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Manuel Odín de los Ríos Ibarra Culiacán, Sinaloa Prevención del riesgo Cardiovascular.

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Presentación del tema: "Manuel Odín de los Ríos Ibarra Culiacán, Sinaloa Prevención del riesgo Cardiovascular."— Transcripción de la presentación:

1 Manuel Odín de los Ríos Ibarra Culiacán, Sinaloa Prevención del riesgo Cardiovascular

2 Agenda Enfermedades Cardiovasculares la Pandemia de nuestro tiempo Factores de riesgo cardiovascular: Su prevalencia e impacto en la población Mexicana Prevención y tratamiento de los FRCV y algunas recomendaciones de como hacerlo El problema en México para el financiamiento de la atención de la enfermedad cardiovascular

3 Enfermedades Cardiovasculares La Pandemia de nuestro tiempo

4 Aterotrombosis Primera causa de muerte en el mundo Aterotrombosis* Enfermedades infecciosas Cáncer Accidentes Enfermedad pulmonar SIDA 1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, Mortalidad (%) *Cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, enfermedad cardiaca inflamatoria y cardiopatía hipertensiva. Mundial definido como Estados Miembros por región de la OMS (África, Américas, este del Mediterráneo, Europa, sureste de Asia y oeste del Pacífico).

5 Mortalidad cardiovascular, coronaria y cerebrovascular en el mundo (OMS, 1999) Mortalidad cardiovascular, coronaria y cerebrovascular en el mundo (OMS, 1999) Muertes totales Muertes totales Muertes CV Muertes CV Muertes por CI Muertes por CI Muertes por EVC Muertes por EVC No. de muertes x % 12.7% 9%

6 Mortalidad coronaria (edades 35-74) en 1997 OMS RUS CHEC HUN RUM IRL BUL ESC FIN N. ZEL DIN GAL POL NOR VEN AUST SUE USA ALEM AUSL CAN HOL GRC ITA ISR SUIZ MEX POR ESP FRN CHIN JPN COR País Tasa x MujeresHombres

7 Mortalidad cardiovascular en América Latina OPS Venezuela Cuba Uruguay Colombia P. Rico Costa Rica Argentina México Paraguay Guatemala Chile Brasil Panamá Dominicana Nicaragua Ecuador Perú Tasa x habitantes Mujeres Hombres

8 ¿De qué mueren los mexicanos? Defunciones: (tasa 464.9) ¿De qué mueren los mexicanos? Defunciones: (tasa 464.9) Fuente: INEGI/SS/DGEI, 1998 Causa No. de Tasa x defunciones Enfermedades del corazón Cardiopatía isquémica Tumores malignos Diabetes mellitus Accidentes Enfermedad cerebrovascular Causa No. de Tasa x defunciones Enfermedades del corazón Cardiopatía isquémica Tumores malignos Diabetes mellitus Accidentes Enfermedad cerebrovascular

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10 Mortalidad por cardiopatía isquémica (2000) - síndrome o causa de la muerte - Mortalidad por cardiopatía isquémica (2000) - síndrome o causa de la muerte - Infarto del miocardio Enfermedad isquémica crónica Angina de pecho Otros 1% 78% (n = 30,815) 1% 20% Epidemiología, SS n = 39,506 Tasa de 40 x 100,000 n = 39,506 Tasa de 40 x 100,000

11 < >65 Grupos de edad No. de defunciones Mortalidad por cardiopatía isquémica (2000) - por grupos de edad tasa x 100,000 Mortalidad por cardiopatía isquémica (2000) - por grupos de edad tasa x 100, Tasas Epidemiología, SS

12 Muertes por cardiopatía isquémica en hombres y mujeres, de acuerdo ala edad (1996) Grupo etario (años) No. de defunciones Hombres Mujeres INEGI

13 A pesar de los avances terapéuticos, la enfermedad cardiovascular permanece como la principal causa de muerte (USA) Numero de muertes (miles) Hombres Mujeres % de todas muertes No. muertes % Todas las muertes (hombres + mujeres ) National Center for Health Statistics 2004 Data for 2002

14 Tendencia de la mortalidad por Enfermedades Crónicas no transmisibles %

15 Factores de riesgo cardiovascular : Su prevalencia e impacto en la población Mexicana

16 R.W. Timmers, M.D. Las Vitaminas « T »

17 Normal Estríasgrasas Placa fibrosa Placa arterioesc. obstructiva Ruptura de placa / fisura / trombosis IAM EVC Isquemia de miembros / otros Etapa silente Muerte súbita Angor de esfuerzo Claudicación Anginainestable ateroesclerosis: historia natural Modificado de Professional Postgraduate Services (Courtesy of P Ganz.) FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES Hipertensión Diabetes Tabaquismo Dislipidemia EMERGENTES

18 Nuevas opciones para combatir el problema RiesgoCardiovascular Intolerancia a la glucosa Adiponectina Prot. C Reactiva Genetica Hiperhomocistinemia HDL disminuídas Hipercoagulabilidad Disfuncion endotelial Sindrome metabolico Calcio coronario Microalbuminuria Obesidad central / abdominal Groop et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156. Nuevos factores de riesgo cardiovascular

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20 Transición demográfica El envejecimiento de la población en México: Fuente: Estimaciones de población de Conapo Millones de personas Hombres Mujeres Tasa de crecimiento anual Mayores de 65 años 3.8% Menores de 5 años - 1.6%

21 Transición epidemiológica Infecciones y Parasitosis Diarrea Neumonías Lesiones acc. e inten. Enf. Digestivas Afec. Perinatales Enf. Sist. Nervioso Enf. Cardiovasculares Enf. Respiratorias Cro. Enf. Genio-urinarias Neoplasias Malignas Desnutrición Maternas Enf. Metabólicas A. Congénitas Mal definidas

22 Ateroesclerosis en México Sobrepeso Obesidad Obesidad Central HTA Insulino resistencia Hiperinsulinemia TDG/DM tipo 2 Dislipidemia Eventos cardiovasculares

23 Riesgo cardiovascular en México Fuente: ENEC93. ENSA 2000.Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84/, Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77 Diabetes mellitus % Dislipidemias % Hipertensión arterial % Obesidad % Tabaquismo %

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25 Prevalencia de HAS por estado Puebla Chiapas Oaxaca Guerrero Morelos Tlaxcala Distrito Federal Estado de México Colima Campeche Michoacán Guanajuato Quintana Roo Promedio total Tabasco Hidalgo Chihuahua Yucatán Durango San Luis Potosí Tamaulipas Queretaro Veracruz Nuevo León Aguascalientes Nayarit Coahuila Sinaloa Zacatecas Jalisco Sonora Baja California Sur Baja California Velázquez O. Arch Cardiol Mex 2002;72: % 15.2 millones 30.05% 15.2 millones

26 Prevalencia de HAS por grupos de edad y género ENSA 2000 Prevalencia de HAS por grupos de edad y género ENSA % % Grupos de edad

27

28 Prevalencia de la diabetes mellitus en México Porcentaje Grupos de edad ENEC 1995

29 La diabetes mellitus en México: Tendencia de la mortalidad La diabetes mellitus en México: Tendencia de la mortalidad SS r 2 = 0.97 Tasa x Años

30 Prevalencia de interacción de factores de riesgo cardiovascular en 120,005 adultos de años en 6 ciudades de México. Ciudades: N DF 37,457 Guadalajara 25,514 León 13,022 Puebla 14,055 Monterrey 15,614 Tijuana 14,339 Total 120, % tiene al menos Un factor de riesgo Glucosa ayuno( 110 mg/dL) Colesterol (220 mg/ dL) HTA (140/90 mm Hg) Obesidad (IMC <30 Kg/m2) Lara y cols. Arch Cardiol Mex 2004, 74;3: ENSA,

31

32 30.8%

33

34 tabaquismo

35 DesnutriciónAdecuado Sobrepeso Obesidad ENN 1988ENN 1999ENNSAUT % con sobrepeso u obesidad

36 Sobrepeso y obesidad IMC >30 IMC MujeresHombres

37 El top ten del Consumo de Refrescos en el Mundo, Litros por persona Paises Canadian Soft Drink Association, Adopción de Nuevos Estilos de Vida USA México Puerto Rico Noruega Australia Canadá Irlanda Chile Bélgica Israel

38 R.W. Timmers, M.D.

39 Costo total anual (Dólares) por Enfermedad en el IMSS Enfermedad Angor Pectoris 8,307,37213,172,87818,038,773 Cáncer 30,124,32947,921,34465,719,204 Enf. Vascular Cerebral 3,912,8616,236,4478,559,030 Hipertensión Arterial 232,861,984376,862,886520,861,655 Depresión 29,138,60246,799,27864,460,555 Diabetes 158,411,876256,402,860354,396,001 Falla Cardíaca 59,161,88897,035,824134,907,804

40 Perdida de años de vida saludable Las principales causas de AVISA perdidos en México, resúmen el doble reto que enfrenta el sistema de salud

41 Eventos cardiovasculares Son muy prevalentes y tienen una incidencia que va en aumento Elevada letalidad Perdida de años de vida saludable Elevado costo para su atención

42 Prevención y tratamiento de los FRCV y algunas recomendaciones de como hacerlo

43 Las escalas predictoras de riesgo

44 Escala de Framingham (varones) a Step8: Riesgo cardiov.en 10 años LDL Pts RCV CT Pts RCV <-3 1% -2 2% -1 2%<-1 2% 0 3%0 3% 1 4%1 3% 2 4%2 4% 3 6%3 5% 4 7%4 7% 5 9%5 8% 6 11%6 10% 7 14%7 13% 8 18%8 16% 9 22%9 20% 10 27%10 25% 11 33%11 31% 12 40%12 37% 13 47%13 45% >14 >56% >14 >53% Step 1: Edad Años Pts Step 2: LDL-Colest Colesterol Total mg/dlPtsmg/dlPts <100-3< >1902>2803 Step 3:HDL-Colesterol mg/dl LDL Pts CT Pts < > Step 5: Diabetes No0 Si2 Step 6: Fumador N00 Si2 Step 7: Suma de puntos Edad:…………... LDL-C o CT:….. HDL-C:………... T.Arterial:……… Diabetes:………. Fumador:………. Puntos Totales: Step 9: Riesgo medio por edad Edad R.Medio R.Hard R Bajo % 1% 2% % 4% 3% % 4% 4% % 8% 4% % 10% 6% % 13% 7% % 20% 9% % 22%11% % 25%14% 0 Pts TAS ( mmH g ) < >160 Tensión arterial diastólica (mmHg) Pts 2 Pts 3 Pts Step 4: Tensión arterial (Circulation. 1998;97: )

45 Framingham/ATP III score (varones)

46 Framinmgham ATP III SCORE (varones) Grundy et al. Circulation 2004;110:227-39

47 SCORE THE SCORE project. European Heart Journal 2003; 24:987– 1003.

48 Distribución del riesgo coronario en pacientes ( años) sin enfermedad cardiovascular conocida. Estudio NHANES III Ford et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1791 Low risk El 16% riesgo intermedio (10-20% de riesgo a los 10 años) 3% alto riesgo(>20%) El 82% bajo riesgo (<10% a los 10 años)

49 Prioridades para la prevención cardiovascular en la práctica clínica 1.- Pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida. 2.- Individuos asintomáticos con alto riesgo: –Múltiples factores de riesgo y un riesgo estimado 5% de mortalidad CV. –Elevación marcada de un único FR: colesterol 320, LDLc 240, TA180/110 mmHg –Diabetes tipo 2 o tipo1 con microalbuminuria 3.- Familiares próximos de pacientes con enfermedad clínica aterosclerótica precoz. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart Journal 2003; 24:

50 REACH Registry: >67,000 Patients from 5,473 Sites* in 44 Countries *Up to 15 patients/site (up to 20 in the US). Ohman EM et al. Am Heart J. 2006:151:786.e1-786.e10. Steg et al. JAMA 2007;297: North America Latin America Eastern Europe Middle East Asia (including Japan) Australia 27,746 1,931 17, ,951 2,872 Western Europe 5,656

51 REACH: Inclusion Criteria Must include Signed Written Informed Consent Patients aged 45 years At four criteria At least 1 of four criteria Documented cerebrovascular disease Ischemic stroke or TIA Documented coronary disease Angina, MI, angioplasty/ stent / bypass Documented historical or current intermittent claudication associated with ABI <0.9 Male 65 years or female 70 years Current smoking >15 cigarettes/day Type 1 or Type 2 diabetes Hypercholesterolemia Diabetic nephropathy Hypertension Ankle-brachial index (ABI) <0.9 in either leg at rest Asymptomatic carotid stenosis 70% Presence of at least one carotid plaque At least atherothrombotic risk factors At least 3 atherothrombotic risk factors Ohman EM et al. Am Heart J. 2006:151:786.e1-786.e10. REACH Registry

52 Atherothrombosis: Overlapping Manifestations of Disease The REACH Registry found overlapping manifestations of disease in patients with CAD, CVD, and PAD Bhatt DL et al. JAMA. 2006;295: % of patients in the REACH Registry did not have manifestations of atherothrombosis, but were included based on risk factors REACH Registry

53 ¿Cuál es el grado de control de los factores de riesgo?

54 REACH: risk-factor modification at baseline Bhatt DL et al. JAMA 2006;295(2):180–189. Lipid goal: TC < 5.18 mmol/L blood pressure goal: < 140/90 mmHg Blood pressure goal reached Lipid goal reached % patients

55 ¿Qué o quién falla? ¿Fallan los pacientes? ¿…los médicos? ¿…las guías?

56 Consideraciones a las guías NEng J Med 2004;351: N Eng J Med 2007;356:331-7

57 No es infrecuente en la consulta de MI… Aspirina IECA Diurético IRS Estatina Sulfonilurea biguanida Vitamina D Calcio Bifosfonato Paracetamol AINE Lorazepam … Mujer de 70 años Obesa HTA IAM Depresión Osteoporosis Artrosis Diabetes

58 Los peros de las guías Cada una se basa más específicamente en su riesgo Los ensayos excluyen a los pacientes más ancianos y más pluripatológicos. Los efectos adversos se evalúan con menor rigor que los beneficiosos. Si se recomiendan varios fármacos raramente se priorizan. No se tienen en cuenta las preferencias de los pacientes. Las evidencias de los ensayos suelen ser de pocos meses o pocos años.

59 Los lípidos

60 El colesterol cuanto más bajo mejor Tomado de LaRosa et al. N Eng J Med 2005;352:

61 Mega Ensayo Clínico: pacientes de alto riesgo (enf coronaria y/o cerebrovascular y/o vascular periférica o diabetes. Aleatorizado, prospectivo, y controlado con placebo Objetivo: Evaluar en términos de mortalidad total y mortalidad por causas específicas, el efecto del tratamiento durante más de 5 años con Simvastatina 40mg ó placebo Tomado de Heart Protection Study Collaborative Group; The Lancet. 2002;360:7–22. Estudio Heart Protection Study

62 Tomado de Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7–22. Y Heart Protection Study Collaborative Group. 358 (21.0%)282 (16.4%) < (24.7%)668 (18.9%)100– (25.2%)2033 (19.8%)Todos los ptes 1356 (26.9%) 1083 (21.6%) 130 Placebo (n = 10,267) Estatina (n = 10,269 )C-LDL basal (mg/dL) Estatina Mejor Event Rate Ratio (95% CI) 0.76 (0.72–0.81) P < Estatina Peor Estudio HPS: Estudio HPS: Reducción del Riesgo Vascular según el c-LDL basal Estudio HPS: Estudio HPS: Reducción del Riesgo Vascular según el c-LDL basal

63 Estudio TNT. N Eng J Med 2005;352:

64 Hipertensión y diabetes

65 Asociación entre HTA y diabetes Un 11,5% de los hipertensos son diabéticos. Un 68,5% de los hipertensos tienen alguna alteración del metabolismo hidrocarbonado. García- Puig et al. Glucose metabolism in patients with essential hypertension. Am J Med 2006; 119:

66 Estudio Steno-2. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Eng J Med 2003; 348:

67 Estudio Steno-2. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes.N Eng J Med 2003; 348:

68

69 Estudio Steno-2. Reducción RR del 52% en eventos cardiovasculares

70 Algoritmo para reducir el riesgo de forma global en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Modificado de Am J Cardiol 2007; (suppl): 41B-50B. Diabetes tipo 2.Glucosa en ayunas126 o una determinación casual 200 o glucosa 200 a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa. Modificación del estilo de vida. Reducción de peso Aspirina mg Objetivos Hiperglucemia Hipertensión Dislipemia Con proteinuria Sin proteinuria Sin CVD Con CVD 130/80 <120/75 HBA1c <7,0% O < 6,5% O <6,1% LDL < 70 mg/dL LDL <100 mg/dL Cambios de estilo de vida y metformina; si no objetivos añadir otras drogas en 2-3 meses IECAs y ARA2 preferidos Diuréticos tambien 1ª línea Politerapia frec. necesaria Otros objetivos: Tg<150 mg/dL HDL>40 mg/dL Reducir LDL 35-40% del basal

71 Una nota de optimismo

72 Comparación de los objetivos recomendados de control de los factores de riesgo en pacientes diabéticos, según diferentes guías, LDLHDLCT/HDLTriglicéridos Tensión arterial HBA1c ADA*<100mg/dL>40 mg/dL<150 mg/dL <130/80 mmHg <7,0% AACE Aceptable <130mg/dL Ideal <100 mg/dl Aceptable >35 mg/dl Ideal >40 mg/dL Aceptable <200 mg/dL Ideal <150 mg/dL <130/80 mmHg 6,5% ESH/ESC#<100mmHg<4,5 <130/80 mmHg 6,1% *ADA= American Diabetes Association. AACE= American Association of Clinical Endocrinologists; #ESH= European Society of Hypertension, ESC= European Society of Cardiology.

73 Conclusiones prácticas para nuestros pacientes La esperanza de lograr una buena evolución de nuestro paciente debe basarse en una disminución global o integrada de todos sus numerosos factores de riesgo vascular. Los cambios en su estilo de vida son fundamentales: abandono del tabaco, dieta saludable, adelgazar, ejercicio diario. Educación diabetológica. Terapia combinada para el control de su TA (añadir tiacida, bloqueante del calcio) hasta lograr el objetivo de TA<130/80 (125/75). Añadir estatinas para lograr un LDL<100 mg/dL. Incrementar metformina e insulinoterapia hasta lograr HBA1c <7,0..

74 El problema en México para el financiamiento de la atención de las enfermedades cardiovasculares

75 El diluvio que viene....

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77 Gasto en salud Porcentaje del PIB 6.5%

78 Gasto percapita en países de la OCDE Gasto publicoGasto privado

79 Gasto en salud como porcentaje del PIB Desequilibrios financieros Inversión insuficiente EUAUruguayColombiaCosta RicaBoliviaMéxico Porcentaje Promedio en América Latina: 6.1

80 Desequilibrios financieros origen de los fondos 46% 2% 52% Gasto públicoGasto de bolsilloPrepago privado

81 Desequilibrios financieros Variaciones en la composición del gasto Gasto público y privado en salud: porcentaje con respecto al gasto total en salud Gasto público Prepago privado Gasto de bolsillo 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Reino UnidoAlemaniaCosta RicaFranciaCanadáItaliaColombiaMéxico

82 Inequidad: gasto de bolsillo en salud Organización Panamericana de la Salud OCDE

83 Desequilibrios financieros Hogares con Gastos Catastróficos De 2 a 3 millones de hogares gastan 30% o más de su ingreso disponible al año en salud. QUINTILES DE GASTO PER CÁPITA *Fuente: ENIGH, INEGI 0% 1% 2% 3% 4% 5% IIIIVTOTAL % de hogares con gastos catastróficos IIIV No asegurados Asegurados 85% 15%

84 Gastos catastróficos en salud ENIGH 2000

85 Gastos catastróficos en salud ENIGH 2000

86 Situación del Financiamiento del Sistema en México Fuente: México Salud 2004, Información para la rendición de cuentas, Segunda Ed Secretaría de Salud

87 > 50% de la población tiene un ingreso < de 2 salarios mínimos < 1 SM1 a 2 SM>2 a 3 SM>3 a 5 SM> 5 SM Sin ingreso

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91 Productividad de la sala de Hemodinamia Total 4473 casos

92 Productividad de la sala de Hemodinámica 2006

93 Costos de los procedimientos Angioplastia coronaria $ 25,000 con 1 stent desnudo Angioplastia coronaria$ 50,000 con un stent medicado Cirugía de revascularización$ 60,000 Presupuesto operativo del $ 0 servicio de cardiología Hospital General de Culiacán

94 Conclusiones Las enfermedades cardiovasculares son un importante problema de salud pública en México Los costos de su atención son muy elevados Estamos viviendo una transición epidemiológica en pobreza El acceso a los servicios de salud es inequitativo Se debe actuar con URGENCIA en su combate es un problema de todos

95 Conclusiones ¿Cual es la responsabilidad de los médicos? ¿Qué deben hacer las sociedades médicas?

96 El país ya no puede sostenerse en la idea aislada de la vacunación ya que no se cuenta con vacunas contra la diabetes o las enfermedades cardiovasculares Misael Uribe

97 Debemos enfrentar la situación Frontalmente Estrategia Solidaridad Compromiso social Corresponsabilidad Por todos los actores Educación Prevención

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100 Gracias por su atención.


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