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ATENEO MAYO 2009 CENTRO DE SALUD CIUDAD VIEJA. EQUIPO DE MFYC DEL CENTRO RESIDENTES DE 1º: –Dra. Natalia Garate –Dr. Horacio Rodriguez –Dra. Karina Roselli.

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1 ATENEO MAYO 2009 CENTRO DE SALUD CIUDAD VIEJA

2 EQUIPO DE MFYC DEL CENTRO RESIDENTES DE 1º: –Dra. Natalia Garate –Dr. Horacio Rodriguez –Dra. Karina Roselli –Dra. Carolina Sanson RESIDENTES DE 2º: –Dra Sofía Bergeret –Dra Cristina Desiderio –Dra Sofía Vidal GRADO 2: Dra Triana García GRADO 3: Dra Zully Olivera

3 OTROS COLABORADORES… Dra Mercedes Bernadá (Grado 4 Pediatría) Dra María Inés Ferreira (Grado 3 Pediatría Dra Silvia Texeira (Grado 2 MFYC) Psic Gisella Romero

4 PRESENTACIÓN DE LA ACTIVIDAD PROPUESTA Se presentará un caso clínico de un lactante que concurre a un control del niño sano con una queja frecuente. Se compartirá la descripción de la visita domiciliaria realizada a la familia de dicho paciente. Se analizará el eje biológico, familiar y comunitario, repasando y actualizando algunos conceptos Se invitará a los participantes a dar sugerencias para el abordaje integral del paciente y su familia.

5 CASO CLÍNICO TG, Sexo masculino FN: 19/10/08 Fecha de la consulta: 25/3/09 Edad: 5 meses 6 días Motivo de Consulta: Control en salud. (6to control en el centro con el mismo equipo) Peso: (Percentil 85) T: 66cm (P50-75) PC: 43,5cm

6 CASO CLÍNICO Crec: Buen aumento pondoestatural (aumentó 460g y 1,5cm en 1mes) Desarrollo: Adecuado: sonrisa social, usa toda la mano para tomar objetos, juega solo, intenta sentarse con ayuda, reconoce personas, intenta imitar sonidos.

7 CASO CLÍNICO A Inm: CEV vigente (recibió BCG al nacer, DPT, HB, Hib, antipolio y neuma C7V a los 2 y 4 meses) Alimentación: PDE hasta los 4 meses. Desde entonces, Pecho directo + 1 ó 2 BB de 120 ml de LM13% /día, cuando la madre va a trabajar. Recibe Viosterol (8 gotas/día) y Hierro (2mg/kg/día: 12 gotas)

8 CASO CLÍNICO Patologías: –No se realizó ecografía de cadera (la madre no concurrió el día que tenía hora). –Refiere deposiciones cada 2-3 días, le impresiona a la madre dolorido al movilizar el intestino. –Desde el mes de vida la madre refiere dolor cuando TG moviliza el intestino. Moviliza cada 2-3 días. Deposiciones blandas, amarillo oro. No elementos anormales.

9 CASO CLÍNICO Antec. Perinatales: Producto de 1era gesta. Embarazo no planificado por la pareja, deseado por la madre que no usaba Métodos Anticonceptivos. Fumadora en la primera mitad del embarazo. ORh(+). Embarazo bien controlado, complicado con infección genital baja materna. Rotura de membranas 10hs antes del parto, recibió ATB. PV en cefálica sin complicaciones. PN: 3180g - T: 49cm - PC: 34cm Apgar 8/9 Grupo sang: B Rh (+) - VDRL (-) Se realizó screening de fenilcetonuria. Ictericia neonatal precoz. Alta a las 50hs de vida.

10 CASO CLÍNICO Vive con: Madre, LB, 21 años, uruguaya, fumadora, sin otras patologías. Ciclo básico completo. Trabaja en limpiezas 2 ó 3 veces por semana, lo cuidan sus abuelos paternos cuando ella va a trabajar. Se atendió con el equipo de medicina familiar el embarazo y actualmente se atiende en este centro. La madre se muestra sensible y perceptiva ante las señales del niño y responde adecuadamente. Estilo de apego: seguro.

11 CASO CLÍNICO Vive con… Abuela materna, 53 años, uruguaya, trabaja en el CASMU como administrativa, fumadora, alcoholista intensa sin tratamiento ni aceptación de su enfermedad, operada de hernia hiatal. Cobertura de salud: CASMU. Abuelo materno, 55 años, uruguayo, electricista y sanitario, hipertenso, fumador. Cobertura de salud: CASMU.

12 CASO CLÍNICO Vive con… Hermano de LB, 14 años, uruguayo, cursando 1er año de liceo por 3ra vez, sano. Pasa muchas horas en el cyber, habla poco con el resto de la familia, causa de preocupación para la familia.

13 CASO CLÍNICO El padre, JG, 21 años. Es uruguayo, marino, sano. Cobertura de salud: Sanidad militar. Vive en el puerto (donde trabaja) desde que se fue de la casa de los padres de LB hace aprox 1 mes. Esto, según LB, no implica que ellos se hayan separado, sino que es una solución transitoria.

14 CASO CLÍNICO ASEC: Viven en complejo de viviendas en la Ciudad Vieja (zona urbana), alquilada, 2 dormitorios, 1 baño, living comedor. La vivienda se encuentra bien mantenida con excepción del baño que presenta humedades. Cuenta con luz eléctrica, agua potable, heladera, saneamiento. No hacinamiento. Colecho de TG con su madre.

15 CASO CLÍNICO ASEC: El paciente es usuario de Salud Pública (si bien es probable que comience a atenderse en Sanidad militar, donde tendrá derecho a atenderse una vez que su padre quede efectivo en su trabajo). Muy buena accesibilidad al Centro de salud Ciudad Vieja, ya que viven a 6 cuadras y tienen una muy buena relación con el equipo del centro. No asiste a CAIF ni a estimulación oportuna por dificultades en los horarios de la madre.

16 LISTA DE PROBLEMAS Baja frecuencia de las deposiciones No se realizó screening de displasia de cadera Padre no conviviente Roles familiares alterados Tabaquismo familiar Abuela alcoholista

17 VISITA DOMICILIARIA La visita domiciliaria (o visita domiciliaria integral o programada) se define como la actividad realizada por uno o más integrantes del equipo de salud en el domicilio de una familia, con el objetivo de establecer una integración con uno o más miembros y su entorno para conocer su medio ambiente y darles apoyo para enfrentar problemas bio- psico-sanitarios, en el marco de una relación asistencial continua e integral, que debe ser la característica del quehacer en la atención primaria.

18 VISITA DOMICILIARIA Debe distinguirse a la visita domiciliaria de la consulta domiciliaria (o visita domiciliaria a demanda), en que el paciente que sufre una enfermedad aguda solicita la asistencia en el domicilio, y de la atención en domicilio, que es la atención entregada por profesionales del equipo de salud a un integrante de la familia en su propio hogar en forma repetida en el tiempo, generalmente a pacientes terminales con dificultades para desplazarse.

19 VISITA DOMICILIARIA La visita domiciliaria bien dirigida y enfocada puede contribuir a mejorar el cuidado de la salud en el hogar, aumentar la satisfacción de los pacientes y fortalecer la relación médico-paciente. Sin embargo, esta es actualmente una práctica poco frecuente entre los médicos

20 VISITA DOMICILIARIA FECHA: 10/3/09 MIEMBROS DE LA FAMILIA PRESENTES EN LA VISITA: –LB, TG, Madre y padre de LB ASISTENTES: –Dra María Inés Ferreira (Grado 3 de pediatría del Centro de Salud) –Psic Lucía Valdés (psicóloga del Centro de Salud) –Dra Sofía Vidal y Dra Sofía Bergeret (residentes de 1er año de MFyC)

21 VISITA DOMICILIARIA OBJETIVOS: –Conocer las características de la vivienda y su entorno –Conocer las características de la habitación de LB y TG. –Detectar riesgos y necesidades –Conocer a los otros miembros de la familia de LB y valorar la interacción entre ellos, factores protectores y factores de riesgo familiares –Recoger información de la familia sobre aspectos de la Historia Clínica de LB y TG. –Generar un vínculo más cercano con los pacientes y su familia

22 VISITA DOMICILIARIA PLANIFICACIÓN: Se plantearon los objetivos de la Visita Domiciliaria y se elaboró una ficha, según sugerido en la bibliografía. Esta ficha tiene el objetivo de sistematizar los datos a recabar en la visita domiciliaria. Debe ser llenada en la etapa de evaluación y registro de la visita domiciliaria, y nunca durante la propia visita.

23 VISITA DOMICILIARIA Inicio: La madre abrió la puerta de calle del edificio con actitud algo hostil y salió a pasear el perro. Le aclaramos que nos gustaría que participara de la visita. LB y TG nos esperaban arriba, el padre llegó después y se quedó parado fuera del círculo que nos sentamos en el living. El equipo se sintió bien recibido por LB pero incómodo por la actitud de los padres, que hizo esta etapa de la visita algo difícil. Se explicó la causa de la visita: que LB y TG son pacientes modelo del Centro de Salud y que estas visitas tienen el objetivo de conocer su familia y su entorno para entenderlos mejor. Esto ayudó a hacer el clima menos tenso.

24 VISITA DOMICILIARIA Desarrollo: Se basó en preguntas abiertas que el equipo formuló, como: ¿Cómo se están arreglando con el nuevo integrante de la familia? ¿Cómo ha cambiado el funcionamiento familiar?, etc. Al volver la madre de LB, quedó fuera del grupo hasta que salió el tema de los estudios de LB, en que se integró al grupo para dar su opinión. El padre se mantuvo parado fuera del círculo en que nos sentamos, pero participaba por momentos. La madre pasó a liderar la conversación hablando de su enfermedad, de las oportunidades que le dio a LB que ella no tuvo, hablando sobre la importancia de estudiar.

25 VISITA DOMICILIARIA Desarrollo… El grupo se dividió cuando Sofía B y Sofía V le pidieron a LB para ver el cuarto de ellos. Entonces, en el grupo en el living hablaron más sobre la preocupación de la madre por el futuro educativo de sus hijos. En el dormitorio, LB pudo hacer algunas preguntas sobre la salud de TG, contar más de su separación de JG y mostrarse más angustiada que antes. El equipo se sintió cómodo con la familia, pero algunos temas (como los proyectos de los hijos) generaban un clima tenso en la conversación.

26 VISITA DOMICILIARIA Final: El equipo, al cumplirse aproximadamente 45 minutos de visita, manifestó que debía retirarse. LB nos acompañó hasta abajo y se comprometió a concurrir al centro de salud con JG el viernes siguiente. El buen clima que se generó durante la visita hizo que el equipo estuviera a gusto durante la visita y llegar al final no representó un alivio para los integrantes del mismo. Se evaluó satisfactoriamente el cumplimiento de los objetivos planteados, principalmente el de generar un vínculo más cercano con esta familia.

27 ANÁLISIS POR EJES…

28 EJE BIOMÉDICO: CONTROL DEL NIÑO SANO Frecuencia: –En primer mes: 2 controles –Hasta los 6 meses: mensual –Hasta los 12 meses: bimensual –De 1 a 2 años: cada 3 meses –De 2 a 3 años: cada 4 meses –4 años: cada 6 meses –A partir de los 5 años: anual

29 EJE BIOMÉDICO: CONTROL DEL NIÑO SANO Aspectos a evaluar en cada control: –Evaluación de crecimiento –Evaluación del desarrollo –Inmunizaciones –Hábitos (sueño, salud bucal…) –Alimentación –Estudio del medio ambiente familiar y social –Detección de patologías

30 EJE BIOMÉDICO: DESPISTAJE OBLIGATORIO Medición del Perímetro craneano hasta los 2 años Visión (Por historia y examen) Detección de malformaciones genitales Audición (orientación hacia el sonido de sonajero) Medición de PA desde los 3 años

31 EJE BIOMÉDICO: DESPISTAJE OBLIGATORIO El screening de displasia coxofemoral se deberá realizar: Entre los 2 a 4 meses de edad, mediante una ecografía de caderas. De no realizarla en el periodo correspondiente, se solicitara RX a los 6 meses con protección genital.

32 EJE BIOMÉDICO: CEV 2008

33 EJE BIOMÉDICO: Guía para la prevención de la deficiencia de hierro (MSP 2007) Suplementación con hierro medicamentoso: Niños de pretermino o de peso al nacer menor de 3000g, deben recibir 2mg/k/día de hierro elemental a partir del mes de vida y hasta los 24m. Los niños alimentados a PDE deben recibir 2mg/k/día de hierro elemental a partir del 4to mes. Los niños alimentados artificialmente, que no consumen alimentos fortificados, deben recibir 2mg/Kg./día de hierro elemental a partir del 4to mes.

34 EJE BIOMÉDICO: CONSTIPACIÓN

35 Importancia del tema Causa muy frecuente de consulta (10-25% de consultas en gastroenterología) Frustración frecuente para pacientes, padres y médicos Puede ser manifestación de enfermedad orgánica

36 Objetivos -Realizar una actualización sobre el tema. -Reflexionar sobre la práctica diaria. -Intercambiar experiencias vividas con respecto a este problema.

37 Definición La frecuencia de deposiciones en lo niños varia de 4 al día en la primera semana de vida a 1.2 por día a los 4 años Múltiples definiciones Muchos autores plantean que estaría dado por la frecuencia menor a tres deposiciones por semana

38 Definición Dificultad en la defecación presente por 2 o más semanas y que causa molestias en el paciente ( materias fecales duras, caprinas, secas, evacuación dolorosa) Pediatr. Clin. N Am 54 (2007) American Family Physician Web site

39 Fisiopatología CONTINENCIA CONTINENCIA EAI-M.liso involuntario M.pubo-rectal voluntario EAE-M.estriado voluntario

40

41 Etiología Orgánica. Descartar siempre por gravedad Funcional. Mayoría de los casos Farmacológica

42 Causas de Constipación Orgánica Neurológicas- Enf. De Hirschprung Malformaciones ano/rectales- ano imperforado Defectos del tubo neural- Espina bífida Sistémicas o Metabólicas- Fibrosis Quística,DM,Hipotiroidismo

43 Causas de Constipación Funcional Multifactorial Predisposición genética Dieta pobre en fibras y/o con alto volumen de lácteos Entrenamiento esfinteriano inadecuado No hábito defecatorio Enfermedades intercurrentes Estrés

44 Diferencias orgánica/ funcional ORGANICAFUNCIONAL COMIENZONacimientoVariable MECONIOTardíoNormal OBSTRUCCIONFrecuenteRaro DOLOR ABD. Poco Frecuente Frecuente DISTENCIONFrecuenteRaro ENTORNO FLIAR NormalAlterado

45 Diferencias Orgánica/ Funcional ORGANICAFUNCIONAL MANIOBRAS DE RETENCION NoSi DOLOR DEFEC. NoSi ENCOPRESISNoSi ESTADO GENERAL Falla crecimiento No OSTEO/ART. Malformaciones columna Normal

46 Orientación Diagnóstica Anamnesis Expulsión de meconio (98% primeras 48 hs ) Alimentación Hábitos higiénicos Fármacos

47 Orientación Diagnóstica Examen Físico Crecimiento Malformaciones congénitas o genéticas Neuropatías o miopatías Inspección anal y tacto rectal

48 Tratamiento Mantenimiento Mantenimiento Objetivo : Mantener evacuación regular Desimpactación Por recto dilatado y materias fecales duras al tacto rectal o la presencia de masa palpable en hipogastrio, FII o flanco.

49 Tratamiento MANTENIMIENTO EDUCACION FAMILIAR Adecuación de dieta según edad Información (desmitificar y desdramatizar) Corrección de hábitos defecatorios Desestimular manipulación rectal crónica

50 Tratamiento MANTENIMIENTO LAXANTES: -Lactulosa: mecanismo osmótico (1-3 cc/kg/dia) -Vaselina líquida: mecanismo lubricante -Vaselina líquida: mecanismo lubricante (1-3 cc/kg/dia) (1-3 cc/kg/dia) No recomenado en menores de 1 año

51 Tratamiento DESIMPACTACION Oral : polietilenglicol Rectal : enemas de fosfato

52 Algunos ejemplos Caso 1 Problema diagnóstico Caso 2 Problema terapéutico pero no hay duda funcional Caso 3 No es en realidad estreñimiento es el caso de nuestro lactante Otro problema

53 EJE FAMILIAR

54 EJE FAMILIAR: FAMILIOGRAMA

55 EJE FAMILIAR: ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN FAMILIA EXTENSA ROLES: –ROL PARENTAL: ABUELOS –ROL FILIAL: LB Y SU HERMANO DE 14 a –LB CUMPLE SU ROL MATERNO JERARQUÍAS: –ABUELA PPAL NIVEL DE JERARQUÍA ALIANZAS: –LB Y SU PADRE –PAREJAS ENTRE SÍ –LB Y SU HERMANO

56 EJE FAMILIAR: FUNCIONES + APEGO (AFECTO) TRANSMICIÓN DE VALORES TRANSMISIÓN DE NIVEL SEC CUIDADO-COMUNICACIÓNADAPTABILIDADSEXUALIDAD

57 EJE FAMILIAR: CLIMA FAMILIAR ALCOHOLISMO ABUELA DISCONFORMIDAD CON LAS ELECCIONES DE LOS DEMÁS MIEMBROS => TENSIÓN

58 EJE FAMILIAR: CICLO VITAL FAMILIAR FINAL DE EXTENSIÓN CON HIJOS ADOLESCENTES

59 EJE FAMILIAR: CICLO VITAL FAMILIAR ADOLESCENCIA TARDIA ONU: Cronológicamente, podemos ubicar esta fase entre los 18 y 20 años. Adolescencia Tardía: los principales retos para este momento son los de lograr una identidad personal, aumentar la capacidad de intimidad afectiva con el otro- significativo, conseguir una separación de las figuras parentales, iniciar la adquisición de responsabilidades corrientemente dejadas a los adultos. Todo ello, sin embargo, puede conducir a incremento en los estados de depresión/tristeza, tendencias suicidas o trastornos emocionales derivados de las necesidades de independencia y de la toma de responsabilidades de adulto. (ONU)

60 EJE FAMILIAR: PROYECTOS FAMILIARES LB y JG tienen el proyecto de independizarse, lo cual no ha sido posible por los bajos ingresos económicos.

61 EJE FAMILIAR: PATRONES GENERACIONALES REPETITIVOS Tabaquismo Abandono precoz del sistema educativo

62 EJE COMUNITARIO Barrio: CIUDAD VIEJA Zona urbana, comercial – financiera Vivienda : de material, 2 dormitorios, 1 baño, living-comedor- Regular estado de mantenimiento. Servicios: agua potable, saneamiento, luz eléctrica Hacinamiento: no Colecho: sí (LB-TG)

63 EJE COMUNITARIO PROGRAMA ADUANA Objetivo: Disminuir los índices de morbimortalidad infantil al asegurar el control del RN y del lactante luego del alta hospitalaria ACTIVIDADES EN EL 1ER NIVEL: –Captación del RN por recepción de listas enviadas de hospitales (Clínicas y CHPR) –apertura de tarjetas de seguimiento por cada niño citado –control pediátrico y seguimiento de los niños captados –realización de visitas domiciliarias

64 EJE COMUNITARIO RECURSOS EDUCATIVOS DE CIUDAD VIEJA para niños menores de 2 años: –Los Pitufos (CAIF), presenta 16 cupos. –Centro Infantil Nuestra Señora de Lourdes (CAIF), presenta 26 Cupos. –Programa de estimulación oportuna, con niños de 0 a 2 años. Una vez por semana con un padre o tutor. –La Red Ciudad Vieja tiene propuesto solicitar a la IMM centros educativos para menores de 2 anos.

65 EJE COMUNITARIO CENTRO DE SALUD CIUDAD VIEJA Ubicado en 25 de Mayo Cuenta con 3 pediatras de Salud Pública que atienden todos los días de mañana y varios días de tarde. Cuenta con el servicio de facultad llevado adelante por residentes de Pediatría y Medicina Familiar, grado 2 y grado 3 de pediatría. Buena accesibilidad

66 MODELO ECOLÓGICO

67 MAPA DE RED

68 FACTORES DE RIESGO ALCOHOLISMO EN ABUELA, SIN RECONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD TIO ADOLESCENTE CON FRACASO ESCOLAR (VULNERABLE) ALTERACIÓN DE ROLES Y JERARQUÍAS FALLAS EN LA COMUNICACIÓN ESCASA ADAPTABILIDAD DISTINTA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (DIFICULTA ABORDAJE FLIAR) EMBARAZO NO PLANIFICADO POR LA PAREJA PADRE NO CONVIVIENTE, CON ESCASA JERARQUÍA EN SUBSISTEMA ABANDONO ESCOLAR DE LB, LO QUE SEGURAMENTE CONDICIONARÁ SU ECONOMÍA FALTA DE ESPACIO PROPIO PARA LA FLIA EN FORMACIÓN

69 FACTORES PROTECTORES NIVEL SE ACEPTABLE APOYO INTRUMENTAL Y ECONÓMICO DE LAS FLIAS DE LOS PADRES DE TG BUEN NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE (CICLO BÁSICO COMPLETO) EXCELENTE ADHERENCIA DE LB AL EQUIPO Y A LOS TTOS PROPUESTOS PROYECTO DE VIDA EN COMÚN DE LOS PADRES DE TG PADRE CON TRABAJO ESTABLE

70 ABORDAJE SE ACEPTAN SUGERENCIAS PARA ESTRATEGIA DE ABORDAJE!!!

71 EN SUMA Hemos visto un control en salud de un lactante de 5 meses Hemos repasado aspectos sobre la visita domiciliaria y escuchado la descripción de una visita domiciliaria integral Hemos revisado y actualizado aspectos generales del control en salud y de la prevención de la anemia ferropénica Hemos analizado un motivo de consulta frecuente en los lactantes y niños: la baja frecuencia de las deposiciones

72 EN SUMA Hemos realizado el análisis completo de una familia extensa Hemos analizado aspectos comunitarios de la historia de un paciente que vive en Ciudad Vieja Hemos discutido el abordaje integral del paciente y su familia

73 ¡GRACIAS!

74 BIBLIOGRAFÍA Unwin B, Jerant A. The Home Visit. Am Fam Physician 1999; 60: Cubillos X. Visita Domiciliaria Integral para Actuar en Salud Familiar. Medwave Año VII, No. 7, Agosto 2007.

75 BIBLIOGRAFÍA Rubinstein A, Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria; Buenos Aires: Ed Médica Panamericana, 2006 OPS. La familia, su dinámica y tratamiento, Programa PALTEX 2003 González Tornaría M, Vandemeulebroecke L, Colpin H. Pedagogía familiar; Montevideo: Ed Trilce, 2001

76 BIBLIOGRAFÍA MSP. Guías para la prevención de la deficiencia de Hierro. Uruguay, 2007 MSP. Programa Nacional de Salud de la Niñez. Uruguay, 2006

77 BIBLIOGRAFÍA Biggs W, Dery W. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children. Am Fam Physician 2006; 73: Sánchez Ruiz F, Gascón Jiménez FJ, Jiménez Gómez J. Estreñimiento y encopresis. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría AAP Comite de medicamentos; Pediatrics 108: 2001 ( ) Boletin informativo de la sup. Diciembre 2003 Boletin informativo de la sup volumen 13 num. 1 : 2004 Pediatric clinics of Northamerica 54: 2007 ( ) Tratado de Pediatria. Nelson. 17a edicion Cirugia pediatrica


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