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MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO DR. REMKSY DIAZ SANDOVAL MEDICINA INTENSIVA HNERM UCIG 2C.

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1 MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO DR. REMKSY DIAZ SANDOVAL MEDICINA INTENSIVA HNERM UCIG 2C

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3 Evolución histórica de la monitorización hemodinámica Manual Automatica. Intermitente Continua. Invasiva Menos invasiva.

4 MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO CATETERES SONDAS NO INVASIVO TEMPERATURA FC,FR,PA CONTINUO SAT O2 EtCO2 INTERMITENTE DO2 VO2 MEDICION DIRECTA PA PCP PAP USA PROCESOS SEÑAL EKG GASTO CARDIACO

5 MONITOREO HEMODINAMICO RADIOGRAFIA TORAX TOMOGRAFIA TORAX CATETER DE ARTERIA PULMONAR IMPEDANCIA ELECTRICA TRANSTORACICA GAMMAGRAFIA RADIOISOTOPICA SONOGRAFIA DOPPLER TRANS ESOFAGICA ECOCARDIOGRAFIA CONTORNO DEL PULSO DEL GASTO CARDIACO (PiCCO)

6 Monitorización ideal Fácil. Facilite la comprensión de problemas. Fiable. Precocidad. Tiempo real. Tiempo necesario. Registrable. Costo / beneficio. Alarmas Cómoda para: Paciente y Profesionales. Sensibilidad. Especificidad. Poco invasiva. Mínimos efectos indeseables. Disponibilidad. Interpretada correctamente. Mejore los resultados

7 Monitorización hemodinámica Objetivos. Determinantes de la perfusión / oxigenación tisular. Monitorización del estado hemodinámico.

8 Objetivos de la monitorización Prevenir problemas. Diagnosticar. Tratamiento. morbi – mortalidad.

9 CATETER DE LA ARTERIA PULMONAR 1970: se inicia uso del CSG y con ello la Medicina crítica moderna. Principio del balón que flota. Facilita perfil hemodinámico Uso inicial en IMA Se extendió su uso sin estudios clínicos randomizados (eficacia - seguridad )

10 Indicaciones del CAP Puede cambiar un diagnostico ?. Puede mejorar un tratamiento ?. ¿ Es favorable la relación riesgo / beneficio ?.

11 DIAGNOSTICO: 1. Diagnóstico diferencial de causas de Shock: 1. Cardiogénico. 2. Hipovolémico. 3. Séptico. 2. Diagnóstico diferencial entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico. 3. Diagnóstico de taponamiento pericárdico. 4. Diagnóstico de shunt in- tracardiaco. 5. Evaluación de hipertensión pulmonar. 6. Diagnóstico de diseminación linfangítica de tumor y embolismo graso (aspiración de sangre capilar pulmonar del catéter en posición de cuña).

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13 Las decisiones terapéuticas basada solo en "números" siempre son inapropiadas MONITOREO HEMODINAMICO Gasto Cardíaco: Llenado capilar, temperatura distal, diuresis RVS: PAD, PA PCCP: Rx Torax, crepitantes PAP : Rx torax, 2R pulmonar PVC: I.Yugular, Rx torax

14 Qué fundamentos soportan la necesidad del uso del catéter Swan-Ganz? La inexactitud de los parámetros clínicos en la evaluación del paciente críticamente enfermo. Los clínicos predicen la presión de cuña y el índice cardíaco en solo el 30 a 70% de pacientes de una UCI general. Matthay MA et al. Ann Intern Med 1988; 109: 826. Connors AF et al. N Engl J Med 1983; 308:263. Eisenberg PR et al. Crit Care Med 1984; 12:549. Los clínicos predicen correctamente los parámetros antes mencionados en un 60 a 85% de pacientes de una Unidad de Cuidados Coronarios. Matthay MA et al. Ann Intern Med 1988; 109: 826. Forrester JC et al. Am J Cardiol 1977; 39:17. Bayliss J et al. Br Med J 1983; 287:187.

15 HERAMIENTA UTIL DE MONITOREO DE CUYA INTERPRETACION DEPENDE USO Y EFECTOS EN LA TERAPEUTICA HERAMIENTA UTIL DE MONITOREO DE CUYA INTERPRETACION DEPENDE USO Y EFECTOS EN LA TERAPEUTICA

16 CATETER DE LA ARTERIA PULMONAR En los últimos años se cuestiona costo - efectividad y su impacto en la mortalidad. Se reevalúa el riesgo - beneficio del CSG La importancia del CSG no se basa en su capacidad para generar información, sino en la capacidad del clínico para interpretarla.

17 MONITOREO HEMODINAMICO ARGUMENTOS DE DEFENSA BASADO EN CONTROLES HISTORICOS ENTENDIMIENTO DE FISIOPATOLOGIA ALTERA LA TERAPIA- MEJORA PRONOSTICO

18 MONITOREO HEMODINAMICO EFICACIA DEL MONITOREO NO HAY EVIDENCIA DIRECTA DE BENEFICIO CLINICO ¿MIDE LO QUE ESTA DISEÑADO PARA MEDIR? ¿¿ES ACUSIOSA Y PRECISA?? NO HERRAMIENTA TERAPEUTICA

19 MONITOREO HEMODINAMICO METODO GOLD ESTÁNDAR CONTROVERSIAL MAS USADO CATETER ARTERIA PULMONAR CLINICAMENTE APLICABLE Y PRECISO MEDICIONES NO CAUSAN EFECTOS FISIOLOGICOS

20 MONITOREO HEMODINAMICO VARIABLES HEMODINAMICAS- PROBLEMAS SEÑALES NO SON INTERPRETADAS ADECUADAMENTE SEÑALES EXTREMADAMENTE VARIABLES INTERPRETACIÓN FISIOLOGICA VARIABLE. ADMINISTRACION DE TERAPIAS ERRADAS

21 MONITOREO HEMODINAMICO ¿MUCHA ACTIVIDAD PARA NADA? ¿ES BENEFICO PARA EL PACIENTE? ¿PUEDE SER DELETEREO? FALLA ORGANICA INSUFICIENCIA HEMODINAMICA NATURALEZA INMUNOLOGICA CITOPATICA DISFUNCION MITOCONDRIAL INCREMENTO GC CARGA EXTRA DE CITOTOXICOS INCREMENTO DE FALLA ORGANICA

22 MONITOREO HEMODINAMICO SWAN VS NO SWAN CONTROVERSIA VIEJA-1970 AMPLIAMENTE USADO - 2MILLONES/AÑO TECNICA FACIL BAJA COMPLICACION– EXPERTO 1996 CONNORS – INCREMENTO MORTALIDAD META ANALISIS MEJORA PRONOSTICO QX ELECTIVA NO EN UCI EVIDENCIA INSUFICIENTE- ALTERA PX.

23 MONITOREO HEMODINAMICO ¿ CUAL ES EL METODO GOLD ESTÁNDAR? MEDIDAS DIFERENTES: PRESION VOLUMEN FLUJO PRINCIPIOS DIFERENTES DOPLER 1842 FICK TERMODILUCION 1855 NUNCA UNA TECNICA ESPECIFICA MEJORA PRONOSTICO METODOS COMPLEMENTARIOS NO TECNICAS COMPETITIVAS

24 Colonización: 53/480 (11,04%). **Atrapamiento: 1/480 (0,20%). **Anudamiento: 1/480 (0,20%). Ruptura del balón: 1/480 (0,20%). **Perforación aurícula D.:(0,20%). Ruptura arteria pulmonar:(0,20%). Complicaciones del CAP (480 casos). Marques JI, Mateo E, Catala JC, Marin JP, Aguar F. EACTA Madrid.

25 CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP? Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D et al.Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update Crit Care Med 2004; 32 (09). Pulmonary Artery Catheter Consensus conference: consensus statement. Crit Care Med 1997, 25:910–925. Chatterjee K, Davis KB, Fifer MA et al. American College of Cardiology consensus statement. Present use of bedside right heart catheterization in patients with cardiac disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 840.

26 CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO CON DOPPLER ESOFÁGICO? NO EXISTE AÚN EN LA LITERATURA ALGÚN CONSENSO QUE ESTABLEZCA GRADOS DE RECOMENDACIÓN PARA EL USO DEL DOPPLER ESOFÁGICO. SÓLO SE TIENEN LAS INDICACIONES ESTABLECIDAS POR LAS CASAS QUE FABRICAN LOS DOPPLER ESOFÁGICOS

27 PREGUNTAS Es la mortalidad como punto final de evaluación el modo correcto de evaluar el CAP?. ¿Es el nivel de aleatorización actual lo suficientemente confiable para que nos permita establecer con confianza que, usando tal aleatorización, la mortalidad será la misma en ambos grupos en un estudio dado? ¿Sólo una disminución en la mortalidad soportaría claramente el uso de una técnica?. ¿La falla para demostrar una disminución en la mortalidad implica necesariamente que una intervención menos útil. ¿Deberían los estudios sobre el CAP focalizarse sólo en su rol para disminuir la mortalidad o también en su rol para optimizar la función circulatoria?. Si los estudios demostrasen que el CAP tiene una papel importante en la optimización fisiológica y sin embargo no en disminuir la mortalidad, entonces la pregunta debería ser: ¿por qué la optimización de la fisiología no disminuye la mortalidad?, ¿por qué la optimización de la fisiología no disminuye la mortalidad?, y no, ¿por qué el CAP no puede disminuir la mortalidad?. ¿por qué el CAP no puede disminuir la mortalidad?.

28 Catéter Arterial Pulmonar (C.A.P.) La importancia del CAP, no se basa en su capacidad para generar información, sino en la capacidad del clínico para comprenderla. (P.L. Marino)

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