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Dr. Juan Carlos Agüero Zamora Servicio de endocrinología H.C.G. U.C.R. METABOLISMO DEL CALCIO.

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1 Dr. Juan Carlos Agüero Zamora Servicio de endocrinología H.C.G. U.C.R. METABOLISMO DEL CALCIO

2 Paratiroides se originan 5º – 6º semanas 3º y 4º bolsa faringea origen ectodérmico. Superiores 4 bolsa faringea. Inferior 3 bolsa faringea igual que timo. Cada glándula mide 4 a 6 mm2 y pesa ± 35 mg a 40 mg.

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4 METABOLISMO DEL CALCIO Cell principales: Produce hormona PTH. Cell claras: (son cell principales con gránulos de glucógeno). Cell oxifílicas: Aparecen en la pubertad, hay ># a > edad no se les conoce secreción hormonal.

5 CALCIO Absorción 30 a 80% del ingerido. Ocurre en zona yeyuno duodenal la mayoría ocurre facilitado VIT D y un poco cantidad en forma pasiva. VIT D induce producción de proteína que se une a Ca++ para transportarlo.

6 CALCIO Absorción es favorecida o facilitada por lactato proteínas medio ácido Inhibida por fosfatos y oxalatos sales insolubles bases que forman jabones.

7 RIÑON Ca filtrado 60% resorción ocurre tíbulos proximales. 40% rama ascendente del asa de Henle y túbulo contorneado distal regulado x PTH. Pre pro PTH Réptido 115 Am Ac PTH Hueso: libera Ca de fondo Péptido común de intercambio 84 Am Ac rápido.

8 RIÑON Riñón: Estimula la 1 alfa hidroxilasa. Promueve reabsorción de Ca++ en rama. ascendente del asa Hemle y túbulo cont distal.

9 RIÑON Riñón: Promueve excreción de fosfato inhibe transporte de fosfato dependiente de sodio en los túbulos proximal y distal. Efecto bicarbometúrico en túbulos proximales. Péptido semejante a PTH tiene 141 Aac Los 13 primeros 62% homólogos a PTH.

10 HIPERCALCEMIA DEFINICION: Elevación de la calcemia > 10.4 mgdL. ETIOLOGIA - Aumento de absorción intestinal. - Intoxicación con vitamina D. - Producción ectópica de vitamina D. - Sarcoidosis. - Tuberculosis. - Histoplasmosis. - Linfoma. - Síndrome de leche-álcali.

11 HIPERCALCEMIA Aumento de resorción ósea: - Hiperparatiroidismo. - Metástasis osteolítica. - Micloma múltiple. - Inmovilización. Incremento de la reabsorción renal: - Hiperparatiroidismo. - Diuréticos tiazídicos.

12 HIPERCALCEMIA TRATAMIENTO: (véase tabla 77) - Hipercalcemia leve (<12 mgdL): solo requiere de simple hidratación, restricción del aporte dietético de calcio y tratar la causa subyacente. - Hipercalcemia moderada (12-14 mgdL): además de las medidas anteriores, debe agregar diuréticos para aumentar la excreción de calcio por orina. - Hipercalcemia severa (>14 mgdL): se debe considerar adición de calcitonina, mitramicina o bifosfonatos a las medidas anteriores.

13 HIPERCALCEMIA TerapiaDosisInicioDuraciónEficaciaToxicidad Solución salina3 – 4 l/dhoras 1 – 2 mg/dLExceso de volumen Furosemida80 –160mg/dhoras 1-2 mg/dLDeplección de volumen Hidrocortisona200 mg/d x3-5dhorasdíasleveHipertensión Hipocalcemia hiperglucemia Calcitonina4-8UI/kg SC c/ 6-12h horas 1 –2 mgNáusea, trombocitopenia Mitramicina25 ug/kg12 horasdías1-5 mg/dLToxicidad renal, médula ósea y hepática. Etidronato7.5 mg/kg/dx3-7 d1-2 dDías a semanas1-5mg/dLIncrementa creatinina y fósforo. Pamidronato30/90 mg IV/semdías2-4 semanas1-5mg/dLfiebre

14 HIPOCALCEMIA DEFINICION - Disminución de la calcemia < 8.0 mg/dL. ETIOLOGIA Deducción de absorción intestinal: - Deficiencia de vitamina D. - Síndromes de mala absorción.

15 HIPOCALCEMIA Reducción de resorción ósea: - Hipoparatiroidismo. - Hipomagnesemia. - Sepsis. - Quemadura. - Pancreatitis. - Rabdomiólisis.

16 HIPOCALCEMIA Quelación intravascular o tisular: - Citratos: transfusión masiva. - Albúmina. - Embolismo graso. - Fosfato: quemadura, rabdomiólisis, insuficiencia renal, lisis tumoral.

17 HIPOCALCEMIA MANIFESTACIONES: - Parestesia perioral. - Espasmo muscular. - Tetania. - Convulsiones. - Signo de Chvostek y Trousseau (si es menor de 6 mg/dL. - Prolongación del intervalo QT, bradicardia, hipotensión.

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19 HIPOCALCEMIA TRATAMIENTO: - Debido a que el tratamiento de la hipocalcemia es solo eficaz transitoriamente se debe identificar la causa subyacente. - La hipocalcemia leve y asintomática solo requiere de suplemento de calcio oral. - En casos severos o sintomáticos, se administra calcio 100 –200 mg IV en 10 min, seguido de 100 mg/h.

20 HIPOCALCEMIA TRATAMIENTO: - El gluconato de calcio (90 mg de calcio elemental/10 mL de solución) es de elección, debido a su poco efecto irritante sobre las venas. - Debe monitorear los niveles de calcio periódicamente. - No se debe aplicar calcio suplementario cuando está presente una hiperfosfatemia. - La adicción de vitamina D aumenta la eficacia del tratamiento, en especial en los pacientes con insuficiencia renal crónica.

21 HIPERPARATIROIDISMO El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad endocrina caracterizada por un aumento de la secreción de hormona PTH procedente de glándulas adenomatosas, hiperplásicas y excepcionalmente carcinomatosas. En contraste el Hiperparatiroidismo secundario es la secreción aumentada de PTH como respuesta fisiológica motivada por hipocalcemias de diverso origen. HIPERPARATIROIDISMO El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad endocrina caracterizada por un aumento de la secreción de hormona PTH procedente de glándulas adenomatosas, hiperplásicas y excepcionalmente carcinomatosas. En contraste el Hiperparatiroidismo secundario es la secreción aumentada de PTH como respuesta fisiológica motivada por hipocalcemias de diverso origen.

22 ETIOLOGIA DEL HIPERPARA PRIMARIO: 1_Adenoma se presenta en el75 a 80 % 2_Hiperplasia presente en 20% 3_Carcinoma 0.5 a2 % ETIOLOGIA DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO 1_Hipovitaminosis D 2_ síndrome de mal absorción 3 _bypas gástrico 4_ insuficiencia renal 5_Hipercalciuria excretora 6_Entre otras.

23 PREVALENCIA DEL HIPERPARA PRIMARIO 1 : 1000 varones 1 : 500 mujeres En su mayoría mujeres posmenopáusicas con media de edad de 55 años. Se considera la causa más común de hipercalcemia en pacientes ambulatorios.

24 HIPERPARATIROIDISMO NORMOCALCEMICO ANTECEDENTES: __ Descrito por primera vez por Willis en 1960 __Representa entre el20 y30 % de los casos de hiperparatiroidismo __ Se caracteriza por presentar niveles de PTH elevados con calcémias concomitantes normales y habiéndose descartado las causas secundarias.

25 HIPERPARATIROIDISMO PATOLOGIA: - Hiperplasia (de células principales 14% de cél claras 1%) - Adenoma (80%) - Carcinoma (3 a 4%) Carcinomas (3 a 4%) de hiperparatiroidismos primarios, palpables un 50% de ellos. Se observa invasión vascular y capsular, células organizadas en travéculas separadas por bandas fibrosas, además hay figuras mitóticas, metástasis a ganglios regionales, órganos de metástasis son pulmón > hígado > hueso.

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27 HIPERPARATIROIDISMO LABORATORIO: - Hipercalcemia que puede ser enmascarada por hipoalbuminemia y acidosis. - Hipofosfatemia solo presente en la mitad de los casos. - PTH diferencia hipercalcemia de hiperparatiroidismo de otros tipos. - AMPc su excreción urinaria reflejo del grado de actividad de PTH.

28 HIPERPARATIROIDISMO MANIFESTACIONES CLINICAS: - Hallazgo incidental. - Inicio insidioso por urolitiasis. - Cuadro severo por dolor óseo y fracturas patológicas. Riñón: CRU 25 a 30% de los pacientes, y nefrocalcinosis.

29 HIPERPARATIROIDISMO OSTEOARTICULAR: - Dolor óseo por tumor pardo (osteoblastos, osteoclastos, tejido fibroso). - Fx patológica. - Quiste óseo (artralgias inespecíficas) GASTROINTESTINAL: Enf. Péptica por: a. Hipergastrinemia b. Aumento en producción de ácido perse c. Zollinger- Ellison en NEM.

30 HIPERPARATIROIDISMO NEUROLOGICOS: Labilidad afectiva, pensamiento lento, disminución de la memoria, depresión, anomalías neuromusculares, atrofia lingual, hiposensibilidad en calcetín o en guante, debilidad proximal, dolores musculares, atrofia muscular fibras tipo II. HALLAZGOS VARIOS: Poliuria, polidipsia, constipación, acortamiento del QT, prurito, calcificaciones ectrópicas, dientes flojos, anemia, aumento de Ves, disminución de peso, HTA en 20 a 60% de los pacientes.

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47 HIPOPARATIROIDISMO Secreción o acción del PTH disminuido. Manifestaciones clínicas: - Aumento de excitabilidad neuromuscular (chevosteck-treeau), estridor laríngeo parestesias y otras disestesias, tetania, calambres, espasmo carpo pedal, consvulsiones. - Alteraciones mentales como irritabilidad, paranoia, depresión, psicosis. - Pseudohipertensión endo craneal (edema papila aumento de presión del LCR, signos sugestivos de LEO.

48 HIPOPARATIROIDISMO Manifestaciones clínicas: - Calcificación de núcleos basales (Parkinson) - EKG prolongación del QT, T picuda o invertida. - ICC e neonatos, rara vez en niños o adultos. - Mal control en el embarazo (hiperparatiroidismo secundario) con feto que se desmineraliza y la puede llevar a severas fracturas patológicas y muerte.

49 HIPOPARATIROIDISMO - Aumento de PTH + hipocalcemia + hipofosfatemia y acelerada respuesta a PTH exógena sugiere PTH sin actividad biológica. - Aumento de PTH + hipocalcemia con inadecuada respuesta a PTH exógena sugiere resistencia a PTH. - Hipoparatiroidismo post – quirúrgico 0.2% a 3.3% de incidencia dependiendo de la experiencia del cirujano. - Hipoparatiroidismo post ablación (yodo 131) aparece 5 a 18 meses post ablación y es rarísimo que se presente.

50 HIPOPARATIROIDISMO - Hipoparatiroidismo post cirugía de un hiperparatiroid. (1% de los casos aproximadamente). - Hipoparatiroidismo idiopático: atrofia de paratiroides con sustitución adiposa, etiología autoinmune. Ac contra paratiroides, puede ser parte del Sínd. De insuf. Poliglandular. - Hipomagnesemia induce resistencia a PTH y disminuye secreción de PTH, se ve en alcoholismo crónico, malabsorción, depuración renal aumentada por aminoglicósidos, nutrición parenteral, otros (cos. como cisplatino o bien defecto aislado en la absorción de magnesio)

51 HIPOPARATIROIDISMO INFILTRACION METASTASICA DE PARATIROIDES. Entidad sumamente infrecuente. Quimioterapia del cáncer Doxorrubicina o citosina arabinósido disminuye la secreción de PTH. HEMOCROMATOSIS TALASEMIA. muy dependiente de transfusiones. AGENESIA TIMO Y PARATIROIDES. Sind de Digeorge. SECRECION DE hormona no activa. PSEUDO HIPOPARATIROIDISMO.

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55 OSTEOPOROSIS Definición: Se le define como una enfermedad esquelética sistémica que se caracteriza por masa ósea disminuida y deterioro estructural microscópico de tejidos óseos, lo que ocasiona mayor fragilidad de los huesos y propensión a las fracturas.

56 Definición: Reducción de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura que lleva a un aumento de la vulnerabilidad a las fracturas Osteoporosis

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59 EPIDEMIOLOGIA: __8 millones de estadounidenses mujeres y 2 millones de varones tienen osteoporosis. __Otros 18 mill de norteamericanos tienen osteopenia. __Las fracturas de radio distal tienen un incremento hacia los 50 años y luego entran en una fase de meseta hasta los 60 as después de lo cual tan solo hay un leve incremento. __La incidencia de fracturas de cadera se duplica c/5 años después de los 70.

60 OSTEOPOROSIS Factores de riesgo de sufrir pérdida de masa ósea. No modificables Edad Raza (caucásica, asiática Género femenino Menopausia a edad temprana Complexión delgada Antecedentes familiares Modificables Ingesta deficiente de calcio Vida sedentaria Tabaquismo Consumo excesivo de alcohol (más de dos copas) Consumo excesivo de café (más de dos tazas) Medicamentos (corticosteroides, tiroxina)

61 OSTEOPOROSIS La información mas útil que contiene los informes sobre mediciones de la masa ósea. Calificación T: Es una comparación de la masa ósea del paciente con la de sujetos jóvenes normales. Esta calificación se basa ene l número de desviaciones estándar (SD) en que aumentan o disminuyen las medidas del paciente con respecto al valor medio de jóvenes normales (masa ósea máxima). Una calificación T de – 2 indica que la masa ósea del paciente está disminuida en 2 SD con respecto a la masa ósea normal. Además, estas puntuaciones indican si el paciente sufre osteoporosis.

62 OSTEOPOROSIS Calificación Z: Es una comparación de la masa ósea del paciente con la de sujetos normales de la misma edad. Esta calificación es el número de desviaciones estándar en que está disminuida o aumentada la masa ósea de la persona con respecto al valor medio de sujetos normales de su misma edad. Las puntuaciones indican si la masa ósea del paciente es adecuada para su edad o si hay factores que permitan explicar una pérdida excesiva de dicha masa.

63 OSTEOPOROSIS Como se establece el diagnóstico de osteoporosis: Se determina dicho diagnóstico cuando el paciente sufre fracturas osteoporóticas características. Cuando no ocurren tales fracturas, se determina el diagnóstico mediante evaluación de la calificación T obtenida en mediciones de la masa ósea. La manera de interpretar la calificación T es la siguiente: Calificación T mayor de – 1 Normal Calificación T entre – 1 y –2.5 Osteopenia Calificación T menor de –2.5 Osteoporosis Es decir, las puntuaciones inferiores a –2.5 son diagnósticos de osteoporosis, aún cuando no haya fracturas. Antes de concluir que la reducción de masa ósea o una fractura se deben a dicho trastorno, el médico ha de descartar primero otras causas de masa ósea reducida.

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65 PRINCIPALES CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Endocrinológicas: - Hipogonadismo, agenesia ovárica, gonadoectomía bilateral. - Hipercortisolismo,tratamiento glucocorticoidal. - Hipertiroidismo, tratamiento con T4 o T3. - Hiperparatiroidismo. - Acromegalia. - Anorexia nervosa. - Diabetes Mellitus (en estudio).

66 PRINCIPALES CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Digestivas: - Gastrectomía. - Síndrome de malaabsorción. - Ictericia obstrutiva crónica, cirrosis biliar primaria. - Desnutrición avanzada. - Déficit de lactosa.

67 PRINCIPALES CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Hematológicas: - Mieloma múltiple y otras disproteinemias. - Mastocitosis sistémica. - Carcinoma diseminado.

68 PRINCIPALES CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Tejido conectivo: - Osteogénesis imperfecta. - Homocistinuria. - Síndrome de Marfan. - Síndrome de Ehlers – Danlos.

69 PRINCIPALES CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Misceláneas: - Inmovilización prolongada. - Administración crónica de heparina. - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. - Artritis reumatoidea. - Ingravidez espacial.

70 MARCADORES ÚTILES PARA INDICAR REMODELADO ÓSEO FORMACIÓN ÓSEA RESORCIÓN ÓSEA_________ Fosfatasa alcalina sérica N- telopéptido en orina o suero Osteocalcina sérica C- telopéptido sérico P1NP sérico Deoxipiridinolina ( DPD) ____________________________________________

71 Marcadores óseos Muy variables Recambio óseo en general Utilidades Patogénesis Predecir el riesgo de fx Monitorizar la respuesta al tratamiento

72 FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE CAER EN LOS ANSIANOS Consumo de sedantes Alteración visual Alteración cognitiva Discapacidad de las extremidades inferiores Mala iluminación y obstáculos en el hogar

73 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS ÚTILES PARA PREVENIR Y TRATAR LA OSTEOPOROSIS Ingesta adecuada de calcio. 1 g / d en las mujeres pre menopáusicas y en los varones. 1.5 g /d en las mujeres posmenopáusicas y varones> 64 años Ingesta adecuada de vitamina D. 800 a1200 U / d Ejercicio regular aeróbico y de resistencia. Limitar el consumo de alcohol a < 2 tragos / d.0 Limitar el consumo de café a< de 2 raciones /d. Dejar de fumar. Prevenir caídas

74 Tratamiento Antiresortivo Calcio Vitamina D Terapia hormonal Bifosfonatos Moduladores selectivos del receptor estrogénico Calcitonina

75 Tratamiento Agentes anabólicos PTH

76 Calcio y Vitamina D Los estudios sugieren que el calcio sólo o en combinación con vitamina D tiene efecto moderado en el riesgo de fx La vitamina D es más efectiva pero en pacientes con deficiencia Calcio: mg/día Vitamina D IU

77 Terapia Hormonal Evitar en mujeres con factores de riesgo cardiovascular Utilizarlas por corto periodo en mujeres menopáusicas sintomáticas Incrementa la DMO en un 6.8% en columna y 4,1% en cuello femoral

78 Moduladores selectivos del receptor de estrógenos Se une al receptor estrogénico y produce efectos agonistas y antagonistas Hueso agonista Mama antagonista Utero no efecto Efecto similar a bifosfonato en columna No reduce significativamente en la frecuencia de fx no vertebral y cadera Raloxifeno, arzoxifeno y lasofoxifeno

79 RECOMENDACIONES DE INGESTA DE CALCIO DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION OF USA ___________________________________________ Niños adolescentes y jóvenes de1a24 años de edad : 1200mg / d Hombres> 24 años y mujeres > 24 años hasta menop. : 1000 mg / d Mujer embarazada < 19 años : 1600 mg / d >20 años : 1200 mg / d Mujer posmenopáusica en terapia estrogénica : 1000 mg /d Mujer posmenopáusica sin tratamiento estrogénico : 1500 mg / d ________________________________________________________________

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81 DIFOSFONATOS Alendronato 70 mg / semana Risedronato 35mg / sem o 150 mg 1v / m Ibandronato 150 mg VO / m Pamidronato 30 mg en 250cc de fisiológico en 2 a 4 h c/ 3 m Ác. Zolundrónico 5 mg en 250 mg de suero fisiológico en 15 a 30 minutos 1v/año. Reducen fracturas vertebrales en 50 a 70 %. Las fracturas de cadera se reducen en 40 a 50 % Pamidronato no tiene datos significativos respecto a reducción de fracturas.

82 RALOXIFENO Modulador selectivo del receptor estrogénico re duce el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas 50% en vértebras (sin historia de fx previa vs 30% si ya habían fx vertebrales previas. Dosis : 60 mg / d. Calcitonina: redujo en33 % el riesgo de fx vertebrales en mujeres posmenopáusicas Se usan 200 U vía intra nasal. Se describen efectos analgésicos moderados en las fracturas vertebrales resientes. Teriparatide20 micg SC /d durante 18 m en mujeres pos menopáusicas aumentó en un 10% la masa ósea vertebral y redujo las fracturas vertebrales en un 53 %.

83 RANELATO DE ESTRONCIO: Un estudio con 1649 mujeres que tenían osteoporosis posmenopáusica mostró un aumento en la masa ósea de un 14% en columna y un 8% en cadera y al año mostró reducción de las fracturas vertebrales nuevas en 49% y un 41% después de 3 años. GH e IGF1 pudiendo tener actividad anabólica están poco estudiados y no aprobados por FDA.

84 GRACIAS


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