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Enfermedad Diarreica Aguda Dr. Heberto G. Mejía M. Medico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños.

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2 Enfermedad Diarreica Aguda Dr. Heberto G. Mejía M. Medico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños

3 Es una de las causas principales de morbimortalidad infantil. Produce anualmente 4 cuatro millones de muertes en niños < de 5 años. La principal causa de muerte es la deshidratación. Contribuye a agravar el estado nutricional. Enfermedad Diarreica Aguda

4 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Definición: Es la disminución de la consistencia de las heces (líquidas o acuosas), generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que duran menos de 14 días.* * Hosp. Inf. De México Federico Gómez

5 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Definición: Trastorno en el que se eliminan deposiciones con mayor frecuencia que lo que ocurre usualmente y con mayor contenido acuoso (menor consistencia que lo habitual)** ** Pediatría Meneghello, 5ta Ed. 1999

6 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Definición : La disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia.1* El número de evacuaciones intestinales en un día varía según la dieta y la edad de la persona. Los lactantes alimentados al seno materno tienen evacuaciones intestinales blandas frecuentes

7 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea: En la evaluación se consideran: Las características y tiempo de evolución La presencia de complicaciones o enfermedades concomitantes El estado nutricional, y El estado de hidratación.

8 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea. Se clasifica en: 1)Aguda líquida (menos de 14 días ); 2)Diarrea de evolución prolongada (14 días o más). 3)Disentería, El aspecto sanguinolento de las heces. * En todos los casos, deberá precisarse la existencia de otras complicaciones.

9 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Según su duración se clasifica en: Aguda Comienzo súbito y tarda menos de dos semanas. Capacidad de absorción intestinal normal

10 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Según su duración se clasifica en: Persistente 1. Inicia como diarrea aguda y dura 14 días o más. 2. Conserva la absorción intestinal de agua y electrolitos; 3. Capacidad de absorción para otros más del 50%, puede haber intolerancia a disacáridos

11 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE LA DIARREA Son importantes: a) El número, b) El volumen y c) La característica de las evacuaciones; evacuaciones líquidas abundantes casi siempre de etiología viral, o de evacuaciones con moco y sangre (disentería) por gérmenes entero invasores.

12 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Las Manifestaciones Clásicas son:** Fiebre elevada persistente más frecuente en diarreas por bacterias entero invasoras. Vómitos, son más abundantes en la diarrea por rota virus Hiporexia/Anorexia y Diarrea ** Pediatría Meneghello, 5ta Ed. 1999

13 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en la diarrea por rotavirus: Periodo de incubación de días La infección varia de intensidad. El vomito es el primer síntoma (50%), Seguido de diarrea acuosa profunda, Se acompaña de fiebre rápida evolución a la deshidratación. Los síntomas por lo general desaparecen en una semana1010

14 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en la diarrea por Astrovirus: Periodo de incubación de tres a cuatro días Se asocia con diarrea y vomito Los síntomas perduran solo dos a tres días Puede ser asintomática, Se acompañada de dolor abdominal, cefalea, malestar general, nausea y temperatura de 37,5ºC.

15 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en la diarrea por Calicivirus: Periodo de incubación cuatro días (1 –8 días) Los vómitos predominan en los > de 4 años La diarrea es el principal signo de infección En general es benigna, Se acompañada de fiebre.

16 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en la diarrea Agentes del Grupo Norwalk: PI 24 a 48 horas (18 – 72 horas) Aparición de síntomas gradual o súbita Se manifiesta con vómito y diarrea. Se acompaña de dolor abdominal, nauseas, mialgias, malestar general y cefalea Los síntomas perduran de 48 a 72 horas.

17 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Las manifestaciones clínicas en el cólera son: líquidas, abundantes, aspecto de "agua de arroz", inicio brusco, sin fiebre, acompañadas de vómito y rápida evolución a la deshidratación.1010

18 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en la shigellosis e infecciones por protozoarios: Inicialmente diarrea acuosa, Luego diarrea escasa con moco y sangre Pus en menor frecuencia fiebre (50 – 70%) Dolor abdominal (80%) anorexia La diarrea sanguinolenta dura de 2 – 22 días. La deshidratación se presenta en < del 20 %

19 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Manifestaciones clínicas en el Síndrome disentérico, disentería bacilar:, estado toxiinfeccioso, febril Indiferente o quejumbroso Piel marmórea, retardo en el llenado capilar Evacuaciones numerosas, escasas de moco y sangre con poca materia fecal Se acompañan de cólicos, pujo, tenesmo Crisis convulsivas y encefalopatía en el 10%

20 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA En la historia clínica de la enfermedad: Duración de la enfermedad Características de las deposiciones Frecuencia de evacuaciones en las 24 horas previas Presencia y frecuencia de vómitos

21 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA En la historia clínica de la enfermedad: presencia de fiebre irritabilidad, decaimiento sed capacidad o no de recibir alimentos y líquidos tipo y volumen de los alimentos recibidos normalidad o no de la diuresis, etc.

22 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA En el examen físico Se debe evaluar: el estado general del niño su estado de conciencia el grado de deshidratación y la presencia de otras manifestaciones (distensión abdominal marcada, edema, fiebre alta, etc.) Es importante pesar al niño

23 Diagnóstico y Cuadro Clínico de EDA Laboratorio: Muestra fecal para investigar: Al fresco para buscar Endamoaeba histolytica.. Los leucocitos fecales presencia de una bacteria invasora (+++), pH y sustancias reductoras fecales

24 1.Pregunte: 2.Observe: 3.Explore: Tome la temperatura: Tome la temperatura: Pese si es posible: Pese si es posible: 4.Decida: PLAN A PLAN B PLAN C. Como evaluar al paciente con diarrea

25 1)PREGUNTAR Diarrea Vómitos Sed Orina < de 4 deposiciones liquidas diarias Ninguno Normal Normal De 4 a 10 deposiciones liquidas diarias Pocos: Menos de 5/24h Mas de lo normal Poca cantidad, oscura Mas de10 deposiciones liquidas diarias Muy frecuentes : 5 o + en 24 h. No puede beber Ausente durante 6 o más horas COMO EVALUAR EL ESTADO DE HÍDRACIÓN DE SU PACIENTE A B C

26 COMO EVALUAR EL ESTADO DE HÍDRATACIÓN DE SU PACIENTE A B C 1.OBSERVE : CONDICION OJOS: LAGRIMAS : BOCA Y LENGUA: SED: Bien alerta Normales Presentes H ú medos Bebe normal sin sed. *intranquilo Irritable* Hundidos Ausentes Secas Sediento Bebe rápido y Ávido *comatoso, hipotónico Muy hundidos Y secos Ausentes Muy secas *Bebe mal o no es capaz de beber*.

27 COMO EVALUAR EL ESTADO DE HÍDRACIÓN DE SU PACIENTE A B C 2. EXPLORE: SIGNO DEL PLIEGUE LLENADO CAPILAR Desaparece Rápidamente < 2 segundos *Desaparece *lentamente 2-5 segundos *Desaparece muy lento* > 2 seg. > 5 seg.

28 COMO EVALUAR EL ESTADO DE HÍDRACIÓN DE SU PACIENTE A B C 3. DECIDA NO TIENE SIGNOS DE DESHIDRATACI ÓN Si presenta 2 o más signos. TIENE DESHIDRATACI ÓN Si presenta 2 o más signos, incluyendo por lo menos un *signo* tiene DESHIDRATACI ON GRAVE CON SHOCK 4.TRATE: Use plan A Use plan B. Pese al niño si es posible Use plan C inmediatament pese al niño

29 Cuadro # 1 Clasificación de la gravedad de la deshidratación en los niños con diarrea aguda CLASIFIC ACIÓN SIGNOS O SÍNTOMASTRATAMIENTO Deshidrat ación grave Dos o más de los siguientes signos: letargia/inconsciencia ojos hundidos incapacidad para beber o beber menos de lo necesario persistencia del pliegue cutáneo mayor 5 segundos Administrar líquidos para la deshidratación grave (ver el plan C para el tratamiento de la diarrea en el hospital. * GPC Diarrea INSS

30 Cuadro # 1 Clasificación de la gravedad de la deshidratación en los niños con diarrea aguda CLASIFIC ACIÓN SIGNOS O SÍNTOMASTRATAMIENTO Algún grado de deshidrat ación Dos o más de los siguientes signos: Inquietud, irritabilidad Ojos hundidos Bebe con avidez, sediento Persistencia del pliegue cutáneo mayor de 2 segundos Dar líquidos y alimentos para la deshidratación leve (ver el plan B para el tratamiento de la diarrea). Aconsejar a la madre sobre el tratamiento en casa y cuándo debe regresar de inmediato. * GPC Diarrea INSS

31 Cuadro # 1 Clasificación de la gravedad de la deshidratación en los niños con diarrea aguda CLASIFIC ACIÓN SIGNOS O SÍNTOMASTRATAMIENTO Sin deshidrata ción No hay signos suficientes para la clasificación de algún grado de deshidratación Dar líquidos y alimentos para el tratamiento de la diarrea en el hogar (ver plan A para el tratamiento de la diarrea) Aconsejar a la madre sobre cuándo debe regresar de inmediato a la consulta. Hacer el seguimiento a las 48 hrs. * GPC Diarrea INSS

32 A.No deshidratado. B.Algún grado de deshidratación C.Con deshidratación grave. sin shock con shock hipovolemico CLASIFICACIÓN OPERACIONAL DEL NIÑO DESHIDRATADO

33 La absorción de solutos depende de la presencia de Na+ La glucosa + un transportador de membrana Es energizado por el Na+ se moviliza a través de la membrana del lumen intestinal al EIC Por gradiente osmótico atrae agua EIC EEC BASES FISIOLÓGICAS DE LA TRO

34 SOLUCION REHIDRATANTE ORAL ( SRO-OMS/UNICEF ) En 1 litro de agua Cloruro de sodio3.5 g Citrato trisodico dihidratado 2.9 g Cloruro de potasio1.5 g Glucosa Anhidra20 g Na 90 mEq/L Cloro 80 mEq/L Potasio 20 mEq/L Citrato 10 mEq/L Glucosa 110 mMol/L

35 SOLUCION REHIDRATANTE ORAL ( SRO- OMS/UNICEF ) En 1 litro de agua Cloruro de sodio 3.5 g Bicarbonato de sodio 2.5 g Cloruro de potasio 1.5 g Glucosa 20 g Na 90 mMol/L Cl 80 mMol/L K 20 mMol/L HCO 3 20 mMol/L Glucosa 111 mMol/L

36 Plan A 1. Mas liquido de lo normal 2. Ofrecer alimentos 3. Educación a madre: Estado de hidratación Prevención Signos de alarma 4. Uso de las SRO 5. No medicamentos 6. Presencia de Vómitos

37 Plan B 1. Reemplazar el déficit de líquidos a 100ml/Kg/L 2. Rehidratar en 4 a 6 horas 3. Usar cuchara, gotero taza (no usar biberón) 4. Presencia de vomito 5. Uso de sonda naso gástrica (10 gotas /Kg /minuto)

38 Plan C 1. Shock hipovolemico 2. Íleo paralítico o mecánico 3. Convulsiones 4. Depresión del estado de conciencia 5. Diarrea profusa >= 10ml/Kg./h 6. Fracaso de la TRO

39 Se debe utilizar la rehidratación EV rápida: Cuando fracasa la Rehidratación oral o En la deshidratación severa (shock). En forma rápida de la siguiente manera: Tiempo de hidratación: 2 – 4 hrs. Tipo de solución: Sol. 90 poli electrolítica Velocidad de infusión: 25 cc/kg/hora (8.5 gotas por min.) en deshidratación leve y moderada HIDRATACIÓN ENDOVENOSA RAPIDA

40 50 cc/kg/hora o 17 gotas por min En la deshidratación severa aumentar a 50 cc/kg/hora o 17 gotas por min.. Vía de administración: venopunción periférica venodisección osteoclísis. Calculo del volumen a pasar: peso en kg x déficit x 10 HIDRATACIÓN ENDOVENOSA RAPIDA

41 Requiere vigilancia estrecha del paciente : Requiere vigilancia estrecha del paciente : 1.- Vigilar permeabilidad del acceso venoso 2.- Valoración clínica del paciente, horaria (estado de hidratación, de conciencia) 3.- Medición continua de perdidas por heces. 4.- Valoración continua de diuresis. 5.- Efectuar balance estricto de ingeridos y eliminados. HIDRATACIÓN ENDOVENOSA RAPIDA

42 1. Determinar el estado de deshidratación. 2. Rehídratar por via oral o endovenosa en 3 o 4 horas. 3. Determinar de Nuevo el estado de hidratación. 4. Administrar la terapia de mantenimiento 5. Continuar este tratamiento hasta que la diarrea termine El manejo de la diarrea consta de 5 pasos:

43 PRIMER PASO Determinar el estado de deshidratación La evaluación del estado de deshidratación del paciente. Se consideran tres posibilidades : pacientes sin signos de deshidratación. pacientes con deshidratación. Pacientes con deshidratación grave con shock hipovolémico.

44 SEGUNDO PASO REHIDRATAR AL PACIENTE DESHIDRATADO El proceso de rehidratación oral o endovenoso, comprende dos fases: Fase de rehidratación. Fase de mantenimiento El tratamiento varia segun estado de hidratación: El tratamiento varia segun estado de hidratación: paciente con deshidratación paciente con deshidratación y con schock paciente sin deshidratación

45 a)Si se conoce el peso se administran a)Si se conoce el peso se administran Aproximadamente entre /Kg. en las primeras 4 horas ( en promedio 75 ml/kg en 4 horas). b) Si no se conoce el peso: se administra suero oral, continuamente se debe usar cucharadita, taza, vaso o un gotero (no usar el biberón) Hay que estimular a la madre a continuar la lactancia materna Pacientes con deshidratación

46 emergencia médica Se considera una emergencia médica de inmediato Debe administrarse de inmediato una solución endovenosa adecuada durante 3 horas. es esencial Esta fase de rehidratación rápida, es esencial para corregir el shock hipovolémico. Paciente deshidratado con shock

47 Solución Lactato de Ringer = Solución Hartmanm. Ingredientes g/litro mEq/litro Cloruro de Sodio 6.0 Sodio 131 Lactato de Sodio 3.0 Potasio 4 Cloruro de Potasio 0.3 Calcio 3 Cloruro de Calcio 0.3 Cloro 110 Lactato 28

48 b)Solución poli electrolítica Osmolalidad 331 mosm./kg/H 2 O IngredientesCantidadComposición En mmol/l Cloruro de Sodio3.5 gms.Sodio90 Cloruro de Potasio 1.5 gmsPotasio20 Acetato Monosodico Trihidratrado gmsCloro80 Dextrosa20.0 gm,sAcetato30 Dextrosa111

49 c)Soluci ó n Salina Normal d)El suero oral administrarlo por sonda naso g á strica T é cnica de rehidrataci ó n endovenosa: Administrar 100 ml/kg en 3 horas: 50 ml/kg en la primera hora 25 ml/kg en la segunda hora 25 ml/kg en la tercera hora

50 Incrementar la veloc. de admon hasta 50 ml/kg/hora. Administrar también sales de rehidratación Oral (SRO). Si la deshidratación ha empeorado continuar la rehid. E.V. Si hay deshid., pero el niño ha mejorado, administre SRO La meta, hidratación endovenosa por un tiempo corto Evaluar al paciente continuamente

51 1. Pacientes sin deshidratación De acuerdo a lo descrito en cuarto paso: Terapia de mantenimiento.

52 TERCER PASO DETERMINAR DE NUEVO ESTADO DE HIDRATACION Revisar si persisten signos de deshidratación: Evaluar: Estado mental Capacidad para beber, sed Pulso radial Pliegue cutáneo Frecuencia de Evacuaciones intestinales El paciente debe de estar alerta, ser capaza de beber y el pulso debe ser fuerte.

53 CUARTO PASO ADMINISTRAR TERAPIA DE MANTENIMIENTO Mantener al paciente hidratado y disminuir el daño nutricional Reemplazar la perdida fecal continua Iniciar alimentación y administrar agua. Continuar lactancia materna. Administrar un antibiótico oral

54 QUINTO PASO Continuar la Terapia de Mantenimiento hasta que la diarrea termine

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