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ABORDAJE DE LAS MIOPATÍAS DR. RAFAEL VERA URQUIZA PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber SUPERVISÓ: Dra.

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1 ABORDAJE DE LAS MIOPATÍAS DR. RAFAEL VERA URQUIZA PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber SUPERVISÓ: Dra. Micaela Martínez

2 CASO VIÑETA Masculino de 26 años, sin antecedentes de importancia y previamente sano es hospitalizado por presentar un cuadro de dificultad progresiva para caminar de un año de duración. Masculino de 26 años, sin antecedentes de importancia y previamente sano es hospitalizado por presentar un cuadro de dificultad progresiva para caminar de un año de duración. Al interrogatorio dirigido niega haber presentado dificultades previas al inicio del cuadro. Al interrogatorio dirigido niega haber presentado dificultades previas al inicio del cuadro. La EF muestra debilidad de los músculos flexores del cuello; hipertrofia bilateral de los gastrocnemios; debilidad de los músculos proximales de las extremidades inferiores; presenta una marcha de pato La EF muestra debilidad de los músculos flexores del cuello; hipertrofia bilateral de los gastrocnemios; debilidad de los músculos proximales de las extremidades inferiores; presenta una marcha de pato ¿ Cómo debe ser evaluado este paciente ? ¿ Cómo debe ser evaluado este paciente ?

3 DEFINICIÓN También conocidas como enfermedad del músculo esquelético. Son trastornos de la estructura primaria o alteración de la función del músculo Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

4 Alteraciones del SNC Alteraciones del SNC Enfermedad de la motoneurona inferior Enfermedad de la motoneurona inferior Neuropatías periféricas Neuropatías periféricas Alteraciones de la placa neuromuscular que generen debilidad muscular Alteraciones de la placa neuromuscular que generen debilidad muscular No es miopatía: Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

5 PATOLOGÌA NEUROMUSCULAR Disease of Skeletal Muscle Muscular dystrophies Structural myopathies Acquired inflamatory Myotonic disorders myopathies Channelopathies Metabolic diseases of muscle Diseases of the Neuromuscular Junction Myasthenia Gravis Congenital Myasthenic Syndromes Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome Diseases of the Anterior Horn Cell Spinal muscular atrophy Kennedys disease Genetically determined Ataxias Friedreichs Ataxia Spinocerebellar ataxia of Charlevoix- Saguenay Abetalipo-proteinemia Diseases of the Peripheral Nerve Guillain-Barre syndrome Chronic Inflammatory Polyneuropathy Charcot-Marie-Tooth Dejerine-Sottas Hereditary Neuropathy with Pressure Palsies Critical illness polyneuropathy

6 Guyton: textbook of Medical Physiology, 11th ed.

7 RECORDANDO … El músculo, es el componente fundamental del aparato locomotor y reservorio energético. El músculo, es el componente fundamental del aparato locomotor y reservorio energético. Cada músculo: miles de fibras musculares. Cada músculo: miles de fibras musculares. Cada fibra: célula de mm a varios cm (largo), 10 a 100 micras de diámetro. Cada fibra: célula de mm a varios cm (largo), 10 a 100 micras de diámetro. Guyton: textbook of Medical Physiology, 11th ed.

8 RECORDANDO … Fibra muscular: Fibra muscular: Miofibrillas (filamentos gruesos y delgados) Miofibrillas (filamentos gruesos y delgados) Filamentos delgados: actina, troponina, trópomiosina Filamentos delgados: actina, troponina, trópomiosina Filamentos gruesos: miosina Filamentos gruesos: miosina Sarcómeros (unidades de repetición de las miofibrillas) Sarcómeros (unidades de repetición de las miofibrillas) Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

9 RECORDANDO … Unidad motora: Unidad motora: Neurona motora Neurona motora Axon periférico y ramas terminales Axon periférico y ramas terminales La unión neuromuscular en cada terminación nerviosa La unión neuromuscular en cada terminación nerviosa Cada una de las fibras de músculo esquelético inervadas por el axon Cada una de las fibras de músculo esquelético inervadas por el axon Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

10 RECORDANDO … Miofibillas se asocian con: Miofibillas se asocian con: Túbulos trasversos (PA) Túbulos trasversos (PA) Retículo sarcoplásmico (Ca +2 ) Retículo sarcoplásmico (Ca +2 ) Glucógeno Glucógeno Mitocondrias Mitocondrias Guyton: textbook of Medical Physiology, 11th ed.

11 Abordaje del paciente miopático

12 Evaluación clínica. Anamnesis. Anamnesis. Edad de inicio. Edad de inicio. Evolución. Evolución. Antecedentes familiares. Antecedentes familiares. Examen físico. Examen físico. Ver contracción, relajación y reposo. Fatigabilidad. Relación con temperatura. Ver contracción, relajación y reposo. Fatigabilidad. Relación con temperatura. Exámenes: Exámenes: Enzimas musculares. Enzimas musculares. Electromiografía. Electromiografía. Biopsia muscular. Biopsia muscular.

13 Evaluación clínica. Síntomas negativos Síntomas negativos Debilidad Debilidad Proximal > distal Proximal > distal Edad de presentación (década) Edad de presentación (década) Permanente vs intermitente Permanente vs intermitente Tiempo de evolución Tiempo de evolución aguda (< 4 semananas) miopatías inflamatorias aguda (< 4 semananas) miopatías inflamatorias Subaguda ( 4 – 8 semanas) Subaguda ( 4 – 8 semanas) Crónica ( > 8 semansa) distrofias / congénitas Crónica ( > 8 semansa) distrofias / congénitas Recaídas: monofásico vs polifásico Recaídas: monofásico vs polifásico Debildad objetiva síntoma más confiable Debildad objetiva síntoma más confiable Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

14 PATRONES DE DEBILDAD 1. Mm proximales de las extremidades Es el más común Es el más común Poco específico Poco específico Puede involucrar a los mm flexores y extensores cervicales Puede involucrar a los mm flexores y extensores cervicales Evaluación clínica. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

15 PATRONES DE DEBILDAD 2. Mm distales en las extremidades superiores (mm extensores) e inferiores (compartimento anterior y posterior) Más común se encuentra en neuropatías Más común se encuentra en neuropatías Ejemplos: distrofia miotónica, distrofia distal, titinopatía, zaspopatía y miositis por cuerpos de inclusión Ejemplos: distrofia miotónica, distrofia distal, titinopatía, zaspopatía y miositis por cuerpos de inclusión Evaluación clínica. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

16 PATRONES DE DEBILDAD 3. Debilidad proximal superior de los músculos periescapulares y de las extremidades inferiores del compartimento anterior (escapulo-peroneal) Al asociarse con debilidad facial distrofia fascio-escapulo-humeral Al asociarse con debilidad facial distrofia fascio-escapulo-humeral Se asocia: distrofia escapuloperoneal, distrofia de Emery-Dreifuss, deficiencia de Maltasa y algunas miopatías congénitas Se asocia: distrofia escapuloperoneal, distrofia de Emery-Dreifuss, deficiencia de Maltasa y algunas miopatías congénitas Evaluación clínica. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

17 PATRONES DE DEBILDAD 4. MsTs (distal) muñecas y dedos flexores; MsPs (proximal) cuadriceps Patognomónico de la miositis por cuerpos de inclusión Patognomónico de la miositis por cuerpos de inclusión La debilidad es asimétrica (poco común) La debilidad es asimétrica (poco común) Evaluación clínica. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

18 PATRONES DE DEBILDAD 5. Mm óculo-faríngeos Ptosis + oftalmoplegia sin diplopia + debilidad faringea distrofia oculofaringea Ptosis + oftalmoplegia sin alteración faringea prominente miopatía mitocondrial Ptosis + debilidad facial sin oftalmoplegia o debildiad faringea distrofia miotónica Evaluación clínica. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

19 PATRONES DE DEBILDAD 6. Mm extensores del cuello dropped head syndrome dropped head syndrome Compartido por: ELA y MG Compartido por: ELA y MG Concomitante con 1er patrón Concomitante con 1er patrón Evaluación clínica. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

20 Evaluación clínica. Síntomas positivos: Síntomas positivos: Mialgia Mialgia Episódicas (metabólicas) Episódicas (metabólicas) Constante (inflamatorias) Constante (inflamatorias) No específico, es poco común No específico, es poco común Calambre muscular Calambre muscular Generalmente benigno Generalmente benigno EMG: descargas rápidas EMG: descargas rápidas Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

21 Evaluación clínica. Síntomas positivos: Síntomas positivos: Contractura muscular Contractura muscular Poco común Poco común Mayor duración que un calambre Mayor duración que un calambre Px con deficiencia enzimática glucolítica Px con deficiencia enzimática glucolítica EMG: silencio eléctrico EMG: silencio eléctrico Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

22 Evaluación clínica. Síntomas positivos: Síntomas positivos: Miotonía Miotonía Ausencia de relajación muscular después de una contracción voluntaria Ausencia de relajación muscular después de una contracción voluntaria Mejoran con el ejercicio repetido calentamiento Mejoran con el ejercicio repetido calentamiento Si empeoran con el ejercicio se denomina paramiotonía Si empeoran con el ejercicio se denomina paramiotonía Empeoran con el frío Empeoran con el frío Se debe a despolarizaciones repetitivas de la membrana muscular Se debe a despolarizaciones repetitivas de la membrana muscular Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

23 Evaluación clínica. Síntomas positivos: Síntomas positivos: Rabdomiolisis Rabdomiolisis Pacientes que presentan debilidad inducida por el ejercicio y mialgias Pacientes que presentan debilidad inducida por el ejercicio y mialgias Pueden presentar mioglobinuria, debido a periodos de destrucción muscular rápida Pueden presentar mioglobinuria, debido a periodos de destrucción muscular rápida Muscle Nerve 2002 Mar;25(3):332-47

24 Evaluación clínica. Antecedentes Familiares Antecedentes Familiares Patrones de herencia AD, AR, AR-LX y vertical materno (mitocondrial) Patrones de herencia AD, AR, AR-LX y vertical materno (mitocondrial) Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. IDENTIFICAR UN PATRÓN HEREDITARIO AYUDA AL DIAGNÓSTICO Y EN EL CONSEJO GENÉTICO

25 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Graduar la fuerza muscular por grupos y bilateralmente Graduar la fuerza muscular por grupos y bilateralmente Sentado extensión de la rodilla y flexión de cadera Sentado extensión de la rodilla y flexión de cadera Posición prona flexión de la rodilla Posición prona flexión de la rodilla Decubito lateral abducción de la rodilla Decubito lateral abducción de la rodilla Evaluación clínica. Medical Research Council of Great Britain (MRC) grading scale: 5 – Normal 4 – Movimiento activo contra la gravedad y la resistencia 3 – Movimiento activo contra la gravedad 2 – Movimiento activo sólo si se elimina la gravedad 1 – Se aprecia la contracción 0 – No hay contracción Medical Research Council. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System. Memorandum no. 45. London, Her Majesty's Stationery Office, 1981.

26 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Observar desempeño de las actividades de la vida diaria Observar desempeño de las actividades de la vida diaria Sonrisa horizontal debilidad facial baja Sonrisa horizontal debilidad facial baja Imposibiliadad para cerrar los ojos completamente debilidad facial alta Imposibiliadad para cerrar los ojos completamente debilidad facial alta Ptosis Ptosis Voz nasal debilidad palatina Voz nasal debilidad palatina Evaluación clínica. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

27 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA MARCHA MARCHA marcha miopática de pato con hiperlordosis (debilidad pélvica) marcha miopática de pato con hiperlordosis (debilidad pélvica) Imposibilidad de caminar con los tobillos o puntas (debilidad distal) Imposibilidad de caminar con los tobillos o puntas (debilidad distal) Levantarse de una silla o del piso (Signo de Gowers) Levantarse de una silla o del piso (Signo de Gowers) Subir escaleras Subir escaleras Evaluación clínica. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

28 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Rigidez muscular Rigidez muscular probar la incapacidad para relajar el puño probar la incapacidad para relajar el puño Percutir músculos con martillo de reflejos contracción persistente (región tenar y muñeca; grupo de músculos extensores de los dedos) Percutir músculos con martillo de reflejos contracción persistente (región tenar y muñeca; grupo de músculos extensores de los dedos) Evaluación clínica. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

29 EXÁMENES LABORATORIO LABORATORIO ENZIMAS SÉRICAS DE ORIGEN MUSCULAR ENZIMAS SÉRICAS DE ORIGEN MUSCULAR CPK CPK Isoformas: MM (músculo esquelético); MB (músculo cardiaco); BB (cerebro) Isoformas: MM (músculo esquelético); MB (músculo cardiaco); BB (cerebro) Su ausencia no excluye miopatía Su ausencia no excluye miopatía Puede elevarse x 5 en alteraciones neuromusculares Puede elevarse x 5 en alteraciones neuromusculares Es el marcador más sensible de enfermedad muscular Es el marcador más sensible de enfermedad muscular AST, ALT, DHL AST, ALT, DHL Elevadas en alteraciones hepáticas Elevadas en alteraciones hepáticas Su elevación obliga a medir la GGT y CPK Su elevación obliga a medir la GGT y CPK Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

30 EMG En reposo. En reposo. Silencio eléctrico, salud de masa muscular. Si existe contracción es patológico. Silencio eléctrico, salud de masa muscular. Si existe contracción es patológico. Fibrilación (denervatorio) y onda aguda positiva. Fibrilación (denervatorio) y onda aguda positiva. En esfuerzo, En esfuerzo, potenciales de unidad motora (PUM), voltaje (200 microV a 2 mV), duración (5 a 18 mseg) y número de fases (bi o trifásicos). potenciales de unidad motora (PUM), voltaje (200 microV a 2 mV), duración (5 a 18 mseg) y número de fases (bi o trifásicos). Miopatía: Miopatía: Actividad espontánea en reposo. Actividad espontánea en reposo. Baja amplitud, voltaje Baja amplitud, voltaje Aminoff, M. Clinical electromyography. In: Electrodiagnosis in Clinical Neurology, Elsevier, Philadelphia p.233.

31 Síntoma cardinal miopatías: Síntoma cardinal miopatías: Debilidad muscular. Debilidad muscular. Síntoma cardinal en enfermedades de placa neuromuscular: Síntoma cardinal en enfermedades de placa neuromuscular: Fatigabilidad. Fatigabilidad. Diferencia con alt neurogénica: Diferencia con alt neurogénica: Alt sensibilidad. Alt sensibilidad. Topografía déficit motor. Topografía déficit motor. Reflejos osteotendíneos. Reflejos osteotendíneos. Fasciculaciones. Fasciculaciones. Reflejo ideomuscular disminuido. Reflejo ideomuscular disminuido.

32 BIOPSIA MUSCULAR Se utiliza para tener el diagnóstico Se utiliza para tener el diagnóstico Músculo moderadamente débil, no severamente (< 3/5) Músculo moderadamente débil, no severamente (< 3/5) Miopático vs neuropático Miopático vs neuropático Neuropático atrofia por denervación con fibras angulares pequeñas, grupo de fibras atróficas y grupos de fibras histoquímicamente iguales Neuropático atrofia por denervación con fibras angulares pequeñas, grupo de fibras atróficas y grupos de fibras histoquímicamente iguales Miopático núcleo central, hipertrofia de células pequeñas y grandes, degeneración y regeneración de fibras Miopático núcleo central, hipertrofia de células pequeñas y grandes, degeneración y regeneración de fibras M Inflamatorio células inflamatorias mononucleares en endomisio y perimisio M Inflamatorio células inflamatorias mononucleares en endomisio y perimisio M mitocondrial fibras rojas rasgadas en la tinción de Gomori M mitocondrial fibras rojas rasgadas en la tinción de Gomori

33 Otros estudios Electrolitos séricos, pruebas endocrinas e inmunológicas específicas para establecer el diagnóstico Electrolitos séricos, pruebas endocrinas e inmunológicas específicas para establecer el diagnóstico Prueba de ejercicio del antebrazo Prueba de ejercicio del antebrazo Sospecha de miopatía metabólica que involucra la vía enzímpatica de la glucólisis Sospecha de miopatía metabólica que involucra la vía enzímpatica de la glucólisis Después de ejercicio vigoroso se mide los niveles séricos de lactato y amonio Después de ejercicio vigoroso se mide los niveles séricos de lactato y amonio Deficiencia de fosforilasa sin elevación de lactato Deficiencia de fosforilasa sin elevación de lactato Análisis de orina Análisis de orina Mioglobinuria (+ para sangre, sin eritrocitos) Mioglobinuria (+ para sangre, sin eritrocitos) Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

34 Otros estudios Microscopía electrónica Microscopía electrónica Evalúa los componentes ultraestructurales Evalúa los componentes ultraestructurales No se requiere para hacer un diagnóstico patológico No se requiere para hacer un diagnóstico patológico Se utiliza para el estudio de ciertas alteraciones en las microscopía de luz: Se utiliza para el estudio de ciertas alteraciones en las microscopía de luz: Miopatías congénitas y mitocondriales Miopatías congénitas y mitocondriales Genética molecular Genética molecular Se utiliza para el diagnóstico y para conocer a los portadores Se utiliza para el diagnóstico y para conocer a los portadores Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

35 Diferencia entre neuropatía y miopatía

36 Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Clasificación de miopatías HEREDITARIAS Distrofia muscular Miopatías congénitas Miotonías y canalopatías Miopatías metabólicas Miopatías mitocondriales ADQUIRIDAS Miopatías inflamatorias Miopatías endocrinas Miopatías asociadas a enfermedad sistémicas Miopatías tóxicas / inducidas por drogas

37 Miopatías congénitas

38 INTRODUCCION M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por su comienzo congénito, curso generalmente benigno y presencia de rasgos morfológicos característicos. M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por su comienzo congénito, curso generalmente benigno y presencia de rasgos morfológicos característicos. Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

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40 Clasificación ( modificada ) 1- Miopatías con alteración en la maduración o desarrollo muscular: 1- Miopatías con alteración en la maduración o desarrollo muscular: a) Miopatía miotubular asociada al cromosoma X b) Desproporción congénita de tipos de fibras (21%) 2- Miopatías con anormalidades nucleares: 2- Miopatías con anormalidades nucleares: a) Miopatías centronucleares (14%) 3- Miopatías con alteración de las proteínas miofibrilares y citoesqueléticas: 3- Miopatías con alteración de las proteínas miofibrilares y citoesqueléticas: a) Miopatías concores : - Enfermedad con concores centrales(16%) - Enfermedad con múltiples minicores (10%) b) Miopatía nemalínica. (20%) 180 casos de Fardeau y Tome

41 Características clínicas Comparten muchas características clínicas y patológicas, con severidad variable. Comparten muchas características clínicas y patológicas, con severidad variable. Inicio precoz. Inicio precoz. Casos severos: disminución o ausencia de movimientos fetales y partos complicados, seguidos de hipotonía y respiración poco efectiva. Incapacidad para alimentarse. Casos severos: disminución o ausencia de movimientos fetales y partos complicados, seguidos de hipotonía y respiración poco efectiva. Incapacidad para alimentarse. Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

42 Más comunmente, el primer año presentan hipotonía, debilidad, infecciones respiratorias frecuentes. Más comunmente, el primer año presentan hipotonía, debilidad, infecciones respiratorias frecuentes. Patrón difuso, predominio proximal. Patrón difuso, predominio proximal. Niños pequeños y delgados. Niños pequeños y delgados. Paresia facial, voz nasal. Raro Paresia facial, voz nasal. Rarodisfagia. Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir. Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir. Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

43 Laboratorio CK suele ser normal o solo ligeramente elevado. CK suele ser normal o solo ligeramente elevado. EFS usualmente normal, a veces un patrón miopático o irritabilidad. EFS usualmente normal, a veces un patrón miopático o irritabilidad. No hay evidencia de defecto en unión neuromuscular. No hay evidencia de defecto en unión neuromuscular. A veces la Bp muestra carácter distrófico como aumento de tejido conectivo endomisial. A veces la Bp muestra carácter distrófico como aumento de tejido conectivo endomisial. Suele ser necesario más de una biopsia. Suele ser necesario más de una biopsia. Inmunohistoquímica suele no ser necesaria para el diagnóstico. Sí ayudaría en la nemalínica con Ac contra alfa- actinina. Inmunohistoquímica suele no ser necesaria para el diagnóstico. Sí ayudaría en la nemalínica con Ac contra alfa- actinina. Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

44 Nemaline rod myopathy, Gomori trichrome (GT) stain. Dark blue structures are seen only with this stain. They contain Z disk material, including alpha-actinin and tropomyosin **Bastones también se ven en miopatías VIH, y algunas por drogas.

45 MULTIPLES BASTONCILLOS EN MIOPATIA NEMALINICA Rojo: con Tricrómico Gomori en corte por congelación. Azul con azul toluidina

46 Acúmulos de alfa actinina.

47 MIOPATÍAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS

48 Miopatías inducidas por medicamentos ¿ Incidencia ? ¿ Incidencia ? Se cuenta dentro de las principales causas de mipatías Se cuenta dentro de las principales causas de mipatías Cuadro varía: Cuadro varía: mialgia leve miopatía crónica + debilidad severa mialgia leve miopatía crónica + debilidad severa > 150 medicamentos asociados a rabdomiolisis > 150 medicamentos asociados a rabdomiolisis Rheum Dis Clin North Am 1994 Nov;20(4):

49 Miopatías inducidas por medicamentos Mecanismos: Mecanismos: Toxicidad directa Toxicidad directa EtOH, cocaína, glucocorticoides, estatinas, antimalaricos y colchicina EtOH, cocaína, glucocorticoides, estatinas, antimalaricos y colchicina Inflamación inducida inmunológicamente Inflamación inducida inmunológicamente D-penicilamina D-penicilamina Daño muscular indirecto Daño muscular indirecto Isquemia por compresión y rabdomiolisis: opiacios y EtOH Isquemia por compresión y rabdomiolisis: opiacios y EtOH Hipokalemia (diuréticos) Hipokalemia (diuréticos) Estados hiperkinéticos (EtOH) Estados hiperkinéticos (EtOH) Distonías (fenotiazinas) Distonías (fenotiazinas) Muscle Nerve 2003 Feb;27(2):142-56

50 Miopatías inducidas por medicamentos Toxicidad directa Toxicidad directa ALCOHOL ALCOHOL AGUDA: Efecto del EtOH directo o uno de sus metabolitos en el metabolismo intermediario en la estructura/función de la membrana celular AGUDA: Efecto del EtOH directo o uno de sus metabolitos en el metabolismo intermediario en la estructura/función de la membrana celular CRÓNICA: ¿mecasnismo ? diversos factores debilidad y atrofia de las fibras tipo II CRÓNICA: ¿mecasnismo ? diversos factores debilidad y atrofia de las fibras tipo II Muscle Nerve 2003 Feb;27(2):142-56

51 Miopatías Inflamatorias

52 Generalidades Grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por inflamación del músculo esquelético, con daño de fibra y debilidad clínica. Grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por inflamación del músculo esquelético, con daño de fibra y debilidad clínica. Existen dos categorías de miopatías. Existen dos categorías de miopatías. Idiopática. Idiopática. Infecciosa. Infecciosa. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

53 Dermatomiositis Polimiositis Miositis por cuerpos de inclusion MIOPATIAS INFLAMATORIAS Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

54 DIAGNÓSTICO / CLASIFICACIÓN 1. Debilidad muscular (simétrica/proximal) 2. Incremento sérico de un componente muscular intracelular como enzimas (CPK) o mioglobina 3. EMG con anormlidades 4. Inflamación en la biopsia de músculo CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN: Diagnóstico = 4 elementos Probable = 3 elementos Posible = 2 elementos N Engl J Med 1975; 292(7):344– 7

55 Dermatomiositis. Se puede presentar a cualquier edad. Incluso infancia. Se puede presentar a cualquier edad. Incluso infancia. Mujeres se afectan más que hombres. 50 – 60 años. Mujeres se afectan más que hombres. 50 – 60 años. Patogénesis. Patogénesis. Es un desorden microangiopático mediado humoralmente. Es un desorden microangiopático mediado humoralmente. Depósitos vasculares de IgM, C3 evento inmunológico primario es la generación de Ac contra antígenos de la pared de vasos intramusculares evoluciona a daño isquémico de la fibra muscular. Depósitos vasculares de IgM, C3 evento inmunológico primario es la generación de Ac contra antígenos de la pared de vasos intramusculares evoluciona a daño isquémico de la fibra muscular. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

56 Clínica. El cuadro evoluciona de semanas a pocos meses. Aunque puede presentarse en forma aguda (días) o lentamente progresivo (años). El cuadro evoluciona de semanas a pocos meses. Aunque puede presentarse en forma aguda (días) o lentamente progresivo (años). Motor: Motor: La debilidad puede ser precedida meses antes de: La debilidad puede ser precedida meses antes de: Fatiga. Dolor y contractura muscular, disminución de la actividad y sd febril. Fatiga. Dolor y contractura muscular, disminución de la actividad y sd febril. Debilidad: Debilidad: Flexores de cuello. Cintura escapular y pélvica. Flexores de cuello. Cintura escapular y pélvica. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

57 Quejas: Quejas: Debilidad en levantarse del piso, de una silla, subir escaleras y llevar EESS sobre su cabeza. Debilidad en levantarse del piso, de una silla, subir escaleras y llevar EESS sobre su cabeza. Es mayor la debilidad proximal, aunque tb se puede haber distal. Es mayor la debilidad proximal, aunque tb se puede haber distal. 33% presenta disfagia. 33% presenta disfagia. Raro, disartria, amasia. Raro, disartria, amasia. Rash: Rash: Precede a lo motor. Precede a lo motor. Afecta primero a dedos y periorbitario. Afecta primero a dedos y periorbitario. Decoloración púrpura de párpados (rash heliotropo), con edema periorbitario, mejillas, frente. Decoloración púrpura de párpados (rash heliotropo), con edema periorbitario, mejillas, frente. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

58 Compromiso de manos: Compromiso de manos: Regiones periungueales con eritema escamoso. Regiones periungueales con eritema escamoso. Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre nudillos (signo de Gottren). Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre nudillos (signo de Gottren). Eritema macular cara, cuello, cara anterior de tórax o sobre hombros y espalda (signo del chal). Eritema macular cara, cuello, cara anterior de tórax o sobre hombros y espalda (signo del chal). En niños aparece en 30 a 50% calcificaciones subcutáneas, en adultos no. En niños aparece en 30 a 50% calcificaciones subcutáneas, en adultos no. Estas lesiones son dolorosas. Estas lesiones son dolorosas. Variante que desarrolla rash pero no debilidad: dermatomiositis amiopática. Variante que desarrolla rash pero no debilidad: dermatomiositis amiopática. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

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62 Laboratorio. Evaluación incluye: Evaluación incluye: Pruebas musculares. Pruebas musculares. Electrocardiograma. Electrocardiograma. Biopsia de músculo. Biopsia de músculo. Creatinin cinasa, marcador más seguro, sensible y específico de destrucción muscular, elevado en más del 90% de los pctes. Niveles sobre 50 veces el valor normal. Creatinin cinasa, marcador más seguro, sensible y específico de destrucción muscular, elevado en más del 90% de los pctes. Niveles sobre 50 veces el valor normal. Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad. Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

63 Aldolasa. Aldolasa. Mioglobina. Mioglobina. Lactato deshidrogenasa. Elevados, pero Lactato deshidrogenasa. Elevados, pero Aspartato aminotransferasa. No aportan mayor Aspartato aminotransferasa. No aportan mayor Alanina aminotransferasa información. Alanina aminotransferasa información. ANA + en 25 a 50%. ANA + en 25 a 50%. Ac miositis específicos están asociados a HLA (limitados en clínica). Ac miositis específicos están asociados a HLA (limitados en clínica). Ac Jo – 1 + en pctes con enfermedad intersticial pulmonar. Ac Jo – 1 + en pctes con enfermedad intersticial pulmonar. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

64 Electromiografía Útil en la demostración de la naturaleza miopática del desorden. Útil en la demostración de la naturaleza miopática del desorden. Ayuda en la determinación de que músculo biopsiar en casos leves. Ayuda en la determinación de que músculo biopsiar en casos leves. Aumento de la actividad espontánea. Aumento de la actividad espontánea. Potenciales de fibrilación. Potenciales de fibrilación. Positive sharp waves. Positive sharp waves. Ocasionalmente descargas pseudomiotónicas o complejos repetitivos. Ocasionalmente descargas pseudomiotónicas o complejos repetitivos. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

65 Polimiositis. Entre los 50 a 60 años. Raro en niños y cuando ocurre es dentro de un sd de overlap. Entre los 50 a 60 años. Raro en niños y cuando ocurre es dentro de un sd de overlap. Clínicamente se presenta similar a dermatomiositis, evolución de semanas a meses, con debilidad de flexores de cuello y proximal simétrico. Clínicamente se presenta similar a dermatomiositis, evolución de semanas a meses, con debilidad de flexores de cuello y proximal simétrico. Puede estar asociado a dolor. 30% disfagia. 10% enf intersticial pulmonar (Ac anti Jo – 1). Poliartritis en 45%. Puede estar asociado a dolor. 30% disfagia. 10% enf intersticial pulmonar (Ac anti Jo – 1). Poliartritis en 45%. Músculo cardíaco puede estar comprometido. Músculo cardíaco puede estar comprometido. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

66 Laboratorio. CK sérica elevada 50 veces el valor normal. CK sérica elevada 50 veces el valor normal. ANA + en 30%. ANA + en 30%. Ac miositis específicos +. Ac miositis específicos +. Ac anti Jo – 1 en 20%. Ac anti Jo – 1 en 20%. EMG: similar a dermatomiositis. Con patrón miopático de actividad espontánea aumentada, unidades motoras polifásicas pequeñas y reclutamiento temprano. EMG: similar a dermatomiositis. Con patrón miopático de actividad espontánea aumentada, unidades motoras polifásicas pequeñas y reclutamiento temprano. Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

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68 Distrofias musculares.

69 Las distrofias musculares son miopatìas genéticamente determinadas, usualmente causadas por un disturbio en la síntesis de una proteína estructural específica. Las distrofias musculares son miopatìas genéticamente determinadas, usualmente causadas por un disturbio en la síntesis de una proteína estructural específica. También las podríamos definir como entidades que afectan principalmente al músculo estriado y que tienen en comùn un patròn distròfico de necrosis-regeneraciòn caracterìstico en la biopsia muscular. También las podríamos definir como entidades que afectan principalmente al músculo estriado y que tienen en comùn un patròn distròfico de necrosis-regeneraciòn caracterìstico en la biopsia muscular. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

70 La mayor parte de las distrofias tienen como causa anormalidades que involucran a las llamadas proteìnas estructurales. La mayor parte de las distrofias tienen como causa anormalidades que involucran a las llamadas proteìnas estructurales. Componentes del citoesqueleto de la fibra muscular y del sarcolema: Componentes del citoesqueleto de la fibra muscular y del sarcolema: Complejo de Glicoproteìnas asociadas a la distrofina. Complejo de Glicoproteìnas asociadas a la distrofina. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

71 DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS TIPOEDAD DE INICIOCUADRO CLÍNICOOTROS ÓRGANOS IMPLICADOS Duchenne < 5 AÑOS 1. DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICA 2. INCAPACIDAD PARA DEAMBULAR DESPUÉS DE LOS 12 AÑOS 3. CIFOESCOLIOSIS PROGRESIVA 4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA 2DA – 3RA DÉCADA DE LA VIDA CARDIOMIOPATÍA RETRASO MENTAL Becker 5 A LOS 25 AÑOS 1. DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICA 2. CAMINA DESPUÉS DE LOS 15 AÑOS 3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DESPUÉS DE LA 4TA DÉCADA CARDIOMIOPATIA Emery- Dreifuss NIÑEZ – ADULTOS CONTRACTURA DEL CODO Y DEL HÚMERO; DEBILDIAD PERINEAL CARDIOMIOPATIA CARDIOMIOPATIA Limb- Girdle NIÑEZ – ADULTOS DEBILDIAD PROGRESIVA DE LOS HOMBROS Y DE LA CINTURA PÉLVICA CARDIOMIOPATIA Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

72 DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS TIPOEDAD DE INICIOCUADRO CLÍNICOOTROS ÓRGANOS IMPLICADOS CONGÉNITO AL NACIMINETO O EN LOS 1ROS MESES HIPOTONÍA, CONTRACTURAS PROGRESIÓN A FALLA RESPIRATORIA ANORMALIDADES SNC Y OFTÁLMICAS FASCIO-ESCÁPULO- HUMERAL < 20 AÑOS DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS FACIALES, CINTURA ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIES SORDERA OCULOFARÍNGEO 5TA O 6TA DÉCADA DEBILIDAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS EXTRA-OCULARES, FARÍNGEOS Y DE LAS EXTREMIDADES ______ MIOTÓNICA 2DA DÉCADA DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS FACIALES, CINTURA ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIES DEFECTOS DE LA CONDUCCIÓN CARDIACA; ALTERACIONES MENTALES; CATARATAS; ATROFIA GONADAL Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

73 GUILLERMO DUCHENNE

74 DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Distrofia de Duchenne: Distrofia de Duchenne: Enfermedad de herencia recesiva ligada al cromosoma X. Enfermedad de herencia recesiva ligada al cromosoma X. Dicho gen codifica la producciòn de distrofina. Dicho gen codifica la producciòn de distrofina. En la distrofia de Duchenne hay total carencia de distrofina. En la distrofia de Duchenne hay total carencia de distrofina. Frecuencia: de 1: Frecuencia: de 1: Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

75 DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Comienza entre los 2 y 4 años con retraso motor (40%), marcha anormal (30%), transtorno del lenguaje y el habla (8%). Comienza entre los 2 y 4 años con retraso motor (40%), marcha anormal (30%), transtorno del lenguaje y el habla (8%). Excepcionalmente el inicio de los sìntomas es muy precoz, expresado por hipotonìa desde la lactancia temprana. Excepcionalmente el inicio de los sìntomas es muy precoz, expresado por hipotonìa desde la lactancia temprana. Los signos caracterìsticos son: Debilidad de musculatura escàpulo-pèlvica, hipertrofia o seudohipertrofia gemelar, debilidad de los flexores del cuello. Los signos caracterìsticos son: Debilidad de musculatura escàpulo-pèlvica, hipertrofia o seudohipertrofia gemelar, debilidad de los flexores del cuello. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

76 DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER CI lìmite y ràpida progresiòn. CI lìmite y ràpida progresiòn. Apariciòn posterior de retracciòn aquiliana, escoliosis y pèrdida de la ambulaciòn antes de los trece años. Apariciòn posterior de retracciòn aquiliana, escoliosis y pèrdida de la ambulaciòn antes de los trece años. Signo de Gowers o maniobra de pararse trepando sobre si mismo es positivo. Signo de Gowers o maniobra de pararse trepando sobre si mismo es positivo. La expectativa de vida no sobrepasa la mitad de la tercera dècada. La expectativa de vida no sobrepasa la mitad de la tercera dècada. La muerte se debe a fallo respiratorio agudo o miocardiopatìa dilatada refractaria a tratamiento. La muerte se debe a fallo respiratorio agudo o miocardiopatìa dilatada refractaria a tratamiento. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

77 MANIOBRA DE GOWERS

78 DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Estudios: Estudios: CK elevada: Hasta mu/ml. CK elevada: Hasta mu/ml. Estudios de conducciòn nerviosa: Normales. Estudios de conducciòn nerviosa: Normales. EMG de aguja en reposo: Presencia de fibrilaciòn, ondas positivas y descargas de alta frecuencia. EMG de aguja en reposo: Presencia de fibrilaciòn, ondas positivas y descargas de alta frecuencia. Patròn voluntario està compuesto por unidades motoras en general polifàsicas, breves y de baja amplitud. Patròn voluntario està compuesto por unidades motoras en general polifàsicas, breves y de baja amplitud. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

79 DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Biopsia muscular: Muestra un patròn distròfico con intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontraìdas, diferentes grados de necrosis. Biopsia muscular: Muestra un patròn distròfico con intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontraìdas, diferentes grados de necrosis. Tècnicas de inmunohistoquìmica y de Western Blot: Se demuestra una ausencia total de distrofina. Tècnicas de inmunohistoquìmica y de Western Blot: Se demuestra una ausencia total de distrofina. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

80 DISTROFIA DUCHENNE MICROSCOPÌA

81 DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER DISTROFIA DE BECKER: DISTROFIA DE BECKER: Frecuencia: 1: varones. Frecuencia: 1: varones. Sintomatologìa: Se inicia generalmente a los años de edad, aunque los casos màs leves son de presentaciòn màs tardìa. Sintomatologìa: Se inicia generalmente a los años de edad, aunque los casos màs leves son de presentaciòn màs tardìa. Patròn de debilidad muscular similar a la de Duchenne. Patròn de debilidad muscular similar a la de Duchenne. Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones calambres. Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones calambres. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

82 DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER La clìnica es menos grave que en la forma Duchenne y los pacientes pierden la deambulaciòn unos 16 años despuès del comienzo de la enfermedad o incluso màs tardiamente. La clìnica es menos grave que en la forma Duchenne y los pacientes pierden la deambulaciòn unos 16 años despuès del comienzo de la enfermedad o incluso màs tardiamente. No es infrecuente la afectaciòn cardiaca, generalmente en forma de miocardiopatìa dilatada. No es infrecuente la afectaciòn cardiaca, generalmente en forma de miocardiopatìa dilatada. EMG: Hallazgos menos acentuados que en la forma Duchenne. EMG: Hallazgos menos acentuados que en la forma Duchenne. Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

83

84 DISTROFIA OCULO-FARINGEA

85 DISTROFIA FACIOESCÀPULOHUMERAL

86 Miopatías mitocondriales

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88

89 Abordaje diagnóstico de enfermedades mitocondriales

90 Determinación del acido láctico Determinación del acido láctico Enzimas musculares Enzimas musculares EMG EMG Biopsia muscular Biopsia muscular Microscopia electrónica Microscopia electrónica Neuroimágenes Neuroimágenes Estudio molecular Estudio molecular

91 Enzimas musculares Suelen ser normales o discretamente elevadas. Suelen ser normales o discretamente elevadas.

92 Biopsia muscular La fibras rojo rasgadas son caracteristicas La fibras rojo rasgadas son caracteristicas (tincion de tricromico Gomori) y expresan un cambio morfologico secundario a una fosforilacion oxidativa defectuosa. Son fibras que se forman al cortar el músculo congelado se tiñen rojo en la periferia por acumulo de mitocondrias. Son fibras que se forman al cortar el músculo congelado se tiñen rojo en la periferia por acumulo de mitocondrias. Aparecen en mutaciones y deleciones del ADNmt que codifica RNAt no se ven en los que codifican proteinas estructurales (NARP y MILS) Aparecen en mutaciones y deleciones del ADNmt que codifica RNAt no se ven en los que codifican proteinas estructurales (NARP y MILS)

93

94 Oftalmoplejia externa progresiva. Oftalmoplejia externa progresiva. Encefalomiopatia mitocondrial con acidosis láctica y episodios de stroke-like (MELAS). Encefalomiopatia mitocondrial con acidosis láctica y episodios de stroke-like (MELAS). Sindrome de Leigh de herencia materna (MILS). Sindrome de Leigh de herencia materna (MILS). Encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE). Encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE). Neuropatia ataxica sensitiva con disartria y oftalmoparesia (SANDO) Neuropatia ataxica sensitiva con disartria y oftalmoparesia (SANDO)

95 CASO VIÑETA Los exámenes de laboratorio de rutina fueron normales Los exámenes de laboratorio de rutina fueron normales CPK 5250 unidades CPK 5250 unidades EMG del músculo deltoides derecho: sin actividad al reposo EMG del músculo deltoides derecho: sin actividad al reposo ECG, Rx de tórax y ECO TT normal ECG, Rx de tórax y ECO TT normal Biopsia de músculo: variación significativa del diámetro de las fibras; mionecrosis con fagocitosis, inflamación interticial e infiltración perivascular. Biopsia de músculo: variación significativa del diámetro de las fibras; mionecrosis con fagocitosis, inflamación interticial e infiltración perivascular. Inmunohistoquímica: ambas fibras afectadas (tipo I y II); zonas de ausencia de distrofina en la mayor parte del sarcolema Inmunohistoquímica: ambas fibras afectadas (tipo I y II); zonas de ausencia de distrofina en la mayor parte del sarcolema Diagnóstico: Distrofia muscular de Becker Diagnóstico: Distrofia muscular de Becker

96 GRACIAS


Descargar ppt "ABORDAJE DE LAS MIOPATÍAS DR. RAFAEL VERA URQUIZA PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber SUPERVISÓ: Dra."

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