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Particularidades, resultados y complicaciones de la biopsia percutánea en niños Carmen Gallego Herrero a, David Coca Robinot a, Miguel Rasero Ponferrada.

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Presentación del tema: "Particularidades, resultados y complicaciones de la biopsia percutánea en niños Carmen Gallego Herrero a, David Coca Robinot a, Miguel Rasero Ponferrada."— Transcripción de la presentación:

1 Particularidades, resultados y complicaciones de la biopsia percutánea en niños Carmen Gallego Herrero a, David Coca Robinot a, Miguel Rasero Ponferrada a, Yolanda Rodriguez Gil b, Carolina Ibarrola de Andrés b, Enrique Medina Benitez c a Sección de Radiología Pediátrica, Servicio de Radiodiagnóstico; b Servicio de Anatomía Patológica; c Servicio de Gastroenterología Infantil, Departamento de Pediatría, Hospital Materno Infantil. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

2 Introducción La biopsia es una herramienta fundamental para el manejo de una multitud de enfermedades en el niño: La biopsia es una herramienta fundamental para el manejo de una multitud de enfermedades en el niño: –El diagnóstico, estadificación y seguimiento de enfermedades hepáticas y renales –El diagnóstico de enfermedades raras (metabolopatías, enfermedades neuromusculares, fiebres de origen desconocido) –El diagnóstico histológico de tumores Tradicionalmente se ha empleado la técnica quirúrgica para la obtención de muestras tisulares, pero esta tendencia ha ido cambiando hacia el empleo de agujas de biopsia percutánea, que inicialmente se empleaban con técnica ciega (biopsias hepáticas y renales, PAAF y biopsia de bultomas) y desde hace ya tiempo, con guía de imagen. Esto ha permitido: Tradicionalmente se ha empleado la técnica quirúrgica para la obtención de muestras tisulares, pero esta tendencia ha ido cambiando hacia el empleo de agujas de biopsia percutánea, que inicialmente se empleaban con técnica ciega (biopsias hepáticas y renales, PAAF y biopsia de bultomas) y desde hace ya tiempo, con guía de imagen. Esto ha permitido: –Acortar los tiempos de estancia hospitalaria –Mejorar el tipo de muestra obtenida –Disminuir la tasa de complicaciones CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

3 Objetivos Describir las diferencias entre la obtención de muestras en la edad pediátrica frente a la edad adulta: Describir las diferencias entre la obtención de muestras en la edad pediátrica frente a la edad adulta: –¿Por qué no es suficiente la PAAF para muestras oncológicas? Describir las técnicas utilizadas para la obtención de muestras Describir las técnicas utilizadas para la obtención de muestras –Tipo de aguja y calibre –Técnica de guía –Medios de remisión de las muestras Analizar las contraindicaciones y complicaciones Analizar las contraindicaciones y complicaciones Analizar los resultados histopatológicos y las complicaciones en función del material y la técnica empleada Analizar los resultados histopatológicos y las complicaciones en función del material y la técnica empleada CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

4 Material y métodos Revisión retrospectiva de 236 biopsias realizadas en nuestro servicio entre enero 2001 y diciembre de 2009 Revisión retrospectiva de 236 biopsias realizadas en nuestro servicio entre enero 2001 y diciembre de 2009 Analizamos los datos demográficos, frecuencias por órgano, exactitud diagnóstica, tipo de técnica/guía de imagen, y complicaciones. Analizamos los datos demográficos, frecuencias por órgano, exactitud diagnóstica, tipo de técnica/guía de imagen, y complicaciones. –El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 15.0: Para la valoración de la significación estadística entre variables cualitativas se emplearon los tests chi-cuadrado o Fischer exacta (cuando las frecuencias esperadas fueron <5) Para el estudio de variables cuantitativas utilizamos análisis ANOVA, con el test de Bonferroni para análisis de más de dos variables. Revisamos peculiaridades de las biopsias en función del órgano a analizar y sus complicaciones más frecuentes Revisamos peculiaridades de las biopsias en función del órgano a analizar y sus complicaciones más frecuentes CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

5 Datos demográficos 236 biopsias en 186 pacientes, 100 (42.37%) en niñas y 136 en niños 236 biopsias en 186 pacientes, 100 (42.37%) en niñas y 136 en niños –Se incluyen 8 pacientes mayores de 17 años todavía pacientes de nuestro hospital por el tipo de patología que aquejan (fibrosis quística, oncológicos con tumores pediátricos…) 222 procedimientos fueron diagnósticos y 14 incluyeron tratamiento 222 procedimientos fueron diagnósticos y 14 incluyeron tratamiento CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

6 Frecuencias El mayor número de biopsias se realizó en hígado (*), -n=119, 50.4%-, seguido del riñón, –n= 36, 15.3%-, con el objetivo de descartar enfermedad difusa (Fig. 1) El mayor número de biopsias se realizó en hígado (*), -n=119, 50.4%-, seguido del riñón, –n= 36, 15.3%-, con el objetivo de descartar enfermedad difusa (Fig. 1)(Fig. 1)(Fig. 1) Sólo el 14.8% de las punciones correspondió a PAAF, el resto fueron biopsias con aguja gruesa (Fig. 2) Sólo el 14.8% de las punciones correspondió a PAAF, el resto fueron biopsias con aguja gruesa (Fig. 2)(Fig. 2)(Fig. 2) Respecto a la validez de la muestra obtenida, hubo 207 procedimientos diagnósticos (87.8%), 25 (10.6%) no diagnósticos y 4 (1.7%) muestras perdidas (Fig. 3) Respecto a la validez de la muestra obtenida, hubo 207 procedimientos diagnósticos (87.8%), 25 (10.6%) no diagnósticos y 4 (1.7%) muestras perdidas (Fig. 3)(Fig. 3)(Fig. 3) El porcentaje de complicaciones totales fué de 12.7%, con tan solo 1.3% de complicaciones mayores (Fig. 4) El porcentaje de complicaciones totales fué de 12.7%, con tan solo 1.3% de complicaciones mayores (Fig. 4)(Fig. 4)(Fig. 4) En 185 (78.4%) casos la guía de la punción se realizó mediante ecografía, observando una mayor empleo de la ecografía conforme ha ido aumentando la experiencia del radiólogo, y existe una mayor concienciación sobre la radioprotección (no se muestran los datos) En 185 (78.4%) casos la guía de la punción se realizó mediante ecografía, observando una mayor empleo de la ecografía conforme ha ido aumentando la experiencia del radiólogo, y existe una mayor concienciación sobre la radioprotección (no se muestran los datos) (*) El hecho de no tener un programa de trasplante renal puede haber influido en el elevado porcentaje de biopsias hepáticas frente a las renales para la valoración de enfermedad difusa CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográf icos Frecuencias Generalidade s procedim iento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

7 Volver Fig.1. Fig.2. Fig.3. Fig.4.

8 Biopsia. Protocolo clínico Protocolo: Protocolo: –Ayunas (4horas si lactante, 6 en el resto) –Analítica: Hemoglobina Hemoglobina Recuento plaquetario Recuento plaquetario Tiempo de protrombina/INR Tiempo de protrombina/INR Tiempo parcial de tromboplastina Tiempo parcial de tromboplastina –Controles postprocedimiento hasta el alta Hemoglobina en caso de síntomas clinicos relacionados Hemoglobina en caso de síntomas clinicos relacionados Cifras tensionales y pulso cada 15min durante la 1ª hora, cada 30min durante 2h, y posteriormente cada 2h y cada 4h hasta las 24h Cifras tensionales y pulso cada 15min durante la 1ª hora, cada 30min durante 2h, y posteriormente cada 2h y cada 4h hasta las 24h –Control ecográfico en las biopsias renales a las 24horas: No control de imagen para el resto de procedimientos excepto si la clínica lo requiere No control de imagen para el resto de procedimientos excepto si la clínica lo requiere La graduación de las complicaciones se realizó mediante las guías internacionales (Tabla. 1) La graduación de las complicaciones se realizó mediante las guías internacionales (Tabla. 1)(Tabla. 1)(Tabla. 1) CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfic os Frecuencias Generalidades procedimie nto Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

9 Menores A. No necesidad de tratamiento, sin consecuencias B. Terapia médica nominal, sin consecuencia: incluye la observación de 24 horas Mayores C. Requiere terapia y hospitalización mayor a 48h D. Requiere terapia avanzada, aumento en el nivel planificado de cuidados u hospitalización prolongada (>48h) E. Desarrolla secuelas adversas permanentes F. Muerte Guía para la biopsia percutánea guiada mediante imagen, según la sociedad de radiología intervencionista norteamericana Volver

10 Biopsia hepática 119 (50,4%) biopsias hepáticas, 49 en hígado trasplantado y 70 en hígado nativo 119 (50,4%) biopsias hepáticas, 49 en hígado trasplantado y 70 en hígado nativo –3 lesiones focales: 2 hiperplasia nodular focal (Fig.) y 1 sospecha de metástasis tardía de neuroblastoma –116 valoración de enfermedad difusa hepática: Disfunción del trasplante (rechazo, obstrucción, síndrome linfoproliferativo posttrasplante): 48 Disfunción del trasplante (rechazo, obstrucción, síndrome linfoproliferativo posttrasplante): 48 Hepatopatía crónica (vírica o a filiar): 25 Hepatopatía crónica (vírica o a filiar): 25 Hepatitis autoinmune: 9 Hepatitis autoinmune: 9 Colestasis neonatal: 12 Colestasis neonatal: 12 Enfermedad de Wilson: 6 Enfermedad de Wilson: 6 Otras: 14 (déficit de 1 antitripsina, FQ, esteatohepatitis, alteraciones del flujo vascular, enfermedades sistémicas) Otras: 14 (déficit de 1 antitripsina, FQ, esteatohepatitis, alteraciones del flujo vascular, enfermedades sistémicas) CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfic os Frecuencias Generalidades procedimie nto Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

11 B. Hepática: Procedimiento Todas las biopsias fueron realizadas mediante guía ecográfica: Todas las biopsias fueron realizadas mediante guía ecográfica: –Hipocondrio derecho para hígados nativos y trasplantes (*) completos (Fig.5) (Fig.5) –Epigastrio para trasplantes parciales –Acceso más cercano o menos peligroso para lesiones focales (Fig.6) (Fig.6) Campo estéril, anestesia local (bupivacaína 0.25%) Campo estéril, anestesia local (bupivacaína 0.25%) 1 pase, salvo en sospecha de linfoma y en la enfermedad de Wilson y enfermedades metabólicas (coaxial, 2-3pases) 1 pase, salvo en sospecha de linfoma y en la enfermedad de Wilson y enfermedades metabólicas (coaxial, 2-3pases) Agujas 18 y 16g para 1 solo pase; Aguja coaxial 15-16g para varias muestras Agujas 18 y 16g para 1 solo pase; Aguja coaxial 15-16g para varias muestras Embolización del tracto mediante spongostán o coágulo autólogo ocasional Embolización del tracto mediante spongostán o coágulo autólogo ocasional Remisión de las muestras: Remisión de las muestras: –Formol –Fresco (diagnóstico inmediato, en trasplantados hepáticos) –Seco (determinación del cobre en enfermedad de Wilson). Se empleó nitrógeno líquido (enfermedades metabólicas) para congelación ultrarápida (*) Si acceso complejo, entrada por epigastrio o por área más segura CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfic os Frecuencias Generalidades procedimie nto Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

12 Volver Fig. 5. 1a, 8kg. Trasplante hepático ortotópico hace 3meses por fallo hepático agudo secundario a hepatititis autoinmune tipo 2. Se solicita biopsia por disfunción del injerto con sospecha de recidiva de su enfermedad primaria. 5a. Localización de la punta de la aguja de biopsia gruesa 18 en situación subcapsular (flecha) 5b. Trayecto de la aguja una vez realizada la biopsia (flechas negras), con pequeñas burbujas de aire (que genera el disparo) en radicales portales y suprahepáticas (asterisco) * *

13 Fig. 6. Paciente de 11m, con antecedentes de mielomeningocele operado, con masa hipervascularizada hepática (a) Aguja de 18g en el margen de la lesión (b) Trayecto de la aguja, postpunción (c) HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Volver

14 B. hepática: Resultados 88% fueron diagnósticas y este porcentaje subió al 98.3% cuando se incluyó en los casos en que se emitió un diagnóstico de sospecha (luego confirmado) pero se recomendó ampliar la muestra 88% fueron diagnósticas y este porcentaje subió al 98.3% cuando se incluyó en los casos en que se emitió un diagnóstico de sospecha (luego confirmado) pero se recomendó ampliar la muestra Sólo 1 (0.8%) paciente tuvo una complicación mayor consistente shock hemorrágico grave con hemoperitoneo que precisó cirugía con tamponamiento del área de sangrado (Fig.7) Sólo 1 (0.8%) paciente tuvo una complicación mayor consistente shock hemorrágico grave con hemoperitoneo que precisó cirugía con tamponamiento del área de sangrado (Fig.7)(Fig.7) 5 pacientes (4.3%) presentaron complicaciones menores, que incluyeron: 5 pacientes (4.3%) presentaron complicaciones menores, que incluyeron: –Fístula arterioportal periférica (2pacientes) (Fig. 8) (Fig. 8)(Fig. 8) –Ascitis leve/ hemoperitoneo –Subcapsular hepático CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfic os Frecuencias Generalidades procedimie nto Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

15 Fig. 7. Paciente de 5m, 2.5kg de peso, con pancitopenia y sospecha de metabolopatía vs síndrome hemofagocítico congénito. Shock hemorrágico grave (abundante ascítis ecogénica) que precisó tratamiento quirúrgico con taponamiento del área de punción (flecha). Tras 6 días en fracaso multiorgánico, la paciente fallece Volver

16 Fig.8. 9m, 8kg. Trasplante hepático parcial en paciente con atresia de vias biliares y portoenterostomía no funcionante. Se solicita biopsia hepática por disfunción severa del injerto el dia +5 po. Fístula arterioportal postbiopsia asintomática, en la que se reconoce el área subsegmentaria de hipercaptación parenquimatosa (flecha) en fase arterial secundaria a la fístula arterioportal y el relleno retrógrado parcial y anterógrado del eje portal (cabeza de flecha). La fístula ha permanecido sin cambios, y asintomática, desde hace 1 año. Volver

17 Biopsia renal 36 (15.4%) biopsias renales, todas en riñón nativo (1) 36 (15.4%) biopsias renales, todas en riñón nativo (1) –11 lesiones focales: 9 PAAF guiada mediante TC de nefroblastoma 9 PAAF guiada mediante TC de nefroblastoma 2 PAAF/biopsia guiada mediante ecografía de un nefroblastoma (Fig.9) y un absceso renal complejo 2 PAAF/biopsia guiada mediante ecografía de un nefroblastoma (Fig.9) y un absceso renal complejo(Fig.9) –25 enfermedad difusa (guía ecográfica) (Fig.10): (Fig.10) 8 Síndrome nefrótico (corticoresistente o atípico (2)) 8 Síndrome nefrótico (corticoresistente o atípico (2)) 5 Insuficiencia renal crónica a filiar 5 Insuficiencia renal crónica a filiar 3 Glomerulopatía con mala evolución 3 Glomerulopatía con mala evolución 2 Fracaso renal agudo 2 Fracaso renal agudo 1 Proteinuria 1 Proteinuria 6 Otros (nefropatía VIH, púrpura Schölein-Henoch, enfermedad metabólica no filiada con afectación renal) 6 Otros (nefropatía VIH, púrpura Schölein-Henoch, enfermedad metabólica no filiada con afectación renal) (1)No contamos con un programa de trasplante renal en nuestro centro, por lo que no se realizó biopsias a injertos renales (2)No realizamos biopsias a los síndromes nefróticos corticodependientes como otros grupos, por la escasa rentabilidad diagnóstica CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

18 Volver Fig. 10. Paciente con proteinuria. Excelente visualización del trayecto de la aguja de biopsia (flecha) recorriendo el espesor de la cortical renal. En el control inmediato se reconoce un pequeño hematoma retroperitoneal (entre calipers) Fig. 9. Recidiva de tumor de Wilms en paciente de 7 meses operado hace 3meses de un nefroblastoma estadio I, sin tratamiento posterior. En la imagen superior se reconoce el trayecto de la aguja de biopsia llegando al tumor renal

19 B. renal: Procedimiento Tipo de aguja: Tipo de aguja: –25 para PAAF –16g para biopsia: 2 pases (*) 2 pases (*) Nunca se empleó técnica coaxial -a criterio del nefrólogo- ni se embolizó el tracto Nunca se empleó técnica coaxial -a criterio del nefrólogo- ni se embolizó el tracto Remisión de las muestras en fresco para ME, histología e inmunohistoquímica Remisión de las muestras en fresco para ME, histología e inmunohistoquímica Campo estéril, no anestesia local Campo estéril, no anestesia local Paciente en prono: Paciente en prono: –Imprescindible el empleo de un rodillo voluminoso en el abdomen con objeto de acercar el riñón a la piel, y mejorar el acceso Polo inferior del riñón situado más inferior (habitualmente el derecho) Polo inferior del riñón situado más inferior (habitualmente el derecho) –Con el objetivo de entrar subcostal (ocasionalmente se accedió intercostal) La muestra se consideró suficiente para el diagnóstico cuando se incluyeron más de 5-7 glomérulos en el cilindro La muestra se consideró suficiente para el diagnóstico cuando se incluyeron más de 5-7 glomérulos en el cilindro (*) En los casos de muestra fragmentada o pequeña, excepcionalmente se realizaron 3 pases si no se reconocían complicaciones inmediatas CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

20 El 64% de las muestras remitidas fueron diagnósticas, porcentaje que sube hasta el 81% si se incluye los casos en que se emitió un diagnóstico de sospecha (luego confirmado) pero se recomendó ampliar la muestra El 64% de las muestras remitidas fueron diagnósticas, porcentaje que sube hasta el 81% si se incluye los casos en que se emitió un diagnóstico de sospecha (luego confirmado) pero se recomendó ampliar la muestra Las causas de muestras no diagnósticas fueron: Las causas de muestras no diagnósticas fueron: –Inclusión de medula renal en el cilindro –Inclusión de músculo o tejido adiposo retroperitoneal en el cilindro –Escasos glomérulos para el diagnóstico 12 pacientes (33% de las biopsias renales) desarrollaron complicaciones 12 pacientes (33% de las biopsias renales) desarrollaron complicaciones –1 complicación mayor (2,8% de las biopsias renales), en una paciente con trasplante hepático, IRC y anemia crónica en la que se realizó 3 pases. Desarrolló un importante hematoma retroperitoneal que requirió ingreso en UCI y múltiples transfusiones (Fig.11) (Fig.11) –11 complicaciones menores, todas ellas hematomas perirenal, subcapsular o sangrado intralesionanl de diversos tamaños o hipotensión que preciso expansores, pero que no prolongaron el ingreso del paciente B. renal: Resultados CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

21 Volver Fig. 11. Niña de 16a que presenta hipotensión brusca y anemización tras biopsia renal. Se reconoce un extenso hematoma perirenal (flechas), retroperitoneal (calipers) y coágulo vesical (cabeza de flecha) que requirió varias transfusiones e ingreso en UCIP. En ningun momento se demostró signos de fístula arteriovenosa.

22 Biopsia esplénica 4 procedimientos en 3 pacientes (1.7%) de las biopsias, 3 biopsias aguja gruesa, 1 PAAF 4 procedimientos en 3 pacientes (1.7%) de las biopsias, 3 biopsias aguja gruesa, 1 PAAF –2 trasplantados hepáticos con sospecha de síndrome linfoproliferativo post-trasplante (Fig. 13) (Fig. 13)(Fig. 13) –1 fiebre de origen desconocido, sospecha de leishmaniasis visceral Todas fueron realizadas con guía ecográfica, técnica estéril Aguja 18g. En los casos de punción coaxial, se introdujo un abocath de 16g y a través de la vaina se realizaron los pases necesarios con la aguja de 18g. El aspirado para la determinación de leishmaniasis se realizó a través de la vaina del abocath Aguja 18g. En los casos de punción coaxial, se introdujo un abocath de 16g y a través de la vaina se realizaron los pases necesarios con la aguja de 18g. El aspirado para la determinación de leishmaniasis se realizó a través de la vaina del abocath Las 3 biopsias fueron diagnósticas, la PAAF no fué diagnóstica Las 3 biopsias fueron diagnósticas, la PAAF no fué diagnóstica Solo 1 paciente presentó una complicación menor, consistente en una pequeña cantidad de líquido periesplénico, sin repercusión clínica (Fig.14) Solo 1 paciente presentó una complicación menor, consistente en una pequeña cantidad de líquido periesplénico, sin repercusión clínica (Fig.14)(Fig.14) CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

23 Volver Fig. 14. Paciente de 2 años, con fiebre de origen desconocido desde hace 2 meses. Pequeña cantidad de líquido libre y coágulo periesplénico tras realización de biopsia esplénica por la que se diagnosticó de Leishmaniasis visceral. La PAAF en este paciente no fue diagnóstica. Ambos procedimientos se realizaron mediante técnica coaxial, con una sóla punción en la cápsula esplénica. Fig. 13. Imagen de trayecto de la aguja en una biopsia esplénica (a) y del hematoma intraparenquimatoso post biopsia (b, flecha) sin repercusión clínica en paciente de 1 año, trasplantado hepático y con sospecha de síndrome linfoproliferativo post trasplante

24 Otras biopsias abdominales Se incluyen en este apartado 26 pacientes (11% de las biopsias) en los que se biopsió masas focales en situación intestinal, mesentérica (Fig.15), peritoneal, pélvica, pared abdominal (Fig.16), retroperitoneo o páncreas. Se incluyen en este apartado 26 pacientes (11% de las biopsias) en los que se biopsió masas focales en situación intestinal, mesentérica (Fig.15), peritoneal, pélvica, pared abdominal (Fig.16), retroperitoneo o páncreas.(Fig.15)(Fig.16)(Fig.15)(Fig.16) La guía fue ecográfica o mediante TC según localización La guía fue ecográfica o mediante TC según localización Los diagnósticos obtenidos fueron: Los diagnósticos obtenidos fueron: –Linfoma intestinal, mesentérico, síndrome linfoproliferativo post-trasplante –Rabdomiosarcoma pélvico –Implantes peritoneales de hepatocarcinoma, teratoma ovárico –Neuroblastoma El 69.2% de las biopsias en esta localización fueron diagnósticas, porcentaje que sube al 80.8%si se incluye los casos en que se emitió un diagnóstico de sospecha(*) (luego confirmado) pero se recomendó ampliar la muestra El 69.2% de las biopsias en esta localización fueron diagnósticas, porcentaje que sube al 80.8%si se incluye los casos en que se emitió un diagnóstico de sospecha(*) (luego confirmado) pero se recomendó ampliar la muestra Las muestras fueron remitidas en formol, fresco o en rpmi1640 para evaluación de la duplicación del n-myc y la ploidia del DNA en el neuroblastoma Las muestras fueron remitidas en formol, fresco o en rpmi1640 para evaluación de la duplicación del n-myc y la ploidia del DNA en el neuroblastoma Hubo 1 complicación menor, consitente en sangrado intralesional y dolor intenso postpunción (Fig.17) Hubo 1 complicación menor, consitente en sangrado intralesional y dolor intenso postpunción (Fig.17)(Fig.17) (*) Por ejemplo: linfoma, no se puede determinar extirpe celular CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

25 Volver Fig. 15. Paciente con sospecha de linfoma abdominal tipo Burkitt, al que tras el primer ciclo de inducción le han disminuído significativamente las adenopatías y esta circunstancia obliga a cambiar el abordaje para la tipificación del tumor. Fig. 9. Neuroblastoma suprarrenal, punción guiada mediante TC. Si el acceso es correcto en decúbito lateral, la punción se puede realiza con el paciente con mascarilla laríngea, que facilita la recuperación anestésica.

26 Volver Fig. 17. Varón de 12 años que acude por sospecha de tumoración suprarrenal que se biopsia. 24 horas después comienza con dolor en flanco derecho objetivándose un sangrado intralesional que resolvió en los días siguientes, sin necesidad de tratamiento específico

27 Biopsia en músculoesquelético Un total de 35 biopsias fueron realizadas en el musculoesquelético, lo que representa el 14.8% del total: 26 biopsias óseas, 1 articular y 7 musculares Un total de 35 biopsias fueron realizadas en el musculoesquelético, lo que representa el 14.8% del total: 26 biopsias óseas, 1 articular y 7 musculares Los diagnósticos más frecuentemente encontrados fueron: Los diagnósticos más frecuentemente encontrados fueron: –Osteoma osteoide –Histiocitosis de células de Langerhans / granuloma eosinófilo –Sarcoma de Ewing –Neuroblastoma –Fibromatosis Sólo en el 57.1% de los casos la biopsia fue diagnóstica, a lo que habría que añadir un 13% más de los casos en los que se realizó un diagnóstico de sospecha (*) Sólo en el 57.1% de los casos la biopsia fue diagnóstica, a lo que habría que añadir un 13% más de los casos en los que se realizó un diagnóstico de sospecha (*) El 20% de las biopsias realizadas en el musculoesquelético desarrolló algún tipo de complicación El 20% de las biopsias realizadas en el musculoesquelético desarrolló algún tipo de complicación –El desarrollo de complicaciones fue significativamente mayor en los pacientes en los que se realizó biopsia + tratamiento (7/14) que en aquellos en los que solo se realizó biopsia (0/21) (p<0,01) (*) Por ejemplo: tumor mesenquimal en el espectro de fibromatosis-miofibromatosis CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

28 Todas las biopsias oncológicas se realizaron según la anatomía compartimental para evitar el cambio de estadio: Todas las biopsias oncológicas se realizaron según la anatomía compartimental para evitar el cambio de estadio: –Lesiones óseas: guía de imagen la TC, con agujas de biopsia ósea de calibres entre 18g y 11g (Fig. 17) (Fig. 17)(Fig. 17) –Para pacientes con mucha reacción osteoide o en los que hubo que entrar por la cortical contraria se emplearon trefinas y motor (Fig.18) (Fig.18) –En las lesiones de partes blandas y las lesiones óseas con rotura de la cortical se accedió a la lesión mediante guía ecográfica y se empleó aguja de biopsia de partes blandas, con calibres 16 o 18g (Fig.19) (Fig.19) Las mayoría de las muestras se remitieron en formol. Las muestras de músculo para el diagnóstico de enfermedad metabólica se remitieron en fresco, tras congelación ultrarápida en N 2 líquido Las mayoría de las muestras se remitieron en formol. Las muestras de músculo para el diagnóstico de enfermedad metabólica se remitieron en fresco, tras congelación ultrarápida en N 2 líquido Todas las complicaciones fueron menores e incluyeron: Todas las complicaciones fueron menores e incluyeron: –Dolor leve que requirió tratamiento analgésico combinado o prolongado (<1semana) o Intenso dolor que requirió administración de mórficos –Edema palpebral en un paciente al que se instiló corticoide intralesional, y que resolvió en 12 horas, sin tratamiento (Fig.20) (Fig.20) –Hematoma de partes blandas Biopsia en MSK: Procedimiento CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

29 Fig a, Osteoma osteoide al que se accede por la cortical contraria mediante la utilización de trefinas y motor. Imagen del electrodo de RF (flecha) en el nidus de la lesión tras obtener la biopsia Volver Fig a. Sarcoma de Ewing multicéntrico. La lesión permeativa con ruptura de la cortical permite el avance de la aguja de 25g (flecha) y la de biopsia ósea (18g) (cabeza de flecha), sin necesidad de usar trefinas o motor

30 Volver Fig. 19. Varón de 1a10m con dolor y bultoma en clavícula derecha tras caída accidental. Lesión hiperintensa en T2, con remodelación y rotura de la cortical (a). Dado que la lesión es ecográficamente visible se procede a la PAAF (25g, flecha) y biopsia (18g) de la misma con guía ecográfica. El resultado anatomopatológico fue de histiocitosis de células de Langerhans Fig. 20. Importante edema palpebral y proptosis (flecha) en paciente de 5a con granuloma eosinófilo tras la PAAF e instilación de corticoide intralesional

31 Biopsia torácica Se realizó un total de 13 punciones torácicas (5.5% del total), la mayoría en masas de mediastino anterior Se realizó un total de 13 punciones torácicas (5.5% del total), la mayoría en masas de mediastino anterior –Los pacientes en los que la masa de mediastino anterior rodeaba un 50% de la tráquea, la punción se hizo sin sedorelajación, con anestesia tópica, local y analgesia sistémica (Fig.21) (Fig.21) –La mayoría de las punciones se realizaron con aguja de 25g (PAAF) con o sin biopsia con aguja de partes blandas de 18g –En un 50% de los pacientes la guía de la biopsia fue mediante ecografía (Fig.22) y en el otro 50%, TC (Fig.22) El 53.8% de las biopsias fue diagnóstica: en los casos de linfoma, ganglioneuroblastoma y neurofibroma El 53.8% de las biopsias fue diagnóstica: en los casos de linfoma, ganglioneuroblastoma y neurofibroma En otras entidades como granuloma a cuerpo extraño, malformación adenomatoidea quística, parasitosis…, no se extrajo suficiente material para el diagnóstico En otras entidades como granuloma a cuerpo extraño, malformación adenomatoidea quística, parasitosis…, no se extrajo suficiente material para el diagnóstico Hubo un total de 2 complicaciones (15.4%), ambas menores, un mínimo derrame pleural con dolor asociado en una biopsia de mediastino posterior, un extenso hematoma de pared torácica que requirió vendaje compresivo Hubo un total de 2 complicaciones (15.4%), ambas menores, un mínimo derrame pleural con dolor asociado en una biopsia de mediastino posterior, un extenso hematoma de pared torácica que requirió vendaje compresivo CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

32 Volver Fig. 21. Niña de 4a, diagnóstico mediante biopsia guiada con ecografia de ganglioneuroma de mediastino posterior. Se realizó técnica coaxial y extracción de 6 cilindros en las dos partes diferenciadas del tumor: la superior con calcificaciones y la inferior, homogénea. Fig. 22. Paciente de 14a, con enfermedad de Hodgkin. Se realizó la PAAF tan sólo con sedacíón y anestesia local al englobar la masa del 50% de la tráquea en mediastino superior

33 Biopsia en cara y cuello Se realizó un total de 2 PAAF a 2 pacientes, un nódulo frío tiroideo y una sospecha de adenoma pleomorfo en una parótida Se realizó un total de 2 PAAF a 2 pacientes, un nódulo frío tiroideo y una sospecha de adenoma pleomorfo en una parótida Ambas fueron diagnósticos, y no se desarrollaron complicaciones Ambas fueron diagnósticos, y no se desarrollaron complicaciones 14a. Bocio multinodular con crecimiento de un nódulo. Se reconoce la punta de la aguja fina en el borde superior de la lesión Trayecto de aguja fina 25g postpunción (flecha) en un nodulo parotídeo sospechoso de adenoma pleomorfo CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

34 Resultados: Diagnóstico anatomopatológico El hígado fue el órgano más frecuentemente biopsiado (1), y el que mejores resultados ofreció con un porcentaje de casos diagnósticos del 88% El hígado fue el órgano más frecuentemente biopsiado (1), y el que mejores resultados ofreció con un porcentaje de casos diagnósticos del 88% Demostramos una asociación estadística entre la obtención de una muestra diagnóstica y: Demostramos una asociación estadística entre la obtención de una muestra diagnóstica y: –el tipo de material empleado (p<0.01) (Fig. 23) (Fig. 23)(Fig. 23) –el órgano biopsiado (p<0.01) (Fig. 24) (Fig. 24)(Fig. 24) –el tipo de guía empleada (p<0.01) (Fig. 25) (Fig. 25)(Fig. 25) La biopsia torácica y la del musculoesquelético fueron la que peores resultados diagnósticos demostraron La biopsia torácica y la del musculoesquelético fueron la que peores resultados diagnósticos demostraron –Es importante reseñar que se agrupan dentro de biopsias torácicas tanto a lesiones mediastínicas, como pulmonares y de pared torácica. Con respecto a las masas mediastínicas, en todos los casos se obtuvo material suficiente para emitir un diagnóstico de sospecha. –Asimismo, la biopsia MSK obtuvo material suficiente para tumores malignos, y masas de partes blandas, pero fue poco rentable en osteomielitis, y edemas óseos inespecíficos CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

35 Fig.23. Se demostró una relación estadística en el tipo de material empleado para la biopsia y la obtención de una muestra diagnóstica (p<0.01): 1. La PAAF (25g) se asoció con peores porcentajes de muestras diagnósticas que las biopsias de aguja gruesa. En muchos de estos casos la PAAF fue capaz de emitir un diagnóstico de sospecha, pero no de filiar completamente la lesión. Esto es debido a que muchos de los tumores pediátricos se manifiestan en citología como tumores de células pequeñas redondas azules, que necesitan de la microscopía electrónica, inmunohistoquímica e incluso análisis citogenético para su tipificación 2. Para biopsias con aguja gruesa, se obtuvo una mejor muestra cuanto mayor fue el calibre de la aguja (16g>18g) 2. En el epígrafe otras incluimos las agujas de biopsia ósea, que si bien presentan grandes calibres, este tipo de biopsias genera peores resultados diagnósticos sobre todo en osteomielitis crónica Volver

36 Fig.25. La realización de biopsias con guía ecográfica, arrojó mejores resultados diagnósticos que con guía de TC o fluoroscopia. Probablemente sea debido a que se reservó la TC para lesiones de difícil localización, lesiones torácicas y lesiones del musculoesquelético, todas ellas relacionadas con peores resultados diagnósticos. Fig 24. Las mejores muestras diagnósticas se obtuvieron en la biopsia hepática y las peores en el tórax y el musculoesquelético (p<0.01). No creemos posible extraer conclusiones sobre la biopsia en bazo y cara y cuello debido a la muestra tan pequeña (2 y 3 pacientes respectivamente). Volver

37 Resultados: Complicaciones El hígado fue el órgano con la menor tasa de complicaciones (5.9%) El hígado fue el órgano con la menor tasa de complicaciones (5.9%) Existió una diferencia estadísticamente significativa (p<0.01) del nº de complicaciones en función del órgano biopsiado (Fig. 26) Existió una diferencia estadísticamente significativa (p<0.01) del nº de complicaciones en función del órgano biopsiado (Fig. 26)(Fig. 26)(Fig. 26) Demostramos una relación (p<0.01) en el nº de complicaciones en función de si el procedimiento fue sólo diagnóstico o incluyó terapia posterior (Fig.27) Demostramos una relación (p<0.01) en el nº de complicaciones en función de si el procedimiento fue sólo diagnóstico o incluyó terapia posterior (Fig.27)(Fig.27) Se objetivó también un mayor número de complicaciones a mayor calibre de la aguja empleado (p<0.05), gráfico no mostrado Se objetivó también un mayor número de complicaciones a mayor calibre de la aguja empleado (p<0.05), gráfico no mostrado No se observó una asociación estadística entre la edad del paciente y las complicaciones, pese a lo así sugerido en la literatura. No se observó una asociación estadística entre la edad del paciente y las complicaciones, pese a lo así sugerido en la literatura. –Esto podría deberse a que para lactantes y menores de 1 año, que es nuestro subgrupo más amplio (n=36 pacientes) se utilizó la aguja de biopsia de 18g, que asocia una menor tasa de complicaciones que las de 16g CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

38 Fig.26. Distribución de complicaciones en función del órgano biopsiado. La biopsia renal se asoció a un mayor porcentaje de complicaciones (p<0.01) Fig.27. Se demostró un mayor número de complicaciones en los procedimientos terapéuticos que incluían biopsia (p<0.01), que en las biopsias diagnósticas sin tratamiento ulterior Volver

39 Conclusiones La biopsia percutánea es una técnica fiable y segura con un bajo número de complicaciones La biopsia percutánea es una técnica fiable y segura con un bajo número de complicaciones –Nuestro mayor numero de complicaciones se concentró en las renales y en el músculo esquelético: Respecto a las biopsias renales existen 2 factores que pueden influir en las complicaciones: el mayor calibre de la aguja empleada y la técnica (al menos 2 pases por procedimiento) Respecto a las biopsias renales existen 2 factores que pueden influir en las complicaciones: el mayor calibre de la aguja empleada y la técnica (al menos 2 pases por procedimiento) Respecto a las biopsias en músculo esquelético, todas las complicaciones se asociaron a técnicas que llevaban un tratamiento intervencionista posterior (radiofrecuencia o instilación terapéutica): Debemos de extremar las medidas de seguridad en pacientes que se vayan a someter a procedimientos terapéuticos posteriores Respecto a las biopsias en músculo esquelético, todas las complicaciones se asociaron a técnicas que llevaban un tratamiento intervencionista posterior (radiofrecuencia o instilación terapéutica): Debemos de extremar las medidas de seguridad en pacientes que se vayan a someter a procedimientos terapéuticos posteriores Asimismo debemos de hacer una cuidada selección de los casos a puncionar por el escaso rendimiento de la técnica en malformaciones pulmonares, osteomielitis crónica y edemas óseos inespecíficos Asimismo debemos de hacer una cuidada selección de los casos a puncionar por el escaso rendimiento de la técnica en malformaciones pulmonares, osteomielitis crónica y edemas óseos inespecíficos CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía

40 Un correcto entendimiento con el anatomopatólogo puede servir para mejorar el rendimiento de la técnica, por lo que recomendamos: Un correcto entendimiento con el anatomopatólogo puede servir para mejorar el rendimiento de la técnica, por lo que recomendamos: –Consultar el número de muestras y los medios remisión de las mismas en casos extraordinarios –Consensuar un protocolo de actuación para las enfermedades más prevalentes –Hacer revisiones conjuntas de resultados Limitaciones: Limitaciones: –Por las características de la población y del hospital donde trabajamos el porcentaje de biopsias hepáticas (que se asocian a menores complicaciones) puede introducir un sesgo en el porcentaje de complicaciones totales Futuro: Futuro: –Evaluar si el tipo de aguja (manual, automática o semiautomática) influye en los resultados –Evaluar si la técnica coaxial introduce beneficios en la biopsia renal CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión BibliografíaConclusiones

41 Bibliografía Safety of Percutaneous Liver Biopsy in Infants Less than Three Months Old. Azzam RK, Alonso EM, Emerick KM et al. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (2005) 41:639–643 Sonographically Guided Percutaneous Liver Biopsy in Infants: A Retrospective Review. Amaral JG, Schwartz J, Chait P et al. AJR 2006; 187:W644–W649 Ten-year review of disease pattern from percutaneous renal biopsy: an experience from a paediatric tertiary renal centre in Hong Kong. Yuen LK, Lai WM, Lau SC et al. Hong Kong Med J 2008;14: Percutaneous Biopsy of Pediatric Solid Tumors. Garrett KM, Fuller KE, Santana VM. Cancer 2005;104:644–52 Sonographically Guided Percutaneous Muscle Biopsy in Diagnosis of Neuromuscular Disease: A Useful Alternative to Open Surgical Biopsy. OSullivan PJ, Gorman GM, Hardiman OM. J Ultrasound Med 2006; 25:1–6 Diagnostic Accuracy of Image-Guided Percutaneous Fine Needle Aspiration Biopsy of the Mediastinum. Assaad MW, Pantanowitz L, Otis CN. Diagnostic Cytopathology (2007) 35(11): US-Guided Percutaneous Needle Biopsy of the Spleen Using 18-Gauge versus 21-Gauge Needles. Liang P, Gao Y, Wang Y. J Clin Ultrasound 2007,35: Efficacy of percutaneous radiofrequency ablation of osteoid osteoma in children. Donkol RH, Al-Nammi A, Moghazi K. Pediatr Radiol (2008) 38:180– 185 AGRADECIMIENTOS: Al Dr. Marín Rodríguez del Hospital Infantil Gregorio Marañón por su inestimable colaboración en el tratamiento estadístico de los datos CONTENIDO Objetivos Material y métodos Datos demográfi cos Frecuencias Generalidades procedimi ento Biopsia hepática Biopsia renal Biopsia esplénica Resto de abdomen MSK Tórax y C/C Resultados Conclusión Bibliografía


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