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Joaquín Bustillos Unitat Medicina Fetal Dept. Obs y Ginecologia Fetología.

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Presentación del tema: "Joaquín Bustillos Unitat Medicina Fetal Dept. Obs y Ginecologia Fetología."— Transcripción de la presentación:

1 Joaquín Bustillos Unitat Medicina Fetal Dept. Obs y Ginecologia Fetología

2 Introducción Medicina Fetal Terapia Fetal Manejo Feto Paciente Interrogantes

3 Generalidades Terapia Fetal –Médica –Quirúrgica Programa Clínico Abordaje Quirúrgico –Examen Ecográfico –Entrenamiento –Preparación –Aspectos Técnicos

4 Generalidades …abordaje –Operadores –Parálisis/Analgesia –Post-Procedimiento –Complicaciones Fetoscopía Futuro

5 INTRODUCCION

6 Medicina Fetal Diagnóstico y Tratamiento (80s-90s) –Imagen (estado del arte) US alta resolución/Ecocardiografía MRI Fetoscopía –Screening Biopsia vellosidades coriales Amniocentesis/Cordocentesis Marcadores serológicos maternos/Células fetales –Genómica/Proteómica –Diagnóstico Molecular –Madre primer paciente

7 Terapia Fetal 15% intervenciones Medicina Fetal Opción de alterar historia natural: –Lugar del parto –Modo de parto –Momento del parto –Tipo de intervención Asesoramiento Multidisciplinar Cambio curso prenatal y posnatal Beneficiencia y Justicia (Consentimiento) Tratar si es necesario –Experimentación, Divulgación, Aceptación

8 Manejo Paciente Fetal Cuidado continuo Centros Referencia Considerar feto paciente con diagnóstico Perspectiva Pediátrica –Pediatría Prenatal Perspectiva Obstétrica –Extensión Diagnóstico Prenatal Cuidado Interdisciplinario –Enfoque Multidisciplinar y Multinodal

9 Interrogantes ¿Dónde estamos casi 30 años después? ¿En qué condiciones se ha progresado? ¿En qué condiciones se ha fallado? ¿Cómo ha evolucionado la Medicina Fetal? ¿Cuál ha sido su impacto? ¿Cómo ha cambiado a la Medicina? ¿Cuál es el futuro?

10 GENERALIDADES

11 Terapia Fetal no invasiva no invasiva MédicaMédica –Trastornos del ritmo fetales –Trastornos metabólicos –Trastornos enzimáticos invasiva guiada x ecografíaguiada x ecografía cirugía fetalcirugía fetal –endoscópica –ABIERTA

12 Terapia Médica Compartimiento materno-fetal Arritmias fetales (taquicardia) –Cardiólogo Pediatra: descartar cardiopatía –Mayoría no tratamiento (hidrops) –Tipos: Extrasístoles: 80%, inmadurez vías conducción TSV: FCF (IT), reentrada, 3T, digoxina? Flutter/Fibrilación atrial: HNI 50%-Cardiopatía 30% Taquicardia ventricular: infrecuente, no hidrops Bloqueos A-V: 40% cardiopatías/autoinmunes

13 Terapia Médica Enfermedades metabólicas –Acidemia metilmalónica: cianocobalamina –Déficit de carboxilasas: biotina Endocrinopatías –Tiroidopatías fetales: T4 IM/IAM fetal, PTU/Metimazol PO materno –Hiperplasia suprarrenal congénita: dexametasona materno antecedentes/confirmar

14 ECOGRAFÍA FETAL PERINATOLOGÍA CIRUGÍA PEDIÁTRICA DX FETAL + FISIOLOGÍA TERAPIA ENDOSCÓPICA FETO- PLACENTARIA MEDICINA MATERNO-FETAL- UNIDAD MEDICINA FETAL ANESTESIOLOGÍA Comisión Medicina Fetal NEONATOLOGÍA PSICOLOGÍA GENÉTICA PATOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA ENFERMERÍA CIRUGÍA OBSTÉTRICA Programa Cirugía Fetal Medicina Fetal - Programa Clínico Unidad Medicina Fetal - Hospital Universitari Vall d´Hebron TERAPIA FETAL ECOGUIADA TERAPIA MÉDICA FETAL

15 Examen Ecográfico Examen detallado: protocolos Morfología general Planificación de punto entrada y vía Ecógrafo de calidad media-alta equipado con Doppler color para procedimientos con trócares de diámetro superior a 1 mm

16 Entrenamiento Experiencia mínima fundamental Procedimientos complejos por expertos en ecografía Orientación espacial y conocimiento anatómico Entrenamiento con procedimientos sencillos Nivel de práctica y experiencia en equipo para procedimientos más complejos

17 Preparación Concepto equipo Recordar que duración y manipulación aumentan complicaciones Puesta en escena individualizada Obtención, transporte y procesamiento de muestras a planificar Regla general: seguridad y sencillez Procedimientos largos evitar decúbito supino materno Utilizar quirófano para procedimientos complejos o de acuerdo a edad gestacional y/o complicaciones potenciales Antibióticos profilácticos para procedimientos complejos

18 Aspectos Técnicos Longitud y diámetro de aguja o trócar Sitio de inserción de aguja o trócar con asepsia Anestesia local-peridural para instrumentos con diámetros iguales o superiores a 18 Fr

19 Operadores Operador principal Asistente –Retiro de estilete de aguja –Fijar jeringa –Aspirado –Instilación de líquidos –Inserción de catéter

20 Parálisis/Analgesia Fetal Bloqueador neuromuscular para procedimientos complejos: –Pancuronio o Vencuronio mg/kg –IM o IV –Parálsis fetal completa durante min Fentanil 15 µg/kg IM o IV para dolor fetal Prevención de bradicardias fetales por reacciones vagales: atropina 20 mg/kg IM o IV

21 Post-Procedimiento Control FCF Control de sitios de punción uterina y/o fetal Monitorización 24 horas Tocolíticos profilácticos Globulina anti-D en madres Rh negativo

22 Complicaciones RPM hasta 12% Muerte fetal Corioamnionitis DPPNI Isoinmunización Embolia líquido amniótico (materno)

23 Fetoscopía Introducida 1970sIntroducida 1970s –diagnóstico fetal de malformaciones –guía para extracción de sangre fetal Abandonada final 1980sAbandonada final 1980s avances ecografía alta resoluciónavances ecografía alta resolución Re-introducida 1990sRe-introducida 1990s avances técnicos + desarrollo de medicina fetalavances técnicos + desarrollo de medicina fetal

24 Rationale de la Fetoscopía Acceso Mínimo = Mínima InvasiónAcceso Mínimo = Mínima Invasión –para el feto –para el útero –para las membranas –para la madre Permite manipulación quirúrgicaPermite manipulación quirúrgica –sobre el feto –sobre los anexos fetales

25 Gestación Gemelar Monocorial TFF: coagulación laser de anastomosis placentarias Ville et al. BJOG 1998 De Lia et al. J Perin Med 1999 Hecher et al. AJOG 1998 Gratacós & Deprest UOG 2001 N= % 25-30% % RPM 10 % inequal sharing DIAGNOSTICO TARDÍO técnicamente imposible Neurologic sequelae 4-6 %

26 TFF GRAVE Coagulación láser de anastomosis placenarias RESULTADOS HVH Gratacós et al. Progr Obstet Ginecol 2003 (n=50) 58% 28% 14% Secuelas neurológicas 5.5 % Mar-03 n=90Mar-03 n=90 superv. global 72% al menos uno 86% 86%

27 FETOSCOPIA acceso mínimo invasión mínima high-res. vision operación in utero rotura membranas limitaciones técnicas poca experiencia falta instr. específica INVESTIGACIÓN (EUROFETUS: RCT)

28 Aspectos Técnicos Complicaciones Fetoscopía 2 campos de aplicación Cirugía de anexos fetales (placenta, cordón, membranas) Cirugía sobre el feto Endoscopía Obstétrica Cirugía Fetal Endoscópica Medicina Fetal Cir. Pediátrica

29 Fetoscopios mm fibra (cierta flexibilidad, pequeño diámetro)

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34 Coagulación bipolar de cordón umbilical

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36 Terapia Fetal INDICACIONES ACTUALES FUTURO

37 FUTURO Administración de esteroides maternos para tratar hemangiomas congénitos Separación fetoscópica de siameses Terapia molecular Terapia génica

38 fetalmedicine medfetal fetalcarecenter medicinafetalbarcelona

39 …a veces pensamos que nuestro trabajo son como gotas en el mar, pero el mar no sería el mismo sin esa gota de más…


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