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1 Síndrome Metabólico Propuesta: Historia – Definición. Epidemiología. Fisiopatología. Obesidad. Citocinas e inflamación. Síndrome Metabólico y riñón.

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1 1 Síndrome Metabólico Propuesta: Historia – Definición. Epidemiología. Fisiopatología. Obesidad. Citocinas e inflamación. Síndrome Metabólico y riñón. Prevención y Tratamiento. Preguntas y Comentarios.

2 2 Síndrome Metabólico En 1988, Reaven establece el nombre de Síndrome X para aquel cuadro de HTA, DM y aumento tendencia a los eventos ateroescleróticos. Para diferenciarlo del Síndrome X dado por los cardiólogos al fenómeno de angina pectoris con arterias coronarias angiográficamente normales, se da el nombre de Síndrome Metabólico. 2

3 3 Síndrome Metabólico 3 Corresponde a una agrupación de factores: Obesidad abdominal. Hipertrigliceridemia. Colesterol HDL bajo. Elevación de la presión arterial. Elevación de la glicemia en ayunas: > o = a 110 mg/dl. - Los cuales se asocian a un aumento de la incidencia de desarrollar diabetes mellitus y enfermedades CV. No esta claro aun si es causa o efecto de I.R.C.

4 4 4 Triglicéridos mayor de 136 mg/dl, Glucosa mayor de mg/dl, HDL menor de mg/dl

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6 6 Síndrome Metabólico - La definición más conocida es la del Panel de Tratamiento en Adultos III o ATP III del Programa Nacional de Educación para el Colesterol (NCEP), según la que tiene tal condición, toda persona que presente 3 o +: Obesidad abdominal (perímetro de cintura > a 102 cm. en hombres y 88 cm. en mujeres). Triglicéridos elevados. Colesterol HDL bajo. Hipertensión arterial. Hiperglicemia en ayunas.

7 7 Síndrome Metabólico La Federación Internacional de Diabetes (IDF), elaboró una nueva definición del síndrome metabólico, en la que el principal componente pasó a ser la obesidad central. Cuando una persona adulta posea un perímetro de cintura mayor a 94 cm. en el hombre y los 80 cm. en las mujeres (*), y además tenga dos de los siguientes factores: Triglicéridos mayores de 150 mg/dl. Colesterol HDL menor de 40 mg/dl en los hombres y de 50 mg/dl en las mujeres. Hipertensión arterial. Glucosa en ayunas de más de 100 mg/dl o diabetes diagnosticada.

8 8 Síndrome Metabólico Valores de referencia para el diagnóstico de la obesidad centro abdominal (2005) Grupo étnico Circunferencia de la cintura (cm.) Europeos Hombres 94 Mujeres 80 Sudasiáticos Hombres 90 Mujeres 80 Chinos Hombres 90 Mujeres 80 Para fines clínicos en los Estados Unidos de América se continuarán aplicando los criterios del Tercer Informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (ATP III) de 2001: 102 cm. en hombres y 88 cm. en mujeres.

9 9 Síndrome Metabólico Otros componentes presentes en el Síndrome Metabólico son: Inflamación: con aumento de adipocitos o adipocitokinas. Adiponectina () lo cual promueve el stress oxidativo) e hiperglicemia. Coagulación: con un estado procoagulable. Micro – macro albuminuria, que refleja disfunción endotelial. Además acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquístico, hipertricosis, enfermedad grasa hepática no alcohólica (NAFLD). 9

10 10 Factores Genéticos y Ambientales ObesidadIntolerancia (Hiperglicemia post prandial) Insulino-Resistencia Hiperinsulinemia HipertensiónDislipemiaHiperglucemiaEstados Protrombóticos o Proinflamatorios

11 11 Peso Normal Obesidad Hipertensión Arterial Intolerancia a la Glucosa DiabetesDislipemia Enfermedad Cardiovascular Accidente Cerebro Vascular Infarto de MiocardioObstrucción Arterial Miembros Inferiores Otras complicaciones de la diabetes

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13 13 Síndrome Metabólico Uno de cada seis europeos, y hasta uno de cada tres ciudadanos en algunos países de la UE, padecen el síndrome metabólico. El rápido incremento del sobrepeso, sedentarismo y obesidad a edades cada vez más tempranas explican la gran prevalencia de este síndrome. Los gastos de asistencia sanitaria y social están aumentando en Europa por esta entidad.

14 14 Síndrome Metabólico 14 Basados en los datos de National Health and Nutrition Examination Survey de 1999 a 2000, la incidencia del síndrome metabólico se establecio en más del 25% de la población adulta en Estados Unidos. La expectativa de vida de una mujer obesa se reduce 7,1 años, y la de un hombre obeso se recorta 5,6 años, así como la calidad. El síndrome metabólico ha emergido como la principal causa de daño vascular.

15 15 Síndrome Metabólico Obesidad como problema de salud pública La obesidad es considerada actualmente una epidemia global, un importante problema de salud pública. De acuerdo con datos recientes en los Estados Unidos, el 67% de la población adulta padece sobrepeso, mientras que el 34% presenta obesidad, representando un aumento del 75% en relación a Posteriormente y por primera vez en la historia de la humanidad, el número de personas con exceso de peso sobrepasó al número de personas con desnutrición.

16 16 Síndrome Metabólico Índice de Masa Corporal (Kg/m2): Dividir el peso en Kg. por altura del individuo en m2. Bajo Peso 30 Índice Cintura/Cadera (ICC), cuando supera los 0,9 en hombres y 0,85 en mujeres. Este es indicativo, a diferencia del IMC, de obesidad abdominal.

17 17 Síndrome Metabólico Obesidad Abdominal El aumento del depósito graso se asocia con un mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular, pero la obesidad abdominal o de distribución androide y muy especialmente el cúmulo de tejido adiposo visceral abdominal es mejor indicador. Índice de Masa Corporal (IMC), La desventaja es que no discrimina la grasa abdominal, considerando sólo la total.

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19 19 Síndrome Metabólico La obesidad se está tornando una epidemia global. Cerca de 1,1 billones de adultos y el 10% de los niños del mundo están considerados actualmente portadores de sobrepeso u obesos. El riesgo de mortalidad cardiovascular en personas obesas que tienen un IMC > 35 Kg/ m2 es de 2 a 3 veces superior al riesgo observado en personas con IMC entre 18,5 y 24,9 Kg/ m2, y por cada incremento de 5 unidades de IMC se observa un 30 por ciento más de mortalidad coronaria.

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24 24 Síndrome Metabólico La adiponectina es una citoquina producida exclusivamente por el adiposito que tiene múltiples funciones: antiinflamatoria, antidiabetogénica, anti- ateroesclerótica. Existe fuerte correlación entre niveles plasmáticos de adiponectina y sensibilidad a la insulina.

25 25 Síndrome Metabólico La grasa epicárdica constituye una parte importante de la grasa visceral. Se relaciona con la aterotrombosis y podrían constituir una nueva diana terapéutica en la reducción del riesgo cardiovascular.

26 26 Síndrome Metabólico El adiposito interviene en la producción de sustancias como leptina, adiponectina, inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), angiotensinógeno, angiotensina II, enzima convertidora de angiotensina (ECA), proteína C reactiva, amiloide sérico A, prostaglandinas, estrógenos, cortisol, citoquinas clásicas, factores de crecimiento- quimiotácticos y factores del complemento.

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28 28 Sindrome Metabólico Adiponectina Contrariamente a las otras adipocinas aquí mencionadas, los niveles de adiponectina están disminuidos en los pacientes obesos, funcionando como inhibidora del proceso inflamatorio. Bajos niveles de adiponectina contribuyen al desarrollo de enfermedades relacionadas con obesidad, incluyendo las enfermedades cardiovasculares. Los niveles de adiponectina en el plasma varían generalmente de 3 a 30 μg/ml en humanos sanos. En obesos, estos niveles están significantemente reducidos, con correlación negativa entre IMC y niveles plasmáticos de adiponectina. A nivel vascular, las acciones de la adiponectina comprenden reducción en la expresión de ICAM-1, VCAM-1 y E-selectina.

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31 31 Síndrome Metabólico Leptina: Del griego: leptos (delgado). Aumenta a medida que aumenta el Índice de Masa Corporal: La obesidad podría afectar la presión arterial a través de la leptina, ya que: Estimula el sistema nervioso simpático. Además de ser una hormona reguladora del balance energético y del peso corporal y en las personas obesas, hay una situación de resistencia a la leptina, lo cual conlleva a una disminución de la saciedad y consecuentemente a un aumento de la ingesta calórica.

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33 33 Síndrome Metabólico En la obesidad mórbida la IL-6 se relaciona con la Resistencia a la Insulina (RI), lo que sugiere que la inflamación desempeñaría un papel fundamental en esta alteración metabólica, más que el grado de obesidad.

34 34 Síndrome Metabólico La disminución de adiponectina podría resultar en resistencia a la insulina (RI) y Diabetes. El aumento de la adiponectina debe proteger contra alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Sujetos con hipertensión tienen niveles mas bajos de adiponectina en plasma. Varios reportes relacionan las bajas concentraciones de adiponectina a infarto agudo de miocardio y a la progresión de enfermedad cardíaca coronaria subclínica.

35 35 Síndrome Metabólico Hipótesis del Fenotipo Ahorrador: La baja nutrición intrauterina puede resultar en adaptaciones en el desarrollo de distintos tejidos (páncreas, tejido adiposo, fibras musculares) y predispone a los individuos a disturbios cardiovasculares y metabólicos en la vida adulta. Ante una situación de baja nutrición fetal se programa un sistema tendiente a "ahorrar" energía y nutrientes para preservar la función de órganos vitales. Cuando este sistema se expone en la vida adulta a una situación contraria se desarrolla RI y mayor probabilidad de eventos cardiovasculares. Hipótesis de la insulina fetal: Sugiere que la determinación genética de Insulino-Resistencia podría resultar en bajo peso al nacer y en resistencia a la insulina en la vida adulta.

36 36 Síndrome Metabólico En Músculo, se acumula tejido graso y se estimula la utilización de AG como fuente de energía en lugar de glucosa (favorecido por la RI). Esta glucosa no utilizada a nivel muscular, sumada a la mayor producción de glucosa hepática, genera hiperglicemia. En respuesta, el páncreas incrementa la secreción de insulina (hiperinsulinismo) que compensa la situación manteniendo una glicemia basal normal. Esto es lo que se conoce como resistencia a la insulina (RI).

37 37 Síndrome Metabólico La insulinoresistencia se plantea como la causa subyacente de la asociación con las alteraciones metabólicas: hiperglicemia, aterogenesis, dislipidemia, e hipertensión arterial, ademas provoca hiperinsulinemia e hiperglicemia. También la insulinoresistencia conduce a retención de sodio, aumento de la actividad simpática, y disfunción endotelial, mecanismos que están implicados en la hipertensión sistémica- Activación del sistema Renina- Angiotensina.

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39 39 Manneken Pis

40 40 Síndrome Metabólico 40 Indicadores de daño renal crónico en el síndrome metabólico: Glomerulopatía relacionada a la obesidad: (glomerulomegalia (100%), Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (80%), aumento de la matriz mesangial y celularidad (45%). Micro o macroalbuminuria y disminución de la velocidad de filtración glomerular, se asocian de manera independiente a un aumento del riesgo cardiovascular.

41 41 Síndrome Metabólico 41 Otros mecanismos de injuria glomerular, secundarios a la insulino resistencia corresponden a: -Estimulación dependiente de insulina de la liberación del factor beta de transformación de crecimiento de las células mesangiales, el cual actúa como mediador del depósito de matriz extracelular. - Hay disfunción endotelial y liberación de productos del stress oxidativo.

42 42 Síndrome Metabólico 42 Por lo tanto los glomérulos se encontrarían expuestos a numerosos factores de injuria en el SM: Hipertensión arterial, hiperinsulinemia, hiperglicemia, hiperlipidemia e inflamación sistémica, hiperfiltración. El tratamiento intensivo de la diabetes tipo 2 (cambios conductuales y terapia farmacológica) provocan una reducción significativa de la albuminuria (reducción media de 22 mg/dl por día) y del riesgo del daño renal crónico inducido por diabetes.

43 43 Síndrome Metabólico Hemodynamic Effective plasma flow Glomerular filtration rate Glomerular filtration fraction Albuminuria Structural Kidney weight Glomerular planar surface Mesangial expansion Podocyte injury Pathologic Glomerulomegaly Glomerulosclerosis Obesity related glomerulopathy Chronic kidney disease Onset of kidney disease Progression to kidney failure Proteinuria End-stage renal disease Incidence and prevalence Survival advantage in hemodialysis Graft loss in kidney transplant recipients

44 44 Síndrome Metabólico 44 Desbalance autonómico Cambios metabólicos - Resistencia a la insulina - Dislipemia Cambios tróficos - Aumento de las catecolaminas - Activación del SRA* - Hiperinsulinemia Cambios hemodinámicos - Aumento de la Frecuencia cardiaca. - Vasoconstricción - Efecto cizallamiento vascular. Cambios trombóticos - Activación plaquetaria - Aumento de los procoagulantes - Incremento del hematocrito - Diabetes, disfunción endotelial (DE) y aterosclerosis. - Hipertrofia vascular, aumento de la resistencia periférica (RP), retensión de sodio y líquido renal, hipertrofia cardiaca, DE. - Aumento de la RP, arritmias, isquemia tisular, pérdida de la reserva de vasodilatación, DE, hipertrofia vascular. - Favorece los procesos tromboembólicos. Figura 1. Algunas de las consecuencias y resultados que se producen con el desbalance autonómico. Hiperactividad simpática y/o hipoactividad parasimpática. * SRA: Sistema Renina Angiotensina.

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46 46 Síndrome Metabólico Sobre el factor genético no se puede actuar, pero se ha demostrado que la disminución de peso logra revertir la intolerancia a la glucosa y prevenir la aparición de DM tipo 2. La suspensión del tabaco, aumenta el riesgo de la DM 2, por aumento de peso que se da frecuentemente en forma concomitante. 46

47 47 Síndrome Metabólico Principios dietarios: Baja ingesta de grasas saturadas, grasas trans, y colesterol, reducción en ingesta de azúcares simples. Aumento en la ingesta de frutas, vegetales y granos enteros. La pérdida de peso tiene una importancia primaria en el manejo del SM. Se ha demostrado que aún una reducción moderada de peso (en un rango de 5-10% del peso corporal inicial) se asocia a una mejora significativa en varios de los componentes del SM (hipertensión, dislipemia y niveles de glucosa).

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49 49 Síndrome Metabólico Acarbosa: Inhibidores de glucosidasa. Sulfonilureas: Secretores de insulina. Orlistat: Inhibidor de la lipasa gastrointestinal, la absorción de las grasas. Inhibidores de receptores de Angiotensina II que reducen ICAM-1, mejoran función endotelial. Otros: Hipolipemiantes, Estatinas, Fluoxetina, sertralina (Inhibidores de recaptación de serotonina), bupropionato (Inhibidor de recaptación de dopamina). 49

50 50 Síndrome Metabólico Candidatos a cirugía: Paciente diabético, que no requiera insulina. A pesar de dieta, ejercicio no logra control metabólico adecuado. IMC > 35 (Peso KG/ Talla en mts al cuadrado). Insulina en sangre normal.

51 51 Síndrome Metabólico La cirugía bariátrica ha surgido como el tratamiento más efectivo para lograr una disminución masiva de peso. Más de un 90% de las comorbilidades asociadas mejoran o se resuelven completamente con el by pass gástrico. La desaparición de la injuria por hiperfiltración, y la resolución de las comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial) conlleva mejoría en la función renal. 51

52 52 Síndrome Metabólico Contraindicaciones para cirugía: Retinopatía. Recibiendo diálisis (Hemo o peritoneal). Ulceras en piernas o pies. Neuropatía. Embarazo. Alteraciones mentales incapacitantes.

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56 56 Síndrome Metabólico Yanagisawa RT, Le Roith D: Metabolic syndrome. Med Clinics NA 91:6, Molina A: Metabolic Syndrome and Kidney Disease. Rev Med Clin 21; (4) 553 – 560, Grupo académico para el estudio, la prevención y el tratamiento de la obesidad y el síndrome metabólico de la Comisión Coordinadora: Salud pública de México / 50 (6), nov-dic

57 57 Síndrome Metabólico International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. definition.pdfhttp://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_ definition.pdf. Iglesias P, Díez, JJ: Adipose tissue in renal disease: clinical significance and prognostic implications. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2066–2077. Fernando Manzur, Ciro Alvear, QF., Alicia Norma Alayón:ev Colomb Cardiol 2010; 17: ) Dr. Aníbal Díaz Lazo: Revista Peruana de Cardiología Setiembre - Diciembre 2006,

58 58 Síndrome Metabólico Fernando Manzur, MD., FACC; Ciro Alvear, QF., MSc.Alicia Norma Alayón, Bact., MSc.:Rev Colomb Cardiol 2010; 17: ) Dr. Aníbal Díaz Lazo*: Revista Peruana de Cardiología Setiembre - Diciembre


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