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Dr. Vives Intoxicación por Organofosforados y Carbamatos.

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1 Dr. Vives Intoxicación por Organofosforados y Carbamatos

2 Grado de Toxicidad de los Plaguicidas Expresado en las Etiquetas según Categorías, Colores e Indicación de Peligro GradoColorSímboloIndicación IRojoCalavera con Huesos Cruzados Extremadamente Tóxico IIAmarilloCalavera con Huesos Cruzados Altamente Tóxico IIIAzulModeradamente Tóxico IVVerdeLigeramente Tóxico

3 Intoxicación con inhibidores de colinesteras Organofosforados Carbamatos

4 Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (Colinérgicos Indirectos) 1. Alcoholes portadores de un grupo amonio cuaternario: Edrofonio 2. Ésteres del ácido carbámico: Carbamatos. Neostigmina. Carbaryl 3. Derivados orgánicos del ácido fosfórico: Insecticidas organofosforados. Gases nerviosos: Sarín. Tabun. Somán. VX

5 Organofosforados Conformación físico química Ésteres del ácido fosfórico. Uso como Insecticidas, Nematicidas, y Fungicidas. Incluso como arma química Más de 200 compuestos (en sólido, líquido o aerosol) Son liposolubles Poco volátiles Se degradan en el ambiente por hidrólisis, en condiciones alcalinas.

6 Carbamatos Conformación Química Ésteres: Ácido Metil Carbámico. Ácido Dimetil Carbámico. Uso como Insecticidas, Nematicidas, y Fungicidas. Más de 25 compuestos.

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8 Organofosforados Oxon: Oxígeno unido por doble enlace al fósforo. Sensible a la hidrólisis. Muy activo inhibiendo las colinesterasas. Ejemplo: Paraxón. Tiones: Un átomo de azufre en vez del oxígeno. Más resistentes a la hidrólisis en el medio ambiente. Inhibidores pobres de las colinesterasas. Penetran las membranas biológicas más eficientemente que los oxones. Se transforman a oxones por acción de la luz, oxígeno, o enzimas microsomales hepáticas. Ejemplo: Paration Malation Fenthion Difenthion Otro ejemplo de organofosforados es el agente XV.

9 Toxicidad Relativa de los Organofosforados Altamente TóxicosDL 50 (mg/Kg) P.F.T.E.1.5 Forato (Thimet®)2 Terbufos (Counter®) EPN26 Fenamifos (Nemycar®)9.6 Fensulfation (Dasamit®)2-10 Fosfalon (Cylan®)8.9 Mefosfolan (Cytrolane)8.9 Metil-Paration (Folidol)9-25 Paration (Parathion)6 Metil Anzifos (Gusathion)5-20 Metamidofos (Tamáron)18-21 Monocrotofos (Azodrin)

10 Toxicidad Relativa de los Organofosforados Moderadamente TóxicosDL 50 (mg/Kg) Leptofos40 Diclorvos (D.D.V.P.)56-80 Clorpirifos (Lorsban) Diazinon (Rusdin) Edifenfos (Hinosan)212 Fention (Leraycid) Fentoato (Cidyal)439 Formation (Anthion)500 IBP (Kitazin)490 Malathion (Malathion-Crisofos)1000 Naled (Dibrom)430

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13 Organofosforados Poseen baja presión de vapor, con excepción de algunos por ejemplo el diclorvos. Esto los hace poco volátiles. La principal forma de degradación en el ambiente es la hidrólisis, especialmente bajo condiciones alcalinas, lo que tiene importancia en el proceso de destrucción del plaguicida.

14 Toxicinética Absorción. Absorción. 1. Cutánea o transdérmica. o Contacto o exposición laboral. 1. Inhalación o inhalada. o Durante la formulación, mezcla o aplicación. l Oral. o Ingesta voluntaria. o Ingesta accidental. o Alimentos excesivamente expuestos al tóxico.

15 Toxicinética Biotransformación Biotransformación Hepática microsomal. Vida media corta (48h). Es decir, la duración promedio de la intoxicación es de 48 horas (días o semanas) Eliminación Eliminación Renal. Se suele transformar en metabolitos La eliminación es máxima en los 2 primeros días.

16 Colinesterasas Colinesterasas Una disminución de un 20-30% indica intoxicación. 1. Colinesterasas verdaderas (eritrocítica o específica), se encuentran en o Membranas de las neuronas. o Sinapsis ganglionares y neuromusculares. o Eritrocitos Análisis de elección en los sistemas de vigilancia por exposición crónica. Tarda de uno a tres meses para recuperarse. 2. Pseudo-colinesterasas (inespecífica o plasmáticas) o Plasma. o Hígado. o En bajas cantidades en SNC o SNP. o Se recupera en días a pocas semanas.

17 Entonces: AChE eritrocitaria. o R eflejo de la actividad en SNC/músculo BuChE. Proteina de fase aguda Fácil determinación Guia de niveles de actividad AChE

18 El neurotransmisor más importante en el SNP es la Acetilcolina, acá son importantes dos enzimas: Acetilcolintransferasa o colinoacetiltransferas: participa en la síntesis de la acetilcolina. Acetilcolinesterasa (AchE): degradación de la acetilcolina.

19 Patofisiología Inhibición de hidrolasas de esteres carboxilicos AChE o BuChE o Aliesterasas o Paraoxonasas

20 Enzimas AChNT Preganglionar Simpático y Parasimpático Postganglionar Parasimpático Union neuromuscular SNC 1. Muscarínico Proteína G 2. Nicotínicos Canales ionicos AChE o Hidrolisis de la Ach en ácido acético y colina

21 Mecanismo de acción de la AChE I. Mecanismo de accion de AChE Cambio conformacional AChE + ACh Inhibicion competitiva Reversible: carbamilo Irreversible: fosforo II. Envejecimiento Union serina fosfato Pérdida del grupo acilo

22 La acetilcolina en el espacio sináptico tiene dos posibilidades, primero unirse al receptor colinérgico, y segundo, se puede hidrolizar por la acetilcolinesterasa y se sale en forma de acetato (ácido acético) y colina, la colina regresa a la célula presináptica y se sintetiza de nuevo acetilcolina.

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27 Efectos Muscarínicos Ojos Dificultad de Acomodación Epífora Hiperemia Conjuntival Miosis Visión Borrosa Membranas Mucosas Hiperemia Rinorrea Pulmón – Bronquios Broncorrea Cianosis Disnea Dolor Torácico Espiración Dificultada por Broncoconstricción y Broncorrea Tos

28 Efectos Muscarínicos Tracto Digestivo Anorexia Cólico Incontinencia Fecal Diarrea Náuseas y Vómitos Sialorrea Tenesmo Corazón - Vasos Bloqueo Cardiaco Bradicardia Vejiga Disuria Micción Involuntaria Piel Diaforesis Glándulas Exocrinas Hipersecreción Sudoración

29 Efectos Nicotínicos Sinapsis Ganglionares Cefalea Hipertensión Pasajera Mareos Palidez Músculo Esquelético Calambres Debilidad Generalizada (incluyendo músculos respiratorios) Fasciculaciones Mialgias Parálisis Fláccida

30 Efectos del SNC SNC Ansiedad Ataxia Babinsky Positivo Cefalea Coma Confusión Convulsiones Depresión Depresión de Centros Respiratorio y Circulatorio Perturbación Mental Somnolencia

31 Manifestaciones Clínicas de Intoxicación por Organofosforados y Carbamatos Intoxicación Aguda o Primera Fase (organofosforados y carbamatos) Intoxicación Aguda o Primera Fase (organofosforados y carbamatos) - Inicio: - Es Rápido pero depende de: - Vía de absorción. - La cantidad de tóxico. - El tipo de producto.

32 Intoxicación aguda o primera fase (organofosforados y carbamatos). - Leve se presenta con: - Debilidad. - Cefalea. - Mareo. - Visión borrosa. - Sialorrea. - Epífora. - Náuseas. - Vómito. - Pérdida del apetito. - Dolor abdominal. - Intranquilidad. - Miosis. - Espasmo bronquial moderado.

33 Intoxicación aguda o primera fase (organofosforados y carbamatos). - Moderado: - Debilidad generalizada instalada súbitamente. - Cefalea. - Miosis. - Nistagmus. - Trastornos de la visión. - Sialorrea. - Sudoración abdominal. - Contractura de músculos faciales. - Temblor de manos, cabeza y otras partes del cuerpo. - Excitación. - Trastornos de la marcha. - Sensación de dificultad respiratoria. - Cianosis de las mucosas. - Estertores crepitantes.

34 Intoxicación aguda o primera fase (organofosforados y carbamatos). Severo. Severo. Temblor súbito. Convulsiones generalizadas. Trastornos psíquicos. Cianosis intensa de las mucosas. Hipersecreción bronquial. Incontinencia de esfínteres. Midriasis (si el paciente está hipóxico). Coma. Muerte por fallo cardíaco o respiratorio. - Pronóstico: - Pronóstico: la recuperación depende del grado de intoxicación, así como del manejo y tratamiento del paciente.

35 Manifestaciones Clínicas de Intoxicación por Organofosforados Neurotoxicidad Intermedia ó Segunda Fase (Organofosforados) Neurotoxicidad Intermedia ó Segunda Fase (Organofosforados) Inicio: Inicio: 24 a 96 horas después de la crisis colinérgica. Se presenta con: Debilidad y parálisis de nervios craneales. Debilidad de músculos proximales de extremidades y flexores del cuello. Debilidad de músculos respiratorios. - Pronóstico: - Pronóstico: recuperación en 5 a 20 días y generalmente no quedan secuelas.

36 Manifestaciones Clínicas de Intoxicación por Organofosforados Neurotoxicidad Tardía o Tercera Fase (Organofosforados) Neurotoxicidad Tardía o Tercera Fase (Organofosforados) - Inicio: - 1 a 3 semanas después de la exposición. - Se presentan con: - Calambres. - Sensación de quemadura y dolor sordo o punzante simétrico en pantorrillas y menos frecuente en tobillos y pies. - Hormigueo en pies y piernas. - Luego, atrofia y debilidad de músculos perineos, con caída del pie, seguido de debilidad y atrofia de las piernas. - Posteriormente, cambios de sensibilidad; disminución de sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura en extremidades inferiores y en menor grado, en extremidades superiores.

37 Manifestaciones Clínicas de Intoxicación por Organofosforados y Carbamatos Neurotoxicidad Tardía o Tercera Fase (Organofosforados) Neurotoxicidad Tardía o Tercera Fase (Organofosforados) - Signo de Romberg. - Pérdida de reflejos aquileano y de contractura de tobillo. - Finalmente, parálisis que afecta miembros inferiores, pero también puede alcanzar los superiores. - Pronóstico: - La recuperación se da entre 6 a 18 meses, a partir del inicio del déficit neurológico; en casos severos puede persistir algún tipo de parálisis.

38 Diagnóstico de la Intoxicación por Organofosforados Datos no específicos: Datos no específicos: 1. Hiperglicemia y glucosuria (posiblemente debido a la estimulación de la médula adrenal). 2. Hipokalemia (ocasionalmente) 3. Leucocitosis. 4. Hiperamilasemia (estimulación del sistema parasimpáticomimético con hipersecreción resultante).

39 Diagnóstico de la Intoxicación por Organofosforados Más Específicos: Más Específicos: 1. Falta de respuesta a 1-2 mg de atropina. Lo más específico: Niveles de colinesterasas Lo más específico: Niveles de colinesterasas 1. Eritrocitaria: colinesterasa verdadera. o Se regenera aproximadamente 1% por día. 2. Colinesterasa sérica.

40 Entonces el diagnóstico se basa en: En la clinica. Laboratorio. Actividad AChE depremida de un 20-50% normal. Recuperación de los niveles de AChE post-tratamiento. Recuperacion es lenta (semanas)

41 Conceptos Fundamentales Hay que asumir que todos los expuestos presentan contaminación dermatológica. La morbilidad se deriva del compromiso de las vías aéreas, secundario al aumento de secreciones. Puede presentarse taquicardia o bradicardia, hipotensión o hipertensión, miosis o midriasis.

42 Conceptos Fundamentales El objetivo clínico de la administración de atropina, es acabar con las secreciones respiratorias. La pralidoxina debe administrarse a todos los pacientes intoxicados con organofosforados que requieran atropina, sea cual sea el tiempo desde la exposición.

43 Tratamiento Estabilización: Estabilización: 1. Vía aérea. 2. Respiración. 1. Restaurar la oxigenación. 3. Circulación. 1. Establecer una vía endovenosa. 4. Decontaminación 1. Piel: utilice agua y jabón 2. Estómago: lavado gástrico – Carbón activado Tratamiento de Soporte o manejo de soporte. Tratamiento de Soporte o manejo de soporte. 1. ABC. 2. Convulsiones: benzodiazepinas y otras medidas convencionales. 3. Arritmias ventriculares: tratamiento convencional

44 Descontaminación. 1. Ropas 2. Duchas 3. Hipoclorito 4. Protección 5. Guantes de neoprene o nitrilo 6. Considerar Lavado Gástrico Carbon activado

45 Tratamiento Tratamiento específico: Tratamiento específico: 1. Atropina. 1. Antagoniza los efectos muscarínicos. 2. Tratamiento agresivo es necesario: ésta es la causa más frecuente de falla en el tratamiento. 1. Objetivo es eliminar las secreciones bronquiales en 24 horas. 2. Oximas: antídoto. 1. Pralidoxima: es un regenerador de la acetilcolinesterasa. 1. Este antagoniza los efectos de estimulación nicotínico colinérgica. 2. Mecanismo de acción: existen varias teorías. 3. La más aceptada es la destrucción de la uniones fosforadas dentro de las zonas activas, es decir, rompe la unión fosfora-acilo. 1.Objetivo: resolución de la debilidad muscular y de las fasciculaciones, que suelen darse por la toxicidad del SNC. 2. Obidoxima 3. Controversias: uso de atropina sola

46 Tratamiento Atropina 2 mg IV o IM inicial (0.05mg/Kg niños) Repetir dosis c\ 2-5 min hasta disminuir las secreciones bronquiales Infusión continua puede ser requerida Pralidoxima 1-2gr (25-50mg/Kg niños) IV inicial en infusión en 15 a 30 minutos Repetir cada 4 a 8 horas por 48 horas (es decir, actúa por 48 horas). Opcional: infusión de 200 a 500mg \hr (5 a 20 mg\kg\hs en niños)

47 En crisis convulsivas. Crisis convulsivas. Diacepam Fenobarbital Diacepam+fenobarbital Atropina local. ojos

48 Tratamiento Efectos Neurológicos Tardíos: Efectos Neurológicos Tardíos: 1. Síndrome intermedio. 2. Polineuropatía motora distal.

49 Organofosforados y carbamatos Secuelas. 1. Sindrome intermedio » h » Se presenta con: Debilidad proximal. Hiporeflexia. Fallo respiratorio 2. Toxicidad tardia o PNP por Organofosforados » 1-3 semanas » PNP sensitivo motora ascendente

50 Organofosforados y carbamatos Disposicion 1. Asintomàticos 1. Observar 6-12 h 2. Decontaminar 2. Sintomàticos Observar 24 h Si recibe atropina dar antidoto


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