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Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225.

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1 Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: , Tel: ,

2 Tratamiento farmacológico y quirúrgico de la obesidad Un plan nacional de lucha contra la obesidad

3 Temario Tratamiento Farmacológico Medicamentos prohibidos Medicamentos prohibidos Medicamentos permitidos Medicamentos permitidos Medicamentos en investigación Medicamentos en investigación Cirugía Bariátrica Definición y modalidades Definición y modalidades Indicaciones Indicaciones Resultadosn Resultadosn Un Plan Nacional de lucha contra la Obesidad

4 FARMACOTERAPIA

5 Farmacoterapia de la Obesidad Medicamentos Prohibidos Primun non nocere Primun non nocere La historia reciente de la farmacoterapia de la obesidad está llena de drogas prohibidas y abusos terapéuticos

6 Medicamentos Prohibidos Levotiroxina HipertiroidismoLevotiroxina Hipertiroidismo Anfetaminas Abuso, crisis adrenérgicasAnfetaminas Abuso, crisis adrenérgicas Dinitrofenol Cataratas y neuropatíaDinitrofenol Cataratas y neuropatía Rainbow pills Arritmias y trastornos hidroelectrolíticosRainbow pills Arritmias y trastornos hidroelectrolíticos Aminorex Hipertensión pulmonarAminorex Hipertensión pulmonar D – fenfluramina Hipertensión pulmonar y valvulopatíasD – fenfluramina Hipertensión pulmonar y valvulopatías Sibutramina aumento de riesgo cardiovascularSibutramina aumento de riesgo cardiovascular

7 On October 8, 2010, the U.S. Food and Drug Administration (FDA) asked Abbott Laboratories to voluntarily withdraw from the U.S. market, its weight loss drug Meridia (sibutramine) because of clinical trial data indicating an increased risk of cardiovascular adverse events, including heart attack and stroke, in the studied population. Abbott has agreed to voluntarily stop marketing of Meridia in the United States.

8 Sibutramina: ( Raductil®, Betagen®, Vintix®, Lowex® )

9 Medicamentos Permitidos Agentes centrales ( estimulantes del SNC ) Agentes centrales ( estimulantes del SNC ) Fentermina ( Duromine ® ) Dietilpropion ( Tenuate Dos Pan ®, Neobes ® ), Mazindol ( Solucaps ® ) OtrosOtros : Orlistat ( Xenical ® )

10 FARMACOTERAPIA Inicio temprano Inicio temprano Opciones Opciones Efectos adversos y contraindicaciones Efectos adversos y contraindicaciones

11 Weight Loss (kg) at endpoint non-diabetics Abbott Laboratories data on file Initial Weight Loss at 1 Month predicts Success <1 kg -1 kg -3.5 kg -5.4 kg kg Weight Loss (kg) at 1 month 1 - <2 2 - <3 >3

12 Tratamiento temprano Una pérdida de peso significativa tempranamente se relaciona con mejores resultados terapéuticos. En consecuencia, la terapia farmacológica debe iniciarse tempranamente, a menos que el paciente no lo desee. En consecuencia, la terapia farmacológica debe iniciarse tempranamente, a menos que el paciente no lo desee.

13 Orlistat Inhibe el 33 % de la actividad de la lipasa pancreática Inhibe el 33 % de la actividad de la lipasa pancreática Contraindicado en pacientes con enfermedades del colon Contraindicado en pacientes con enfermedades del colon Estudios de doble ciego muestran eficacia en obesidad, obesidad y diabetes, obesidad en adolescentes y en prevención de diabetes Estudios de doble ciego muestran eficacia en obesidad, obesidad y diabetes, obesidad en adolescentes y en prevención de diabetes Dosis : 120 mg tid Dosis : 120 mg tid

14 Inhibidor lipasa Micela Acidos biliares MG TG Lumen intestinal Cell mucosaLinfáticos FA MG FA 33 %

15 Orlistat Efectos adversos Diarrea Esteatorrea Flatulencia Oily spotting Incontinencia fecal episódica ( menos frecuente pero posible ante la ingesta de una comida fuertemente grasosa )

16 Pérdida de peso con orlistat, después de 1 año p< Pérdida de peso media (%) Análisis ITT preliminar, M Semana ORL PLA

17 Orlistat-Estudio Latinoamericano (Brasil, Argentina, México, Colombia y Costa Rica) Prospectivo, randomizado doble ciego, DM2 con HGO´s Edades 18-70, IMC > 27kg/m 2 24 semanas Orlistat 120mg tid vs placebo Diabetes, Obesity and Metabolism, 5: , 2003

18 Resultados Orlistat 4.7% del peso inicial; Placebo 3% (p=0.0003) 5% del peso inicial : Orlistat 30%, placebo 17% (p=0.003) Orlistat A1c, glicemia en ayunas, glicemia postprandial y lípidos ( mejoría marginal ) Eventos adversos gastrointestinales 65.1% Orlistat-Estudio Latinoamericano (Brasil, Argentina, México, Colombia y Costa Rica)

19 Anorexígenos Productos simpaticomiméticos que aumentan tasa de metabolismo basal e inducen hiporexia : Productos simpaticomiméticos que aumentan tasa de metabolismo basal e inducen hiporexia : Fentermina ( Duromine ® ), Dietilpropion ( Tenuate Dos Pan ®, Neobes ® ), Mazindol ( Solucaps ® ) Deben ser usadas con seguimiento médico y nutricional y tx ansiolítico PRN Deben ser usadas con seguimiento médico y nutricional y tx ansiolítico PRN Recomendados por no más de 3 meses Recomendados por no más de 3 meses

20 Efectos adversos de los anorexígenos Boca seca Nerviosismo, ansiedad, insomnio Palpitaciones Arritmias Constipación y/o diarrea Cefaleas Disminución de la libido

21 Tratamiento de la Obesidad Medicamentos en investigación Contrave ® ( Bupropion + Naltrexone ) Areba ® ( Lorcaserin ) Qnexa ® ( topiramato + phentermina ) Requerimientos de la FDA para aprobación de nuevos medicamentos: Pérdida de peso de > del 5 %; Dos veces más que grupo placebo Estudios de 52 semanas Riguroso seguimiento de efectos adversos y estudios toxicológicos.

22 Preocupaciones con nuevos agentes que hacen fila en la FDA… Contrave ® ( Bupropion + Naltrexone ) Hipertensión Hipertensión Areba ® ( Lorcaserin ) Problemas valvulares y tumores en ratas Qnexa ® ( topiramato + phentermina ) Concentración y memoria

23 Muchas gracias

24 Cirugía Bariátrica ¿ Logrará este paciente bajar de peso de forma significativa y duradera con dieta ?

25 Obesidad Nadando contra corriente… Tx farmacológico puede inducir aproximadamente un 5 % de pp Control nutricional puede inducir un 3 % de pp Los grupo control en estudios prospectivos muestran una pérdida de peso < del 4 % ¿ Y quienes no entran en los estudios ? El 20 % de pacientes exitosos logran mantener una pp > 10 % Am J. Clin Nutr 2005 ¿ Y el 80 % restante ?

26 Pérdida de peso con orlistat, después de 1 año p< Pérdida de peso media (%) Análisis ITT preliminar, M Semana ORL PLA

27 Dassinger, M. et al JAMA ptes en un año 3Kg sin diferencias entre los tipos de dieta

28 OBESIDAD OBESIDAD y Cirugía En práctica desde hace 60 años En práctica desde hace 60 años IMC > 40 ( hasta hace 2 años; ya no ) IMC > 40 ( hasta hace 2 años; ya no ) IMC > 35 con comorbilidades IMC > 35 con comorbilidades IMC entre 30 – 35 bajo investigación IMC entre 30 – 35 bajo investigación Diferentes técnicas Diferentes técnicas Depende de la experiencia y destreza del equipo quirúrgico Depende de la experiencia y destreza del equipo quirúrgico Puede estar indicada en adolescentes y > 55 a. Puede estar indicada en adolescentes y > 55 a. Buenos resultados Buenos resultados

29 Cirugía Bariátrica Variaciones Procedimientos restrictivos: Gastroplastías, LAGB Procedimientos restrictivos: Gastroplastías, LAGB Procedimientos mixtos: RYGB Procedimientos mixtos: RYGB Derivaciones biliopancreáticas Derivaciones biliopancreáticas

30 Modalidades de Cx. bariátrica Modalidades de Cx. bariátrica

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32 Cirugía Bariátrica Resultados Técnica Pérdida de peso E As JIB ( ya descartada ) - 18 IMC esteatorrea RYGB % EBW restricción alimentaria Gastroplastía % EBW restricción alimentaria BPD % EBW esteatorrea

33 Cirugía Bariátrica Enfasis en trabajo en equipo Cirujano Nutricionista Internista Internista Otros Psicóloga

34 Seguimiento post quirúrgico Suplementar vitaminas liposolubles PRN Suplementar hierro PRN Suplementar alimentos proteicos PRN ¡ Colelitiasis ! 28 % Control nutricional J Clin Gastroenterology 2006 ; 40 :

35 Cirugía Bariátrica Resultados Ashley y cols, 1993 : 114 pacientes Ashley y cols, 1993 : 114 pacientes 60 % perdieron más de 50 % del exceso de peso 60 % perdieron más de 50 % del exceso de peso IMC al año IMC al año Flickinger y cols, 1984 : 210 pacientes Flickinger y cols, 1984 : 210 pacientes Pérdida de peso de 51 kg en 18 meses Pérdida de peso de 51 kg en 18 meses Sugerman y cols, 1992 : pérdida de 50 % del exceso de peso a los 9 años Sugerman y cols, 1992 : pérdida de 50 % del exceso de peso a los 9 años

36 Resultados Cirugía Bariátrica Pérdida de peso del % del exceso de peso en los primeros dos años de la cirugía Pérdida de peso del % del exceso de peso en los primeros dos años de la cirugía Disminución del riesgo relativo de muerte de 89 % en los próximos 5 años en relación con el grupo control Disminución del riesgo relativo de muerte de 89 % en los próximos 5 años en relación con el grupo control (p < ) ASA 2004

37 …Resultados Cirugía Bariátrica DM 2 : normalización 83 % DM 2 : normalización 83 % IGT : normalización 100 % IGT : normalización 100 % HTA : normalización 66 % HTA : normalización 66 %

38 RESULTADOS ESPERADOS A LARGO PLAZO DE CIRUGÍA GÁSTRICA RESTRICTIVA Condición Comórbida Mejoría o Resolución (%) Diabetes100 Enfermedad Coronaria 100 Hipercolesterolemia96 Reflujo gastroesofágico 96 Apnea del sueño 93 Hipertensión88 Osteoartritis88 Hipertrigliceridemia86 Depresión55 Ann Surg 232: , 2000

39 Riesgo de mortalidad con la cirugía : 0.68 % Riesgo de mortalidad con la cirugía : 0.68 % Riesgo de mortalidad sin la cirugía : 6.17 % Riesgo de mortalidad sin la cirugía : 6.17 %

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41 Diabetes Surgery Summit Consensus Conference: Rome, Ann Surg 2010; 251: Cx bariátrica debe ser considerada en el tx. de la diabetes tipo 2 con IMC > 35 sin adecuado control ( A ) Cx bariátrica puede ser apropiada para algunos casos con IMC ( B ) La mejoría metabólica en LAGB se debe a reducción ponderal ( A ) Hay evidencia experimental y clínica que sugiere que la mejoría metabólica en RYGB, BPD y el JIB se debe en parte a efectos incretínicos ( A ) alta prioridad Estudios de alto rigor científico son una alta prioridad ( A )

42 Temario Tratamiento Farmacológico Medicamentos prohibidosMedicamentos prohibidos Medicamentos permitidosMedicamentos permitidos Medicamentos en investigaciónMedicamentos en investigación Cirugía Bariátrica Definición y modalidadesDefinición y modalidades IndicacionesIndicaciones ResultadosnResultadosn Un Plan Nacional de lucha contra la Obesidad

43 "In the end, as First Lady, this isnt just a policy issue for me. This is a passion. This is my mission. I am determined to work with folks across this country to change the way a generation of kids thinks about food nutrition and phsyical activity. Michelle Obama

44 Los cinco pilares de la iniciativa «Lets Move» 1. Crear un arranque saludable en los niños 2. Empoderar a los padres y maestros 3. Proveer comida saludable en las escuelas 4. Mejorar el acceso y el precio de la comida saludable 5. Aumentar la actividad física

45 EPODE Ensemble, prévenon l´obesité des enfants Nestlé 1992, Francia : plan piloto comunal que logró suprimir el crecimiento de la obesidad en niños; grupo no intervenido 2x 2003 : EPODE en Francia, 10 ciudades, luego 167 más incluyendo 30 en España, 8 en Bélgica y se sumarán Grecia, Australia y Canadá Apoyado por la Fundación Carrefour y la Nestlé.

46 Sugerencia para atacar la obesidad Community approach El plan es involucrar a profesores, dueños de restaurantes, la comunidad, el gobierno, los médicos, las asociaciones deportivas, etc.... Es la lucha de la sociedad entera contra la obesidad EPODE ( Ensemble, prévenons l´obesité des enfants) N ENGL J MED 360; 9 February 26, 2009

47 La experiencia australiana Geelong, Australia, 2010 Estudio de seguimiento de niños y adolescentes Financiado por el Ministerio de Salud 3 años de seguimiento Mejores resultados en niños < de 5 años, intermedios en escolares y pobres en adolescentes Niños 1 kilos de peso menos que el grupo control ; prevalencia de obesidad no aumentó Psychology and Sociology, July 13, 2010

48 Esfuerzo en Costa Rica Reciente logro del Ministerio de Educación para limitar la venta de ciertos productos perjudiciales en escuelas

49 Una política nacional contra la epidemia de la obesidad… Casa Presidencial y el gobiernoCasa Presidencial y el gobierno Ministerio de SaludMinisterio de Salud CCSSCCSS Ministerio de Educación PúblicaMinisterio de Educación Pública PrensaPrensa Empresas, IglesiasEmpresas, Iglesias Municipalidades y barriosMunicipalidades y barrios Y Ud.Y Ud.

50 Muchas gracias


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