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Karen Yazmín Valle Ruiz Dra. Sara Jacobo Najera. Menopausia: Cese permanente de la menstruación durante 1 año con declinación de la secreción de estrógenos.

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1 Karen Yazmín Valle Ruiz Dra. Sara Jacobo Najera

2 Menopausia: Cese permanente de la menstruación durante 1 año con declinación de la secreción de estrógenos por pérdida de la función folicular. Climaterio: Periodo en el cual ocurren cambios endocrinológicos, somáticos y psicológicos en la transición hacia la menopausia. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición, 2004.

3 MENOPAUSIA: Cese permanente de la menstruación ( pérdida de actividad ovárica) PERIMENOPAUSIA: (Climaterio) incluye el periodo anterior a la menopausia y el año siguiente a ella POSMENOPAUSIA: Después del primer año de la Menopausia Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

4 4 CLIMAT. TEMPRANO PERI. M POST CLIMAT. TARDÍO 35 A 40AÑOS A 45–55 A 56A 56 A 65A Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

5 Inicia entre los 40 años ( anovulación) Edad media de transición menopáusica: 47.1 años Aumento de la FSH marca el cambio del ciclo menstrual + disminución de la inhibina + Niveles normales LH + Aumento de estadiol. Reserva folicular del ovario ( día 2-3 del ciclo])

6 Producción ovárica de inhibina empieza a disminuir a partir de los años Paralelos a un descenso dela fertilidad o 35 años

7 Embarazo ( ocasional ovulación, Cuerpo lúteo funcional) Cese completo de la menstruación o niveles de FSH > 40 UI/L Anticoncepción Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

8 Amenorrea con signos de Hipoestrogenemia y aumento en la FSH que rebasa 40 UI/L Presentación: Determinado genéticamente, edad promedio es a los 51 años. Ocurre antes en mujeres nulíparas, mujeres que fuman tabaco, así como las que se han sometido a Histerectomías. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

9 Herencia Raza: mediterráneas y nórdicas la tienen más temprano Fumar, café, alcohol: adelantan su aparición La alimentación vegetariana y la multiparidad: la retardan Código genético 0tros: Edo. Civil, ocupación, nivel socioeconómico, obesidad y uso de anticonceptivos. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

10 Antes de la menopausia las concentraciones de estadiol = 50 y 300 pg/ml Menopausia incluso con el cese de la función ovarica, las concentraciones de estradiol pueden mantenerse = 100pg/ml Se debe a la capacidad del tejido periférico de aromatizar andrógenos suprarrenales y ováricos Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

11 La androstendiona es producto de la corteza suprarrenal y ovárico, se aromatiza para formar estrógenos sobre todo en el músculo y el tejido adiposo. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

12 Interrumpida después de la menopausia La disminución de la progesterona afecta órganos como: Endometrio y Mama que a su vez reaccionan a las hormonas gonadales. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

13 Progesterona Protege al Endometrio contra la estimulación excesiva de los estrógenos durante la vida reproductiva al regular de manera directa los receptores estrogénicos. Efectos intranucleares directos que (-) los efectos trópicos de los estrógenos sobre el endometrio. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

14 Posterior a la menopausia la cantidad de andrógenos disminuye, sobre todo porque lo hace la producción ovárica pero también por que disminuye la producción suprarrenal Cantidad de androstendiona y testosterona están cerca 0.53 y 0.23ng/ml Ovario se encarga 20% androstendiona, 40% testosterona por estimulación de las células del estroma por las gonadotropinas. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

15 Fisiopatología Bajan los estrógenos Sistema alfa adrenérgico central Neurotransmisor ( opiodes) HIPOTÁLAMO Centro termorregulador sofoco neuronas LH –RH Elevación térmica secreción pulsátil Episódica de LH Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

16 Fisiopatología ESTRÓGENOS L-Triptófano Hiroxilasa Aumento de cotisol serico 5-Hidroxitriptófano Triptofanooxigenasa 5-Hidroxitriptamina Ac. Xanturénico SEROTONINA Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

17 Fisiopatología ESTROGEN OS Calcitonina calcio sérico Reabsorción del hueso absorción intestinal de calcio Calcio sérico PTH 1,25 ( OH ) 2 D Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

18 El aumento de las gonadotropinas (FSH), estrógenos e inhibina Transición menopaúsica. Modifica el estado metabólico de la mujer Osteoporosis, Enfermedades cardiovasculares, Obesidad, DM. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

19 Aumento del colesterol total Aumento en los niveles de TG Disminución del HDL Aumento LDL (lipoproteina A) Resistencia a la Insulina Disminución en la secreción de Insulina Aumento en la distribución de grasa tipo androide Alteraciones en la función vascular Aumento en el factor VII y Fibrinógeno Disminución de la globulina que se une a Hormonas sexuales Menopausia Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

20 Circunferencia de cintura > 88cm en mujeres > 102 cm en Hombres Glucosa en ayuno > 110 mg/dl TG séricos > 150mg/dl C-HDL < 50mg/dl en mujeres y < 40mg/dl en hombres Presión arterial > 130/85mmHg Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

21 El 13.7% de las mujeres presentan Síndrome Metabólico al término de sus ciclos menstruales y la posibilidad de su inicio durante la premenopausia es de 1.45 veces + por año. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

22 La Menopausia es una etapa crítica de la mujer, en la cual se favorece la acumulación del tejido adiposo. Etiología: 1. Causas relacionadas con la edad 2. Causas relacionadas con el Hipoestrogenismo Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

23 El gasto energético basal se reduce casi de manera lineal con la edad actividad metabólica del tejido magro y su proporcional por reducción de actividad física. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

24 Baja actividad del SNS es un factor de riesgo para la ganancia de peso en humanos. Ya que con la edad aumenta el estímulo simpático, pero se produce una regulación inhibitoria de la respuesta alfa-adrenérgica lo que contribuye al desarrollo de la obesidad Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

25 Leptina En la menopausia los niveles se encuentran disminuidos La sensación de saciedad dada por la CCK aumenta por los estrógenos. El aumento de la galanina( aumento de consumo de grasas) y Neuropéptido Y ( aumenta el consumo de CHO´s )

26 NO FOLICULOS PRIMORDIALES NO MADURACION FOLICULAR NO ESTROGENOS NO CICLO Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

27 Hemorragia anormal: Se encuentra relacionada con ciclo s anovulatorios. Atribuye a la disminución gradual del número de folículos normalmente funcionales FSH durante la etapa folicular. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

28 Se debe de descartar: Embarazo Cáncer Endometrial 10 % mujeres Menopáusicas. Hiperplasia Endometrial Transición Menopáusica ( Biopsia Endometrial o USG transvaginal) Pólipos endometriales Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

29 AgudosIntermediosDe largo plazo BochornosDispareuniaOsteoporosis Sudoraciones nocturnas Pérdida de la líbido Enfermedad cardiovascular InsomnioSindrome uretral Ansiedad/IrritabilidadAtrofia vaginal Pérdida de memoria Concentración deficiente Cambios en el estado de ánimo Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

30 Signo de interrupción de la función ovárica cíclica prolongada. La interrupción de la menstruación indica que la cantidad de estrógenos que produce el ovario ya no es suficiente para la proliferación endometrial y la ausencia de producción cíclica de progesterona se acompaña de ausencia de hemorragia por supresión Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

31 Disminución Producción Estrógenos Acortamiento Fase Lútea Disminución Receptores LH Ciclos Anovulatorios Oligomenorrea Hipermenorrea Amenorrea Ascenso Estradiol sin producción de P Producción de E sin compensación P Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

32 Signo característico de deficiencia estrogénica. Periodos transitorios recurrentes de enrojecimiento facial, sudación y sensación de calor que se acompaña a menudo de palpitaciones y sensación de ansiedad y en ocasiones van seguidos de escalofríos Duración aproximada de 30 seg a 5 min Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

33 Se deben a un incremento periódico notable en la frecuencia e intensidad de los pulsos de secreción de la GnRH desde el Hipotálamo. Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

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35 Atrofia Urogenital: Vagina inferior, Vulva y uretra ( dependientes de estrógeno) Disminución de estrógenos en la menopausia= Paredes de la vagina se encuentran pálidas por disminución de la vascularización y se adelgazan hasta 3-4 capas celulares. Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

36 Pérdida de los mecanismos protectores vaginales: delgada y vulnerable a infecciones y ulceraciones ( Disminución PH) Vagina pierde sus pliegues siendo esta más corta y menos elástica, disminución en la lubricación y dolor al coito (dispareunia), prurito y sangrado. Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

37 Uretritis con disuria, incontinencia Urinaria y Poliaquiuria= Adelgazamiento de la mucosa Tx estrógenos intravaginales: Infecciones Urinarias de repetición y síntomas vaginales. Tx estrógenos orales: Síntomas atrofia vaginal y uretral Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

38 Pérdida de la libido Irritabilidad Depresión Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

39 Estrógenos actúan como cardioprotectores Riesgo: EVC, Ateroesclerosis, Enfermedad Coronaria Estrógenos Antioxidantes Bloquean Canales Ca++ Concentraciones séricas de colesterol LDLHDL Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

40 Lípidos: aumento del colesterol total Aumento colesterol LDL Aumento de triglicéridos ( aumento de Apo B) Disminución del colesterol HDL Vasos: Aumento de la resistencia vascular ( aumento de íntima – media) Disminución del flujo sanguíneo arterial. Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

41 Reducción del 50% de hueso trabecular Reducción del 30% de hueso cortical Aumento en fracturas Cadera Estrógenos reducen el recambio óseo y aumenta la densidad ósea Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

42 Estimula la fijación y mineralización de la matriz ósea, promueve el depósito de calcio y aumenta el índice de masa del tejido, estimulando el cierre de las epífisis

43 Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

44 HC BHC EGO PAP Mastografía anual a partir de 40 a PFH Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

45 Estradiol FSH Citología cervical Detección de Hiperglucemia e hiperlipidemia Medición de la densidad ósea por gabinete Rx simple TAC Fotodensitometría por US y Rx Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

46 PERFIL HORMONAL NIVELES SERICOS POR RIA( Radioinmunoanálisis) -Estradiol < 30 pg ml Indicadores de hipoestro- -FSH y LH > 40 mUI ml genismo y falla ovárica -FSH = 17 – 39 mUI deficiente actividad -E 2 NL ovárica Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

47 Perfil hormonal DETERMINARSE: -Forma basal -Anualmente: confirma menopausia y evalúa eficacia de T. H. R. INDICACIONES: -Mujer premenopausica: E 2, FSH, y LH en fase folicular temprana ( 2 – 6 día del ciclo) -Mujer posmenopausica: cualquier día. Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

48 Perfil metabólico Glucosa venosa plasmática o capilar en ayuno de 8 hrs. valores < 110mg dl Se realizan cada 2 años y al año en mujeres de alto riego. valores de 110 – 130 mg dl Solicitar curva de tolerancia a la glucosa por V. O. De 2 hrs. Con carga de glucosa de 75 g CRITERIOS Diagnósticos de D. M. Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

49 Colesterol y perfil de lípidos Colesterol en ayunas < 200 mg / dl NL Nivel > de 200 Solicitar perfil de lípidos completo en ayuno de 12 hrs. -HDL – C -LDL- C -Triglicéridos -Indice aterogénico: CT / HDL-C NORMAL < 3.8 Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

50 Colesterol y perfil de lípidos -CT > 201 – 239mg dl Tx: - dieta -ejercicio Tomar otra vez a los 6 meses no antes. -Nivel > 240 Interconsulta endocrinología y dietología -LDL- C < 130mg dl NL repetir anualmente -LDL – C 131 – 159 mg dl Tx: dieta, ejercicio, determinación a los 6 meses Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

51 Colesterol y perfil de lípidos - LDL- C > 160 mg dl Interconsulta endocrinologíca y dietología TGS -< 250mg /dl reevaluar anualmente -> 251mg /dl Tx: dietético y médico por el riesgo de pancreatitis y Dar interconsulta. Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

52 Bioquímica de remodelado óseo ( BRO) Relación entre marcadores bioquímicos de osteoformación y osteodestrucción. INDICES: Actividad osteoblástica Actividad osteoclástica -osteocalcina -relación Hidroxiprolina -Fosfatasa alcalina creatinina en orina de 2 h. Total y la ósea en suero -Oxipirinolidina Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

53 Bioquímica de remodelado óseo ( BRO) INDICE DE MINERALIZACIÓN: -Calcio, Mg, P, en sangre -Relación calcio /creatinina en orina de 2 hrs. Estudio de control de BRO c 6 meses Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

54 Indicaciones: Malestar ocasionado por la deficiencia de estrógenos ( bochornos y atrofía vaginal) Prevención de la Osteoporosis Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

55 Contraindicaciones Absolutas: Sangrado transvaginal inexplicable Enfermedades hepáticas activas Trombosis o embolias recientes Carcinoma de mama Carcinoma de endometrio Adenocarcinoma de cérvix Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

56 Contraindicaciones Relativas: Cuadros convulsivos Hipertensión arterial Hiperlipidemia familiar Migraña Tromboflebitis Endometriosis Enfermedad Vesicular Miomatosis Uterina Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

57 Calcio 1,500 g al día Vitamina D 800 UL d asolearse Suspender el tabaco, alcohol Control de peso: Dieta 30 cal Kilo de peso ideal con calcio y baja en colesterol Ejercicio ( 3 horas a la semana) DOC, osteoporosis, enf. Del corazón Promover el bienestar mental Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

58 HORMONALES ALTERNATIVAS -Estrógenos -Bifosfatos -Progestágenos -Fluoruro -Andrógenos Moduladores selectivos de E2 -Calcitonina (SERMS) -Fitoestrógenos -Bioflavonoides -Vit. D Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

59 Se administran por VO, Parenteral y tópica en mujeres sin útero. VO: 17 estradiol, sulfato de estrona y equilina. Dosis inicial: 0.625mg/día Estradiol VO Valerato de estradiol y estradiol micronizado 1mg/día Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

60 Estrógenos parenterales Estradiol en forma de parche transdérmico liberación lenta y sostenida de la distribución y concentraciones sanguíneas más constante que la VO. Dosis: Parche de 25mcg dos veces por semana

61 Son moléculas esteroides de 18 CHOs, anillo fenólico A la cual depende de la unión selectiva por un grupo B hidroxilo o cetona en la posición 17 que es responsable de la potencia VO (-) metabolismo hépático

62 1. Estradiol 2. Valerato de estradiol 3. Cipionato de estradiol 4. Etinilestradiol 5. Mestranol 6. Quinestrol 7. Estrona 8. Sulfato de estrona 9. Estriol 10. Equilina Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

63 La fuente principal de estrógenos en mujeres en posmenopausia Estroma Ovárico, tejido adiposo y otros sitios extraováricos Sitios en los cuales la estrona es sintetizada apartir de Dihidroepiandosterona Secretada por Glándula Suprarrenal Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

64 En seres humanos es estrógeno natural 17 estradiol, estrona y estriol Efectos fisiológicos: Los estrógenos altearan la composición de la bilis al aumentar el colesterol y disminuir los ácidos biliares CALCULOS Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

65 Clasificación: Progesterona Derivados de la 17 hidroxiprogesterona ( acetato de medroxiprogesterona y clormadinona) Derivados de la 19-nortestosterona ( noretindrona y norgestrel) Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

66 Progesterona OVARIO cuerpo amarillo en la 2 mitad del ciclo ovárico. Transporte: En el plasma Se une albúmina y globulina transportadora de corticoesteroides VM: 5 min, progestagenos VM: 7hrs Metaboliza: Hígado Elimina: Orina Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

67 Disminuyen la proliferación endometrial generada por estrógenos conduce al Endometrio secretor Glándula mamaria proliferación de acinos por actividad mitótica en el epitelio mamario Progestagenos incrementan las concentraciones de insulina pero no causan cambios en la intolerancia en la glucosa Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

68 Compuesto no esteroide polihidroxilado, agonista estrogénico en el hueso, que se opone a la resorción, agonista estrógenico para disminuir el colesterol, LDL. Posee un efecto antiproliferativo en tumores mamarios con receptores de estrógenos líneas de células cáncer mamario Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

69 Prevención de fracturas vertebrales Cáncer de Mama Mujeres posmenopaúsicas con Osteoporosis Dosis: 60mg/día VO Efectos adversos: no alivia los síntomas del climaterio y la menopausia, aumento de la frecuencia de trombosis profunda y embolia pulmonar Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, Climaterio y menopausia. Las consecuencias biol ó gicas y cl í nicas del fallo ov á rico. Rev Biomed 1996; 7:

70 Otras opciones de tratamiento: Tibolona: efecto estrogénico, progesterónico, y androgénico débiles Dosis: 2.5mg/dia VO Veralipride: para evitar los sofocos exclusivamente Calcitonina, difosfonatos, fluoruros, vit. D, calcio, RALOXIFENO: para evitar osteoporosis Dosis: 60mg/dia Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

71 Antidepresivos, ansiolíticos Aceite de onagra: parece que puede actuar sobre todos los síntomas Infusiones de valeriana, tila, camomila, ruda, lúpulo, romero Soya (Fitoestrógenos) Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

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73 Contraindicaciones de la T. H. R. ABSOLUTAS: 1.-Antecedentes de: 2.Ca. Hormono- dependiente 3.Tromboflebítis, tromboembolia espontánea 4.-HUD sin Dx 5.-Embarazo RELATIVAS: 1.-D. M. -Enf. renal 2.-Miomatosis uterina -I. V. P. 3.-Enf. Hepática Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,


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