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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Dr. Heberto G. Mejía M. Médico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.

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1 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Dr. Heberto G. Mejía M. Médico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.

2 Semiología Es la disciplina que permite buscar Los síntomas Signos físicos e Índices de laboratorio de un sujeto e interpretarlos integradamente para concluir salud o enfermedad Definición: ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO

3 Semiología La anamnesis: (Raíces griegas ANA, que significa de nuevo, repetición; y MNESIS que significa memoria) Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de ello para poder orientar el diagnostico. El examen físico. Comprende:

4 1)Enumerar síntomas principales en orden cronológico y señalar tiempo de evolución. 2)Descripción: por separado describir cada uno de los síntomas, con la evolución de sus características desde el inicio hasta el momento actual. 3)Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el inicio hasta el momento actual. 4)Señalar exámenes complementarios realizados y tratamiento recibidos. 5)Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del ingreso actual. GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA

5 Semiología AL interrogar sobre la enfermedad de un paciente debemos referirnos a: Su comienzo; qué, Cuando, cuanto y como La evolución de todos los síntomas y Al final el examen físico. Interrogatorio: El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos el examen físico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.

6 Semiología Define al paciente: Lo ubica en el grupo etáreo correspondiente, Grado de desarrollo escolar Raza a que pertenece Lugar donde reside Aspectos culturales o grupales (religión) Datos generales : El examen físico inicia con la observación del niño.

7 Semiología En los primeros años de la vida corresponde a los datos generales maternos: Nombre Edad Ocupación Hábitos Antecedentes obstétricos Grupo sanguíneo y Rh que nos puedan orientar sobre el origen del paciente a examinar. Antecedentes familiares no patológicos : El examen físico inicia con la observación del niño.

8 Semiología Nos proveerán información de: Enfermedades crónicas y/o Hereditarias Que pueden predisponer la presencia o no de patologías específicas en el niño a examinar. Antecedentes familiares patológicos : El examen físico inicia con la observación del niño.

9 Semiología Información Básica sobre : Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento APGAR Datos antropométricos La edad gestacional por examen físico calculada al nacer. Aspectos nutricios: Lactancia materna o Formulas que incidan en el desarrollo del niño. Alimentación complementaria Edad de incorporación a la dieta familiar Características de la alimentación Antecedentes Pre y Post natales : Estos últimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del niño.

10 Semiología Información Básica sobre : Aspectos del desarrollo psicomotor: Sonríe Sostiene la cabeza Agarra objetos Se sienta Gatea Camina, etc. Antecedentes Pre y Post natales : Estos últimos determinados por el desarrollo céfalo caudal del niño.

11 Semiología Antecedentes Pre y Post natales : El hábitat donde se desarrolla este niño De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de enfermedades; ejemplo: Parasitosis Agentes tóxicos del medio Vectores que prevalecen, etc.. Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades inmunnoprevenibles del niño examinado Inmunizaciones

12 Semiología Antecedentes Pre y Post natales : Nos da a conocer el perfil patológico del niño examinado Antecedentes personales patológicos Se debe tener en consideración al iniciar el abordaje de la patología actual.

13 Semiología Historia de la enfermedad actual Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras; ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Cómo? Debe de guiarnos el principio de la línea del tiempo de la enfermedad. Esta historia debe ser cronológica, exhaustiva, lógica, ordenada y completa. En la toma de datos para la historia clínica hay una primera fase general informativa

14 Semiología EL EXAMEN FÍSICO Comprende los siguientes procedimientos: Inspección: facies, aptitud, marcha, piel, etc. Palpación: varía según el órgano que se va a explorar. Percusión: es indispensable Auscultación: puede ser difícil en las edad pediátrica. El orden en que debe de practicarse el examen físico es variable según los diferentes grupos de edad También se debe de considerar la etapa del crecimiento y desarrollo del niño

15 Semiología EL EXAMEN FÍSICO Al registrar la anamnesis hay que: Poner atención a la madre y Observar simultáneamente al niño Responderse preguntas sencillas como: ¿Qué aspecto tiene? ¿llora? ¿duerme? ¿la posición que adopta? ¿habla? ¿se relaciona? Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y determinar la gravedad del niño El examen físico inicia con la observación del niño.

16 Semiología Alteración de la conciencia Actividad espontánea disminuida Desnutrición severa Succión pobre Quejido respiratorio y aleteo nasal Palidez alba o terrosa, cianosis Signos de deshidratación Hipertermia o hipotermia EL EXAMEN FÍSICO Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Niño El examen físico inicia con la observación del niño.

17 Semiología EL EXAMEN FÍSICO El Cráneo la apreciación física de este crecimiento representa una valiosa ayuda para la valoración del sistema nervioso central. El crecimiento normal de la cabeza refleja el desarrollo del sistema nervioso central Se debe de tener en cuenta: Tamaño Forma Circunferencia cefálica Simetría Fontanelas Suturas Cuero cabelludo y Cabello

18 Semiología EL EXAMEN FÍSICO La cara Ojos Globos oculares, Hundimiento, Tono ocultar, Hipertelorismo. Parpados Ptosis Edema Distribución del pelo y cejas Distancia entre la nariz y la boca Septum Forma Secreción característica Serosa Mucosa Mucopurulenta Sanguinolenta, etc. Nariz

19 Semiología EL EXAMEN FÍSICO La cara Es inconcebible un examen físico en pediatría sin una otoscopia Oídos Pabellones Forma Implantación Conducto auditivo externo Secreción liquida visible pus LCR sangre cerumen mas liquido. Labios: color, aspecto. Mucosa bucofaríngea: color, humedad, aspecto, encías, dientes, paladar y velo, Lengua: tamaño, color, humedad, simetría Amígdalas: hipertrofia, inflamación y exudados. Boca

20 Semiología EL EXAMEN FÍSICO La cara En el examen de cara observar simetría fundamentalmente Cuello Tono Movilidad Ganglios linfáticos Esternocleidomastoideo Tiroides Posición de la traquea Auscultación Postura Curvatura Quistes movilidad Hacer una inspección y Palpación cuidadosa en el recién nacido.. Columna vertebral

21 Semiología EL EXAMEN FÍSICO El Tórax En el examen del tórax observar simetría Observación Deformidad, simetría Retracción Esternal Subcostal y Costal Tipo de respiración: Costal Abdominal y Mixto. Frecuencia Amplitud Fases Palpación; Nódulo mamario Enfisema Subcutáneo Frémito Expansión Percusión Resonancia Vibraciones vocales Roces tirajes, etc..

22 Semiología EL EXAMEN FÍSICO El Tórax En el examen del tórax observar simetría Auscultación a) Murmullo vesicular: Es mas intenso soplante en el niño menor. Aumentado: acidosis, fiebre, ejercicio, Disminuido: asma, bronquiolítis. b) Ruido laringo traqueal: Condensación con bronquios permeables: ruidos consonantes: broncofonía soplo tubario o soplo tubopleural. Bronquio obstruido: atelectasia Interposición de aire o líquidos Disminución o abolición del ruido laringotraqueal.

23 Semiología EL EXAMEN FÍSICO El Tórax Auscultación c) Ruidos agregados Respiración ruda: Aumento del RLT que se hace áspero (proceso laringeo o traqueobronquial). Roncos: Sonido bronquial inspiratório seco áspero, agregado a un RLT rudo (secresion bronquial adherente). Sibilancias: silbido espiratorio, puede ser seco o acompañarse de burbujas finas o medianas. Crepitos: Ruido que hace un mechón de pelo seco al frotarlo entre los dedos. Se auscultan al final de inspiración Son secos. Otros ruidos son: Broncofonía y Soplo tubario, Soplo tubopleural, Soplo pleurítico y Frotes

24 Semiología EL EXAMEN FÍSICO Cardiovascular Observacion Región precordial Prominencia Pulsaciones Fremitos Choque de la punta Frecuencia, Ritmo, Carácter de los ruidos Soplos, Localización, Intensidad e Irradiación, Variaciones con los cambios de posición, Efecto del ejercicio Auscultación

25 Semiología EL EXAMEN FÍSICO Cardiovascular Palpación Pulso braquial o radial Frecuencia Ritmo Tensión. Pulso femoral Presión arterial, método palpario auscultatorio y/o por rubor, Vasos del cuello, etc.

26 Semiología EL EXAMEN FÍSICO Abdomen Inspección Debe de hacerse con el niño tranquilo, en decúbito dorsal, sobre una superficie firme. Observamos: Forma Peristaltismo visible, Movimientos respiratorios, Ombligo. Evaluar los ruidos hidroaereos: Frecuencia, Intensidad, Tonalidad. Auscultación

27 Semiología EL EXAMEN FÍSICO Abdomen Palpación Debe de recorrerse el abdomen con la mano seca y caliente Pared abdominal: Tonicidad Sensibilidad Masas, etc. Hígado y bazo: Limites (en cms), Consistencia, Superficie, Sensibilidad, Bordes. Ayuda a establecer el límite superior del hígado, La matidez del bazo La presencia de ascitis, Matidez desplazable, etc.. Percusión Riñones: Tamaño Superficie Sensibilidad Vejiga.

28 Semiología EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal En la ingle: Pulsos femorales Buscar ganglios y Hernias Conducto inguinal.. EL Pene Forma, Tamaño, Orificio del meato, Secresion, Hipospadias, Epispadias, Prepucio adherente uretral Escroto: hernias Testículo Forma Tamaño Ubicación hidrocele La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo

29 Semiología EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal Genitales Femeninos Labios mayores y menores, Vulva, Vagina con el himen, Clítoris, Meato urinario, Secresion. Ano: fisuras prolapso erupción imperforación La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo

30 Semiología EL EXAMEN FÍSICO Ganglios Debe realizarse en: Las cadenas ganglionares, Axila e Ingle, etc. Conformación, Deformidad Tonalidad Sensibilidad, Dolor Articulaciones Movilidad Volumen Nódulo. Deformidad de manos y pies, Dedos supernumerarios, Cianosis distal, etc. La evaluación de las extremidades puede requerir deambulación Extremidades

31 Semiología EL EXAMEN FÍSICO Piel Se debe describir: La coloración, Textura, turgencia, Humedad, Presencia de edema y/o escleredema, Lesiones exantemáticas u Otro tipo de erupciones Forma de aparición La distribución Las características de cada lesión y del conjunto. Petequias Equimosis Excoriación Cicatriz Circulación colateral. Pelos Uñas El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural

32 Semiología EL EXAMEN FÍSICO Neurología Valorar el estado de consciencia el estado emocional. Estimación del nivel de conciencia y funciones superiores a través de: La rapidez y calidad de respuesta, frente a estímulos Visuales – auditivos, Táctiles, Ordenes verbales y Escritos escolares. Impresión de su capacidad de orientación Ubicación en el tiempo Ubicación en el Espacio y Condiciones que lo rodean actualmente. Exploración de las funciones relacionadas con el aprendizaje de acuerdo a la edad. Hay que evaluar: El sistema motor Es sistema sensitivo Pares craneanos Sistema cerebeloso

33 Semiología Al registrar la anamnesis: Poner atención a la madre Observar simultáneamente al niño Responderse preguntas : ¿Qué aspecto tiene? ¿llora? ¿duerme? ¿la posición que adopta? ¿habla? ¿se relaciona? Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y determinar la gravedad del niño Nos proveerán información de: Enfermedades crónicas y/o Hereditarias Antecedentes familiares patológicos :

34 Semiología Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento APGAR Datos antropométricos La edad gestacional por examen físico Aspectos nutricios: Lactancia materna o Formulas. Alimentación complementaria Edad de incorporación a la dieta familiar Características de la alimentación Antecedentes Pre y Post natales : Antecedentes personales patológicos Aspectos del desarrollo psicomotor: Inmunizaciones

35 Semiología Historia de la enfermedad actual Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras: ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Cómo? Debe de guiarnos el principio de la línea del tiempo de la enfermedad. La historia debe ser: Cronológica Exhaustiva Lógica Ordenada Completa.

36 Alteración de la conciencia Actividad espontánea disminuida Desnutrición severa Succión pobre Quejido respiratorio y aleteo nasal Palidez alba o terrosa, cianosis Signos de deshidratación Hipertermia o hipotermia EL EXAMEN FÍSICO Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Niño Semiología

37 EL EXAMEN FÍSICO Conclusiones Plantear sus hipótesis Diagnosticas de certeza Probabilidad o posibilidad Estos diagnósticos hay que formularlos de Forma explicita y Sencilla Estableciendo El órgano o sistema comprometido El tipo de daño El síndrome o enfermedad y El agente etiológico. Participación de los padres: Variabilidad: Diferencias entre un prematuro y un adolescente. Aspectos éticos y afectivos: S e dan por la interacción medico- madre y niño: Afecto Respeto Paciencia y tranquilidad Cooperación.

38 Semiología EL EXAMEN FÍSICO


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