclerosis leve Posible deformidad extremos óseos GRADO 4 GRAVE Marcado estrechamiento interlínea Abundantes osteofitos Esclerosis grave Deformidad extremos óseos La radiografía es válida tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de los pacientes con artrosis de rodilla , ayuda a clasificar el daño estructural y medir la progresión de la enfermedad en función de los hallazgos. La escala más utilizada en la valoración del daño estructural es la de Kellgren y Lawrence Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:

17 INDICACIONES DE LA SOLICITUD DE RADIOLOGIA
Traumatismo previo Bloqueo o limitación de la movilidad Derrame articular Inestabilidad de rodilla Deformidad importante Falta de respuesta al tratamiento Precirugía artroplastia, seguimiento Cx Prótesis dolorosa Sospecha de: tumor, osteomielitis… Si ya disponemos de una RX previa, se puede considera la petición de una nueva si: Sospechamos patología diferente de la inicial en la que la radiología pueda ser útil en el diagnóstico o en la toma de decisiones. Valoración de la progresión de la enfermedad Sospecha de complicaciones

18 Solicitamos una Rx: P-A Y LATERAL RODILLA DERECHA a la paciente

19 Caso clínico ¿Qué signos relevantes pueden observarse en la radiografía en la RX de la rodilla de la paciente? Pinzamiento de la interlénea articular Esclerosis subcondral Geodas Osteofitos marginales Todas e . TODAS En la radiología simple se pueden encontrar según el grado evolutivo de la enfermedad n los signos clásicos de artrosis: (Escala de Kellgren y Lawrence) Pinzamiento de la interlínea articular Esclerosis subcondral Geodas Osteofitos marginales

20 RX: ESCALA KELLGREN Y LAWRENCE
3 1 4 En la radiología simple se aprecian los signos clásicos de artrosis: (Escala de Kellgren y Lawrence) Pinzamiento de la interlínea articular Esclerosis subcondral Geodas Osteofitos marginales 2 OSTEOFITOS PINZAMIENTO INTERLÍNEA GEODAS ESCLEROSIS SUBCONDRAL

21 ¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso?
Caso clínico ¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso? Tendinitis de la pata de ganso Osteoartrosis (Gonartrosis) Bursitis prerrotuliana Artritis microcristalina Meniscopatía interna Tendinitis de la pata de ganso La causa más frecuente de dolor periarticular de la rodilla es la tendinitis /bursitis anserina o de la pata de ganso (formada por los tendones sartorio, recto interno, semimembranoso y semitendinoso). Cursa con dolor en la cara interna y superior de la tibia. Se asocia a obesidad, artrosis de rodilla y genu valgo. El dolor aumenta con la flexión resistida de rodilla. La bursitis prerrotuliana se produce en personas que permanecen de rodilla de manera prolongada La inflamación alrededor de la rótula hace pensar en una bursitis prerrotuliana. La tumefacción sobre el tubérculo tibial hace pensar en una bursitis infrarrotuliana

22 Caso clínico ¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso?nuestra paciente presenta: Dolor en rodilla Edad >50 años Rigidez matinal <30 minutos Presencia de Osteofitos -Derrame articular Según los criterios clínico-radiológicos de la ACR, podemos decir que cumple criterios de: Gonartrosis Los síntomas por los que consultan nuestros pacientes con artrosis de rodilla son: Dolor: es el síntoma principal por el que consultan nuestros pacientes, clásicamente se habla de dolor de características mecánicas, intermitente, difuso, de duración variable, localizado en la rodilla, empeora con el ejercicio físico y mejora con el reposo. Típicamente es más evidente al bajar escaleras o al incorporarse desde una silla. Hasta el 50% de los pacientes pueden tener dolor en reposo y un 30% dolor nocturno6. Es importante distinguirlo del dolor de tipo inflamatorio. Tabla Rigidez matinal o tras un pequeño descanso, de escasa duración, generalmente menos de treinta minutos. Limitación de la movilidad, a veces incluso es el síntoma de consulta inicial. Suelen limitarse los últimos grados de movilidad. Inflamación secundaria a la existencia de sinovitis. A veces puede observarse la presencia de derrame articular; puede existir aumento discreto de la temperatura local. Debilidad muscular sobre todo de la musculatura cuadriccipital. Crujidos y crepitación articular con la movilidad articular. Deformidad evidente en estadios avanzados de la enfermedad. Se puede observar además alteraciones de la alineación del miembro inferior con genu valgo, más frecuente, o genu varo. Esto puede conllevar la aparición de inestabilidad articular y sensación de “fallo” en la rodilla.

23 CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE ARTROSIS DE LA RODILLA
Clínica: Sensibilidad 95% Especificidad 69% Dolor en rodilla y al menos 3 de los 6 siguientes: Edad > 50 años. Rigidez < 30 minutos. Crepitación. Sensibilidad ósea. Ensanchamiento óseo. No aumento de temperatura local. Clínica y Radiología: Sensibilidad 91% Especificidad 86% Dolor en rodilla y al menos 1 de los 3 siguientes: Rigidez menor de 30 minutos. Crepitación más osteofitos Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29: El diagnóstico de la artrosis de rodilla es fundamentalmente clínico (sensibilidad 92% y especificidad 75%), apoyado en la realización de un estudio radiológico simple que aumenta la especificidad al 91%.. En la gonartrosis, aproximadamente la mitad de las personas con gonalgia tienen signos radiológicos de artrosis, y menos de un 25% de los que presentan artrosis radiológica manifiestan algún grado de dolor.

24 CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE ARTROSIS DE LA RODILLA
Clínica y Laboratorio: Sensibilidad 92% Especificidad 75% Dolor en rodilla + al menos 5 de las manifestaciones siguientes: 1. Edad > 50 años. 2. Rigidez menor de 30 minutos. 3. Crepitación. 4. Hipersensibilidad ósea. 5. Aumento óseo. 6. No aumento de temperatura local. 7. VSG < 40 mm/hora. 8. Factor reumatoide < 1:40. 9. Signos de osteoartritis en líquido sinovial (claro, viscoso y recuento de leucocitos < 2000). Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29:

25 Criterios de derivación: Pueden resumirse en:
Diagnóstico antes de los 40 años Confirmación diagnóstica Estudio de artrosis secundarias Existencia de signos de alarma Deformidad severa Limitación de la flexión < 70º. Bloqueo articular Dolor incapacitante Insuficiente respuesta terapéutica Valoración quirúrgica Solicitud de pruebas complementarias no accesibles en AP Benito-Ruiz P, Caba P, González J. Criterios de derivación y seguimiento.En: Alonso F, Ballina J, Beltrán E, Benito-Ruiz P, Caba P, De Miguel E, et al. 1er Curso de actualización en el abordaje integral de la Artrosis en Atención Primaria. Farmalia Comunicación SL. Madrid 2007:

26 TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS
INDIVIDUALIZAR Aplicación conjunta de: Medidas farmacológicas Medidas no farmacológicas Tratamiento quirúrgico El tratamiento de la artrosis se basa en la aplicación conjunta de tratamiento farmacológico, medidas rehabilitadoras o tratamiento no farmacológico y en caso de ser necesario valorar el tratamiento quirúrgico. Aún así es importante individualizar el tratamiento en función de las siguientes variables: indicaciones, efectos secundarios, factores de riesgo, presencia de comorbilidades, grado de dolor y porqué no, los costes. Jordan KM et al. EULAR Recomendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62(12):

27 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL AINES-INHIBIDORES COX-2 OPIOIDES TRATAMIENTOS TÓPICOS CORTICOIDES INTRAARTICULARES SYSADOA´s TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Autocuidados-Educación Ejercicio aeróbico (rodilla) Ejercicio en agua Ejercicios de fortalecimiento Balneoterapia (rodilla) TENS Reducción de peso (rodilla) Entre el arsenal terapéutico de que disponemos figuran el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2, los opioides, tanto menores como mayores, los tratamientos tópicos, que incluyen distintos antiinflamatorios no esteroideos y la capsaicina, los SYSADOAs entre los que se encuentran el sulfato de glucosamina, el condroitín sulfato y la diacereina y los tratamientos intraarticulares representados por los corticoides intraarticulares y quizás el ácido hialurónico, que se sale un poco fuera del ámbito de la Atención Primaria. Termoterapia (rodilla) Ultrasonido Láser Acupuntura (rodilla) Electroterapia (rodilla) Protección articular (rodilla Spa/sauna (rodilla) Masaje (rodilla) Radioterapia (rodilla)

28 Evidencia de eficacia TTOs en ARTROSIS
Autocuidado 0.06 (0.02, 0.10), Ia Educación/información 0.06 (0.03, 0.10), Ia Potenciación rodilla 0.32 (0.23, 0.42), Ia Aeróbico rodilla 0.52 (0.34, 0.70), Ia Ejercicio OA cadera 0.38 (0.08, 0.68), Ia Ejercicio en agua 0.19 (0.04, 0.35), Ia Reducción peso 0.20 (0.00, 0.39), Ia Acupuntura 0.35 (0.15, 0.55), Ia Magnetoterapia 0.16 (-0.08, 0.39), Ia Paracetamol 0.14 (0.05, 0.22), Ia AINEs 0.29 (0.22, 0.35), Ia I-COX-2 0.44 (0.33, 0.55) ia AINEs tópicos 0.44 (0.27, 0.62), Ia Opioides 0.78 (0.59, 0.98), Ia Corticoides IA 0.58 (0.34, 0.75), Ia AH IA 0.60 (0.37, 0.83), Ia GS 0.58 (0.30, 0.87), Ia CS 0.75 (0.50, 1.01), Ia Diacereina 0.24 (0.08, 0.39), Ib Lavado articular (-0.12, 0.54), Ib osteotomía No control PUC PT Tamaño del efecto: valor estadistico comaprado la diferencia entre valor basal (dolor, función etc) y valor final entre tratamiento y grupo control (placebo) dividido por la desviación estándar de valor basal de toda la muestra Valores hasta 0.2. no eficacia clinica Valores entre eficacia moderada. Valores > de 0.8 eficacia importante.

29 Caso clínico ¿De todos los tratamientos farmacológicos disponibles cuál sería el de elección en este caso? Paracetamol con tramadol Diclofenaco Paracetamol Capsaicina tópica Corticoides intraarticulares 3. Paracetamol Según todas las guías de Práctica Clínicas y los consensos de expertos el Paracetamol debe ser considerado como el tratamiento de primera elección en el tratamiento de la artrosis, más específicamente en la artrosis de rodilla.

30 PARACETAMOL Ia (IV en cadera)
Nivel de evidencia PARACETAMOL Tratamiento de elección según las GPC y documentos de consenso de expertos5 Menor eficacia que los AINEs aunque la diferencia es modesta. Tamaño de efecto pequeño (0,13) Su elección depende de la seguridad, la intensidad del dolor (indicado en dolores leves), preferencias del paciente o costes A dosis altas, mayor probabilidad de efectos secundarios a nivel gastrointestinal (similar a AINE´s) y hepático. Según todas las guías de Práctica Clínicas y los consensos de expertos el Paracetamol debe ser considerado como el tratamiento de primera elección en el tratamiento de la artrosis, más específicamente en la artrosis de rodilla. En cadera el nivel de evidencia es IV. El tamaño de efecto está por debajo de 0,2 que es el límite para valorar la eficacia de un fármaco. En cualquier caso sigue siendo el fármaco de elección en pacientes ancianos, pacientes con nefropatía y en tratamientos que se suponen van a ser prolongados. En la ultima revisión de la OARSI, la eficacia se considera similar a placebo. Las dosis recomendadas son de hasta 3-4 gramos al día. Eso sí, hay que tener en cuenta que a dosis altas la posibilidad de aparición de efectos secundarios a nivel gastrointestinal es similar a la de los AINEs, incluido el riesgo de sangrado con dosis mayores de 3g/día. También se han descrito deterioro de función renal e hipertensión. Gracia FJ, Calcerrada N. Grupo de Trabajo de la GPC del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención primaria. Madrid: UETS, Area de investigación y Estudios sanitarios. Agencia Laín Entralgo; Septiembre 2006. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminofeno para la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En : La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January Osteoarthritis and cartilage 2010: 18(4); Conaghan P et al. Osteoarthritis. National Clinical Guideline for Care and Management in adults. National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE) Hochberg MC et al. American College of Rheumatology 2012 recomendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care & Research2012: 64(4):

31 Ia Ia (Coxibs) Nivel de evidencia AINE´s Más eficaces que paracetamol en el control del dolor Indicados en casos de artrosis que no respondan a paracetamol o inicialmente en dolor moderado-severo No hay diferencias significativas en cuanto a eficacia entre los distintos AINE´s incluidos los COXIB´s (Estudio POWER) La elección del AINE depende de la toxicidad y del coste No se deben asociar dos AINE´s: no se aumenta la potencia analgésica y sí el potencial tóxico Deben utilizarse a la menor dosis posible, durante el menor tiempo necesario. Son más eficaces en el control del dolor que el paracetamol, aunque esta diferencia es pequeña. No existen estudios que demuestren una mayor eficacia de un AINE sobre otro. No obstante el Estudio Power: estudio multicéntrico cuyo objetivo es evaluar la eficacia de etoricoxib en pacientes que previamente han utilizado otro antiinflamatorio no esteroideo con escasa respuesta en el control del dolor y función física (EVA < de 40 mm o WOMAC < 30%). Tras 4 semanas de tratamiento el 52% de los pacientes experimentan una mejoría estadisticamente significativa. OARSI los recomienda como fármaco de primera elección en casos de dolor de rodilla moderado-severo (En dolor leve la primera elección es paracetamol) Gracia FJ, Calcerrada N. Grupo de Trabajo de la GPC del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención primaria. Madrid: UETS, Area de investigación y Estudios sanitarios. Agencia Laín Entralgo; Septiembre 2006. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminofeno para la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En : La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January Osteoarthritis and cartilage 2010: 18(4); Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 59. February 2008 Lin HY et al.Etoricoxib improves pain, function and quality of life: results of a real-world effectiveness trialInternational Journal of Rheumatic Diseases 2010; 13: Conaghan P et al. Osteoarthritis. National Clinical Guideline for Care and Management in adults. National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE)

32 Metaanálisis Respuesta clínica WOMAC Variables *p<0.05; **p<0.01
Paracetamol vs placebo WOMAC Dolor AINES vs placebo WOMAC Dolor AINES vs paracetamol WOMAC Dolor Rigidez Función Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev CD 33. Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2004;63:901–7. *p<0.05; **p<0.01

33 AINE´s TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
Es el efecto secundario más frecuente Su uso obliga al cálculo del riesgo gastrointestinal Menor incidencia con COXIB´s. Son tanto más eficientes cuanto mayor es el riesgo gastrointestinal. Si el riesgo gastrointestinal es alto se aconseja el uso de COXIB´s con/sin IBP Si el riesgo gastrointestinal es medio podemos optar por una doble alternativa: COXIB (+ IBP si AAS) AINE tradicional + IBP El efecto secundario más frecuente de los AINEs es a nivel gastrointestinal, desde la simple dispepsia hasta la hemorragia digestiva. La aparición de los COXIB´s minimiza en gran medida este problema por lo que son tanto más eficientes cuanto mayor es el riesgo gastrointestinal por lo que están indicados en este caso siempre y cuando no existe una riesgo cardiovascular alto. Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxigenase-2 inhibitors, traditional non aspirin non-steroidal antiinflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut 2006; 55: Gené E, Calvet X, Morón A, Iglesias ML. Recomendaciones en la prescripción de antiinflamatorios e indicaciones de gastroprotección en urgencias. Emergencias 2009; 21: Bori G et al. Uso apropiado de los antiinflamatorios no esteroideos en reumatología: documento de consenso de la sociedad Española de Reumatología y el Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin 2009; 5(1): 3-12 Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. MEDAL Steering committee. Assesment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-therm (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2007; 369(9560): Burmester G et al. The appropiate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary European expert panel. Ann Rheum Dis (2011)

34 AINE´s TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
La evidencia disponible muestra que la incidencia de efectos secundarios en tracto digestivo inferior asociado al uso de AINEs es cada vez mayor El uso de IBP no protege el tracto digestivo inferior Los COXIB´s disminuyen el riesgo de complicaciones en tracto digestivo inferior No sólo los AINE´s provocan efectos secundarios en tracto digestivo alto, sino también en segmentos bajos del tubo digestivo, hasta el punto que deberíamos investigar aquellas leves anemias en las que no se objetiva causa y que pudiera estar en relación con el uso de AINEs. En este caso los IBP no aportan el efecto protector que se les reconoce en tracto digestivo superior. Los estudios con diferentes COXIBs parecen objetivar un menor riesgo con éstos que con AINEs tradicionales, aunque se precisan más estudios que lo confirmen. Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. MEDAL Steering committee. Assesment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-therm (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2007; 369(9560): Chan FK, Lanas A, Scheiman J, Berger MF, Nguyen H, Goldstein JL. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarhritis and rheumatoid arthritis (Condor): a randomised trial. Lancet 2010; 376: Lanas A. A review of the gastrointestinal safety data-a gastroenterologist´s perspective. Rheumatology 2010; 49: ii3-ii10.

35 RIESGO GASTROINTESTINAL DE AINE´s
RIESGO ALTO Antecedentes de úlcera complicada, sobre todo si es reciente RIESGO MEDIO Antecedentes de úlcera no complicada Utilización de dosis elevadas de AINEs Edad < 65 años Uso concomitante con: AAS Corticoides orales Anticoagulantes orales RIESGO BAJO Ausencia de factores de riesgo En la tabla se resumen los principales factores de riesgo gastrointestinal en el manejo de AINEs. Un riesgo alto tiene aquel paciente que tiene antecedentes de sangrado digestivo alto, especialmente si ha sido reciente o si tiene 2 ó más factores de riesgo de los que vienen recogidos en la casilla de riesgo medio. Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, and the practicer parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol 2009; 104:

36 RIESGO GASTROINTESTINAL ASOCIADO AL CONSUMO DE AINES
La barra amarilla se refiere al riesgo gastrointestinal medio de todos los AINEs (x4) y posteriormente se recoge el riesgo relativo estimado de distintos AINEs, siendo los más gastrolesivos el ketoprofeno y la indometacina y los menos el ibuprofeno y el diclofenaco de los usados en Atención Primaria (el ketorolaco y el piroxicam son de uso hospitalario) Massó EL, Patrignani P, Tacconelli S, García LA. Variability Among nNonsteroidal Antiinflammatory Drugs in Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding. Arthritis & Rheumatism 2010; 62(6):

37 AINE t (Naproxeno) + IBP si AAS RIESGO GASTROINTESTINAL
TOMA DE DECISIONES EN FUNCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y GASTROINTESTINAL RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO Evitar uso de AINEs MEDIO AINE t (Naproxeno) + IBP si AAS COXIB ó AINEt + IBP COXIB + IBP BAJO AINEt RIESGO GASTROINTESTINAL En esta tabla, ya tradicional, se recoge las principales indiacciones de manejo de AINEs tradicionales y COXIBs. Podemos observar que todavía está sin resolver por cual decidirse cuando el riesgo gastrointestinal es medio y el riesgo cardiovascular es bajo o medio, donde podemos optar por cualquiera de las dos opciones o bien un COXIB sin IBP o una AINE tradicional asociado a un IBP. Queda claro que cuando el riesgo gastrointestinal es elevado debemos intentar optar por otra opción farmacológica distinta de los AINEs. Lanas A, Hunt R. Prevention of antiinflammatory drug-induced gastrointestinal damage: benefits and risks of therapeutic strategies. Annals of Medicine 2006; 38(6):

38 AINE´s TOXICIDAD CARDIOVASCULAR
Los AINE´s tradicionales no están exentos de riesgo cardiovascular El AINE con mejor perfil cardiovascular es NAPROXENO Si el riesgo cardiovascular es alto, debemos evitar los AINE´s (SCORE > 10%) Los eventos cardiovasculares trombóticos de etoricoxib son similares a diclofenaco Otros eventos: descompensación de HTA ya conocida. Insuficiencia cardiaca, edemas… más evidente con COXIB´s El uso de AINEs se asocia igualmente a un aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares Aunque está en boga destacar el riesgo cardiovascular de los COXIBs, los AINEs tradicionales no está exentos de éste y así queda demostrado en el Programa MEDAL donde etoricoxib tiene similares resultados en cuanto a eventos cardiovasculares de origen trombótico que un AINE tradicional com es diclofenaco. Aún así cabe decir que etoricoxib puede provacar descompensaciones de la TA sobre todo en pacientes con HTA ya conocida y así viene recogido en ficha técnica. Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. MEDAL Steering committee. Assesment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-therm (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2007; 369(9560): Trelle Sven et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011;342: c7086doi: /bmj.c7086 Olsen AMS et al. Duration of Treatment With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and Impact on Risk of Death and Recurrent Myocardial Infarction in Patients With Prior Myocardial Infarction A Nationwide Cohort Study. Circulation 2011, 123: Caughey GE, Roughead EE, Pratt N, Killer G, Gilbert AL. Stroke risk and NSAIDs: an Australian population-based study. MJA 195 (9) · 7 November 2011: 525-9 Bavry AA, Khaliq A, Gong Y, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Pepine CJ. Harmful Effects of NSAIDs among Patients with Hypertension and Coronary Artery Disease. Am J of Medicine doi: /j.amjmed

39 Caso clínico ¿En un paciente con artrosis que no ha mejorado tras tratamiento con paracetamol y que presenta un RGI alto y RCV medio estaría indicada la siguiente pauta de tratamiento? Oxycodona a dosis altas Diclofenaco + omeprazol Etoricoxib + omeprazol Capsaicina tópica Ácido hialurónico ia Ver Tabla previa RGI –RCV DIAPOSITIVA 36

40 TRATAMIENTOS TÓPICOS Ia (ambos) AINE´S TÓPICOS
En rodilla Nivel de evidencia TRATAMIENTOS TÓPICOS AINE´S TÓPICOS Eficaces en articulaciones accesibles No existe evidencia de eficacia en estudios de más de 4 semanas Menos efectos secundarios que tratamiento oral CAPSAICINA Eficaz en articulaciones accesibles Efectos secundarios locales: rubefacción, calor… Utilizar al menos durante 15 días, 4-6 veces por día Los AINES tópicos, últimamente denostados, son eficaces en el control del dolor y en la mejoría de la función física en articulaciones accesibles: mano y rodilla aunque no han demostardo efecto más allá de 4 semanas de tratamiento. Pueden ser utilizados como coadyuvantes en estos casos de artrosis o siempre que el paciente quiera optar por una vía de administración distinta de la vía oral. No existen estudios comparativos entre AINEs tópicos y capsaicina. Los efectos secundarios son escasos y poco relevantes, generalmente a nivel local. Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January Osteoarthritis and cartilage 2010: 18(4); Underwood M et al. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient preference study. BMJ 2008; 336: National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE guideline: osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults. Draft for consultation. London: NHS Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004; 329: 324-6 Little CV, Parsons T, Logan S. Tratamiento a base de hierbas para la osteoarthritis. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software Disponible en: (traducida de The Cochrame Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley de Sons, Ltd.). Conaghan P et al. Osteoarthritis. National Clinical Guideline for Care and Management in adults. National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE)

41 CORTICOIDES INTRAARTICULARES
Ia En rodilla Nivel de evidencia Útil en artrosis de rodilla con derrame articular. Realizar primero artrocentesis y posteriormente la infiltración No diferencias significativas entre distintos corticoides Duración del efecto no superior a 4 semanas Repetir cada 15 días , no más de 3 infiltraciones en un año Complicación más temible: infección intraarticular yatrógena (1/10000) Los corticoides intraarticulares son eficaces tanto en rodilla como en cadera, aunque en éste último caso debe realizarse mediante ecografía dirigida. Son más eficaces si hay derrame articular por lo que antes de realizar la infiltración se debe drenar la articulación. Su efecto es poco duradero, entre 2 y 4 semanas, por lo que hay que repetirlas, un máximo de 2-3 en un año aunque esta afirmación es por consenso de expertos. Stephens MB, Beutler AI, O´Connor FG. Musculoeskeletal injections: a review of the evidence. Am Fam Physician Oct 15;78(8):971-6. Lambert Rg, Hutchings EJ, Grace MG, Jhangri GS, Conner-SpadyB, Maksymovich WP. Steroid injection for osteoarthritis of the hip: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum Jul;56(7): Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G.Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev CD Conaghan P et al. Osteoarthritis. National Clinical Guideline for Care and Management in adults. National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE)

42 OPIOIDES Ia No deben usarse como tratamiento de primera línea
Nivel de evidencia OPIOIDES No deben usarse como tratamiento de primera línea Son los analgésicos más potentes disponibles Indicados en dolor refractario a otros tratamientos o dolor de intensidad severa o mala tolerancia de los anteriores tratamientos Comenzar tratamiento con un opioide menor (tramadol) y en el caso de respuesta insuficiente cambiar a un opioide mayor Recomendarlos de forma pautada, no a demanda Es conveniente titularlos: comenzar con dosis bajas e ir aumentando progresivamente en función de la respuesta Los opioides son analgésicos muy potentes aunque con un índice de efectos secundarios elevados, afortunadamente de escasa importancia y reversibles, pero que obliga a suspender muchos tratamientos. Es importante comenzar con dosis bajas e ir aumentando progresivamente en función de la respuesta conseguida (recordad que no tienen techo terapéutico, éste está mediado por la aparición de efectos secundarios) Cada vez existe más evidencias disponibles en su utilización en dolor de origen en el aparato locomotor, incluso en ancianos. Tornero-Molina J et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología para el uso de opioides en el tratamiento del dolor reumático. Reumatol Clin 2006;2:S50-4 Chronic opioid therapy safety guideline for patients with chronic non-cancer pain Group Health Cooperative. Manchikanti L, Vallejo R, Manchikanti KN, Benyamin RM, Datta S, Christo PJ. Effectiveness of long-term opioid therapy for chronic non-cancer pain. Pain Physician 2011; 14: E Conaghan P et al. Osteoarthritis. National Clinical Guideline for Care and Management in adults. National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE) Hochberg MC et al. American College of Rheumatology 2012 recomendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care & Research2012: 64(4):

43 OPIOIDES Los efectos secundarios son muy frecuentes, hasta el 80% de los pacientes, presentan al menos alguno. El índice de abandono del tratamiento es alto por este motivo Los efectos secundarios más frecuentes son a nivel gastrointestinal: estreñimiento y vómitos. Otros son mareo, sedación, déficit cognitivo… Los efectos secundarios más graves son menos frecuentes, incluyendo la adicción (< 1%) En ancianos, tener especial atención al riesgo de caídas La retirada debe ser gradual para evitar síntomas de abstinencia. Un 10% cada semana puede ser válido Noble M, Tregear SJ, Treadwell JR, Schoelles K. Long-term opioid therapy for chronic noncancer pain: a systematic review and meta-analysis of efficacy and safety. J Pain Symptom Manage 2008; 35: Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ, Coates VH, Wiffen PJ, Akafomo C, Schoelles KM. Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2010 an 20; (1): CD006605 Pergolizzi J et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used world health organization step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, metadonemorphine, oxycodone. Pain Practice 2008; 8(4):

44 Caso clínico El tratamiento con paracetamol y con AINEs no ha sido eficaz. La EVA es de 7 y no hay derrame articular. ¿Qué tratamiento piensa que puede ser indicado en este momento? Oxycodona a dosis altas Corticoides intraarticulares Tramadol a dosis bajas Glucosamina + condroitin sulfato Diacereina Indicados en dolor refractario a otros tratamientos o dolor de intensidad severa o mala tolerancia de los anteriores tratamientos Comenzar tratamiento con un opioide menor (tramadol) y en el caso de respuesta insuficiente cambiar a un opioide mayor Recomendarlos de forma pautada, no a demanda Es conveniente titularlos: comenzar con dosis bajas e ir aumentando progresivamente en función de la respuesta

45 SYSADOA´s Ia (Ib Diacereina)
Nivel de evidencia SYSADOA´s Tres representantes: sulfato de glucosamina, condroitin sulfato y diacereína OARSI-EULAR-SER: eficaces en el control del dolor y en la mejoría de la función física Escasos efectos secundarios (excepto diacereína) generalmente a nivel gastrointestinal Son fármacos de acción lenta. El efecto analgésico se consigue tras 2-3 semanas de tratamiento Hay estudios específicos en artrosis de columna que demuestran que no son superiores al placebo, y no deberían utilizarse. Realmente controvertido su uso. Muchas guías de práctica clínica desaconsejan su uso. No obstante tienen reconocido un nivel de evidencia científica alto en el control del dolor en artrosis de rodilla, no así en artrosis de otras localizaciones. El uso conjunto de sulfato de glucosamina y condroitin sulfato demostró eficacia en un subgrupo de pacientes con dolor moderado-severo de rodilla aunque hubo una mejoría importante en el grupo placebo aún no explicada. Existen estudios que apuntan a un posible efecto regenerador o al menos a una mejoría en la pérdida de cartílago articular aún no demostrado. Probablemente los resultados de nuevos estudios que están en proceso puedan aclarar estas controversias. Hay estudios específicos en artrosis de columna que demuestran que no son superiores al placebo, y no deberían utilizarse. Abad S, Ochoa D, García AG. Actualización de la eficacia de condroitín sulfato y sulfato de glucosamina en el tratamiento de la artrosis. Actualización en farmacología y terapéutica 2011; 9(2):

46 BMJ 2010;341:c4675 Los resultados de este metanálisis concluyen que la magnitud de la difrencias en la intesidad del dolor no son superiores a 10mm en la escala del dolor y que portanto no existen diferencias clinicamnete significativas entre los SYSADOA y el Placebo. Los estudios GUIDE y GAIT obtienen datos semejantes.

47 SYSADOA´s La eficacia de la asociación de sulfato de glucosamina y condroitin sulfato es controvertida en el control del dolor de rodilla moderado-severo. No existe evidencia científica clara en cuanto a la regeneración del cartílago articular ni en los cambios en el estrechamiento del espacio articular. Se precisan más estudios. No recomendación en la artrosis de cadera Wandel S et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010; 341: c4675 Clegg DO et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354: Sanfélix-Jimeno G, Reig-Mollá B, Sanfélix-Genovés J, Giner-Ruiz V. Revisión de la evidencia sobre los fármacos sintomáticos de acción lenta en la artrosis (SYSADOA). Med Clin (Barc) 2007; 129: 624-8 Kahan A, Uebelhart D, De Vathaire F, Delmas PD, Reginster JY. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-bind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2009; 60(2) Hochberg MC et al. American College of rheumatology 2012 recomendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care & Research2012: 64(4): Wildi LM et al. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-bind, placebo-controlled pilot study using MRI. Ann Rheum Dis doi: /ard

48 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
RODILLA CADERA MUÑECA ALTA Ejercicio aeróbico Ejercicio en agua Pérdida de peso Técnicas de protección articular Termoterapia Férulas (artrosis trapeciometacarpiana) MODERADA Programa de autocuidados Terapia manual + ejercicio Plantillas en casos Cintas patelares Tai Chi Acupuntura TENS Ayudas para la marcha Intevenciones psicosociales Intervenciones psicosociales NO RECOMENDADA Terapia manual Existen muchas medidas no farmacológicas que han sido utilizadas en el tratamiento de la artrosis, aunque sólo algunas disponen de la suficiente evidencia científica como las medidas encaminadas a la educación del paciente, las encaminadas a realizar ejercicio aeróbico o en agua, la disminución del peso o a la adopción de medidas de protección articular y las intervenciones psicosociales. Entre las técnicas el manejo de TENS, la acupuntura, la termoterapia son útiles. Hochberg MC et al. American College of rheumatology 2012 recomendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care & Research2012: 64(4):

49 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Ia Ib Autocuidados-Educación Ejercicio aeróbico (rodilla) Ejercicio en agua Ejercicios de fortalecimiento Balneoterapia (rodilla) TENS Reducción de peso (rodilla) Termoterapia (rodilla) Ultrasonido Láser Acupuntura (rodilla) Electroterapia (rodilla) Protección articular (rodilla) Spa/sauna (rodilla) Masaje (rodilla) Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January Osteoarthritis and cartilage 2010: 18(4);

50 CONCLUSIONES El diagnóstico de la artrosis de rodilla es fundamentalmente clínico (sensibilidad 92% y especificidad 75%), apoyado en la realización de un estudio radiológico simple que aumenta la especificidad al 91%. La radiografía resulta útil tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de los pacientes con artrosis de rodilla; ayuda a clasificar el daño estructural y medir la progresión de la enfermedad en función de los hallazgos. La escala más utilizada en la valoración del daño estructural es la de Kellgren y Lawrence. No existen pruebas especificas de laboratorio para diagnosticar la artrosis, pero resultan útiles para realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor de rodilla. El tratamiento de la artrosis debe ser individualizado y aplicar conjuntamente medidas farmacológicas y no farmacológicas. El paracetamol debe ser considerado como la opción inicial de tratamiento en la artrosis de rodilla

51 CONCLUSIONES Los AINEs, incluidos los COXIBs, son más eficaces que el paracetamol y deben ser considerados de primera elección en el dolor moderado-severo. Su manejo obliga al cálculo del riesgo gastrointestinal y cardiovascular. Los COXIBS, son tanto más eficientes cuanto mayor es el riesgo gastrointestinal. Los Opioides son los analgésicos más potentes de que disponemos, pero su alta tasa de efectos secundarios hace que tengamos que tener especial cuidado con su uso, especialmente en ancianos. Los SYSADOAs tienen un nivel de evidencia Ia en el control del dolor y en la mejoría de la función física. El uso combinado de condroitin sulfato y sulfato de glucosamina es controvertido. Se precisan más estudios que demuestren el efecto regenerador del cartílago articular. En el tratamiento no farmacológico destacan la educación, la realización de ejercicios, la pérdida de peso y las medidas de protección articular además del TENS y la termoterapia.

52 Bibliografía Abad S, Ochoa D, García AG. Actualización de la eficacia de condroitín sulfato y sulfato de glucosamina en el tratamiento de la artrosis. Actualización en farmacología y terapéutica 2011; 9(2): Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29: Bavry AA, Khaliq A, Gong Y, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Pepine CJ. Harmful Effects of NSAIDs among Patients with Hypertension and Coronary Artery Disease. Am J of Medicine doi: /j.amjmed Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G.Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev CD Benito-Ruiz P, Caba P, González J. Criterios de derivación y seguimiento.En: Alonso F, Ballina J, Beltrán E, Benito-Ruiz P, Caba P, De Miguel E, et al. 1er Curso de actualización en el abordaje integral de la Artrosis en Atención Primaria. Farmalia Comunicación SL. Madrid 2007: Bori G et al. Uso apropiado de los antiinflamatorios no esteroideos en reumatología: documento de consenso de la sociedad Española de Reumatología y el Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin 2009; 5(1): 3-12 Burmester G et al. The appropiate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary European expert panel. Ann Rheum Dis (2011) Caughey GE, Roughead EE, Pratt N, Killer G, Gilbert AL. Stroke risk and NSAIDs: an Australian population-based study. MJA 195 (9) · 7 November 2011: 525-9 Chan FK, Lanas A, Scheiman J, Berger MF, Nguyen H, Goldstein JL. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarhritis and rheumatoid arthritis (Condor): a randomised trial. Lancet 2010; 376: Clegg DO et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354: Conaghan P et al. Osteoarthritis. National Clinical Guideline for Care and Management in adults. National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE) Chronic opioid therapy safety guideline for patients with chronic non-cancer pain Group Health Cooperative. Gené E, Calvet X, Morón A, Iglesias ML. Recomendaciones en la prescripción de antiinflamatorios e indicaciones de gastroprotección en urgencias. Emergencias 2009; 21: Gracia FJ, Calcerrada N. Grupo de Trabajo de la GPC del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención primaria. Madrid: UETS, Area de investigación y Estudios sanitarios. Agencia Laín Entralgo; Septiembre 2006. Hochberg MC et al. American College of rheumatology 2012 recomendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care & Research2012: 64(4):

53 Jordan KM et al. EULAR Recomendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62(12): Kahan A, Uebelhart D, De Vathaire F, Delmas PD, Reginster JY. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-bind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2009; 60(2) Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16: Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. MEDAL Steering committee. Assesment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-therm (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2007; 369(9560): Lanas A. A review of the gastrointestinal safety data-a gastroenterologist´s perspective. Rheumatology 2010; 49: ii3-ii10. Lambert Rg, Hutchings EJ, Grace MG, Jhangri GS, Conner-SpadyB, Maksymovich WP. Steroid injection for osteoarthritis of the hip: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum Jul;56(7): Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxigenase-2 inhibitors, traditional non aspirin non-steroidal antiinflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut 2006; 55: Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, and the practicer parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol 2009; 104: Lanas A, Hunt R. Prevention of antiinflammatory drug-induced gastrointestinal damage: benefits and risks of therapeutic strategies. Annals of Medicine 2006; 38(6): Lin HY et al. Etoricoxib improves pain, function and quality of life: results of a real-world effectiveness trial International Journal of Rheumatic Diseases 2010; 13: Manchikanti L, Vallejo R, Manchikanti KN, Benyamin RM, Datta S, Christo PJ. Effectiveness of long-term opioid therapy for chronic non-cancer pain. Pain Physician 2011; 14: E Massó EL, Patrignani P, Tacconelli S, García LA. Variability Among nNonsteroidal Antiinflammatory Drugs in Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding. Arthritis & Rheumatism 2010; 62(6): Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ, Coates VH, Wiffen PJ, Akafomo C, Schoelles KM. Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2010 an 20; (1): CD006605 Noble M, Tregear SJ, Treadwell JR, Schoelles K. Long-term opioid therapy for chronic noncancer pain: a systematic review and meta-analysis of efficacy and safety. J Pain Symptom Manage 2008; 35: Olsen AMS et al. Duration of Treatment With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and Impact on Risk of Death and Recurrent Myocardial Infarction in Patients With Prior Myocardial Infarction A Nationwide Cohort Study. Circulation 2011, 123: Pergolizzi J et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used world health organization step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, metadone, morphine, oxycodone. Pain Practice 2008; 8(4):

54 Sanfélix-Jimeno G, Reig-Mollá B, Sanfélix-Genovés J, Giner-Ruiz V
Sanfélix-Jimeno G, Reig-Mollá B, Sanfélix-Genovés J, Giner-Ruiz V. Revisión de la evidencia sobre los fármacos sintomáticos de acción lenta en la artrosis (SYSADOA). Med Clin (Barc) 2007; 129: 624-8 Stephens MB, Beutler AI, O´Connor FG. Musculoeskeletal injections: a review of the evidence. Am Fam Physician Oct 15;78(8):971-6. Tornero-Molina J et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología para el uso de opioides en el tratamiento del dolor reumático. Reumatol Clin 2006;2:S50-4 Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminofeno para la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En : La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Trelle Sven et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011;342: c7086doi: /bmj.c7086 Wandel S et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010; 341: c4675 Wildi LM et al. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-bind, placebo-controlled pilot study using MRI. Ann Rheum Dis doi: /ard Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January Osteoarthritis and cartilage 2010: 18(4);