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La interventoría del Régimen Subsidiado Julio Mario Orozco Africano MD, MSc.

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Presentación del tema: "La interventoría del Régimen Subsidiado Julio Mario Orozco Africano MD, MSc."— Transcripción de la presentación:

1 La interventoría del Régimen Subsidiado Julio Mario Orozco Africano MD, MSc.

2 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano CONTENIDO Generalidades Interventoría del ciclo de gestión territorial del régimen subsidiado Preguntas de los participantes Interventoría del ciclo de gestión del aseguramiento en salud Preguntas de los participantes

3 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Importancia del tema Salud y Seguridad Social como servicios públicos El Régimen Subsidiado de Salud como política pública de Estado Cobertura del Régimen Subsidiado de Salud Financiación del Régimen Subsidiado de Salud Diversidad de aseguradores Alta rotación de los servidores públicos genera riesgo financiero

4 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Generalidades Objetivos de la interventoría – Verificar cumplimiento normativo – Lograr la eficiencia en la aplicación de los recursos – Procurar la eficacia en la gestión del régimen subsidiado – Generar la información necesaria para evaluar tanto la gestión territorial del RSS como la gestión del Aseguramiento en Salud.

5 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Artículo 3o. de la Ley 80 de 1993 Los servidores públicos tendrán en consideración que al celebrar contratos y con la ejecución de los mismos, las entidades buscan el cumplimiento de los fines estatales, la continua y eficiente prestación de los servicios públicos y la efectividad de los derechos e intereses de los administrados que colaboran con ellas en la consecución de dichos fines.

6 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Artículo 26 de la Ley 80 de 1993 Los servidores públicos están obligados a buscar el cumplimiento de los fines de la contratación, a vigilar la correcta ejecución del objeto contratado respondiendo por sus actuaciones y omisiones antijurídicas indemnizando los daños causados por ellas

7 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Artículo. 51 de la Ley 80 de 1993 El servidor público responderá disciplinaria, civil y penalmente por sus acciones y omisiones en la actuación contractual en los términos de la Constitución y de la Ley

8 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Artículo 53 de la Ley 80 de 1993 "Los consultores, interventores y asesores externos responderán civil y penalmente tanto por el cumplimiento de las obligaciones derivadas del contrato de consultoría, interventoría y asesoría, como por los hechos u omisiones que le fueren imputables y que causen daño o perjuicio a las entidades, derivados de la celebración y ejecución de los contratos respecto de los cuales hayan ejercido o ejerzan las funciones de consultoría, interventoría o asesoría"

9 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Artículo 56 de la Ley 80 de 1993 ARTICULO 56. DE LA RESPONSABILIDAD PENAL DE LOS PARTICULARES QUE INTERVIENEN EN LA CONTRATACIÓN ESTATAL. Para efectos penales, el contratista, el interventor, el consultor y el asesor se consideran particulares que cumplen funciones públicas en todo lo concerniente a la celebración, ejecución y liquidación de los contratos que celebren con las entidades estatales y, por lo tanto, estarán sujetos a la responsabilidad que en esa materia señala la ley para los servidores públicos.

10 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Artículo 53. Ley 734 de 2002 Sujetos disciplinables. El presente régimen se aplica a los particulares que cumplan labores de interventoría en los contratos estatales; que ejerzan funciones públicas, en lo que tienen que ver con estas; presten servicios públicos a cargo del Estado, de los contemplados en el artículo 366 de la Constitución Política, administren recursos de este, salvo las empresas de economía mixta que se rijan por el régimen privado. Cuando se trate de personas jurídicas la responsabilidad disciplinaria será exigible del representante legal o de los miembros de la Junta Directiva.

11 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Artículo 48. Ley 734 de 2002: Artículo 48. Faltas gravísimas. Son faltas gravísimas las siguientes: – 34. No exigir, el interventor, la calidad de los bienes y servicios adquiridos por la entidad estatal, o en su defecto, los exigidos por las normas técnicas obligatorias, o certificar como recibida a satisfacción, obra que no ha sido ejecutada a cabalidad.

12 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Áreas de la Interventoría de contratos del Régimen Subsidiado de Salud Evaluación jurídica Evaluación la suficiencia de la red Evaluación de la garantía del acceso a los servicios Evaluación de la gestión del riesgo Evaluación del Sistema de Información y Atención al Usuario Evaluación financiera y flujo de recursos

13 Ciclo de gestión de la Interventoría 2. Etapa de seguimiento a los procesos de gestión del Régimen Subsidiado y del contrato aseguramiento. 3. Etapa de cierre, resultados de la Interventoría; reportes e informes para la liquidación del contrato. 1. Etapa de Diagnóstico de la gestión del Régimen Subsidiado y planificación de la Interventoría CICLO DE INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

14 CICLOS DE GESTIÓN DE LA INTERVENTORÍA Ciclo de gestión territorialCiclo de gestión del aseguramiento Afiliación Contratación Seguimiento a contratos Gestión financiera Identificación Selección y Priorización Dimensionamiento de la red Contratación Articulación de la red prestadora Evaluación de la red Pago a la red prestadora Información y atención de usuarios Activación de derechos Diagnóstico del estado de salud

15 Interventoría del ciclo de gestión territorial Evaluación inicial según resolución 2414 de 2008

16 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Procesos de la gestión territorial del Régimen Subsidiado Gestión financiera Identificación, selección y priorización Afiliación Contratación Administración de la base de datos Interventoría de contratos Liquidación de contratos

17 Ciclo de gestión territorial del Régimen Subsidiado de Salud SEGUIMIENTO A CONTRATOS GESTIÓN FINANCIERA IDENTIFICACIÓN SELECCIÓN PRIORIZACIÓN AFILIACIÓN CONTRATACIÓN

18 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Evaluación de la Gestión financiera Apropiación de los recursos Expedición de los CDP Registro presupuestal Garantía de continuidad de los recursos de esfuerzo propio territorial Verificación de los pagos del ente territorial a las EPS-S por fuente de financiación de los contratos

19 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Evaluación de la I.S.P. Expedición del Acto Administrativo de Identificación d e los potenciales beneficiarios del RSS Expedición del Acto Administrativo de Selección y Priorización de Beneficiarios Ejecutoria de los actos administrativos Participación social y del Ministerio Público

20 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Evaluación de la afiliación Planificación del proceso de libre elección Coordinación de acciones con las EPS-S Garantía de transparencia en la libre elección Garantía de activación de derechos en el acto público de afiliación Manejo de la población seleccionada que no alcanzó a afiliarse en el acto de afiliación

21 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Contratación de la firma interventora Gestión financiera para garantizar los recursos del contrato Elaboración de los estudios previos y los términos de referencia para el Concurso Público de Méritos Convocatoria cerrada invitando a las entidades habilitadas en el departamento Audiencia de aclaración de términos Recepción y evaluación de propuestas Adjudicación y contratación Perfeccionamiento del contrato Notificación a las EPS-S sobre la Firma Interventora Seleccionada

22 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Contratación de las EPS-S Expedición de los CDP Instructivo del MPS Elaboración de las minutas Evaluación del contenido de la minuta Citación a los representantes legales o apoderados de las EPS-S para suscribir la minuta Remisión de la minuta suscrita y la base de datos a las EPS-S y a la Dirección Departamental de Salud Verificación de que las minutas y las BD hayan sido remitidas al MPS y aparezcan en el aplicativo web

23 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Break para preguntas Pueden hacerlas mediante levantar la manito electrónica O mediante el chat

24 Interventoría del ciclo del aseguramiento en salud OBJETO DEL CONTRATO DE GESTIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

25 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Naturaleza del contrato de aseguramiento Contrato estatal De derecho privado Con uso de las cláusulas excepcionales del derecho público En materia presupuestal se rige por el derecho público Contratistas son sujetos disciplinables y de control fiscal y penal Es un contrato bilateral, de adhesión, conmutativo, de tracto sucesivo. No es de naturaleza aleatoria

26 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Cuál es el objeto contractual: Organización del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento … Ley 1122 de 2007, Artículo 14.

27 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano LAS FUNCIONES INDELEGABLES DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD SON: 1.Administración del riesgo financiero 2.Gestión del riesgo epidemiológico 3.Articulación de la red de servicios que garantice el acceso efectivo a los servicios 4.Garantizar la calidad de los servicios 5.Representar a los afiliados ante todos los actores del sistema.

28 ENTENDAMOS CADA UNO DE LOS ASPECTOS DEL OBJETO CONTRACTUAL:

29 CICLO DE GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO Dimensionamiento de la red Contratación Articulación de la red prestadora Evaluación de la red Pago a la red prestadora Información y atención de usuarios Activación de derechos Diagnóstico del estado de salud

30 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano 1. Administración del riesgo financiero Contabilidad de costos para control de la ejecución presupuestal del gasto mínimo en salud Margen de solvencia Suficiencia patrimonial Póliza de reaseguro de enfermedades de alto costo Diseño de una política de autorización de servicios Diseño de un modelo de contratación de servicios que distribuya el riesgo financiero con los prestadores Pagos compartidos Programas de promoción y prevención

31 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano 2. Gestión del riesgo en salud Diagnóstico del estado de salud de la población afiliada (epidemiológico, demográfico y socioeconómico) Identificación de riesgos trazadores Diseño del modelo de atención y de prestación de servicios Diseño de programas de promoción y prevención que minimicen los factores de riesgo

32 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano 3. Articulación de la red prestadora de servicios que garantice acceso efectivo Diagnóstico de necesidades de servicios de salud Dimensionamiento del tamaño de la red prestadora requerida Evaluación de la contratación de la red prestadora Evaluación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de pacientes, muestras y estudios Contratación y pago efectivo del 60% a la red pública (Nota técnica del POSS) Activación de derechos

33 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano 4. Implementación de un SOGC Verificación de condiciones de habilitación de la red prestadora de servicios Evaluación del cumplimiento de los PAMEC Evaluación de los indicadores de oportunidad en la atención Evaluación de cumplimiento de los programas de P y P.

34 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano 5. Representar al afiliado ante los demás actores del SGSSS Sistema de Información y Atención a Usuarios Sistema de Información – Información sobre contenidos del POSS y sus exclusiones – Información sobre cómo acceder a los servicios no POSS – Información sobre deberes y derechos – Información sobre la red prestadora de servicios y el SRCR – Información sobre pagos compartidos – Información sobre trámite de quejas y reclamos Sistema de Atención de usuarios – Acompañamiento en el trámite de servicios No POSS – Trámite de quejas y reclamos – Promoción de la participación social – Atención de usuarios a través de la Línea Telefónica de Atención Permanente – Evaluación de la satisfacción de usuarios – Escucha activa de usuarios

35 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Archivo de contratos del Régimen Subsidiado de Salud 1.Minuta en original debidamente firmada 2.Base de datos 3.Original de los CDP 4.Certificación de afiliación efectiva 5.Registro presupuestal 6.Acuerdo de vigencias futuras 7.Póliza de cumplimiento 8.Acto administrativo aprobatorio de la póliza 9.Actas de entrega de carné 10.Validación de las actas de entrega 11.Plan de Promoción y Prevención 12.Informes trimestrales de P y P 13.Red prestadora de servicios 14.Contratos de primer nivel 15.Contrato de medicamentos 16.Reportes de novedades 17.Actos administrativos de reemplazos y ajustes de la Base de Datos 18.Póliza de alto costo 19.Certificaciones de pago a la aseguradora 20.Certificación de pago a la EPS-S 21.Comprobantes de egreso de pago a la EPS-S 22.Correspondencia enviada 23.Correspondencia recibida 24.Acta de liquidación del contrato

36 Liquidación de los contratos del Régimen Subsidiado Participación de la firma interventora

37 Plazos para la liquidación Inicio del contrato Terminación del contrato Liquidación bilateral Liquidación unilateral Caducidad de la acción 1er. año2do. año 4 meses 2 meses Ejecución del contrato

38 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano Liquidación de contratos del Régimen Subsidiado de Salud 1.Recolección de la información necesaria para liquidar 2.Cálculo de la liquidación 3.Elaboración de la minuta de liquidación 4.Citación de la EPS-S 5.Conciliación de la liquidación y suscripción del acta 6.Realización de los ajustes presupuestales necesarios

39 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano El debido proceso en el Régimen Subsidiado de Salud Derecho fundamental Las actuaciones de tipo penal o disciplinario deben obedecer los siguientes principios – Legalidad – Favorabilidad – Resolución de la duda a favor del investigado – Derecho a la defensa (presunción de inocencia y publicidad) – Igualdad ante la ley – Respeto a la dignidad humana – Revisión de decisiones judiciales – No declarar contra si mismo o contra personas allegadas

40 La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano MUCHAS GRACIAS Julio Mario Orozco Africano Médico y Cirujano Universidad de Cartagena Magíster Dirección y Gestión de Servicios de Salud, Universidad Alcalá de Henares Organización Iberoamericana de Seguridad Social Especialista en Gerencia en Salud, Universidad de Cartagena Especialista en Derecho de Seguridad Social, Universidad de Cartagena Celular ,


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