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CARDIOPATÍA REUMÁTICA Por: América Suárez Juárez IP.

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1 CARDIOPATÍA REUMÁTICA Por: América Suárez Juárez IP

2 DEFINICIONES La Fiebre Reumática (FR) es una complicación no supurativa de la infección por estreptococo - hemolítico del Grupo A (EBHGA) en las vías aéreas superiores, que afecta articulaciones, piel, tejido subcutáneo, cerebro y corazón. Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25;

3 GENERALIDADES PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country. Tropical Medicine and International Health. 2009; 14(11):1407–1413. Excepto en el corazón, todos los otros efectos son reversibles, necesitando únicamente alivio sintomático en los episodios significativos. En el 80% de los casos, la FR puede evolucionar a CR. La valvulopatía se agrava con las secuelas cicatrizales que aparecen meses o años después, o bien luego de sucesivos brotes que conducen a la insuficiencia o a la estenosis, sobre todo de la válvula mitral.

4 FARINGITIS ESTREPTOCOCOCICA

5 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de la faringitis oscila alrededor de1 millón de personas al año en los servicios de urgencias. Faringitis bacteriana por EBHGA 15-30% en niños, 5-20% en adultos. CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5): GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:

6 PATOGENIA Transmisión a través de secreciones respiratorias. Periodo de incubación de 24-72hrs. Transcurridas dos o tres semanas de una amigdalitis o faringitis estreptocóccicas la afección reumática se hace presente. CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5): GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:

7 CUADRO CLÍNICO CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):

8 DIAGNÓSTICO Prueba Rápida: ¼ niños con faringitis cuenta con+. Cultivo Apgar Sangre

9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5): GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:

10 CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5): TRATAMIENTO

11 GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:

12 COMPLICACIONES CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):

13 FIEBRE REUMÁTICA

14 EPIDEMIOLOGÍA GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119: PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country. Tropical Medicine and International Health. 2009; 14(11):1407–1413. Cardiopatía ReumáticaFiebre Reumática Afecta 20 millones de personas en el mundo. Una de las principales causas de muerte de origen cardiovascular en antes de la 5ª década de la vida. Niños de 5-15 años. (15% portadores asintomáticos de estreptococo) 15.2/1000 hab. Climas templados. Invierno.

15 CUADRO CLÍNICO Enf. Reumática%CC Carditis80Estenosis mitral Insuficiencia Mitral Estenosis Aórtica Insuficiencia Aórtica. Artritis70Migratoria. Dolor > Hallazgos clínicos. Aparición 3 sem después infección. Resolución 2-5 días. Corea28Movimientos coréicos Disfonía Labilidad emocional Aparición 4-6 sem post-infección. MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family Physician. 2009;55:

16 CRITERIOS DE JONES Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family Physician. 2009;55:

17 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Primer episodio 2 Criterios mayores. o 1 Criterio mayor y 2 menores. + Evidencia de infección estreptocococica previa. Recurrencia s/afección cardiaca 2 Criterios mayores. o1 Criterio mayor y 2 menores. + Evidencia de infección estreptocococica previa. Recurrencia c/afección cardiaca 2 Criterios menores + Evidencia de infección estreptocococica previa. Corea y cardiopatía reumática SIN NECESIDAD DE Criterios menores NI Infección estreptocococica previa. Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; Recurrencia: Un nuevo episodio de fiebre reumática seguida de otra infección estreptocococica, 8 semanas después de terminar el tx. Indicadores recurrencia: 1)Nuevo murmullo o cambios en el preexistente. 2) Soplo pericardico u otra evidencia de pericarditis. 3) FCC s/explicación aparente + cardiomegalia. Indicadores recurrencia: 1)Nuevo murmullo o cambios en el preexistente. 2) Soplo pericardico u otra evidencia de pericarditis. 3) FCC s/explicación aparente + cardiomegalia.

18 CRITERIOS ReboteRecaída Empeoramiento de los síntomas aún con tratamiento. Generalmente acompañado de carditis. Carditis subclínica Paciente asintomático con ECO anormal. Se presenta en el 30% de las coreas. Carditis indolente ICC, soplo y cardiomegalia persistentes. Pocos o ningún síntomas de carditis. Manifestacion es 4-6 semanas después de suspender el tratamiento. Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25;

19 DIAGNÓSTICO MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation. 2009;120:

20 DIAGNÓSTICO MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation. 2009;120:

21 DIAGNÓSTICO MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation. 2009;120:

22 DIAGNÓSTICO MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation. 2009;120:

23 TRATAMIENTO Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; (x12 semanas)

24 TRATAMIENTO Corea Sedantes orales (2-4 semanas después de mejoría): 1ª Línea: Fenobarbital o diazepam. 2ª Línea: Haloperidol ( mg/kg/d). Valproato de Na (15mg/Kg/d). Carbamazepina (7-20mg/kg/d) Resistencia: Plasmaféresis o Pimozida. Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25;

25 TRATAMIENTO Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25;

26 TRATAMIENTO Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25;

27 PRONÓSTICO Mejoría clínica o resolución en el 65% de los pacientes. Recurrencia de 8-10% en 5 años. MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family Physician. 2009;55:

28 PROFILAXIS SECUNDARIA GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:

29 PROFILAXIS SECUNDARIA GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:

30 CARDIOPATÍA REUMÁTICA

31 ETIOLOGÍA 2a 3a 1a O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

32 ETIOLOGÍA 1a O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

33 ESTENOSIS MITRAL

34 ETIOLOGÍA El análisis patológico de las piezas con EM muestra cardiopatía reumática en el 95% de los casos. Otto Catherine. Valvular Heart Disease, 1st Ed. WB Saunders, 1999

35 AFECCIÓN PURA La estenosis mitral pura o predominante ocurre en casi 40% de los pacientes con cardiopatía reumática. > + FRECUENTE LA DOBLE LESION MITRAL< O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

36 AFECCIÓN MULTIVALVULAR El 38 % de los casos de estenosis mitral por enfermedad valvular reumática tienen afectación multivalvular: Válvula Aórtica: 93%. Válvula Tricúspide: 6%. Válvulas Aórtica y Tricúspide: 1%. O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

37 EPIDEMILOGÍA La incidencia de EM ha disminuido en forma considerable en los últimos decenios. No obstante, permanece como un problema importante en países pobres, en especial en los ubicados en climas tropicales y semitropicales. *TERCERA CAUSA DE ETIOLOGIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN MEXICO* O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

38 FISIOPATOLOGÍA Valvas engrosadas de forma difusa por tejido fibroso. Fusión de las comisuras mitrales. Fusión y acortamiento de cuerdas tendinosas. Rigidez de válvulas. Estrechamiento del vértice valvular en forma de embudo (boca de pez). Calcificación de la válvula mitral estenótica. Aumenta inmovilización de las valvas y estrecha el orificio aún más. Alteración del flujo sanguíneo. Formación de trombos y la embolia arterial. O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

39 CLASIFICACIÓN Área valvular mitral (AVM) Normal: 7.8 +/- 1.9 cm2. Otto Catherine. Valvular Heart Disease, 1st Ed. WB Saunders, 1999

40 FISIOPATOLOGÍA Sistémica 10-20% O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

41 CUADRO CLÍNICO Aparición de los síntomas 20 años tras el periodo de latencia (40 años + común). Disnea/Ortopnea/Disnea Paroxística Nocturna. Hemoptisis (HTP venosa). DISNEA + FATIGA + HEMOPTISIS O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

42 HISTORIA NATURAL Rowe Ann Int Med 1960;52: pacientes ( ) 52% Clase I y 37% Clase II. Deterioro rápido en el 50% de los casos.

43 CUADRO CLÍNICO TARDÍO TEP recurrentes c/s infarto. Infecciones pulmonares. Endocarditis infecciosa. Embolia sistémica (10- 20%). O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

44 EXPLORACIÓN FÍSICA INSPECCIÓNPALPACIÓNAUSCULTACIÓN TA nl o. Rubor malar. Cara congestionada y cianótica. Pulso venoso yugular muestra ondas a prominentes. Edemas Maleolares. Choque de la punta. Frémito diastólico en DLI. Hepatomegalia Ascitis. Reforzamiento S1 y S2. Desdoblamiento estrecho S2. Chasquido de apertura. Soplo diastólico de tono alto. Derrame pleural derecho. O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

45 EXPLORACIÓN FÍSICA Estenosis mitral Manual CTO Pp Ritmo de Durosiez

46 LESIONES ASOCIADAS SIGNO DE CARVALLOSOPLO DE GRAHAM STEELL ESTENOSIS MITAL SILENCIOSA En EM con HTP grave. Soplo pansistólico producido por IT a los largo del borde esternal izquierdo. Inspiración Espiración forzada En EM con HTP grave, por dilatación del anillo de la válvula pulmonar. Soplo en borde esternal izquierdo, diastólico, tono alto, decrecendo. Inspiración S2 intenso En EM con bajo GC. Disminución del retumbo diastólico. Reaparece conforme se establece la compensación. O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

47 DIAGNÓSTICO ECG Onda P suele sugerir agrandamiento de la AI y AD (HTP y ET grave). Desviación del eje a la derecha e HVD (HTP grave). Arritmias supraventriculares. Fibrilación auricular. BIRDHH o BCRDHH. O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

48 DIAGNÓSTICO Imagen 2: OAD: Dilatación de la aurícula izquierda. Imagen 1: Serie cardiaca oblicua anterior derecha (OAD): Silueta cardiaca normal.

49 DIAGNÓSTICO ECO Doppler Elsevier Inc. 2005

50 DIAGNÓSTICO RMC Thierer Jorge. Importancia del diagnóstico precoz en la hipertensión pulmonar. Insuf. card. [revista en la Internet] Jun [citado 2011 Mayo 13] ; 4(2):

51 DIAGNÓSTICO AngioTAC Alegría B Julia, Sanhueza S Patricia, Ríos O Guillermo, Soffia S Pablo, Schiappacasse F Giancarlo, Bosch O Enrique et al. HALLAZGOS CARDIACOS NO CORONARIOS EN CORONARIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA. Rev. chil. radiol. [revista en la Internet] [citado 2011 Mayo 13] ; 13(2): 80-83

52 DIAGNOSTICO Cateterismo cardiaco H >45ª. M >55ª. Riesgo coronario (Pruebas de esfuerzo +) Obstrucciones coronarias críticas que deberían ser sometidos a procedimientos de derivación al momento de la operación. Determina gradiente transmitral (PAI-PDFVI) y Presión en cuña (=PAI). O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp cardiologia.blogspot.com/2010/11/cateterismo-cardiaco.html.

53 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DDSEMEJANZADIFERENCIA IMSoplo diastólico prominente en la punta e HVI. Soplo se intensifica antes de la sístole CIAHVD y aumento trama vascular pulmonar. Ausencia de agrandamiento auricular izquierdo, de líneas B de Kerley, y del desdoblamiento fijo de S. Mixoma AI Disnea, un soplo diastólico y cambios hemodinámicos. Pérdida de peso, fiebre, anemia y embolias sistémicas. O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

54 TRATAMIENTO O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

55 TRATAMIENTO Estenosis mitral. Manual CTO Pp 35-38

56 TRATAMIENTO

57 Valvulotomia mitral Indicaciones Clase II-IV NYHA. Asintomáticos con PSAP >50 mmmHg Cuña >20 Gradiente >15 con ejercicio EM aislada cuyo orificio valvular efectivo (área valvular) sea casi <1.0 cm2 / m 2 de superficie corporal o <1.5 cm2 en adultos de tamaño normal. Tipos PMBV Valvulotomía quirúrgica O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp Topol, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine, 1998.

58 TRATAMIENTO PMBV No debe existir cicatrización o engrosamiento significativa de las estructuras subvalvulares, ni trombos en la aurícula izquierda. O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

59 TRATAMIENTO Valvulotomia en pacientes con anatomía desfavorable. Grupo 1: Cuerda >10mm. Grupo 2: Cuerda <10mm. Grupo 3: Calcificaciones. Lung Circulation 1999;99:3272-8

60 TRATAMIENTO Remplazo de la válvula mitral Distorsión valvular por manipulación previa. Clase III-IV. Clase I-II con PSAP >50mmHg. Embolismo recurrente. O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

61 TRATAMIENTO Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25;

62 TRATAMIENTO O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp

63 TRATAMIENTO La reparación de la válvula mitral en la cardiopatía reumática ha tenido mejores resultados que el recambio valvular, con un menor rango de mortalidad. La cirugía conservadora conlleva más dificultad en la patología reumática. POMERANTZEFF P, BRANDAO C, LEITE O, et al. Mitral valve repair in patients with rheumatic mitral insufficiency. Twenty years of techniques and results. Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(4):

64 BIBLIOGRAFÍA GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119: MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation. 2009;120: PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country. Tropical Medicine and International Health. 2009; 14(11):1407–1413. MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family Physician. 2009;55: POMERANTZEFF P, BRANDAO C, LEITE O, et al. Mitral valve repair in patients with rheumatic mitral insufficiency. Twenty years of techniques and results. Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(4): CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5): Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna Pp Estenosis mitral. Manual CTO Pp


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