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. Institut Clínic de Ginecologia Obstetricia i Neonatologia - ICGON Universitat de Barcelona Terapia antiretroviral y transmisión vertical.

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Presentación del tema: ". Institut Clínic de Ginecologia Obstetricia i Neonatologia - ICGON Universitat de Barcelona Terapia antiretroviral y transmisión vertical."— Transcripción de la presentación:

1 . Institut Clínic de Ginecologia Obstetricia i Neonatologia - ICGON Universitat de Barcelona ocoll@jet.es Terapia antiretroviral y transmisión vertical. Dr. Oriol Coll Unitat d Infeccions i Reproducció. ICGON

2 Epidemiologia Mundo: 33 millones de infectados. Mujeres 43% Nacen 550.000 hijos de madres infectadas. Africa: 90% Mundo occidental: 100.000 mujeres infectadas SIDA en niños Europa Occidental: 1/99 : < 3.000 (Mayoría:España, Italia y Francia) Pre tratam. HAART Fertilidad : - ? Incidencia abortos : + ? Muerte anteparto : + ? Prematuridad : + ? Evolución enfermedad y gestación = ?

3 Transmisión vertical 1- Momento Gestación 1/4 (final++) Periparto 3/4 2- Tasa (era preintervenciones) Europa: 15-20% Africa 25-40% EEUU: 16-30% Asia 13-48% 3- Factores de riesgo para la TV del VIH Carga viral / CD4 Tipo de parto / Tiempo rotura memb. / Parto Prematuridad

4 Estrategias preventivas de la transmisión vertical - Evitar maniobras invasivas - Lactancia artificial - Cesárea electiva - Inmunoprofilaxis (no) - - Tratamiento antiretroviral Profilaxis fetal/neonatal Tratamiento materno/profilaxis fetal

5 Antiretrovirales en la prevención de la T.V. Ensayos clínicos vs placebo Estudio Fármaco Anteparto Intraparto Postparto Lactan Efic. rela. Madre Niño EEUU/Francia ZDV 500mg 14-34 EV No Si No 67% Tailandia ZDV 600mg 36 s Oral/3h No No No 50% Costa Marfil ZDV 600mg 36 s Oral/3h No No Si 37% Costa Marfil/ Burkina Faso ZDV 600mg 36-38s Oral/1d 1s No Si 38% Petra. Brazo1 ZDV 600mg 36s Oral/3h 1s V.O.1s (Africa) 3TC 300mg 36 Oral/12h 1s V.O.1s Mixta 50% Petra. Brazo2 ZDV No Oral/3h 1s V.O.1s (Africa) 3TC No Oral/3h 1s V.O.1s Mixta 37%

6 Ensayos clínicos comparando 2 tratamientos HIVNET 012 (NIAID). Uganda (Nev: 4$) Fármaco Anteparto Intraparto Postparto Lactan T.V. Efic. rela. Mare Nen Nev. No V.O. No Si <72h Si 13.1% 47% 200mg 1 dosi vs ZDV No V.O. 600 No Si 7d Si 25.1% +300/3h /12h Estudio brazo único. ANRS 075 (Francia) Brazo único: ZDV + 3TC: transmisión vertical: 2.3%

7 Registro pediátrico de N.Y. de niños expuestos al VIH (8/95-1/97) n= 939 (Wade N et al 1998) N Infect. T.V.(%) (IC 95%) RR (IC 95%) Prenatal 423 26 6.1 (4.1-8.9) 0.23 (0.16-0.34)* Intraparto 50 5 10.0 (3.3-21.8) 0.38 (0.18-0.81)* < 48 postnat. 86 8 9.3 (4.1-17.5) 0.35 (0.19-0.65)* 3días 38 7 18.4 (7.7-34.3) 0.69 (0.35-1.36) No profilaxis 237 63 26.6 (21.1-32.7) 1 Desconocido 105 12 11.4 (6.0-19.1) --- Total 939 121 12.9 (10.8-15.2) * P< 0.05

8 Antiretrovirales, VIH i gestación TV Eficacia clínica Carga viral Resistencias No tratada 15-25% -- -- Tratada ZDV 5-8% No < Rápidas ZDV + 3TC 2-3% si << + lentas HAART (highly active antiretrovial therapy) 0% Si indetectable ? Problemas Cumplimiento Tolerancia Alergias Resistencias Cambios de medicación

9 Experiencia Hospital Clínico. 1/11/85 - 31/8/99 Partos HCP Madres : 324 Gestaciones : 350 Niños : 352 Muertos (11) Anteparto: 3 Intraparto: 3 Postparto: 5 Total: 341vivos (excluye no seguimiento, tiempo insuf....) Evaluables: 286 Coll. Clínic 99

10 Transmisión vertical según periodo Antiretrovirales. Exposición gestación: ITI IP (algún 11) ZDV 64 Nelfinavir 6 3TC 15 Saquinavir 5 D4T 10 Indinavir 3 ddC 3 Ritonavir 1 Nevirapina 5 11/85 - 31/6/94 31 / 213 14.6% ZDV: 3 (solo gestación) 1/7/94 - 31/8/99 3 / 73 4.1% Infectados: 34 11.9% Coll. Clínic 99

11 Estudio C. Francés (multivariado) n= 902 con ZDV Cesárea electiva/vaginal: OR: 0.20 Cesárea electiva + ZDV: riesgo de 0.8% Estudio Suizo ZDV Cesárea electiva Si Si 0% 0/ 31 No Si 8% 7/ 86 Si No 17% 4/ 24 No No 20% 55/271

12 Estudio observacional exposición-registro Inicio: 1989 Ultimo informe: 31/1/99 Casos prospec. Eval.: 761 11 gemelares (EEUU: 91%) (n= 706) Total Malformaciones Exposición 1º trim 706 18 2.5% No 436 12 2.7% Si 270 6 2.2% 1 fármaco 193 4 Múltiple 77 2 ZDV. Monoterapia 1er trim 1/107 1.0% 0 -5.8 No patrón único de malformaciones (De 19: 5 cardiovasculares, 5 musculoesqueléticas etc...) The antiretroviral pregnancy registry

13 ZDV: TOXICIDAD A CORTO PLAZO SPERLING RS et al AIDS 1998 DEFECTOS CONGÉNITOS MAYORES –RN QUE RECIBIERON ZDV 9 % –RN QUE RECIBIERON PLACEBO 8 % DEFECTOS CONGÉNITOS MENORES –RN QUE RECIBIERON ZDV 13 % –RN QUE RECIBIERON PLACEBO17 % NO AUMENTO DEFECTOS CONGÉNITOS

14 ZDV: TOXICIDAD A LARGO PLAZO CULNANE M et al JAMA 1999 RN NO INFECTADOS (PACTG 076) = 234 SEGUIMIENTO = 4.2 años (3.2 - 5.6 años) NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS: EN DESARROLLO FÍSICO FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

15 Posibles efectos adversos asociados a la exposición a los antiretrovirales (Blanche 1999, Francia): n= 1754 ZDV o ZDV + 3TC: Hallazgo: 8 niños (no infect.) con disfunción mitocondrial. 2: Clínica. Muerte: 11 i 13 meses. Diagnóstico posterior 6: Diagnóstico retrospectivo 4: ZDV sola 4: ZDV + 3TC 5: Con signos afectación neurológica (convulsiones, miopatía i afectación cognitiva ) 3 Niños asintomáticos (alt. analíticas) - Acidosis láctica persistente - Aumento sérico enzimas hepáticos y pancreat. Incidencia habitual: 1:5000-20000

16 ARV Y PATOLOGÍA MITOCONDRIAL FEBRERO 1999: CREACIÓN DE UN GRUPO DE TRABAJO (USA) DESPISTAJE PATOLOGÍA MITOCONDRIAL ESTUDIO RETROSPECTIVO (CDC, NIH/PACTG, WITS) REVISIÓN = 15299 NIÑOS (216 FALLECIDOS) NO EVIDENCIA DE TOXICIDAD MITOCONDRIAL (USA) SMITH M. MONTREAL September 1999

17 UNIDAD DE INFECCIOSS Y REPRODUCCIÓN CLÍNIC. RESULTADOS (1) GESTANTES VIH = 45 (1.1.99 - 1.10.99) diagnosticadas durante gestación = 9 (19.6 %) –IVE 12 (26 %) –ABORTO ESPONTÁNEO 1 –GESTACIONES FINALIZADAS 19 –GESTACIÓN EN CURSO12 –PERDIDA SEGUIMIENTO 1

18 Gestaciones finalizadas 19 HAART18 Previa y durante toda gestación 4 Previa y stop durante I Trimestre 8 Iniciada en II/III Trimestre 6 ZDV (iniciada en III Trimestre) 1 Gestaciones en curso 12 HAART11 Previa y durante toda gestación 6 Iniciada en II Trimestre 5 NAIVE pendiente tratamiento (14 SA) 1 UNIDAD DE INFECCIOSAS Y REPRODUCCIÓN CLÍNIC. RESULTADOS (2)

19 Estudios en curso PACTG 316 (Fase III) Nevirapina vs placebo Total EEUU Europa Total casos randomizados 1069 832 237 Septiembre 1999 63 25 38 Octubre (21/10/99) 34 17 17 Farmacocinética del D4T en embarazadas. AI455-100 Fase IV Inicio : verano 1999 (España: Barcelona / Valencia)

20 Consejo preconcepcional de la mujer infectada por el VIH Que hacer???

21 Protocolo de actuación 1- Mujer no diagnosticada / No tratada: Inicio HAART 14 semanas. (ZDV sola?) 2- Mujer conocida tratada Mantener tratamiento toda la gestación Evitar ciertos antiretrovirales Parto: ZDV RN : ZDV Coll. Clínic 99

22 Otros puntos de discusión: Parejas discordantes para el VIH. Se presentan resultados obtenidos ocoll@jet.es


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