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F García, MA Pastrana, Y González Lama, MI Vera, C García-Roch, JM Segura.

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1 F García, MA Pastrana, Y González Lama, MI Vera, C García-Roch, JM Segura

2 Objetivos Describir los últimos avances técnicos de la enterografía por RM. Mostrar su creciente papel en el seguimiento de pacientes con enfermedad de Crohn. Todo ello basado en nuestra experiencia de más de 70 pacientes.

3 EVOLUCIÓN DE LA RADIOLOGÍA GASTROINTESTINAL

4 Introducción Ha pasado mucho tiempo desde que en los años 70 Lauterbur y Mansfield aplicaran el fenómeno de resonancia en medicina. Desde 1995 se intentan conseguir imágenes de intestino delgado (ID) mediante RM, sin obtener resultados útiles para uso diagnóstico.

5 Introducción No es hasta la aparición de las secuencias balanced (secuencias sangre blanca) en 1999 y las antenas Phased Array de abdomen (mayor SNR) cuando la entero-RM obtiene imágenes de calidad suficiente. La evolución de las secuencias (cada vez más rápidas y de mayor resolución), y de los campos magnéticos de mayor potencia (3T) y mas homogéneos, ha permitido la evolución de esta técnica.

6 Similar a la de la colonoscopia o TC colonoscopia: Dieta pobre en residuos durante 48 horas. Dieta líquida durante 24 horas. Solución evacuante 16 horas antes de la prueba. Dieta líquida 12 horas. 1,5 litros de agua con MANITOL al 10%: 1 hora antes de la realización de la prueba para obtener una correcta distensión. Buscapina (40 mg IV): Disminuye la motilidad intestinal. Al inicio de la prueba y una segunda dosis antes de administrar contraste intravenoso. Técnica: preparación

7 En nuestro centro: DECÚBITO SUPINO Decúbito prono facilita el vaciamiento gástrico, y la distensión, elevación y separación de asas de ID y reduce el área de imagen 1. Mejor distensión no se relaciona con una mayor sensibilidad en la detección de alteraciones 2. Mejor tolerancia del decúbito supino. 1. Masselli G, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Comparison of MR enteroclysis with MR enterography and conventional enteroclysis in patients with Crohns disease. Eur Radiol 2008;18:438– Cronin CG, Lohan DG, Mhuircheartaigh JN, et al. MRI small-bowel follow-through: prone versus supine patient positioning for best small-bowel distention and lesion detection. AJR Am J Roentgenol 2008;191:502–506. Técnica: posición del paciente

8 T2 Single Shot axial, coronal y sagital. bTFE (balanced Turbo Field Echo) coronal y axial. T2 TSE SPAIR (saturación espectral de la grasa) axial. THRIVE coronal (fases arterial, venosa y de equilibrio) 3D T1 TFE with SPIR for High Resolution Isotropic Volume Examinations. RM Philips Achieva 3 T /1.5 T Cortes de 4-5 mm Técnica: secuencias

9 THRIVE T2 SPAIR bTFE balanced T2 SINGLE SHOT

10 INDICACIONES La ENFERMEDAD DE CROHN es la principal indicación de enterografía RM hoy en día. Otras indicaciones: Seguimiento de poliposis que afecten a ID. Cuadros obstructivos. Patología intestinal en embarazadas o alérgicos al contraste yodado.

11 ¿Enterografía RM, TC o TGI? La RM consigue la misma sensibilidad que TC y TGI en la detección de actividad inflamatoria intestinal 1. La concordancia interobservador es mayor para la enteroRM y TC que para el TGI 1. EnteroRM presenta una mayor resolución de contraste lo que confiere mayor sensibilidad para detectar complicaciones (fístulas, pequeños abscesos…) 1. Crohn Disease of the Small Bowel: Comparison of CT Enterography, MR Enterography, and Small- Bowel Follow-Through as Diagnostic Techniques. Seung Soo L.,Ah Young K., Suk-Kyun Y., Jun-Won C., So Yeon K., Seong Ho P., Hyun Kwon H. Radiology 2009; 251:751–761

12 VENTAJAS Ausencia de radiación ionizante Mayor resolución de contraste: más sensibilidad para detectar afectación mesentérica, pequeños abscesos, fístulas DESVENTAJAS Menor resolución espacial que TC Mayor susceptibilidad a la falta de colaboración del paciente Menor accesibilidad Coste Enterografía RM

13 Ventajas Ausencia de radiación ionizante: La dosis recibida en un TC abdominal realizado con un sistema multidetector es de aproximadamente 16 mSv 1. Una dosis efectiva >10 mSv se corresponde con un riesgo de 1/2000 de desarrollar una neoplasia fatal 2. Aun mayor en pacientes jóvenes con patología crónica 3. 1.Jaffe TA, Gaca AM, Delaney S, et al. Radiation doses from small-bowel follow-through and abdominopelvic MDCT in Crohns disease. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1015– Dixon AK, Dendy P. Spiral CT: how much does radiation dose matter? Lancet 1998;352:1082– Desmond AN, ORegan K, Curran C, et al. Crohns disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation. Gut 2008;57:1524–1529.

14 Ventajas Ausencia de radiación ionizante : Nos permite realizar estudios dinámicos y seriados. La enterografía por RM proporciona información que puede condicionar cambios en la actitud terapeútica en pacientes en los que esa decisión se tomaba exclusivamente con criterios clínicos y analíticos.

15 ¿Enterografía o enteroclisis? Sensibilidad similar en la detección de actividad inflamatoria 1. En casos de alteraciones incipientes en la mucosa intestinal y de estenosis leves del ID la enteroclisis puede obtener mejores resultados 2,3. Enteroclisis aumenta el tiempo de exploración y es mal tolerada por los pacientes. 1. Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohns disease, the oral contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol 2007; 17: 2294– Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, et al. Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contra inpatients with suspected or proven Crohns disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:491– Crohn Disease of the Small Bowel: Comparison of CT Enterography, MR Enterography, and Small-Bowel Follow- Through as Diagnostic Techniques. Seung Soo L.,Ah Young K., Suk-Kyun Y., Jun-Won C., So Yeon K., Seong Ho P., Hyun Kwon H. Radiology 2009; 251:751–761

16 HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN E. CROHN ENGROSAMIENTO MURAL FASE AGUDA (actividad inflamatoria) FASE CRÓNICA (estenosante/ fistulizante) Estratificación de pared: realce / signo de la diana Aumento de la vascularización mesentérica (vasos rectos) Pólipos inflamatorios Proliferación fibrograsa mesentérica Adenopatías Complicaciones (flemones/ abscesos) Estenosis/ dilataciones Fístulas/adherencias

17 ENGROSAMIENTO Y REALCE MURAL

18 EDEMA SUBMUCOSO Y LÍQUIDO EN TEJIDOS ADYACENTES

19 ENGROSAMIENTO DE VASOS RECTOS (Signo del peine), REALCE Y ESTENOSIS

20 FUSIÓN DE SECUENCIAS BALANCED Y THRIVE DEL CASO ANTERIOR

21 ENGROSAMIENTO VASA RECTA: SIGNO DEL PEINE

22 ENGROSAMIENTO Y TÉNUE REALCE MURAL

23 AUMENTO DE LA GRASA MESENTÉRICA Y ADENOPATÍAS

24 ENGROSAMIENTO, REALCE MURAL, ESTENOSIS

25 ENGROSAMIENTO Y REALCE MURAL, COLECCIÓN, TRAYECTO FISTULOSO

26 ESTENOSIS CON DILATACIÓN RETRÓGRADA

27 CORRELACIÓN TGI-RM: ESTENOSIS

28 CORRELACIÓN TGI-RM: ILEITIS TERMINAL

29 Nuestra experiencia Gran volumen de pacientes con E. Crohn (>70) Noviembre Marzo 2010 LA ENTEROGRAFÍA RM PROPORCIONA INFORMACIÓN MUY ÚTIL QUE CONDICIONA LA ACTITUD TERAPÉUTICA EN PACIENTES EN LOS QUE DICHA DECISIÓN SE TOMABA EXCLUSIVAMENTE BASADA EN CRITERIOS CLÍNICOS.

30 LA RM ES MUY ÚTIL EN EL SEGUIMIENTO Y MANEJO CLÍNICO DE LOS PACIENTES Sensible, objetivo, comparable, reproducible y mínima variabilidad interobservador TGI: Disminuyendo su aplicación en el seguimiento rutinario TC: Manejo del paciente urgente (complicaciones)

31 Conclusiones La enterografía por RM tiene un futuro prometedor en el manejo de pacientes con enfermedad de Crohn. Debe ser considerada como una alternativa a otras pruebas de imagen en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedad de Crohn. La ausencia de radiaciones ionizantes es la principal ventaja comparativa, aun mayor si tenemos en cuenta la edad media de los pacientes.

32 Bibliografía 1.Masselli G, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Comparison of MR enteroclysis with MR enterography and conventional enteroclysis in patients with Crohns disease. Eur Radiol 2008;18:438– Cronin CG, Lohan DG, Mhuircheartaigh JN, et al. MRI small-bowel follow-through: prone versus supine patient positioning for best small-bowel distention and lesion detection. AJR Am J Roentgenol 2008;191: Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohns disease, the oral contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol 2007; 17: 2294– Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, et al. Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contra inpatients with suspected or proven Crohns disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:491– Crohn Disease of the Small Bowel: Comparison of CT Enterography, MR Enterography, and Small-Bowel Follow-Through as Diagnostic Techniques. Seung Soo L.,Ah Young K., Suk-Kyun Y., Jun-Won C., So Yeon K., Seong Ho P., Hyun Kwon H. Radiology 2009; 251:751– Jaffe TA, Gaca AM, Delaney S, et al. Radiation doses from small-bowel follow-through and abdominopelvic MDCT in Crohns disease. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1015– Dixon AK, Dendy P. Spiral CT: how much does radiation dose matter? Lancet 1998;352:1082–1083.

33 Bibliografía 8. Desmond AN, ORegan K, Curran C, et al. Crohns disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation. Gut 2008;57:1524– Hara AK, Alam S, Heigh RI, Gurudu SR, Hentz JG, Leighton JA. Using CT enterography to monitor Crohns disease activity: a preliminary study. AJR Am J Roentgenol 2008;190(6):1512– Maglinte DD, Sandrasegaran K, Lappas JC, Chi- orean MC. CT enteroclysis. Radiology 2007;245(3): 661– Hara AK, Leighton JA, Heigh RI, et al. Crohn dis- ease of the small bowel: preliminary comparison among CT enterography, capsule endoscopy, small- bowel follow-through, and ileoscopy. Radiology 2006;238(1):128– Ajaj W, Goyen M, Schneemann H, et al. Oral con- trast agents for small bowel distension in MRI: in- fluence of the osmolarity for small bowel distention. Eur Radiol 2005;15(7):1400– Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflam- matory bowel disease diagnosed with US, MR, scin- tigraphy, and CT: meta-analysis of prospective stud- ies. Radiology 2008;247(1):64–79


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