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CATETER VENOSO CENTRAL ARTERIA Y ARTERIA PULMONAR I Dr. Carlos Alberto Lescano Alva Médico Asistente Hospital Edgardo Rebagliati Martins

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Presentación del tema: "CATETER VENOSO CENTRAL ARTERIA Y ARTERIA PULMONAR I Dr. Carlos Alberto Lescano Alva Médico Asistente Hospital Edgardo Rebagliati Martins"— Transcripción de la presentación:

1 CATETER VENOSO CENTRAL ARTERIA Y ARTERIA PULMONAR I Dr. Carlos Alberto Lescano Alva Médico Asistente Hospital Edgardo Rebagliati Martins

2 CATETER VENOSO CENTRAL y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR: 1. Indicaciones, contraindicaciones. 2. Tipos y medidas. 3. Técnicas de inserción. 4. Complicaciones. 5. Infecciones asociadas a catéteres intravasculares. 6. Presión venosa central y reto de fluidos.

3 CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

4 ¿Cuáles son las indicaciones para la inserción de CVC? 1. Monitoreo hemodinámico. 2. Administración de nutrición parenteral, 3. Administración de soluciones hiper- tónicas o corrosivas. 4. Falta de acceso venoso periférico. 5. Marcapaso transvenoso transitorio. 6. Hemodiálisis o terapia de reemplazo renal continuo.

5 Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update Crit Care Med 2004; 32 (09). Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update Crit Care Med 2004; 32 (09). Dellinger RP, Cariet JM, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2004; 32. Dellinger RP, Cariet JM, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2004; 32. Pulmonary Artery Catheter Consensus conference: consensus statement. Crit Care Med 1997, 25:910–925. Pulmonary Artery Catheter Consensus conference: consensus statement. Crit Care Med 1997, 25:910–925. Chatterjee K, Davis KB, Fifer MA et al. American College of Cardiology consensus statement. Present use of bedside right heart catheterization in patients with cardiac disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 840. Chatterjee K, Davis KB, Fifer MA et al. American College of Cardiology consensus statement. Present use of bedside right heart catheterization in patients with cardiac disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 840. ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

6 1.IMA complicado por hipotensión progresiva o shock. SÍ, GR: E 2.IMA con complicaciones mecánicas. SÍ, GR: E 3.Infarto Ventricular Derecho. SÍ, GR: E 4.Pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía aórtica. SÍ, GR: E 5.En pacientes con trauma para dirigir y evaluar la terapia hemodinámica, para disminuir potencialmente las lesiones secundarias en TEC o TVM, y en pacientes que desarrollan SDRA, oligo-anuria progresiva, lesión miocárdica, o además tienen ICC o lesión térmica severa. SÍ, GR: E 6.Ayuda al diagnóstico (diferenciar entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico) y tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria severa. SÍ, GR: E ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

7 7.En pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar arterial, shock refractario a la resuscitación con fluidos y vasopresores, insuficiencia respiratoria severa o disfunción multiorgánica. SÍ, GR: E 8.En pacientes con SEPSIS SEVERA-SHOCK SÉPTICO que no han respondido a la terapia inicial agresiva con fluidos y bajas dosis de inotrópicos/vasopresores. SÍ, GR: D 9.Para disminuir las complicaciones en cirugía vascular periférica. SÍ, GR: D 10.Pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía aórtica. INCIERTO, GR: B 11.Pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía cardíaca. INCIERTO, GR: C ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

8 12.Insuficiencia Cardíaca Congestiva Refractaria. INCIERTO, GR: D En el diagnóstico y para guíar la terapia vasodilatadora en la Hipertensión Pulmonar. INCIERTO, GR: E 13.En todos los pacientes con shock que no responden a la resuscitación con fluidos y uso de vasopresores. INCIERTO, GR: E 14.OTRAS INDICACIONES: Diagnóstico diferencial de las causas de shock.Diagnóstico diferencial de las causas de shock. Diagnóstico de taponamiento cardíaco.Diagnóstico de taponamiento cardíaco. Diagnóstico de shunt intracardíaco.Diagnóstico de shunt intracardíaco. Manejo de la pre-eclampsia complicada (oliguria refractaria, edema pulmonar ).Manejo de la pre-eclampsia complicada (oliguria refractaria, edema pulmonar ). Diagnóstico de diseminación linfangítica de tumor y de embolismo graso.Diagnóstico de diseminación linfangítica de tumor y de embolismo graso. ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

9 Hipotensión Inducida por Sepsis Inicie la resucitación con fluidos ( ) ¿Presión Sanguínea Aceptable con recuperación de los signos de perfusión? NOSI Considere el monitoreo de la Presión Venosa Central (PVC) y la posibilidad de uso de Doppler Esofágico o de Catéter de Arteria Pulmonar (CAP). Cuantifique la SvcO 2 o SvO 2 ( ) Establezca el intervalo para la reevaluación Continúe con la resuscitación de fluidos hasta: 1.Una evidencia sutil de sobrecarga de volumen intravascular ( ) o 2.PVC=8-12 mmHg (11-16 cmH 2 O) ( ) o 3.PCP=14-18 mmHg o 4.Presión Arterial Sistólica (PAS) 90 mmHg o 5.Presión Arterial Media (PAM) mmHg. 6.SvcO 2 o SvO 2 > 70% ¿PAS 90 mmHg o PAM mmHg con recuperación de los signos de perfusión y SvcO 2 o SvO 2 > 70%? SI NO (Shock Séptico) Establezca el intervalo para la reevaluación Coloque una línea arterial Lleve el hematócrito a 30% Considere terapia con esteroides Considere terapia con Proteína C activa RH. Indice Cardiaco (IC) 3,0 SI o desconocido NO Uso de vasopresor (Norepinefrina o dopamina) para alcanzar una PAS 90 mmHg o PAM mmHg Uso de vasopresor (dopamina o norepinefrina) para alcanzar una PAS 90 mmHg o PAM mmHg y luego Dobutamina para alcanzar un IC 3,0 ¿PAS 90 mmHg o PAM mmHg con recuperación de signos de perfusión y SvcO 2 o SvO 2 > 70%? ( ) NOSI Establezca un intervalo para la reevaluación e intente con regularidad el destete de los vasopresores manteniendo las PAS o PAM objetivos y los signos de perfusión 1.Considere el monitoreo de la PVC o con el CAP si aún no ha sido instalado. 2.Instale Ventilación Mecánica y sedación para disminuir el consumo de oxígeno. 3.Añada un segundo agente vasopresor (Norepinefrina si inició con dopamina o lo inverso, o vasopresina a 0,01-0,04 unidades/minuto si ya está usando ambos vasopresores). Retos de fluidos de ml (20-30 ml/kg) de cristaloides o ml coloides en 30 minutos y repetidos basados en la respuesta (incremento de la presión y el gasto urinario) y la tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular). Retos de fluidos de ml (20-30 ml/kg) de cristaloides o ml coloides en 30 minutos y repetidos basados en la respuesta (incremento de la presión y el gasto urinario) y la tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular). Rales basales a la auscultación pulmonar o disminución en la saturación de oxígeno por pulsioximetría Rales basales a la auscultación pulmonar o disminución en la saturación de oxígeno por pulsioximetría Para la diuresis significa > 0,5-1ml/kg/h (cateterización urinaria) y para el lactato sérico una reducción ideal del 50% en la primera hora. Un incremento de cada 10% del cleareance de lactato en las primeras 6 horas estaría relacionado a una disminución del 11% de la probabilidad de morir (mortalidad hospitalaria). Lo ideal sería reducir el lactato a un valor por debajo de 4 mmol/L. Para la diuresis significa > 0,5-1ml/kg/h (cateterización urinaria) y para el lactato sérico una reducción ideal del 50% en la primera hora. Un incremento de cada 10% del cleareance de lactato en las primeras 6 horas estaría relacionado a una disminución del 11% de la probabilidad de morir (mortalidad hospitalaria). Lo ideal sería reducir el lactato a un valor por debajo de 4 mmol/L. SvcO 2 (Saturación venosa central) o SvO 2 (Saturación venosa mixta). SvcO 2 (Saturación venosa central) o SvO 2 (Saturación venosa mixta). En pacientes ventilados mecánicamente o con hipertensión intraabdominal, la PVC objetivo debería ser de mmHg (16-20 cmH 2 O). En pacientes ventilados mecánicamente o con hipertensión intraabdominal, la PVC objetivo debería ser de mmHg (16-20 cmH 2 O). El tiempo transcurrido para lograr estos objetivos debería ser de un máximo de 6 horas. El tiempo transcurrido para lograr estos objetivos debería ser de un máximo de 6 horas. Monitoreo electrocardiográfico continuo Monitoreo oximétrico continuo Monitoreo clínico de los signos de perfusión ( ) Medición c/2-5 min de PA Evalúe la permeabilidad de la vía aérea y la presencia de una adecuada ventilación Realice una Intubación de Secuencia Rápida de ser necesario. Ofrezca ventilación mecánica al paciente de persistir los signos de shock. Coloque al menos 5 cmH 2 O de PEEP si inicia ventilación mecánica.

10 ¿Cuáles son las contraindicaciones relativas para la inserción de CVC? GENERALES: GENERALES: 1. Anatomía local distorsionada (usar lado contralateral). 2. Extremos de edad. 3. Vasculitis. 4. Previo a la canulación venosa a largo plazo. 5. Previa a la inyección de agentes esclerosantes. 6. Sospecha de daño vascular proximal. 7. Radioterapia previa. 8. Desórdenes hemorrágicos. 9. Terapia anticoagulante o trombolítica. 10. Pacientes no colaboradores. 11. Médico inexperto y no supervisado. VENA SUBCLAVIA: VENA SUBCLAVIA: 1.Deformidades de la pared torácica. 2.Neumotórax. Use mismo lado. 3.Enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica. VENA YUGULAR: VENA YUGULAR: 1.Abuso de drogas IV vía el sistema yugular. VENA FEMORAL: VENA FEMORAL: 1.Necesidad de movilizar al paciente.

11 1.Manejo peri-operatorio en pacientes de bajo riesgo sometidos a Cirugía Cardíaca. NO, G.R. C 2.Manejo peri-operatorio en pacientes geriátricos. NO, G.R. D 3.Manejo de la pre-eclampsia no complicada. NO, G.R. D 4.No sería recomendable el CAP para el diagnóstico inicial o diagnóstico diferencial de alteraciones cardiovasculares o respiratorias cuando la evaluación clínica u otros medios diagnósticos no invasivos o menos invasivos brinden exactamente los mismos o mejores datos. Carlos Lescano. 5.No sería recomendable el CAP para guíar el tratamiento de alteraciones cardiovasculares o respiratorias cuando estas alteraciones puedan ser compensadas rápidamente (6h) mediante intervenciones terapéuticas simples (fluidos, bajas dosis de drogas vasoactivas) guíados por la evaluación clínica o por instrumentos no invasivos o menos invasivos. Carlos Lescano. ¿CUÁLES SON LAS SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS CUALES NO ESTÁ JUSTIFICADO EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

12 No hay contraindicaciones absolutas. 1. Valvula tricuspídea o pulmonar protésica. 2. Enfermedad valvular del lado derecho. 3. Bloqueo rama izquierda. 4. Coagulopatía (desórdenes hemorrágicos o terapia anticoagulante o trombolítica). 5. Marcapaso transvenoso en primeros 3 semanas de colocado. 6. Masa en cavidades derechas. 7. Las mismas contraindicaciones relativas que para la inserción de un CVC: a.Anatomía local distorsionada (usar lado contralateral). b.Extremos de edad. c.Vasculitis. d.Canulación venosa a largo plazo. e.Inyección de agentes esclerosantes. f.Sospecha de daño vascular proximal. g.Radioterapia previa. h.Pacientes no colaboradores. i.Médico inexperto y no supervisado ¿CUÁLES SON LAS CONTRA-INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

13 TIPOS y MEDIDAS CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR

14 ¿Con qué tipos de Catéter Venoso Central contamos? No tunelizados, insertados percutáneamente: No tunelizados, insertados percutáneamente: Dispositivos insertados centralmente de lumen simple, doble y triple lumen. Dispositivos insertados centralmente de lumen simple, doble y triple lumen. Catéter Swan Ganz. Catéter Swan Ganz. Catéter central insertado periféricamente. Catéter central insertado periféricamente. Catéter introducer. Catéter introducer. Catéter de línea media (No CVC). Catéter de línea media (No CVC). Tunelizados, insertados quirúrgicamente: Tunelizados, insertados quirúrgicamente: Hicman, Broviac, Groshong. Hicman, Broviac, Groshong. Quinton (modificado para hemodiálisis). Quinton (modificado para hemodiálisis). Dispositivo intravascular, totalmente implantable. Dispositivo intravascular, totalmente implantable.

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16 ¿De qué material están hechos los CVC? Polietileno. Polietileno. Polivinilclorados. Polivinilclorados. Poliuretano. Poliuretano. Con recubierta hidromérica es el menos trombogénico. Con recubierta hidromérica es el menos trombogénico. Teflón. Teflón. Elastómero de silicona (Silastic). Elastómero de silicona (Silastic). Baja trombogenicidad pero se implantan quirúrgicamente. Baja trombogenicidad pero se implantan quirúrgicamente. Catéteres impregnados con antisépticos. Catéteres impregnados con antisépticos.

17 ¿Cómo se expresan las medidas de los catéteres venosos centrales? Diámetro externo = En mm o French (En mm = Frenchs / 3). Diámetro interno = En mm o Gauge (En mm = [26 - Gauges] / 10)

18 EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR

19 ECUACION DE STEWART- HAMILTON: Q = V. (T s – T i )K 1 K 2 T s (t).dt EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR

20 ¿DE QUÉ MATERIAL ESTÁ HECHO EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR? DE POLIURETANO o SILICONADO

21 ¿CUÁL ES LA LONGITUD DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR? Adulto: 110 cm Pediátrico: 75 cm

22 ¿CUÁL ES EL DIÁMETRO DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE? Adulto:7 – 7,5 French = 2,3 – 2,5 mm Pediátrico: 5 French = 1,67 mm

23 ¿CUÁL DEBE SER EL DIÁMETRO DEL INTRODUCTOR PARA EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE? DE 1 a 1,5 French más que el del CAP: CAP = INTRODUCTOR 7F=8 – 8,5F 7F=8 – 8,5F 7,5F=8,5 – 9F 7,5F=8,5 – 9F 5F=6 – 6,5F 5F=6 – 6,5F

24 ¿CUÁNTOS LÚMENES TIENEN LOS CATÉTERES DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE?

25 LUMEN DISTAL=En el extremo distal del CAP LUMEN DEL BALÓN=A 0,5 cm del extremo distal del CAP LUMEN DEL TERMISTOR=A 4 cm del extremo distal del CAP LUMEN DEL PUERTO VD=A 19 cm del extremo distal del CAP LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INYECCIÓN (AD)=A 30 cm del extremo distal del CAP LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INFUSIÓN (AD)=A 31 cm del extremo distal del CAP ¿A CUÁNTOS cm DEL EXTREMO DISTAL DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE SE ABREN CADA UNO DE LOS LÚMENES?

26 LUMEN 4 LÚMENES 5 LÚMENES 6 LÚMENES Distal 425 mL/h 280 mL/h 324 mL/h Proximal inyección 568 mL/h 800 mL/h 456 mL/h Proximal infusión (AD) mL/h 910 mL/h Ventricular derecho de infusión mL/h ¿CUÁL ES LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN EN CADA UNO DE LOS LÚMENES DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE?

27 Diámetro inflado 39 French = 13 mm Diámetro desinflado 8 French = 2,67 mm 8 French = 2,67 mm Capacidad del balón inflado 1,5 mL ¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DEL BALÓN (DIÁMETRO Y CAPACIDAD) DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR? (DIÁMETRO Y CAPACIDAD) DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?

28 CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA

29 CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA

30 TECNICAS DE INSERCION CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR

31 ¿Cuáles son los accesos recomendados según indicación de CVC? INDICACION ALTERNATIVA DE ACCESO PRIMERASEGUNDATERCERA CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP) VYIDVYIIVSI CAP CON COAGULOPATIA VYEDVYEIVYID CAP CON COMPROMISO PULMONAR O ALTOS NIVELES DE PEEP VYIDVYIIVYE NUTRICION PARENTERAL VSVYI NUTRICION PARENTERAL PROLONGADA VS (Qx) HEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDA VS VF/ VYI (AMBULATORIO) PARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIÓN DEL SHOCK VFVSVYI MARCAPASO INTRAVENOSO DE EMERGENCIA VYID VS o VYII VF HIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION PERIFERICA VS o VF VYI PREPARACION PREQUIRURGICA VYIVYEVS PROCEDIMIENTO NEUROQUIRURGICO VAVFVS ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, MEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS VYI VS o VF VYE CON COAGULOPATIA VF o VYE VYIVA MANEJO DE EMERGENCIA DE LA VIA AEREA VFVSVYI INCAPACIDAD DE POSICION SUPINA VFVYEVA VYI = Vena yugular interna / VYE = Vena yugular externa / VS = Vena subclavia / VA = Vena antecubital / VF = Vena femoral / D = Derecha / I = Izquierda.

32 ¿Cuáles son los pasos a seguir para la inserción del Catéter Venoso Central? 1. Identifique el vaso o el reparo anatómico pertinente. 2. Prepare el sitio de inserción frotándolo con una solución antiséptica. 3. Cubra el lugar con campos estériles. 4. Infiltre la piel con lidocaína al 1%. 5. Canule la vena usándo la aguja introductor. Si no lo logra tras 3 a 5 intentos, cambie de acceso. 6. Confirme la ubicación de la aguja (aspiración fácil de sangre venosa). Si la localización venosa o arterial del catéter está en duda, use transducción de presiones o análisis de gases sanguíneos. 7. Retire la jeringa del receptáculo de la aguja. 8. Inserte la guía con el extremo en J a través de la aguja dentro de la vena y aváncela suavemente; nunca fuerce la guía.

33 9. Haga una pequeña hendidura en la piel contigua a guía, con hoja de bisturí. 10. Avance el dilatador sobre la guía con movimientos rotativos, siempre sostenga la guía. 11. Retire el dilatador mientras la guía es estabilizada. 12. Introduzca el catéter sobre la guía; siempre sosteniendo la guía. 13. Estabilice el catéter y retire la guía. 14. Evalúe la fácil aspiración de sangre y pasaje de fluido a través de todos los lúmenes del catéter. 15. Suture el catéter con seguridad. 16. Ausculte ambos hemitórax y solicite una Rx Tx control. ¿Cuáles son los pasos a seguir para la inserción del Catéter Venoso Central?

34 ¿Qué ventajas y desventajas ofrecen los diversos accesos venosos? ACCESOSVENTAJASDESVENTAJAS YUGULAR EXTERNA 1. Parte de la anatomía de superficie. 2. La coagulopatía no contraindica. 3. Baja tasa de neumotórax. 4. Acceso desde la cabecera de la cama. 5. Prominente en los adultos. 1. Alta tasa de fracaso. 2. No ideal para acceso venoso prolongado. 3. Incómodo. 4. Pobres reparos anatómicos en pacientes obesos. 5. Altas tasas de posición inadecuada. 6. Dificultad para pasar el catéter. YUGULAR INTERNA 1. Neumotórax poco común. 2. Alta tasa de éxito. 3. Acceso desde la cabecera de la cama. 4. Control de sangrado más fácil. 5. Yugular interna derecha con vía directa a vena subclavia. 6. Menor falla con operadores inexpertos. 1. No ideal para acceso prolongado. 2. Frecuente punción de arteria carótida. 3. Incómodo. 4. Apósitos y catéter difícil de mantener. 5. Posible daño del ducto torácico en el lado izquierdo. 6. Reparos anatómicos en los pacientes obesos o edematosos. 7. No ideal para diálisis temporal. 8. Difícil acceso con traqueostomías. 9. Contraindicado en HTE. 10. Vena propensa a colapsarse con hipovolemia. 11. Difícil acceso en emergencias cuando se está estableciendo el manejo de vía aérea.

35 ¿Qué ventajas y desventajas ofrecen los diversos accesos venosos? ACCESOSVENTAJASDESVENTAJAS SUBCLAVIA 1. Apósitos más fáciles de mantener. 2. Más cómodo para el paciente. 3. Mejores reparos anatómicos para los obesos. 4. Vena menos colapsable con shock o hipovolemia. 5. Mejor acceso cuando se realiza el control de la vía aérea. 6. Inserción de catéter múltiple más fácil para resuscitación masiva de volumen. 1. Mayor riesgo de neumotórax. 2. Sitio de compresión de sangrado más difícil. 3. Tasa de éxito disminuida con inexpertos. 4. Largo pasaje desde la piel hasta la vena. 5. Comun mal-posición del catéter. 6. No accesible desde la cabecera de la cama. 7. Interferencia con las compresiones torácicas. FEMORAL 1. Rápido, fácil y alta tasa de éxito. 2. No interfiere con el RCP. 3. No interfiere con la intubación. 4. No riesgo de neumotórax. 5. Posición supina o de Trende- lenburg no necesaria durante la inserción. 1. Circulación retardada de las drogas durante RCP. 2. Evita la movilización del paciente. 3. Difícil mantener el lugar estéril. 4. Difícil para la inserción del catéter de arteria pulmonar. 5. Mayor riesgo de complicaciones en pacientes con patología abdominal. BRAQUIAL 1. Bajo riesgo de neumotórax. 2. La coagulopatía no contrain-dica. 1. Alta tasa posición inadecuada. 2. Es común la trombosis. 3. Frecuente desplazamiento del extremo del catéter con el movimiento del brazo.

36 Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio

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40 Acceso venoso yugular interno

41 Acceso venoso subclavio infraclavicular

42 Acceso venoso subclavio infraclavicular:

43 Acceso venoso subclavio supraclavicular

44 Acceso venoso femoral

45 ¿Cuáles son los reparos anatómicos y orientación de la aguja para la inserción del CVC? ACCESO POSICION DEL PACIENTE REPAROS LUGAR INSERCION AGUJA ANGUL O DIRECCIONPROFUNDIDAD VYI AP Cabeza con giro leve hacia el lado contra-lateral. Posición de Trendelenbur g de 15 a 30°. En esta posición la vena correrá desde el lóbulo de la oreja hacia la articulación esterno- clavicular Cruce del borde posterior de M.ECM con la vena yugular externa. A 4 cm de la articulación esternoclavicular o 1/3 de la distancia de la clavícula al apófisis mastoide, 1cm detrás del ángulo M.ECM y VYE. Bisel hacia abajo y afuera. 10 a 15° Hacia la horquilla esternal. Hacia el pezón o tetilla contra- lateral. 5 a 7 cm. VYI AA Borde medial del M.ECM. Pulso carotídeo. Cartílago tiroides. En dicho borde, lateral al pulso carotídeo (0,5 a 1 cm), a nivel de borde inferior de cartílago tiroides ° Hacia el pezón o tetilla ipsi- lateral. 2 a 4 cm VYI AIF Fascículos esternal y clavicular del M.ECM. Angulo superior formado por ambos fascículos ° General-mente 1-1,5 cm.

46 ¿Cuáles son los reparos anatómicos y la orientación de la aguja para la inserción del CVC? ACCESO POSICION DEL PACIENTE REPAROS LUGAR INSERCION AGUJA ANGULODIRECCIONPROFUNDIDAD VSC AIC MEDIAL Cabeza en posición neutra o girada 45° contrala- teral. Unión 1/3 medial y 2/3 laterales de clavícula. A 1 – 2 cm bajo dicha unión. Bisel de la aguja dirigido hacia abajo y adentro. 10 a 15° Horquilla supraesternal o extremo medial de clavícula contralateral. 3 a 4 cm. VSC AIC MEDIO Punto medio de la clavícula. 15° VSC AIC LATERAL Unión de 2/3 mediales y 1/3 lateral de clavícula (menos recomendado). 15° VSC ASC Cabeza girada hacia lado opuesto. Posición Trendelen- burg ° Angulo formado por el fascículo clavicular del M.ECM. y el borde postero-superior de la clavícula 1 cm sobre y detrás de la clavícula, 1 cm lateral al M.ECM. Bisel de la aguja dirigido hacia adentro. 10 a 15° en plano coronal y 45° en plano sagital Hacia el ángulo clavicoesterno mastoideo y hacia el borde inferointerno del pezón contralateral. 1 a 3 cm. VF En posición supina. Ligamento ingunal. Pulso de arteria femoral. 1 cm medial al latido y 2 a 3 cm bajo lig. Ingunal. Si no se palpa latido ingresar a 1-2 cm medial al punto de unión de 1/3 medio e interno de ligamento inguinal. 45° a 60° Dirección cefálica. 2 a 4 cm.

47 ¿Cuánta longitud de la guía se debe introducir? ACCESO VENOSO DISTANCIA PROMEDIO A LA UNION DE LA VENA CAVA SUPERIOR CON LA AURICULA DERECHA TODOS LOS ACCESOS VENOSOS YUGULARES Y SUBCLAVIOS 18 cm VENA YUGULAR INTERNA DERECHA 16 ± 2 cm VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA 19,1 ± 1,9 cm VENA SUBCLAVIA DERECHA 18,4 ± 2,8 cm VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA 21,2 ± 1,6 cm El peso y las mediciones radiográficas no se correlacionan con la distancia vascular medidas, aunque hubo una tendencia hacia mayores distancias en pacientes más altos y varones. La longitud de la guía introducida en la vasculatura central debe ser suficiente para extenderse 2-3 cm más allá de la posición final de la punta del catéter. Un CVC correctamente colocado debería tener su punta 2-3 cm por encima de la unión aurículo-cava. Andrews et al. (Observación prospectiva, no randomizada). Crit Care Med 2000; 28(1):

48 ¿Cuánta longitud del CVC se debe introducir? ACCESO VENOSO FORMULA PARA CALCULAR LA LONGITUD ADECUADA DE INTRODUCCION DEL CVC VENA YUGULAR INTERNA DERECHA (H/10) cm 1 VENA SUBCLAVIA DERECHA (H/10) – 2 cm 1 VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA (H/10) + 4 cm 2 VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA (H/10) + 2 cm 2 H = Talla del paciente. 1.Peres. (Investigación prospectiva). Anaesth Intensive Care 1990; 18: Czepizak et al. (Investigación prospectiva). Chest 1995; 107: EN RESUMEN: En lado derecho debe quedar a 13 – 16 cm y en el lado izquierdo a 15 – 20 cm.

49 ¿Qué recomendaciones seguir para el acceso Venoso Central en caso de RCP o diátesis hemorrágica? Resuscitación cardiopulmonar: Resuscitación cardiopulmonar: La AHA recomienda los accesos VSC o VYI, La AHA recomienda los accesos VSC o VYI, Sin embargo, se debería usar el acceso femoral ya que: Sin embargo, se debería usar el acceso femoral ya que: no interfiere con la compresiones torácicas, no interfiere con la compresiones torácicas, ni con el manejo de la vía aérea. ni con el manejo de la vía aérea. Diátesis hemorrágica: Diátesis hemorrágica: Acceso yugular interno alto. Acceso yugular interno alto. Acceso femoral. Acceso femoral.

50 ¿Cuál debe ser la posición correcta de la punta del CVC en una evaluación radiográfica? El ángulo traqueobronquial derecho es el reparo más fiable para el margen superior de la vena cava superior. Los CVC colocados caudales a este reparo y cefálicos a la silueta cardiaca superior derecha o, no más de 2,9 cm caudales al ángulo traqueobronquial derecho garantizan que el extremo del CVC se encuentre en la vena cava superior Aslamy et al. CHEST 1998; 114: Los márgenes caudados de las clavículas se corresponden con el inicio de la vena cava superior Greenall et al. BMJ 1975; 2: El disco intervertebral entre la 5ta y 6ta vértebra torácica es un marcador para la posición ideal de la punta del CVC Defalque and Campbell. Anesthesiology 1979; 50: El extremo de la punta del catéter debe ubicarse sobre el 3er cartílago costal derecho. Si la porción anterior de dicha costilla no puede ser visualizada, mantenga la punta del catéter a nivel de la carina traqueal Marino. Vascular Acces. In ICU BOOK. 2nd ed, 1998.

51 ¿Cuál debe ser la posición correcta de la punta del CVC en una evaluación radiográfica? La carina es un reparo anatómico simple y confiable para la colocación correcta del CVC. En la mayoría de todos los casos, la carina es visible radiológicamente inclusive en placas radiográficas portátiles y de pobre calidad. El extremos de los CVCs deberían estar localizados en la vena cava superior por encima de la carina para evitar el riesgo de taponamiento cardíaco. Schuster M, Nave H, Piepenbrock S et al. The carina as a landmark in central venous catheter placement. Br J Anaesth 2000; 85:

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