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SINDROME M alnutrición I nflamación A terosclerosis DRA ANNA KALUGUINA DE YRIGOIN NEFROLOGÍAHNAAA.

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Presentación del tema: "SINDROME M alnutrición I nflamación A terosclerosis DRA ANNA KALUGUINA DE YRIGOIN NEFROLOGÍAHNAAA."— Transcripción de la presentación:

1 SINDROME M alnutrición I nflamación A terosclerosis DRA ANNA KALUGUINA DE YRIGOIN NEFROLOGÍAHNAAA

2 MARCADORES DE MALNUTRICIÓN (ALBUMINA) E INFLAMACIÓN (PCR) PREDICEN LA MORTALIDAD

3 …PERO LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MALNUTRICIÓN NO SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN IRCT

4 FACTORES DE RIESGO EN IRCT TRADICIONALES: EDAD AVANZADA TRADICIONALES: EDAD AVANZADA HIPERTENSION HIPERTENSION DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS TABAQUISMO TABAQUISMO DISLIPIDEMIA DISLIPIDEMIA NO TRADICIONALES: INFLAMACION NO TRADICIONALES: INFLAMACION STRESS OXIDATIVO STRESS OXIDATIVO DISFUNCION ENDOTELIAL DISFUNCION ENDOTELIAL CALCIFICACIONES VASCULARES CALCIFICACIONES VASCULARES HOMOCISTEINA HOMOCISTEINA PRODUCTOS FINALES DE PRODUCTOS FINALES DE GLICACION AVANZADA GLICACION AVANZADA

5 HIPOTESIS DEL SINDROME MALNUTRICION- INFLAMACION-ATEROESCLEROSIS (MIA) CITOQUINAS ESTRESS OXIDATIVO ESTRESS CARBONIL TOXINAS URÉMICAS ATEROESCLEROSIS INFLAMACIÓN MALNUTRICIÓN

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7 MARCADORES DE INFLAMACIÓN MAYORES: PROTEINA C-REACTIVA, MAYORES: PROTEINA C-REACTIVA, AMILOIDE SÉRICO A Y C AMILOIDE SÉRICO A Y C MENORES: MENORES: - FACTORES DE COAGULACIÓN: FIBRINÓGENO, PROTROMBINA, FACTOR VIII, PLASMINÓGENO. - FACTORES DE COAGULACIÓN: FIBRINÓGENO, PROTROMBINA, FACTOR VIII, PLASMINÓGENO. - COMPONENTES DE COMPLEMENTO: C1S, C2, FACTORES B, C3, C4, C5, C9, PROTEINA FIJADORA DE 4B, INHIBIDOR DE C1 - COMPONENTES DE COMPLEMENTO: C1S, C2, FACTORES B, C3, C4, C5, C9, PROTEINA FIJADORA DE 4B, INHIBIDOR DE C1 - PROTEINAS TRANSPORTADORAS: FERRITINA, CERULOPLASMINA, HAPTOGLOBINA, a1-GLICOPROTEINA ÁCIDA, HEMOPEXINA - PROTEINAS TRANSPORTADORAS: FERRITINA, CERULOPLASMINA, HAPTOGLOBINA, a1-GLICOPROTEINA ÁCIDA, HEMOPEXINA - INHIBIDORES DE PROTEASA: a1-ANTITRIPSINA, a1- ANTIPLASMINA, a1-ANTIQUIMOTRIPSINA, COFACTOR DE HEPARINA II, INHIBIDOR DE ACTIVADOR DE PLASMINÓGENO 1. - INHIBIDORES DE PROTEASA: a1-ANTITRIPSINA, a1- ANTIPLASMINA, a1-ANTIQUIMOTRIPSINA, COFACTOR DE HEPARINA II, INHIBIDOR DE ACTIVADOR DE PLASMINÓGENO 1.

8 LOS PACIENTES CON IRC MODERADA Y SEVERA SE PRESENTAN CON MARCADORES INFLAMATORIOS ELEVADOS (PCR Y IL-6) EN NIVELES SIMILARES A LOS DE LOS PTES EN HD, LO QUE PROPORCIONA LA EVIDENCIA DE RESPUESTA DE FASE AGUDA QUE EXISTE YA EN ESTAS FASES DE LA ENFERMEDAD. LOS PACIENTES CON IRC MODERADA Y SEVERA SE PRESENTAN CON MARCADORES INFLAMATORIOS ELEVADOS (PCR Y IL-6) EN NIVELES SIMILARES A LOS DE LOS PTES EN HD, LO QUE PROPORCIONA LA EVIDENCIA DE RESPUESTA DE FASE AGUDA QUE EXISTE YA EN ESTAS FASES DE LA ENFERMEDAD. LOS PACIENTES EN HD PRESENTAN NIVELES MENORES DE LIPIDOS COMPARANDO CON LOS NO DIALISADOS, Y ESTOS NIVELES SE CORRELACIONAN CON PCR Y IL-6… LOS PACIENTES EN HD PRESENTAN NIVELES MENORES DE LIPIDOS COMPARANDO CON LOS NO DIALISADOS, Y ESTOS NIVELES SE CORRELACIONAN CON PCR Y IL-6…

9 POSIBLES CAUSAS DE INFLAMACIÓN EN IRCT IRCT: Reducción de la depuración renal de citoquinas Reducción de la depuración renal de citoquinas Acumulación de AGEs Acumulación de AGEs Factores genéticos Factores genéticos ICC ICC Ateroesclerosis per se Ateroesclerosis per se Infecciones no reconocidas Infecciones no reconocidas CAUSAS ADICIONALES EN HD: Infecciones de acceso vascular Infecciones de acceso vascular Bio-incompatibilidad de la membrana Bio-incompatibilidad de la membrana Endotoxinas de líquido contaminado Endotoxinas de líquido contaminado CAUSAS ADICIONALES EN DP: Peritonitis Peritonitis Bio-incompatibilidad de soluciones de DP Bio-incompatibilidad de soluciones de DP

10 CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS ESTAN ELEVADAS EN IRCT Y PREDICEN LA MORTALIDAD

11 CAUSAS DE ELEVACIÓN DE NIVEL DE CITOQUINAS EN IRCT FACTORES NO RELACIONADOS A DIALISIS: FACTORES GENÉTICOS FACTORES GENÉTICOS FRR FRR ICC ICC COMPLICACIONES INFECCIOSAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS CORONARIOPATÍA CORONARIOPATÍA RESISTENCIA A INSULINA RESISTENCIA A INSULINA INCREMENTO DE GRASA CORPORAL INCREMENTO DE GRASA CORPORAL FACTORES RELACIONADOS A DIÁLISIS: BIOINCOMPATIBILIDAD BIOINCOMPATIBILIDAD CONTAMINACIÓN DE LÍQUIDO DE DIÁLISIS CONTAMINACIÓN DE LÍQUIDO DE DIÁLISIS RETROFILTRACIÓN RETROFILTRACIÓN

12 REACTANTES DE FASE AGUDA EN PACIENTES EN DIÁLISIS

13 Datos de laboratorio de 109 pacientes bien- y malnutridos en prediálisis

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15 CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRCT Disminución de ingesta proteico-calórica (anorexia, hospitalizaciones frec., vaciamiento gástrico anormal, medicaciones) Disminución de ingesta proteico-calórica (anorexia, hospitalizaciones frec., vaciamiento gástrico anormal, medicaciones) Comorbilidades (DM, enfer. Gastrointestinales, respuesta inflamatoria) Comorbilidades (DM, enfer. Gastrointestinales, respuesta inflamatoria) Gasto de energia en reposo Gasto de energia en reposo Dosis de diálisis inadecuada Dosis de diálisis inadecuada Membranas bioincompatibles Membranas bioincompatibles Pérdidas de nutrientes(proteinas y/o aminoácidos) en diálisis Pérdidas de nutrientes(proteinas y/o aminoácidos) en diálisis Trastorno metabólico y hormonal (acidosis metabólica, hiperparatiroidismo, resistencia a la insulina y hormona de crecimiento, hiperleptinémia) Trastorno metabólico y hormonal (acidosis metabólica, hiperparatiroidismo, resistencia a la insulina y hormona de crecimiento, hiperleptinémia)

16 ¿EXISTE ALGUNA RELACIÓN ENTRE LAS CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS, ATEROESCLEROSIS Y MALNUTRICIÓN?

17 IL-6 ES LA CITOQUINA PROATEROGÉNICA EN RATONES LA INFUSIÓN DE IL-6 INDUCE LA ATEROESCLEROSIS EN RATONES LA INFUSIÓN DE IL-6 INDUCE LA ATEROESCLEROSIS IL-6 ALTERA LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y LA FUNCIÓN ENDOTELIAL IL-6 ALTERA LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y LA FUNCIÓN ENDOTELIAL HAY INCREMENTO DE LA EXPRECIÓN DE IL-6 EN LA FASE FIBROSA DE LA PLACA ATEROMATOSA HAY INCREMENTO DE LA EXPRECIÓN DE IL-6 EN LA FASE FIBROSA DE LA PLACA ATEROMATOSA IL-6 ES EL ESTIMULADOR PRIMARIO DE SICAM-1, QUE REGULA LOS PROCESOS DE ATRACCIÓN Y MIGRACIÓN DE LOS LEUCOCITOS A TRAVÉS DE LA PARED ENDOTELIAL IL-6 ES EL ESTIMULADOR PRIMARIO DE SICAM-1, QUE REGULA LOS PROCESOS DE ATRACCIÓN Y MIGRACIÓN DE LOS LEUCOCITOS A TRAVÉS DE LA PARED ENDOTELIAL

18 EFECTOS DE IL-6 EN EL ESTADO NUTRICIONAL IL-6 ACTUA SINÉRGICAMENTE CON TNF-a E IL-1 EN REGULAR EL RNAm DE ALBUMINA E INHIBIR LA SINTESIS DE ALBUMINA IL-6 PUEDE INHIBIR EL APETITO DIRECTA- O INDIRECTAMENTE (S-LEPTINA?)

19 CAUSAS DE ECV EN PACIENTES EN DIÁLISIS (ROMPECABEZAS) INFLAMACIÓN ESTRESS OXIDATIVO DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

20 MIELOPEROXIDASA (MPO) : ENLACE ENTRE EL ESTRESS OXIDATIVO, DISFUNCIÓN ENDOTELIAL E INFLAMACIÓN? MPO (UNA DE MAS ABUNDANTES GLUCOPROTEINAS DEL FAGOCITO) ES SECRETADA POR LOS NEUTRÓFILOS ACTIVADOS DURANTE LA DIFERENCIACIÓN MIELOIDE. PARTICIPA EN DEFENZA INMUNE DEL ORGANISMO. MPO (UNA DE MAS ABUNDANTES GLUCOPROTEINAS DEL FAGOCITO) ES SECRETADA POR LOS NEUTRÓFILOS ACTIVADOS DURANTE LA DIFERENCIACIÓN MIELOIDE. PARTICIPA EN DEFENZA INMUNE DEL ORGANISMO. MPO GENERA SERIE DE OXIDANTES DIFUSIBLES Y ES CAPAZ DE INICIAR LA PEROXIDACIÓN LIPIDICA. MPO GENERA SERIE DE OXIDANTES DIFUSIBLES Y ES CAPAZ DE INICIAR LA PEROXIDACIÓN LIPIDICA. LOS OXIDANTES PRODUCIDOS POR MPO CONTRIBUYEN AL INCREMENTO DEL ESTRESS OXIDATIVO EN IRCT. LOS OXIDANTES PRODUCIDOS POR MPO CONTRIBUYEN AL INCREMENTO DEL ESTRESS OXIDATIVO EN IRCT. EL ÓXIDO NÍTRICO (NO) MODULA LA ACTIVIDAD CATALÍTICA DE MPO Y SIRVE COMO SUBSTRATO FISIOLÓGICO PARA MPO. EL ÓXIDO NÍTRICO (NO) MODULA LA ACTIVIDAD CATALÍTICA DE MPO Y SIRVE COMO SUBSTRATO FISIOLÓGICO PARA MPO.

21 ROL HIPOTÉTICO DE MPO EN GÉNESIS DE ATEROESCLEROSIS ESTÍMULO INFLAMATÓRIO OTROS FACTORES (VIT E) SECRECIÓN DE MPO USO DE NO COMO SUBSTRATO ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA GENERACIÓN DE OXIDANTES DIFUSIBLES E INICIO DE PEROXIDACIÓN LIPIDICA ATEROESCLEROSIS ACELERADA ACTIVACIÓN DE NEUTRÓFILOS

22 CAUSAS DE ECV EN IRCT… STRESS OXIDATIVO DISLIPIDÉMIA ANEMIA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL RESISTENCIA A LA INSULINA INFLAMACIÓN HOMOCISTEINA PRODUCTOS FINALES DE GLICACIÓN AVANZADA HIPERTENSIÓN HVI TABAQUISMO FACTORES AUN DESCONOCIDOS CALCIFICACIONES VASCULARES ACTIVACIÓN SIMPÁTICA

23 TRATAMIENTO DE SINDROME MIA

24 INFLAMACIÓN: ESTATINAS ( Circulation, 2001; 103:1191 – 3) IECA ( J Am Coll Cardiol. 1999;34:2061 – 7) VITAMINA E ( Free Radic Biol med, 2000;29:290) STRESS OXIDATIVO ESTATINAS ( J Clin Invest. 2001;108:1429 – 37) IECA (Circulation. 2001;104: ) VITAMINA E (Atherosclerosis. 2000;150:129 – 34) DISFUNCIÓN ENDOTELIAL ESTATINAS (J Am Coll Cardiol. 2000;36:410 – 6) IECA ( J Am Coll Cardiol, 1999;34:140 – 5) VITAMINA E (J Am Coll Cardiol. 2000;36:34 – 102)

25 INHIBICIÓN DE FN-Kb ES LA RAZON DEL BENEFICIO DE ESTATINAS, IECA Y VITAMINA E ESTATINASIECA VITAMINA E La inhibición de la expresión de selectina E por fluvastatina se relaciona a bloqueo de FN-kB (Meroni et al Arthritis Rheum 2001) Bloqueo de angiotensina inhibe la actividad de FN- kB (Yoshiyama et al. J Mol Cell Cardiol 2001) Succinato de alfa-tocoferol inhibe la activación de FN-kB (Nakamura et al. Biofactors 1998)

26 POSIBLE TRATAMIENTO DEL SINDROME MIA: Rosiglitazona Rosiglitazona Talidomida y otros bloqueadores de TNFa Talidomida y otros bloqueadores de TNFa Modificación nutricional: Modificación nutricional: - soya - soya Bloqueadores de los receptores de IL-1 e IL-6 Bloqueadores de los receptores de IL-1 e IL-6 HD diaria HD diaria Eradicación de infecciones persistentes: Eradicación de infecciones persistentes: - Chlamidia Pneumoniae - Chlamidia Pneumoniae - Helicobacter Pilori - Helicobacter Pilori

27 M U C H A S G R A C I A S


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