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Migraña. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso. Diagnóstico y tratamiento Prof. Dr. Nelson Barrientos Uribe.

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2 Migraña. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso. Diagnóstico y tratamiento Prof. Dr. Nelson Barrientos Uribe

3 CLASIFICACIÓN OPERATIVA PRIMARIAS MIGRAÑA MIGRAÑA CLUSTER CLUSTER HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA CR. HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA CR. TIPO-TENSIONAL TIPO-TENSIONAL SECUNDARIAS LESIÓN CEREBRAL LESIÓN CEREBRAL TUMOR,MENINGITISTUMOR,MENINGITIS AVE, HIDROCÉFALO, ARTERITIS. AVE, HIDROCÉFALO, ARTERITIS. LESIÓN ÓRGANOS LESIÓN ÓRGANOS ADYACENTES ADYACENTES OÍDO, DIENTES, OJO, SENOS PARANASALES OÍDO, DIENTES, OJO, SENOS PARANASALES

4 Criterios Diagnósticos Migraña sin aura (IHS) A.-5 crisis que cumplan los puntos B.-Que duren de 4 a 72 horas sin tratamiento C.-Que cumpla, a lo menos con 2 de las siguientes características: - Unilateral - Pulsátil - Intensidad moderada a severa - Agravación con la actividad física

5 Criterios Diagnósticos Migraña sin aura (IHS) D.-Que presente, a lo menos, 1 de las siguientes características: - Nauseas y/o vómitos - Fotofobia y/o sonofobia E.-Descartar otra causa

6 Criterios Diagnósticos Migraña con aura (HIS) A.-2Crisis que cumplan con los puntos B y C B.-Que cumpla con 3 o 4 criterios siguientes ­1 o más síntomas de aura reversibles ­1 síntoma de aura que dure más de 4 minutos o 2 o más síntomas sucesivos ­1 síntoma de aura no dure más de 60 minutos ­La cefalea sigue al aura antes de 60 minutos C.-Descartar causa orgánica

7 Características Clínicas que Orientan a Cefalea Orgánica En la historia: Aparición brusca de una nueva cefalea intensa Aparición brusca de una nueva cefalea intensa Empeoramiento progresivo de la cefalea Empeoramiento progresivo de la cefalea Aparición con el ejercicio, la tos y esfuerzo Aparición con el ejercicio, la tos y esfuerzo Síntomas asociados: somnolencia, confusión, falta de equilibrio, mialgia, artralgia, fiebre, trastornos visuales progresivos. Síntomas asociados: somnolencia, confusión, falta de equilibrio, mialgia, artralgia, fiebre, trastornos visuales progresivos. Aparición después de los 50 años Aparición después de los 50 años

8 En el examen Físico: Fiebre y/o hipertensión arterial Fiebre y/o hipertensión arterial Sopor y/o confusión Sopor y/o confusión Signos meníngeos Signos meníngeos Edema de papila Edema de papila Cualquier signo neurológico focal Cualquier signo neurológico focal Características Clínicas que Orientan a Cefalea Orgánica

9 Tratamiento de Migraña ESTRATEGIAS EXPLIICACION MEDICA FACTORES DE GATILLO TRATAMIENTO DE LA CRISIS PROFILAXIS TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

10 Explicación al Paciente 1.-Informarlo de la migraña detalladamente. 2.-Estimularlo al aprendizaje de la migraña. 3.-Incorporarlo y estimularlo a participar en aspectos diagnósticos y terapéuticos de su cefalea. su cefalea. 4.-Motivarlo a enseñar los conocimientos adquiridos a otros migrañosos. adquiridos a otros migrañosos.

11 Factores de Gatillo Factores alimentarios: Factores alimentarios: Queso; nueces (tiramina) Queso; nueces (tiramina) Chocolate (feniletalamina) Chocolate (feniletalamina) Salchichas (nitrato) Salchichas (nitrato) Comida china (glutamato) Comida china (glutamato) Alcohol,vino tinto,cerveza. Alcohol,vino tinto,cerveza. Picles Picles Bananas Bananas Frutas citricas Frutas citricas Café, té, cola. Café, té, cola. Pan fresco (levadura) Pan fresco (levadura) Aspartame (comidas y bebidas) Aspartame (comidas y bebidas) Alimentos alergénicos Alimentos alergénicos Influencia hormonal: Influencia hormonal: Período menstrual Período menstrual Anticonceptivos orales Anticonceptivos orales Estrógenos Estrógenos Factores atmosféricos Factores atmosféricos Factores psicológicos y stress Factores psicológicos y stress Luces brillantes Luces brillantes Sueño:falta y exceso. Sueño:falta y exceso. Abuso de analgésicos. Abuso de analgésicos. Cambios atmosféricos Cambios atmosféricos Trauma Trauma

12 Tratamiento de la Crisis AGENTES FARMACOLOGICOS ANALGESICOS SIMPLES AINESERGOTS AGONISTAS 5HT1B-1D ANTIEMETICOS ASPIRINA PARACETAMOL A. NAPROGESICO A. TOLFENAMICO A. MEFANAMICO ERGOTAMINA TARTRATO DHE SUMATRIPTAN ORAL/INY NARATRIPTAN METROCLO- PRAMIDA DOMPERIDONA

13 Tratamiento Profiláctico AGENTES FARMACOLOGICOS BLOQUEADORES DE CALCIO ANTAGONISTAS 5HT2 OTROS BETA BLOQUEADORES NO SELECTIVO PROPANOLOL TIMOLOL NADOLOL FLUNARIZINA PIZOTIFENO METIZERGIDA Tox.BOTULINICA AMITRIPTILINA AC.VALPROICO CLONIDINA AINES SELECTIVO METOPROLOL ATENOLOL

14 CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO CEFALEA DE REBOTE POR ERGOTAMINICOS CEFALEA INDUCIDA POR DROGAS

15 CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS Es la perpetuación de la cefalalgia cuando los medicamentos que la alivian se usan frecuentemente. Es un ciclo rítmico y automantenido entre cefalea y medicamento, caracterizado por una cefalea diaria o casi diaria asociada al uso excesivo de medicamentos de alivio rápido.

16 DEFINICION OPERACIONAL PARA LA CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO(IHS) Se presenta después de usar altas dosis de analgésicos por más de 3 meses. Es una cefalea crónica Los días con cefalea se reducen más de un 50% 14 días después de suspender el medicamento Se ha descrito sólo con medicamentos que alivian la cefalea. Aspirina/ paracetamol más de 10 días al mes (IHS 2004) Ergotamínicos más de 4mg por mes.(Weeks PhD, Rappaport)

17 CEFALEA POR SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS(IHS) Uso de altas dosis de medicamentos para el alivio rápido de la cefalea durante más de 3 meses. Aparece horas después de la suspensión del medicamento y mejora al reponerlo. Se alivia en un 50% a los 14 días de suspensión. Analgésicos: más de 10 días por mes Ergotamínicos: 4mg/mes Cafeína:15 g o más mensuales por 3 o más meses.

18 CLINICA DE LA CEFALEA DE REBOTE Cefalea refractaria crónica diaria Cefalópata primario que abusa de medicamentos de alivio rápido La cefalea varía su carácter, localización y severidad. Cefalea con umbral más bajo La cefalea se acompaña de astenia, nauseas, irritabilidad Problemas de memoria, concentración, depresión Ritmicidad de la cefalea dependiente de la droga Hay evidencia de tolerancia a los analgésicos acompañada de un aumento en las dosis Síntomas de privación cuando los medicamentos se suspenden bruscamente Mejoría espontanea de la cefalea al discontinuar los medicamentos Profilaxis inefectiva

19 CAUSAS PARA EL CONSUMO ANALGÉSICO DE LOS PACIENTES CON CEFALEA DE REBOTE (Ferrari1996) Indicación médica de tomarlo cuando lo necesite(57%) Incapacidad de enfrentarse al dolor (67%) Miedo al aumento del dolor(62%) Recurrencia precoz después de un consumo previo (30%) La idea de que no hay otro tratamiento (61%) Los analgésicos hacen la vida más soportable, con menos incapacidad(62%) Reduce la ansiedad y la tensión(41%) Ayuda a dormir (18%)

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21 Patogenia del rebote analgésico Hering demostró una disminución de 5HT en la sangre de los portadores de cefalea de rebote, que se normaliza al discontinuar los analgésicos con disminución de la cefalea Cephalalgia1993. Alteración de la modulación central del dolor: – Inhibición de las vías inhibidoras del dolor por una down regulation de los receptores opioides u otros similares. – Los analgésicos suprimen antinflamatorios endógenos, que al dejar de actuar desencadenan la cefalea. – El uso crónico de los analgésicos baja el umbral al dolor.

22 Tratamiento de la cefalea de rebote Educar y motivar al paciente Suspender analgésicos y ergotamínicos Explicar que al discontinuar el medicamento se va a producir una cefalea por abstinencia del analgésico y/o ergotamínico. En estos casos deben usarse otros analgésicos parenterales e incluso hospitalización breve. La mejoría se producirá con una disminución de más de un 50% de los días con cefalea a los 15 días, aunque existen casos de mejoría más rapida y otros más lenta, que pueden alcanzar a 12 semanas. Promedio 8 semanas.

23 TRATAMIENTO PRÁCTICO CEFALEA DE REBOTE 1.-Suspensión de analgésicos-ergotamínicos. 2.-Tratamiento de la cefalea por deprivación a)Dolor -AINES orales:Naproxeno,mefenámico, -Espasmocibalgina supositorio(3 por día) -Diclofenaco 75mg IM(hasta 3 por día) b)Neuromodulador -Tiapride(SEREPRID)100mg por 2 veces(Lainez y cols) por 1 a 3 meses c)Antieméticos:Domperidona 10 mg por 3 veces por 1 a 3 meses

24 Como evitar la cefalea de rebote Analgésicos: no más de 4 tabletas por semana., incluso usando un tipo de analgésico (Paracetamol, Aspirina) por 2 días y otro diferente por otros 2 días(AINES). Ergotamínicos: no más de 1 mg por semana. Cafeína:Aunque se ha planteado que menos de 15 g al mes estaría en el límite aceptable, estudios de 1992 muestran que el rebote se puede producir con cantidades tan bajas como 3 a 7 g por mes.

25 VENTA EN FARMACIAS DE ANTIMIGRAÑOSOS Y ANALGÉSICOS ( 1 AÑO A JULIO 1999) UNIDAD: TABLETAS ANTIMIGRAÑOSOS – ANALGÉSICOS+ – ERGOTAMÍNICOS+ – CAFEÍNA ANALGÉSICOS COMUNES –ASPIRINA –DIPIRONA FUENTE IMS

26 Cefalea tipo tensional Dr. Nelson Barrientos

27 CEFALEA TIPO TENSION(CTT) Hoy: Cefalea tipo-tensión Hoy: Cefalea tipo-tensión Ayer:Cefalea tensional Ayer:Cefalea tensional Cefalea por contracción muscular Cefalea psicógena Cefalea idiopática Cefalea de stress Otro: Cefalea cervicogénica Otro: Cefalea cervicogénica

28 A.- 10 crisis o +con < de 180d/año (<15 d/mes ) y cumplan criterios B-D. (<15 d/mes ) y cumplan criterios B-D. B.- Duración de 30 min.a 7 días. C.- 2 o + características siguientes: 1.-Opresivo 2.-Leve a moderado 3.-Bilateral No empeora con la actividad física. D.-Ambas de las siguientes: D.-Ambas de las siguientes: 1.-Ni nauseas, ni vómitos 2.-Fotofobia/sonofobia ausente/o 1 presente. E.-Descartar causa orgánica. E.-Descartar causa orgánica. Cefalea tipo-tensión episódica

29 EPIDEMIOLOGIA DE LA CTT LA CTT es la más común, con una prevalencia a través de la vida que puede llegar a 90% LA CTT es la más común, con una prevalencia a través de la vida que puede llegar a 90% La prevalencia a través de un año es variavle según los trabajos, variando en la episódica entre 32 a un 78% La prevalencia a través de un año es variavle según los trabajos, variando en la episódica entre 32 a un 78% La CTTC presenta una prevalencia de 3% en todos los trabajos La CTTC presenta una prevalencia de 3% en todos los trabajos En Chile la prevalencia de la CTTE es de 34% En Chile la prevalencia de la CTTE es de 34% 83% de los migrañosos presentan CTT concomitante 83% de los migrañosos presentan CTT concomitante Los trabajos presentan numerosos problemas metodológicos Los trabajos presentan numerosos problemas metodológicos

30 EPIDEMIOLOGÍA DE LA CTTE Autor Año Periodo Hombre Mujer Muestra Ramunsen 1991 Toda vida Poblacional Un año Poblacional Un año Poblacional Gobel 1994 Toda vida Poblacional Barea 1996 Un año Poblacional Schwartz 1996 Un año Poblacional

31 Fisiopatología de la cefalea tensional Mecanismos periféricos: Mecanismos periféricos: –Factores musculares: La EMG de superficie no demostró contracción muscular significativa y la EMG con aguja mostró actividad aumentada en puntos de gatillo miofasciales La EMG de superficie no demostró contracción muscular significativa y la EMG con aguja mostró actividad aumentada en puntos de gatillo miofasciales Sensibilidad a la palpación músculos pericraneales Sensibilidad a la palpación músculos pericraneales –Factor oromandibular –Factor cervical

32 Fisiopatología de la cefalea tensional Mecanismos centrales: Mecanismos centrales: –Stress –Percepción del dolor –Bioquímica –Supresión estereoceptiva

33 Conclusión fisiopatológica CT-T Participación de mecanismos centrales y periféricos que en las bases del dolor en general son bien conocidos, pero en CT-T no claramente precisados (Mense,1993) Participación de mecanismos centrales y periféricos que en las bases del dolor en general son bien conocidos, pero en CT-T no claramente precisados (Mense,1993) El dolor permanente de los puntos miofasciales sensibiliza al SNC (Wall,1984, McMahon,1993) El dolor permanente de los puntos miofasciales sensibiliza al SNC (Wall,1984, McMahon,1993) Una alteración primaria en los sistemas moduladores del SNC aumenta la tensión muscular y agrava la cefalea Una alteración primaria en los sistemas moduladores del SNC aumenta la tensión muscular y agrava la cefalea

34 Manejo de la cefalea tipo-tensional Historia y ex. general y neurológico a fondo Historia y ex. general y neurológico a fondo Educación del paciente Educación del paciente Eliminar los factores gatillo: Eliminar los factores gatillo: –Stress –Posturas inadecuadas –Abuso de analgésicos Cartilla de diagnóstico de cefalea Cartilla de diagnóstico de cefalea

35 Tratamiento de la cefalea tipo-tensión episódica No farmacológico: No farmacológico: –Terapia conductuales: Biofeedback con EMG Relajación Relajación Manejo de stress Manejo de stress –Fisioterapia: Instrucción postural y ergonómico,masaje, estimulación eléctrica,calor y frío estimulación eléctrica,calor y frío Farmacológicos: Farmacológicos: –Aspirina,acetaminofeno, ibuprofeno y naproxeno ibuprofeno y naproxeno

36 Tratamiento de la cefalea tipo- tensional crónica No farmacológico No farmacológico Farmacológico Farmacológico –Amitriptilina –Tizanidina

37 CEFALEA CERVICOGENICA Síntomas y signos mayores Síntomas y signos mayores I. Unilateralidad II. Síntomas y signos de compromiso de cuello a.-Provocación de ataques a.-Provocación de ataques b.-Dolor de hombro, brazo, cuello ipsilateral b.-Dolor de hombro, brazo, cuello ipsilateral c.-Movilidad cervical reducida c.-Movilidad cervical reducida III,IV,V,VI. Episodios de dolor no agrupados,duración variable o fluctuante,moderado, no pulsátil, se inicia en el cuello y se irradia hacia adelante

38 CEFALEA CERVICOGÉNICA2 CRITERIOS IMPORTANTES CRITERIOS IMPORTANTES VII. El bloqueo anestésico del occipital mayor o C2 produce abolición del dolor trasitoriamente VIII. Sexo femenino IX. Historia de trauma de cabeza y/o cuello CRITERIOS MENORES, POCO FRECUENTES CRITERIOS MENORES, POCO FRECUENTES Síntomas autonómicos, mareos, fotofobia-sonofobia, visión borrosa con el ojo ipsilateral a la cefalea, dificultad para tragar Síntomas autonómicos, mareos, fotofobia-sonofobia, visión borrosa con el ojo ipsilateral a la cefalea, dificultad para tragar


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