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Rinitis Alérgica. Dra. Rosa Elena Huerta Hdez. Dr. José Antonio Ortega Martell.

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1 Rinitis Alérgica. Dra. Rosa Elena Huerta Hdez. Dr. José Antonio Ortega Martell

2 Fisiopatología de la Rinitis Alérgica. Dr. José Antonio Ortega Martell.

3 Manejo integral de la Rinitis Alérgica. Dra. Rosa Elena Huerta Hernández.

4 Rinitis Alérgica. n Tratamientos futuros: Ab anti citocinas (IL-4, IL-5)Ab anti citocinas (IL-4, IL-5) Antagonistas bradicininaAntagonistas bradicinina Esteroides tópicos más potentesEsteroides tópicos más potentes Itx con péptidos no estimulantes (menor riesgo anafilaxia, altera respuesta de linfocitos T)Itx con péptidos no estimulantes (menor riesgo anafilaxia, altera respuesta de linfocitos T)

5 Rinitis alérgica. n Córticoesteroide: Disminuye infiltración cels. inflamatorias, hiperreactividad, permeabilidad vascular, liberación de M.Q.Disminuye infiltración cels. inflamatorias, hiperreactividad, permeabilidad vascular, liberación de M.Q.

6 Rinitis alérgica. n Ciclo corto de esteroides: Rinitis grave/urgenteRinitis grave/urgente Excepto: queratitis herpética, osteoporosis, HTA, D.m., úlcera péptica, niños, embarazo.Excepto: queratitis herpética, osteoporosis, HTA, D.m., úlcera péptica, niños, embarazo.

7 Rinitis alérgica. n Antihistamínicos tópicos: AzelastinaAzelastina LevocabastinaLevocabastina

8 Rinitis alérgica. n Esteroides tópicos: Disminuyen obstrucción nasal, prurito, estornudos, rinorrea.Disminuyen obstrucción nasal, prurito, estornudos, rinorrea. Oximetazolina ???Oximetazolina ???

9 Rinitis alérgica. n Terfenadina y Astemizol : Prolongación QT, arritmias.Prolongación QT, arritmias. No > 120 mg/díaNo > 120 mg/día No + eritromicina, ketoconazol, enfermedad hepática.No + eritromicina, ketoconazol, enfermedad hepática.

10 Rinitis alérgica. n Esteroides tópicos: C/12 Hrs: beclometasona, flunisolidaC/12 Hrs: beclometasona, flunisolida C/24 Hrs:C/24 Hrs: triamcinolona, fluticasona,mometasona, budesonida triamcinolona, fluticasona,mometasona, budesonida

11 Rinitis alérgica. n Referir a especialista: Rinitis ocupacional: síntomas durante días trabajoRinitis ocupacional: síntomas durante días trabajo Pólipos nasales:obstr.crónica bilateral,alt. olfación.Pólipos nasales:obstr.crónica bilateral,alt. olfación. Rinitis medicamentosa:congestión persistente (abuso)Rinitis medicamentosa:congestión persistente (abuso) Malignidad:obstrucción permanente unilateral, epistaxis.Malignidad:obstrucción permanente unilateral, epistaxis.

12 Rinitis alérgica. n Rinitis perenne no alérgica: Rinorrea acuosa profusa.Rinorrea acuosa profusa. Evitar irritantesEvitar irritantes Br Ipratropium nasalBr Ipratropium nasal

13 Rinitis alérgica. n Rinitis perenne no alérgica: Rinorrea acuosa leveRinorrea acuosa leve Evitar irritantesEvitar irritantes Esteroide tópico 1 mesEsteroide tópico 1 mes No respuesta: esteroide VO, descongestionante VO, especialistaNo respuesta: esteroide VO, descongestionante VO, especialista

14 Rinitis alérgica. n Rinitis alérgica perenne (niños) Evitar alergenos, irritantesEvitar alergenos, irritantes CGDS nasal, antiH1 no sedante VOCGDS nasal, antiH1 no sedante VO Falla: Esteroide tópicoFalla: Esteroide tópico

15 Rinitis alérgica. n Rinitis alérgica perenne (adultos) Evitar alergeno, irritantesEvitar alergeno, irritantes Esteroide tópico nasalEsteroide tópico nasal AntiH1 no sedante VOAntiH1 no sedante VO Descongestionantes oralesDescongestionantes orales

16 Rinitis alérgica. n Rinitis alérgica estacional Evitar alergenoEvitar alergeno Leve: antiH1 no sedante VO+antiH1 tópico+ CGDS nasalLeve: antiH1 no sedante VO+antiH1 tópico+ CGDS nasal Moderada: esteroide nasal+antiH1 nasal+CGDS nasalModerada: esteroide nasal+antiH1 nasal+CGDS nasal Grave: esteroide sistémico+ItxGrave: esteroide sistémico+Itx

17 Rinitis alérgica. n Diagnóstico: Rinomanometría, audiometría, pruebas reto nasalRinomanometría, audiometría, pruebas reto nasal BH,pruebas tiroideas, ANCA, subclases IgG, respuesta a polisacáridos.BH,pruebas tiroideas, ANCA, subclases IgG, respuesta a polisacáridos.

18 Rinitis alérgica. n Diagnóstico: PC, IgE total, RASTPC, IgE total, RAST Endoscopía, citología nasal, cultivo, imagenología (Rx, TAC, RMN), función mucociliarEndoscopía, citología nasal, cultivo, imagenología (Rx, TAC, RMN), función mucociliar

19 Rinitis alérgica. n Diagnóstico: H.C., E.F.H.C., E.F. Obstrucción y anosmia (pólipo)Obstrucción y anosmia (pólipo) Saludo alérgico, surco nasal, mucosa nasal pálida, puentes hialinos, cornetes hipertróficos.Saludo alérgico, surco nasal, mucosa nasal pálida, puentes hialinos, cornetes hipertróficos.

20 Rinitis alérgica. n R. atrófica primaria: Congestión, hiposmia, cacosmia, cefalea, sinusitis, atrofia mucosa, (Klebsiella ozaenae)Congestión, hiposmia, cacosmia, cefalea, sinusitis, atrofia mucosa, (Klebsiella ozaenae) n R. atrófica secundaria: Granulomatosa, sinusitis, radiación, cirugía nasal, traumatismoGranulomatosa, sinusitis, radiación, cirugía nasal, traumatismo

21 Rinitis alérgica. n Rinitis alimentaria: rinorrea gustatoria (caliente, picante)rinorrea gustatoria (caliente, picante) alcohol:vasodilatación; alergia = raro únicoalcohol:vasodilatación; alergia = raro único n Rinitis emocional: stress, excitación sexualstress, excitación sexual

22 Rinitis alérgica. n Rinitis medicamentosa: Descongestionantes tópicos o VODescongestionantes tópicos o VO Reserpina, aspirina, AINE, fentolamina, anticonceptivos orales, metil dopa, inhib. convertasa, prazosin, beta bloq., clorpromazina, guanetidina.Reserpina, aspirina, AINE, fentolamina, anticonceptivos orales, metil dopa, inhib. convertasa, prazosin, beta bloq., clorpromazina, guanetidina.

23 Rinitis alérgica. n Pólipos nasales: Fibrosis quística, asma, intolerancia ASAFibrosis quística, asma, intolerancia ASA n Rinitis hormonal: Embarazo, pubertad, hipotiroidismo, acromegalaia, menopausiaEmbarazo, pubertad, hipotiroidismo, acromegalaia, menopausia

24 Rinitis alérgica. n Rinitis no alérgica eosinofílica: Jacobs 1987; eosinofilia nasal, adultos, perenne, estornudos paroxísticos, prurito, rinorrea, alt. olfación.Jacobs 1987; eosinofilia nasal, adultos, perenne, estornudos paroxísticos, prurito, rinorrea, alt. olfación. PC (-), intolerancia ASA, buena respuesta esteroide nasalPC (-), intolerancia ASA, buena respuesta esteroide nasal

25 Rinitis alérgica. n Rinosinusitis crónica: Obstrucción nasal, descarga purulenta, dolor facial, alt. olfación, mareos.Obstrucción nasal, descarga purulenta, dolor facial, alt. olfación, mareos. Predispone: alergia, inmunodeficiencias, alt. ciliares.Predispone: alergia, inmunodeficiencias, alt. ciliares.

26 Rinitis alérgica. n Rinitis infecciosa aguda: Viral >>>>bacteriana (Str.pneumonie, H. influenzae)Viral >>>>bacteriana (Str.pneumonie, H. influenzae) n Rinitis infecciosa crónica: TB, rinoescleroma (Klebsiella rhinoscleromatis), lepra, sífilis, micosis (Aspergillus), leishmania.TB, rinoescleroma (Klebsiella rhinoscleromatis), lepra, sífilis, micosis (Aspergillus), leishmania.

27 Rinitis alérgica. n Rinitis alérgica perenne: Mayor obstrucción nasal, raro prurito ocular, síntomas crónicos, sinusitis, disfonía.Mayor obstrucción nasal, raro prurito ocular, síntomas crónicos, sinusitis, disfonía. Alergenos intramuros: ácaros, animales domésticos, cucaracha, hongos.Alergenos intramuros: ácaros, animales domésticos, cucaracha, hongos.

28 Rinitis alérgica. n Rinitis alérgica estacional. Prurito nasal, ocular, faringeo, ótico; estornudos paroxísticos, rinorrea hialina, obstrucción, epífora, edema ocularPrurito nasal, ocular, faringeo, ótico; estornudos paroxísticos, rinorrea hialina, obstrucción, epífora, edema ocular 20% = asma, cefalea, fatiga, falta concentración20% = asma, cefalea, fatiga, falta concentración alergenos: pólenes, esporas, granos pólen/m 3 /díaalergenos: pólenes, esporas, granos pólen/m 3 /día

29 Rinitis alérgica. n Rinitis no alérgica: Irritantes.Irritantes. Frío = cambio de osmolaridad = degranulación célula cebadaFrío = cambio de osmolaridad = degranulación célula cebada

30 Rinitis alérgica. n Definición. Inflamación mucosa nasalInflamación mucosa nasal Rinorrea, obstrucción, estornudos paroxísticos, prurito : 2 o más por más de 1 hora por varios días.Rinorrea, obstrucción, estornudos paroxísticos, prurito : 2 o más por más de 1 hora por varios días. Demostración IgE específicaDemostración IgE específica

31 Rinitis n Clasificación: Alérgica: estacional / perenneAlérgica: estacional / perenne Infecciosa: aguda / crónicaInfecciosa: aguda / crónica Otras: idiopática, ocupacional, hormonal, medicamentosa, irritativa, por alimentos, emocional, atrófica, no alérgica eosinofílica.Otras: idiopática, ocupacional, hormonal, medicamentosa, irritativa, por alimentos, emocional, atrófica, no alérgica eosinofílica.

32 Rinitis alérgica. n Diagnóstico diferencial: Pólipos, desviación septal, hipertrofia adenoidea, cpo. extraño, atresia coanas.Pólipos, desviación septal, hipertrofia adenoidea, cpo. extraño, atresia coanas. Tumores benignos, malignos; granulomas: Wegener, sarcoidosis, TB, lepra, granuloma linea media; fístula LCR.Tumores benignos, malignos; granulomas: Wegener, sarcoidosis, TB, lepra, granuloma linea media; fístula LCR.

33 Rinitis alérgica. n Epidemiología: Escolares, adultos jóvenes, predomina hombres, zonas urbanas, mejores ingresos económicos, atopia familiarEscolares, adultos jóvenes, predomina hombres, zonas urbanas, mejores ingresos económicos, atopia familiar

34 Rinitis alérgica. n Mecanismo de acción. Fase inmediata: Ag/T CD4+... IL-4... Cél. B... IgE... Ag/IgE... C. cebada... histamina, LT, PG, bradicinina, PAF... prurito, estornudos, rinorrea, obstrucción.Fase inmediata: Ag/T CD4+... IL-4... Cél. B... IgE... Ag/IgE... C. cebada... histamina, LT, PG, bradicinina, PAF... prurito, estornudos, rinorrea, obstrucción.

35 Rinitis alérgica. n Mecanismo de acción. Fase tardía: Ag/T CD IL-3, IL-5, GM-CSF, VCAM-1... Eosinófilos (basófilos, neutrófilos)... obstrucción, alt. olfación, hiperrespuesta nasal.Fase tardía: Ag/T CD IL-3, IL-5, GM-CSF, VCAM-1... Eosinófilos (basófilos, neutrófilos)... obstrucción, alt. olfación, hiperrespuesta nasal.

36 Rinitis alérgica. n Reporte del Consenso Internacional en el Diagnóstico y Manejo de Rinitis. n Nash D. Rinitis Alérgica. European J Allergy Clin Immunol 1994; 49(19). Supl. Pediatr Annals 1998; 27(12):

37 Antihistamínicos n 1a. Generación Hidroxicina, Difenhidramina, Clorfeniramina, Clemastina.Hidroxicina, Difenhidramina, Clorfeniramina, Clemastina. n 2a. Generación Loratadina, Cetirizina, Astemizol, Terfenadina, Epinastina, Ebastina, Ketotifeno, Azelastina.Loratadina, Cetirizina, Astemizol, Terfenadina, Epinastina, Ebastina, Ketotifeno, Azelastina. n 3a. Generación Fexofenadina.Fexofenadina.

38 Antihistamínicos n 1a. Línea de Tratamiento n Mejor efecto en control de estornudos, rinorrea y prurito n Uso en forma PRN o regular

39 Antihistamínicos 2 a G n Ventajas : Mayor duración del efectoMayor duración del efecto Menores efectos en SNCMenores efectos en SNC Dosis más espaciadaDosis más espaciada Mayor selectividad de receptoresMayor selectividad de receptores

40 Descongestionantes VO Congestión nasalCongestión nasal Vasoconstricción por receptores adrenérgicosVasoconstricción por receptores adrenérgicos Pseudoefedrina :Pseudoefedrina : EdadDosis < 6 años1mg/Kg/dosis c/6 hrs 6-12 a30 mg c/6 hrs >12 a60 mg c/6 hrs 120 mg c/12 hrs

41 Descongestionantes VO n Efectos colaterales : NerviosismoNerviosismo IrritabilidadIrritabilidad InsomnioInsomnio PalpitacionesPalpitaciones

42 Descongestionantes Tópicos No de 1a. elección en Rinitis AlérgicaNo de 1a. elección en Rinitis Alérgica Causan rinitis medicamentosa si se usa más de 5 díasCausan rinitis medicamentosa si se usa más de 5 días Uso en ciclos cortos, previo a uso de esteroides tópicosUso en ciclos cortos, previo a uso de esteroides tópicos Oximetazolina c/12 hrs en > 6 añosOximetazolina c/12 hrs en > 6 años Fenilefrina 0.25% c/6 hrs en > 6 añosFenilefrina 0.25% c/6 hrs en > 6 años

43 Cromoglicato de Sodio Antiinflamatorio tópico no esteroideoAntiinflamatorio tópico no esteroideo Derivado de KhellinaDerivado de Khellina Estabiliza membrana celular de células cebadasEstabiliza membrana celular de células cebadas Inhibe flujo transmembranal de Ca ++Inhibe flujo transmembranal de Ca ++ Evita degranulaciónEvita degranulación Uso cada 6 hrs (poco apego)Uso cada 6 hrs (poco apego) Efecto clínico 2-4 semanas de usoEfecto clínico 2-4 semanas de uso

44 Nedocromil Sódico Antiinflamatorio tópico no esteroideoAntiinflamatorio tópico no esteroideo Derivado de Ac. Carboxílico piranoquinolonaDerivado de Ac. Carboxílico piranoquinolona Mismo mecanismo acción de CGDSMismo mecanismo acción de CGDS Mayor potenciaMayor potencia Uso cada 12 hrsUso cada 12 hrs Irritación por preservativosIrritación por preservativos

45 Anticolinérgicos Bromuro de IpratropiumBromuro de Ipratropium Estructura cuaternaria :Estructura cuaternaria : –Evita paso por membranas –Aumenta efecto tópico Disminuye secreción acuosaDisminuye secreción acuosa Disminuye vasodilataciónDisminuye vasodilatación Efectos atropínicos indeseablesEfectos atropínicos indeseables –Resequedad de boca –Visión borrosa

46 Esteroides tópicos Aplicación al díaAplicación al día Efectos clínicos en los primeros díasEfectos clínicos en los primeros días Uso regular y prolongadoUso regular y prolongado Previo aseo nasalPrevio aseo nasal Técnica adecuadaTécnica adecuada Acuoso = mejor que sprayAcuoso = mejor que spray

47 Esteroides Tópicos n Efectos adversos sistémicos Comunes (>5%)Comunes (>5%) –Cefalea Poco comunes (<5%)Poco comunes (<5%) –Náusea, vómito, anosmia, agustia, mareos RarosRaros –Aumento presión intraocular, anafilaxia, urticaria, angioedema.

48 Esteroides Tópicos n Efectos adversos locales Ardor y prurito nasalArdor y prurito nasal Estornudos, congestión sinusal, lagrimeo, faringodinia, mal saborEstornudos, congestión sinusal, lagrimeo, faringodinia, mal sabor Resequedad.....epistaxisResequedad.....epistaxis Perforación de septum nasal (raro) (No antes de 3 meses)Perforación de septum nasal (raro) (No antes de 3 meses)


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