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INSUFICIENCIA VENOSA Dr. Mauricio Rodríguez González. R2CG.

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1 INSUFICIENCIA VENOSA Dr. Mauricio Rodríguez González. R2CG.

2 INSUFICIENCIA VENOSA ANATOMIA: Se divide en: Se divide en: 1.- Sistema Venoso Superficial. 2.- Sistema venosos Profundo. 3.- Comunicantes y perforantes.

3 INSUFICIENCIA VENOSA Sistema venosos profundo: 2 venas tibiales. 2 venas tibiales. 2 venas peroneas. 2 venas peroneas. 2 venas plantares. 2 venas plantares. 1 vena poplitea. 1 vena poplitea. 1 vena femoral. 1 vena femoral. 1 vena iliaca. 1 vena iliaca.

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5 INSUFICIENCIA VENOSA Sistema venoso superficial: Safena interna: inicia frente al meleolo interno y corre medialmente a la ingle donde se une a la femoral. Safena interna: inicia frente al meleolo interno y corre medialmente a la ingle donde se une a la femoral. Safena externa: detrás del maleolo externo corre subaponeurotico y se une a la vena poplitea. Safena externa: detrás del maleolo externo corre subaponeurotico y se une a la vena poplitea.

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8 INSUFICIENCIA VENOSA Comunicantes: conectan puntos diferentes de la misma vena. Comunicantes: conectan puntos diferentes de la misma vena. Perforantes: comunican al sistema superficial con el profundo. Perforantes: comunican al sistema superficial con el profundo.

9 INSUFICIENCIA VENOSA Fisiologia: Las valvulas son pliegues del endotelio venoso, van decreciendo en direccion centripeta por lo que hay muy pocas en la vena femoral y menos o absolutamente nada en la iliaca. Las valvulas son pliegues del endotelio venoso, van decreciendo en direccion centripeta por lo que hay muy pocas en la vena femoral y menos o absolutamente nada en la iliaca.

10 INSUFICIENCIA VENOSA El flujo es en contra de la gravedad. El flujo es en contra de la gravedad. Existen fuerzas Vis a Tergo (desde atrás). Existen fuerzas Vis a Tergo (desde atrás). Existen fuerzas Vis a fronte (desde adelante). Existen fuerzas Vis a fronte (desde adelante).

11 INSUFICIENCIA VENOSA Vis a tergo: Presion arterial residual en las venas. Presion arterial residual en las venas. Movimientos sistodiastolicos de las arterias cercanas. Movimientos sistodiastolicos de las arterias cercanas. Compresion de la red venosa plantar de Lejard. Compresion de la red venosa plantar de Lejard. La bomba del musculo. La bomba del musculo.

12 INSUFICIENCIA VENOSA Lejard: se forma en la planta del pie. Se acumula en el arco plantar. Al hacer presion sobre la planta del pie se comprime la red venosa plantar y se empuja la sangre hacia arriba. Lejard: se forma en la planta del pie. Se acumula en el arco plantar. Al hacer presion sobre la planta del pie se comprime la red venosa plantar y se empuja la sangre hacia arriba.

13 INSUFICIENCIA VENOSA La bomba del misculo: al caminar los musculos se contraen y aprietan una seccion del sistema venoso profundo. La bomba del misculo: al caminar los musculos se contraen y aprietan una seccion del sistema venoso profundo.

14 INSUFICIENCIA VENOSA Vis a Fronte: Excursion diafragmatica comprimiendo y descomprimiendo las visceras. Excursion diafragmatica comprimiendo y descomprimiendo las visceras. La presion mediastinica negativa. La presion mediastinica negativa.

15 INSUFICIENCIA VENOSA Enfermedad venosa dilatada: enfermedad varicosa: Las venas varicosas primarias son una dilatacion y alargamiento de la vena con perdida subsiguiente de la continencia de la valvula. Las venas varicosas primarias son una dilatacion y alargamiento de la vena con perdida subsiguiente de la continencia de la valvula.

16 INSUFICIENCIA VENOSA Las venas varicosas secundarias es cuando hay incontinencia de la valvula, dilatacion y alargamiento de un segmento de la vena. Las venas varicosas secundarias es cuando hay incontinencia de la valvula, dilatacion y alargamiento de un segmento de la vena.

17 INSUFICIENCIA VENOSA Se pueden dividir en: Primarias o ideopaticas. Primarias o ideopaticas. Secundarias a los procesos flebiticos. Secundarias a los procesos flebiticos. Gravidicas. Gravidicas. Displasticas por malformaciones congenitas. Displasticas por malformaciones congenitas.

18 INSUFICIENCIA VENOSA En general el fenomeno de varicosidad es causado por la incontinencia valvular, que da lugar a reflujo venoso. En general el fenomeno de varicosidad es causado por la incontinencia valvular, que da lugar a reflujo venoso. Es necesario hacer un examen fisico. Es necesario hacer un examen fisico.

19 INSUFICIENCIA VENOSA Sintomas: Sensacion de peso. Sensacion de peso. Cansancio. Cansancio. Prurito. Prurito. Dolor. Dolor. Ardor. Ardor. Edema. Edema. Fragilidad capilar. Fragilidad capilar.

20 INSUFICIENCIA VENOSA Examen fisico: Si hay o no compromiso del sistema safeno interno. Si hay o no compromiso del sistema safeno interno. Si hay o no compromiso del sistema safeno externo. Si hay o no compromiso del sistema safeno externo. Venas colaterales tortuosas. Venas colaterales tortuosas. Dilataciones varicosas de trayectos anomalos. Dilataciones varicosas de trayectos anomalos.

21 INSUFICIENCIA VENOSA Edema uni o bilateral. Edema uni o bilateral. Cambios de coloracion. Cambios de coloracion. Cianosis. Cianosis. Hiperpigmentacion. Hiperpigmentacion. Ulceras. Ulceras. Cordones venosos indurados. Cordones venosos indurados. Manchas Manchas

22 INSUFICIENCIA VENOSA Maniobra de Shwartz: con enfermo en posicion de pie se coloca uan mano en la region de la desembocadura de la safena interna en la femoral, y la otra a nivel de la dilatacion venosa sobre la cual se ejecuta una percusion, la onda se va a sentir sobre la mano en la ingle informando el grado de insuficiencia. Maniobra de Shwartz: con enfermo en posicion de pie se coloca uan mano en la region de la desembocadura de la safena interna en la femoral, y la otra a nivel de la dilatacion venosa sobre la cual se ejecuta una percusion, la onda se va a sentir sobre la mano en la ingle informando el grado de insuficiencia.

23 INSUFICIENCIA VENOSA Trendelemburg: con el paciente en decubito supino, se eleva la extremidad, completo vaciado venoso, se coloca compresion sobre el cayado safeno, y se pone al paciente de pie, y observamos si se llena o no. Trendelemburg: con el paciente en decubito supino, se eleva la extremidad, completo vaciado venoso, se coloca compresion sobre el cayado safeno, y se pone al paciente de pie, y observamos si se llena o no.

24 INSUFICIENCIA VENOSA Maniobra de Perthes: se coloca un torniquete sobre la raiz del muslo, se pide al paciente que camine de existir obstruccion el paciente notara una fuerte presion sobre la extremidad. Maniobra de Perthes: se coloca un torniquete sobre la raiz del muslo, se pide al paciente que camine de existir obstruccion el paciente notara una fuerte presion sobre la extremidad.

25 INSUFICIENCIA VENOSA Diagnostico: Doppler. Doppler. Flebografia. Flebografia. Gammagrafia venosa. Gammagrafia venosa.

26 INSUFICIENCIA VENOSA Tratamiento: Reposo con piernas mas altas que el corazon. Reposo con piernas mas altas que el corazon. Ambulacion. Ambulacion. Evitar estar de pie o sentado. Evitar estar de pie o sentado. Evitar obesidad. Evitar obesidad. Empleo de vendajes elasticos o medias de compresion Empleo de vendajes elasticos o medias de compresion

27 INSUFICIENCIA VENOSA Tratamiento quirurgico: Safenectomia. Safenectomia. Ligadura de las venas perforantes. Ligadura de las venas perforantes. Flebectomia. Flebectomia. Escleroterapia. Escleroterapia.

28 INSUFICIENCIA VENOSA Ulceras: El mecanismo exacto que rodea a la formación de ulceraciones venosas es incierto. El mecanismo exacto que rodea a la formación de ulceraciones venosas es incierto. Se han atribuido a hipertensión venosa causada por reflujo venoso y obstrucción Se han atribuido a hipertensión venosa causada por reflujo venoso y obstrucción

29 INSUFICIENCIA VENOSA la incompetencia valvular causa un incremento en la presión venosa superficial, resultando en el desarrollo de trauma del tejido y la formación de una ulcera la incompetencia valvular causa un incremento en la presión venosa superficial, resultando en el desarrollo de trauma del tejido y la formación de una ulcera

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31 INSUFICIENCIA VENOSA las manifestaciones clínicas son edema de las piernas, dolor, supuracion de las mismas, y lipodermoesclerosis. las manifestaciones clínicas son edema de las piernas, dolor, supuracion de las mismas, y lipodermoesclerosis. Deben estudiarse con ultrasonido Dopper y verificar tambien el flujo arterial. Deben estudiarse con ultrasonido Dopper y verificar tambien el flujo arterial. Dentro de las complicaciones existen la infección Dentro de las complicaciones existen la infección

32 INSUFICIENCIA VENOSA la celulitis. la celulitis. la malignización por carcinoma escamoso. la malignización por carcinoma escamoso. la dermatitis. la dermatitis. El tratamiento debe ser con tópicos como el Iodosorb o Iodoflex El tratamiento debe ser con tópicos como el Iodosorb o Iodoflex

33 INSUFICIENCIA VENOSA los antibióticos recomendados es una cefalosporina pero si hay una multiinfección se debe administrar levofloxacina con amoxicilina con clavulanato y si hay celulitis se puede utilizar terapia intravenosa. los antibióticos recomendados es una cefalosporina pero si hay una multiinfección se debe administrar levofloxacina con amoxicilina con clavulanato y si hay celulitis se puede utilizar terapia intravenosa.

34 INSUFICIENCIA VENOSA Si la paciente presenta fiebre, exudado por la ulcera celulitis o cuenta leucocitaria alta debe realizarse además de lo antes descrito una debriddación quirúrgica. Si la paciente presenta fiebre, exudado por la ulcera celulitis o cuenta leucocitaria alta debe realizarse además de lo antes descrito una debriddación quirúrgica. se puede usar el vendaje compresivo. se puede usar el vendaje compresivo. el ultimo tratamiento puede ser la cirugía plástica el ultimo tratamiento puede ser la cirugía plástica

35 INSUFICIENCIA VENOSA Tromboflebitis: son procesos inflamatorios reactivos que dañan la pared puede ser directo, microbiano o viral, y concluye por lo general en un proceso trombolitico, formando un trombo blanco rico en leucocitos. Tromboflebitis: son procesos inflamatorios reactivos que dañan la pared puede ser directo, microbiano o viral, y concluye por lo general en un proceso trombolitico, formando un trombo blanco rico en leucocitos.

36 INSUFICIENCIA VENOSA Flebotrombosis: son procesos endoteliales reactivos provocados por cambios hemodinamicos y coagulativos y forma un trombo rojo que es reparador. Flebotrombosis: son procesos endoteliales reactivos provocados por cambios hemodinamicos y coagulativos y forma un trombo rojo que es reparador.

37 INSUFICIENCIA VENOSA Trombosis venosa superficial: Aparicion de un cordon venoso rojo, caliente, duro, que resulta doloroso al palpar. Aparicion de un cordon venoso rojo, caliente, duro, que resulta doloroso al palpar. Puede ser flebitis septica. Puede ser flebitis septica. Flebitis quirurgica o postraumatica. Flebitis quirurgica o postraumatica. Flebitis gravidica. Flebitis gravidica.

38 INSUFICIENCIA VENOSA Flebitis por farmacos. Flebitis por farmacos. Varicoflebitis. Varicoflebitis.

39 INSUFICIENCIA VENOSA Tratamiento: AINES. AINES. Medias de compresion. Medias de compresion. Desaparece por lo general en tres semanas. Desaparece por lo general en tres semanas. Si involucra la vena safenofemoral esta indicado ligarla y cortarla. Si involucra la vena safenofemoral esta indicado ligarla y cortarla. Si es septica hay que dar antibioticos. Si es septica hay que dar antibioticos.

40 INSUFICIENCIA VENOSA Trombosis venosa profunda: Existen tres procesos para dar la trombosis: Existen tres procesos para dar la trombosis: daño endotelial. daño endotelial. Estasis. Estasis. hipercoagulabilidad. hipercoagulabilidad.

41 INSUFICIENCIA VENOSA Estasis: factor mas importante de TVP, ya que esta propicia la formacion de trombina, que conduce a la agregacion plaquetaria y sintesis de fibrina. Estasis: factor mas importante de TVP, ya que esta propicia la formacion de trombina, que conduce a la agregacion plaquetaria y sintesis de fibrina. Se fija principalmente a las valvulas y son faciles de desprenderse. Se fija principalmente a las valvulas y son faciles de desprenderse.

42 INSUFICIENCIA VENOSA Estasis: factor mas importante de la TVP, ya que propicia la formacion de trombina, esto conduce a la agregacion plaquetaria y a la sintesis de fibrina formando el coagulo. Estasis: factor mas importante de la TVP, ya que propicia la formacion de trombina, esto conduce a la agregacion plaquetaria y a la sintesis de fibrina formando el coagulo.

43 INSUFICIENCIA VENOSA Se fijan principalmente a las valvulas y son faciles de desprender. Se fijan principalmente a las valvulas y son faciles de desprender. El 60% de los trombos no ocluye por completo la vena. El 60% de los trombos no ocluye por completo la vena.

44 INSUFICIENCIA VENOSA Daño endotelial: parece que no es necesaria ni suficiente para que haya una trombosis, con la excepcion de una artroplastia de cedera y cateteres venosos centrales; se cuenta con poca evidencia que una lesion venosa participe en la trombogenesis. Daño endotelial: parece que no es necesaria ni suficiente para que haya una trombosis, con la excepcion de una artroplastia de cedera y cateteres venosos centrales; se cuenta con poca evidencia que una lesion venosa participe en la trombogenesis.

45 INSUFICIENCIA VENOSA Hipercoagulabilidad: aberraciones en el sistema de coagulacion, y fibrinolisis, como pueden ser las siguientes: Hipercoagulabilidad: aberraciones en el sistema de coagulacion, y fibrinolisis, como pueden ser las siguientes: Deficiencia de proteina C y S (anticoagulante natural). Deficiencia de proteina C y S (anticoagulante natural). Deficiencia de antitrombina III. Deficiencia de antitrombina III. Reactividad plaquetaria anormal. Reactividad plaquetaria anormal.

46 INSUFICIENCIA VENOSA Deficiencia del factor XII. Deficiencia del factor XII. Desfibrinogenemia. Desfibrinogenemia. Alteraciones adquiridas(desnutricion, sindrome nefrotico, neoplasias malignas, embarazo anticonceptivos orales). Alteraciones adquiridas(desnutricion, sindrome nefrotico, neoplasias malignas, embarazo anticonceptivos orales). Traumatismos o intervenciones quirurgicas. Traumatismos o intervenciones quirurgicas.

47 INSUFICIENCIA VENOSA Anticuerpos antifosfolipidos. Anticuerpos antifosfolipidos. Sindromes de hiperviscosidad. Sindromes de hiperviscosidad. Agregacion plaquetaria inducida por heparina. Agregacion plaquetaria inducida por heparina.

48 INSUFICIENCIA VENOSA Cuadro clinico: Hipersensibilidad de la pierna. Hipersensibilidad de la pierna. Edema. Edema. Dolor. Dolor. Color azulado o blanqueamiento. Color azulado o blanqueamiento.

49 INSUFICIENCIA VENOSA Solo un 40% tienen signos clinicos y el principal es el Homans que es dolor intenso en la pierna a la dorsiflexion del pie. Solo un 40% tienen signos clinicos y el principal es el Homans que es dolor intenso en la pierna a la dorsiflexion del pie. El dx se realiza con ultrasonido duplex o con flebografia. El dx se realiza con ultrasonido duplex o con flebografia.

50 INSUFICIENCIA VENOSA Profilaxis: Se debe administrar a pacientes mayores de 70 años. Se debe administrar a pacientes mayores de 70 años. Episodios tromboembolicos previos. Episodios tromboembolicos previos. Neoplasias malignas. Neoplasias malignas. Paralisis. Paralisis. Traumatismos multiples. Traumatismos multiples. Procedimientos quirurgicos en la extremidad. Procedimientos quirurgicos en la extremidad.

51 INSUFICIENCIA VENOSA Medias elasticas de compresion. Medias elasticas de compresion. Elevacion de las mismas. Elevacion de las mismas. Deambulacion. Deambulacion. Compresion neumatica intermitente. Compresion neumatica intermitente. Dosis bajas de heparina ultrafraccionada. Dosis bajas de heparina ultrafraccionada. Heparina de bajo peso molecular. Heparina de bajo peso molecular. Warfarina (2-3 INR). Warfarina (2-3 INR).

52 INSUFICIENCIA VENOSA Se administra heparina ultrafaccionada 5000 unidades 2 horas antes de la cirugia y despues de la operación cada 12 hrs por 6 dias y se cambia por warfarina la cual se va a usar por 6 meses. Se administra heparina ultrafaccionada 5000 unidades 2 horas antes de la cirugia y despues de la operación cada 12 hrs por 6 dias y se cambia por warfarina la cual se va a usar por 6 meses. Si se inicia con warfarina debe de ser 14 dias antes de la cirugia. Si se inicia con warfarina debe de ser 14 dias antes de la cirugia. Heparina de bajo peso molecular 1 vez al dia. Heparina de bajo peso molecular 1 vez al dia.

53 INSUFICIENCIA VENOSA Tratamiento: Heparina a dosis inicial de 100 a 150 unidades por kilogramo de peso. IV. Heparina a dosis inicial de 100 a 150 unidades por kilogramo de peso. IV. Al mismo tiempo se inician warfarinicos. Al mismo tiempo se inician warfarinicos. Se puede administrar heparina de bajo peso molecular 1 o dos veces al dia. Se puede administrar heparina de bajo peso molecular 1 o dos veces al dia.

54 INSUFICIENCIA VENOSA Hay 2 nuevos tratamientos para la trombosis venosa profunda que son los inhibidores directos de la trombina como es el Ximelagatran/melagatran, la cual se toma de manera oral y puede ser sustituto de la warfarina. Hay 2 nuevos tratamientos para la trombosis venosa profunda que son los inhibidores directos de la trombina como es el Ximelagatran/melagatran, la cual se toma de manera oral y puede ser sustituto de la warfarina.

55 INSUFICIENCIA VENOSA Estos tienen un riesgo muy bajo de sangrado, no deben estarse monitorizando, han bajado la incidencia de tromboembolia pulmonar de 12.6% a 2.8%, su único inconveniente es que incrementa las enzimas hepaticas por lo que la FDA no lo ha aceptado todavía. Estos tienen un riesgo muy bajo de sangrado, no deben estarse monitorizando, han bajado la incidencia de tromboembolia pulmonar de 12.6% a 2.8%, su único inconveniente es que incrementa las enzimas hepaticas por lo que la FDA no lo ha aceptado todavía.

56 INSUFICIENCIA VENOSA Fondaparinux, que inhibe el factor Xa por antitrombina sin la activación de la trombina, por lo que ha reducido de manera importante la tromboembolia pulmonar siendo mejor aun que la heparina de bajo peso molecular, este medicamento si esta aprovado por la FDA para la cirugía ortopédica, para la tromboembolia pulmonar y para la trombosis venosa profunda. Fondaparinux, que inhibe el factor Xa por antitrombina sin la activación de la trombina, por lo que ha reducido de manera importante la tromboembolia pulmonar siendo mejor aun que la heparina de bajo peso molecular, este medicamento si esta aprovado por la FDA para la cirugía ortopédica, para la tromboembolia pulmonar y para la trombosis venosa profunda.

57 INSUFICIENCIA VENOSA Tecnicas quirurgicas: Tecnicas quirurgicas: La trombectomia. La trombectomia. La colocacion del filtro de Greenfield el cual se debe indicar: La colocacion del filtro de Greenfield el cual se debe indicar: En pacientes contraindicados para el tratamiento con anticoagulantes En pacientes contraindicados para el tratamiento con anticoagulantesAbsolutas: 1.- hemorragia subaracnoidea o cerebral.

58 INSUFICIENCIA VENOSA 2.- hemorragia intensa activa. 3.- operación cerebral, medular u ocular, reciente. 4.- hipertension maligna. 5.- traumatismo. Realtivas: 1.- hemorragia digestiva.

59 INSUFICIENCIA VENOSA 2.- hipertension grave. 3.- IR o Hepatica grave. Complicaciones de la anticoagulacion. Complicaciones de la anticoagulacion. 1.- hemorragia. 2.- trombocitopenia inducida por heparina. 3.- necrosis cutanea inducida por warfarina. Fracaso en el tratamiento anticoagulante. Fracaso en el tratamiento anticoagulante.

60 INSUFICIENCIA VENOSA GRACIAS.

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