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TUBERCULOSIS Y TB MENINGEA Dra. Teresa Carballo Arce. Especialista en Pediatría e Investigación Clínica.

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1 TUBERCULOSIS Y TB MENINGEA Dra. Teresa Carballo Arce. Especialista en Pediatría e Investigación Clínica

2 TBC Problema de Salud Pública. Alta incidencia en países en vías de desarrollo. Causa más importante de Morbi-Mortalidad. Impacto de VIH ha condicionado: Inmunosupresión, Formas Atípicas Retraso en el Dx. Formas extrapulmonares: Dificultades que plantea la confirmación bacteriológica.

3 Formas Atípicas de presentación de la enfermedad TBC. Fiebre de origen desconocido Enfermedad granulomatosa, no caseificante. TBC pulmonar con Rx de tórax aparentemente normal. Coinfección por diferentes microorganismos.

4 ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS DEL BK Aerobiosis estricta Aerobiosis estricta: Se multiplica facilmente en cavidades (bien oxigenadas) y con dificultad en los focos caseosos e intracelularmente (nódulos y tuberculomas) Tasa lenta de crecimiento Tasa lenta de crecimiento: En condiciones óptimas se multiplica cada 20 horas; esto es importante para el ritmo de administración y duración del tratamiento Mutación espontánea Mutación espontánea: Aparecen mutantes resistentes a los medicamentos, aún sin haber recibido tratamiento previo. De allí la necesidad de combinar varios medicamentos

5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Presencia de persona bacilífera en domicilio. Edad: < de 5 años. Infección por VIH y enfermedades anergizantes. Desnutrición grave Cond. socioeconómicas (Pobreza, Hacinamiento). Residencia en areas de elevado riesgo de transmisión de TBC.

6 Características de la TBC Infantil Paucibacilares (lesiones cerradas) Cuadro clínico Cuadro clínico inespecífico Predominan las formas extrapulmonares Se puede observar todas las formas clínicas de TBC primaria y secundaria Diagnóstico Diagnóstico presuntivo : mayoría BK (-) El diagnóstico es dificil Tratamiento Tratamiento similar al del adulto. No hay formas de presentación de medicamentos para niños. Menor resistencia a drogas Menor incidencia de reacciones adversas.

7 TBC INFANTIL LA PRINCIPAL FUENTE DE CONTAGIO ES UN ADULTO BACILIFERO convivencia con bacilífero bacilífero 50% de niños Infectados con BK En el momento del dx 3 a 4% enfermos con TBC

8 POSIBILIDAD DE TBC EN NIÑOS TBC Pulmonar : Neumopatías aparentemente bacterianas o virales que se extienden más alla de los plazos esperados. Disociación entre sintomatología y compromiso pulmonar Tos y expectoración de varias semanas de evolución. En niños mayores esputo hemoptoico, hemoptisis. Hiperreactividad y obstrucción bronquial que no cede a broncodilatadores.

9 Posibilidad de TBC en niños TBC extrapulmonar: Adenopatías cervicales o hilio-mediastinales acompañadas o no de sindromes traquebronquiales. Todos los cuadros febriles prolongados Diarrea y distensión abdominal inexplicable. Disociación entre sintomatología y compromiso orgánico.

10 FORMAS CLÍNICAS DE LA TBC INFANTIL PULMONARES EXTRAPULMONARES DISEMINADAS COMPLEJOPRIMARIO FORMAPULMONARPROGRESIVA TBC PULMONAR TIPO ADULTO TBC PLEURAL TBC GANGLIONAR TBC OSTEOARTICULAR TBC PERITONEAL TBC CUTANEA TBC MILIAR MEC TBC

11 TBC Pulmonar TBC TBC Primaria

12 Complejo primario progresivo. Adenopatía hiliar Lesión diseminada que no compromete Más de un campo TBC Pulmonar

13 TBC Miliar Atelectasia, con signos de atrapamiento de aire.

14 DIAGNOSTICO DE TBC INFANTIL EL DIAGNOSTICO DE TBC EN EL EL DIAGNOSTICO DE TBC EN EL NIÑO ES DIFICIL NIÑO ES DIFICIL Solo la sospecha del clínico, con experiencia. Solo la sospecha del clínico, con experiencia. La valoración de: La valoración de: Un cuadro pulmonar que se prolonga,Un cuadro pulmonar que se prolonga, Una imagen radiológica que se extiende más allá de losUna imagen radiológica que se extiende más allá de los plazos habituales, para una Neumonia corriente plazos habituales, para una Neumonia corriente y muy especialmente los antecedentes epidemiológicosy muy especialmente los antecedentes epidemiológicos o de exposición a un caso contagioso. o de exposición a un caso contagioso. pueden orientar al Dx de TBC en el niño pueden orientar al Dx de TBC en el niño Victorino Farga

15 DIAGNOSTICO DE TBC EN EL NIÑO ES DIFICIL Cuadro clínico y Rx son inespecíficos PPD es equívoco Bacteriología: Pobre rendimiento

16 Tuberculosis Infantil CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterio clínico. Criterio epidemiológico. Criterio inmunológico. Criterio radiológico Criterio bacteriológico. Criterio anatomopatológico

17 PPD ( Derivado Proteico Purificado ) Detecta Infección TBC 0 a 4 mm Negativo 5 5A 9 mm Dudoso > ó = a 10mm Positivo Una prueba PPD + No significa enfermedad No es una prueba para seguimiento de enfermedad ( Debe ser conservada en frasco oscuro a +2 a +8ºC ) Puede ser negativo en 10 a 20% de TBC comprobada (TBC Miliar y Meníngea)

18 Enzima que interviene en el catabolismo de las purinas Se la considera como un marcador de la inmunidad celular Aumenta en: - derrames pleurales, pericárdicos y peritoneales de etiología tuberculosa - derrames secundarios a artritis reumatoide y estados linfoproliferativos. La principal indicación práctica de la determinación de ADA es el : DIAGNÓSTICO DEL DERRAME de serosas de origen TUBERCULOSO TUBERCULOSO ADA ( ADENOSIN DEAMINASA) ADA ( ADENOSIN DEAMINASA)

19 CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO Granuloma específico 4 p PPD Positivo 3 p Antecedente epidemiológico de TBC 2 p Hallazgo del BK 7 p Cuadro clínico sugestivo 2 p Radiografía sugestiva 2 p Hasta 2 p. No es TB 3 a 4 p Diagnóstico es posible. Amerita mayor estudio 5 a 6 p Diagnóstico factible. Amerita iniciar Tto. 7 a más puntos. Diagnóstico de certeza. Iniciar tratamiento

20 Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnóstico de tuberculosis en la infancia. Actualización. Dr. Clemax Couto Sant ! Anna.

21 Recomendaciones del CDC para el empleo de técnicas moleculares en muestras respiratorias en el diagnóstico de tuberculosis * BK PCR Conducta (+) (-) Descartar Si PCR sigue (-) : Prob. MNT inhibidores de PCR (-) (+) Repetir muestra Si BK (-) y PCR (+): Prob. TBC (-) (-) Repetir muestra Si BK (-) y PCR (-): Improb. TBC MNT: Micobacterias no TBC. BK: Baciloscopía. PCR: Técnica de biología molecular * Centers for Disease Control and Prevention Update: Nucleic acid amplification tests for tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49: Diagnóstico de TBC ( +) ( +) Confirmado

22 TRATAMIENTO DE TBC EN NIÑOS DOTS) El tratamiento de TBC en niños es básicamente similar al del adulto. (DOTS) Esquemas de Tratamiento: Esquemas de Tratamiento: Esquema I Esquema I : Pacientes Nuevos BK + y BK (-) sin antecedentes de tratamiento. Esquema II Esquema II: Pacientes BK+ con antecedente de Tratamiento por más de 30 días. (Recaídas y abandonos) Esquema de Tto estandarizado: Pacientes MDR. Esquema de Tratamiento Individualizado Esquema de Tratamiento Individualizado para pacientes multidrogo resistentes previa sensibilidad del BK.

23 MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR EL PNCT Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Etambutol Capacidad bactericida Capacidad esterilizante Capacidad de prevenir la resistencia Propiedades fundamentales de los medicamentos anti-TBC

24 INH, RF PZ PROPIEDADES FUNDAMENTALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTI-TBC Pueden eliminar al BK en cualquier localización extra o intracelular NUCLEO BASICO DEL TRATAMIENTO ANTI-TBC S Bactericida. Contra BK en fase de multiplicación Bactericida. Contra BK en fase de multiplicación extracelular rápida. extracelular rápida. E Bacteriostático. Evita la emergencia de BK resistentes.

25 TRATAMIENTO ANTI-TBC Combinado Evitar la resistencia Continuado Conseguir la conversión Prolongado Evitar las recidivas Acortado Mejorar el cumplimiento Supervisado Garantizar el cumplimiento factor más importante para la curación.

26 FASES DEL TRATAMIENTO 1ra Fase Diaria Ataque intensivo para: Reducir la población bacilar inicial Reducir la población bacilar inicial Prevenir la resistencia ( fase bactericida Prevenir la resistencia ( fase bactericida 2da Fase 2da Fase Bisemanal, de consolidación Eliminación de bacilos persistentesEliminación de bacilos persistentes Evitar las recaídas (faseEvitar las recaídas (fase esterilizante) esterilizante)

27 TRATAMIENTO ESQUEMA UNO Duración 6 meses 1ra Fase: 2 meses Diario 2 da Fase : 4 meses INH: 15 mg/Kg RF: 10 mg/Kg 2 veces /semana INH: 5 mg/Kg RF : 10 mg/Kg PZ : 25mg/Kg E : 20mg/Kg (S en < 7 a.)

28 INH 5mg/Kg RF 10mg/Kg PZ 25mg/Kg E 20mg/Kg S 15mg/Kg INH 5 mg/kg RF 10 mg/Kg PZ 25 mg/Kg E 20 mg/Kg INH 15 mg/ Kg RF 10 mg/Kg E 20mg/Kg 2 meses Diario 1 mes 1 mes Diario Diario 5 meses 2 veces/sem 1ra Fase 2da Fase 2da Fase ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS Duracion 8 meses.

29 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION DE PACIENTES CON TBC Insuficiencia respiratoria aguda Formas graves de TBC Infecciones respiratorias sobre agregadas Hemoptisis masiva Neumotórax espontáneo RAFA grave Desnutrición severa

30 REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TBC (RAFA) FármacoRAFA más común INH Neuropatía periférica, Hepatitis RF Anorexia, náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hepatitis, color anaranjado de secreciones ENeuritis óptica, anorexia, náuseas. PZDolor articular, hepatitis. SDaño auditivo y vestibular.

31 RAFA GRAVES Y LETALES Medicamento Reacción Adversa Decisión Cualquier Hipersensibilidad Suspender Fármaco generalizada Todos los Sind. Steven-Jhonson medicam. Etambutol Neuritis Optica Suspender H, R Z.E Ictericia Suspender

32 RETO Y DESENSIBILIZACION SUSPENDER LA TOTALIDAD DE MEDICAMENTOS IDENTIFICAR EL FARMACO CAUSANTE DE LA RAFA REINICIAR LA MEDICACION REINICIAR LA MEDICACION

33 INDICACIONES DE CORTICOIDES 4 a 6 semanas MEC TBC TBC Miliar Pericarditis TBC Derrame Pleural TBC endobronquial cuando el ganglio obstruye la vía aérea. Formas graves y tóxicas.

34 PREVENCION Interrumpir la cadena de transmisión Tratamiento al Bacilífero Protección al Susceptible BCGQuimioprofilaxis

35 PREVENCION DETECCIÓN DEL SINTOMATICORESPIRATORIO IDENTIFICACION DEL BACILIFERO

36 BCG

37 QUIMIOPROFILAXIS ADMINISTRACION Objetivo: Prevenir la enf. TBC INH: 5 mg./ Kg peso/día por 6 meses, en una sola toma al día. Infectados por VIH: 12 meses. Gratuita en todos los establecimientos de salud.

38 RN RN Contacto de madre TBC + Con TBC Sin TBC Qx 3 m PPD PPD + Con TBC No TBC Tratam. Qx 3m mas. Tratamiento PPD (-) En ausencia de PPD Qx 6 meses BCG Vacuna BCG Suspender Qx

39 CONTACTOS DE 0 A 14 AÑOS DE PACIENTES TB + Consulta Médica Sano Sospecha TB Criterios de Stegen y T Se descarta TB Se confirma TB Tratamiento Tratamiento anti -TBC anti -TBC Contacto de 0 a 14 años oledo Quimioprofilaxis

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41 Meningitis Tuberculosa Primeros 2 años desde primoinfección Meningoencefalitis : base del encéfalo–Polígono de Willis- pares craneanos RECONOCIMIENTO PRECOZ : BASE DE ÉXITO TTO Etapa I : fiebre prolongada, decaimiento, altera carácter, constipación EtapaII : cefalea, vómitos explosivos, confusión, S.meníngeos, HTIC EtapaIII: gravedad intensa,parálisis nerviosas,sopor,coma LCR : glucosa Cl proteínas Pleocitosis Mononuclear PCR – ADA – Ac antiPPD - TAC

42 IMPORTANTE BIOSEGURIDAD Educación Sanitaria

43 ESCAPANDO DE LA MUERTE

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