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. Terapia antiretroviral y transmisión vertical. Dr. Oriol Coll

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Presentación del tema: ". Terapia antiretroviral y transmisión vertical. Dr. Oriol Coll"— Transcripción de la presentación:

1 . Terapia antiretroviral y transmisión vertical. Dr. Oriol Coll
Unitat d’ Infeccions i Reproducció. ICGON Institut Clínic de Ginecologia Obstetricia i Neonatologia - ICGON Universitat de Barcelona

2 Epidemiologia Mundo: 33 millones de infectados. Mujeres 43%
Nacen hijos de madres infectadas. Africa: 90% Mundo occidental: mujeres infectadas SIDA en niños Europa Occidental: 1/99 : < 3.000 (Mayoría:España, Italia y Francia) Pre tratam. HAART Fertilidad : ? Incidencia abortos : ? Muerte anteparto : ? Prematuridad : ? Evolución enfermedad y gestación = ?

3 Transmisión vertical 1- Momento Gestación 1/4 (final++) Periparto 3/4
2- Tasa (era preintervenciones) Europa: 15-20% Africa % EEUU: 16-30% Asia % 3- Factores de riesgo para la TV del VIH Carga viral / CD4 Tipo de parto / Tiempo rotura memb. / Parto Prematuridad

4 Estrategias preventivas de la transmisión vertical
- Evitar maniobras invasivas - Lactancia artificial - Cesárea electiva - Inmunoprofilaxis (no) - - Tratamiento antiretroviral Profilaxis fetal/neonatal Tratamiento materno/profilaxis fetal

5 Antiretrovirales en la prevención de la T. V
Antiretrovirales en la prevención de la T.V. Ensayos clínicos vs placebo Estudio Fármaco Anteparto Intraparto Postparto Lactan Efic. rela. Madre Niño EEUU/Francia ZDV mg EV No Si No % Tailandia ZDV mg 36 s Oral/3h No No No % Costa Marfil ZDV mg 36 s Oral/3h No No Si % Costa Marfil/ Burkina Faso ZDV mg 36-38s Oral/1d 1s No Si % Petra. Brazo1 ZDV mg 36s Oral/3h 1s V.O.1s (Africa) TC mg Oral/12h 1s V.O.1s Mixta % Petra. Brazo2 ZDV No Oral/3h 1s V.O.1s (Africa) TC No Oral/3h 1s V.O.1s Mixta %

6 Ensayos clínicos comparando 2 tratamientos
HIVNET 012 (NIAID). Uganda (Nev: 4$) Fármaco Anteparto Intraparto Postparto Lactan T.V. Efic. rela. Mare Nen Nev No V.O No Si <72h Si % % 200mg dosi vs ZDV No V.O No Si 7d Si % +300/3h /12h Estudio brazo único. ANRS 075 (Francia) Brazo único: ZDV + 3TC: transmisión vertical: 2.3%

7 Registro pediátrico de N. Y
Registro pediátrico de N.Y. de niños expuestos al VIH (8/95-1/97) n= (Wade N et al 1998) N Infect. T.V.(%) (IC 95%) RR (IC 95%) Prenatal ( ) ( )* Intraparto ( ) ( )* < 48 postnat ( ) ( )*  3días ( ) ( ) No profilaxis ( ) Desconocido ( ) Total ( ) * P< 0.05

8 Antiretrovirales, VIH i gestación
TV Eficacia clínica Carga viral Resistencias No tratada % Tratada ZDV % No < Rápidas ZDV + 3TC % si << lentas HAART (highly active antiretrovial therapy) 0% Si indetectable ? Problemas Cumplimiento Tolerancia Alergias Resistencias Cambios de medicación

9 Experiencia Hospital Clínico. 1/11/85 - 31/8/99
Partos HCP Madres : 324 Gestaciones : 350 Niños : 352 Muertos (11) Anteparto: Intraparto: Postparto: 5 Total: 341vivos (excluye no seguimiento, tiempo insuf....) Evaluables: 286 Coll. Clínic 99

10 Transmisión vertical según periodo
Antiretrovirales. Exposición gestación: ITI IP (algún 11) ZDV Nelfinavir 6 3TC Saquinavir 5 D4T Indinavir ddC Ritonavir 1 Nevirapina 5 Infectados: % 11/ /6/ / % ZDV: 3 (solo gestación) 1/7/ /8/ / % Coll. Clínic 99

11 Estudio C. Francés (multivariado) n= 902 con ZDV
Cesárea electiva/vaginal: OR: 0.20 Cesárea electiva + ZDV: riesgo de 0.8% Estudio Suizo ZDV Cesárea electiva Si Si % 0/ 31 No Si % 7/ 86 Si No % 4/ 24 No No % 55/271

12 The antiretroviral pregnancy registry
Estudio observacional exposición-registro Inicio: Ultimo informe: 31/1/99 Casos prospec. Eval.: gemelares (EEUU: 91%) (n= 706) Total Malformaciones Exposición 1º trim % No % Si % 1 fármaco Múltiple ZDV. Monoterapia er trim / % No patrón único de malformaciones (De 19: 5 cardiovasculares, 5 musculoesqueléticas etc...)

13 ZDV: TOXICIDAD A CORTO PLAZO
SPERLING RS et al AIDS 1998 DEFECTOS CONGÉNITOS MAYORES RN QUE RECIBIERON ZDV % RN QUE RECIBIERON PLACEBO 8 % DEFECTOS CONGÉNITOS MENORES RN QUE RECIBIERON ZDV % RN QUE RECIBIERON PLACEBO 17 % NO AUMENTO DEFECTOS CONGÉNITOS

14 ZDV: TOXICIDAD A LARGO PLAZO
CULNANE M et al JAMA 1999 RN NO INFECTADOS (PACTG 076) = 234 SEGUIMIENTO = 4.2 años ( años) NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS: EN DESARROLLO FÍSICO FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

15 Posibles efectos adversos asociados a la exposición a los antiretrovirales (Blanche 1999, Francia):
n= ZDV o ZDV + 3TC: Hallazgo: 8 niños (no infect.) con disfunción mitocondrial. 2: Clínica. Muerte: 11 i 13 meses. Diagnóstico posterior 6: Diagnóstico retrospectivo 4: ZDV sola : ZDV + 3TC 5: Con signos afectación neurológica (convulsiones, miopatía i afectación cognitiva ) 3 Niños asintomáticos (alt. analíticas) - Acidosis láctica persistente - Aumento sérico enzimas hepáticos y pancreat. Incidencia habitual: 1:

16 ARV Y PATOLOGÍA MITOCONDRIAL
FEBRERO 1999: CREACIÓN DE UN GRUPO DE TRABAJO (USA) DESPISTAJE PATOLOGÍA MITOCONDRIAL ESTUDIO RETROSPECTIVO (CDC, NIH/PACTG, WITS) REVISIÓN = NIÑOS (216 FALLECIDOS) NO EVIDENCIA DE TOXICIDAD MITOCONDRIAL (USA) SMITH M. MONTREAL September 1999

17 UNIDAD DE INFECCIOSS Y REPRODUCCIÓN CLÍNIC. RESULTADOS (1)
GESTANTES VIH = 45 ( ) diagnosticadas durante gestación = 9 (19.6 %) IVE (26 %) ABORTO ESPONTÁNEO GESTACIONES FINALIZADAS 19 GESTACIÓN EN CURSO 12 PERDIDA SEGUIMIENTO

18 UNIDAD DE INFECCIOSAS Y REPRODUCCIÓN CLÍNIC. RESULTADOS (2)
Gestaciones finalizadas HAART Previa y durante toda gestación Previa y stop durante I Trimestre Iniciada en II/III Trimestre ZDV (iniciada en III Trimestre) 1 Gestaciones en curso HAART Previa y durante toda gestación Iniciada en II Trimestre NAIVE pendiente tratamiento (14 SA)

19 Estudios en curso PACTG 316 (Fase III)
Nevirapina vs placebo Total EEUU Europa Total casos randomizados Septiembre Octubre (21/10/99) Farmacocinética del D4T en embarazadas. AI Fase IV Inicio : verano 1999 (España: Barcelona / Valencia)

20 Consejo preconcepcional de la mujer infectada por el VIH
Que hacer???

21 Protocolo de actuación
1- Mujer no diagnosticada / No tratada: Inicio HAART 14 semanas. (ZDV sola?) 2- Mujer conocida tratada Mantener tratamiento toda la gestación Evitar ciertos antiretrovirales Parto: ZDV RN : ZDV Coll. Clínic 99

22 Otros puntos de discusión: Parejas discordantes para el VIH.
Se presentan resultados obtenidos


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