POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA
La endoscopia en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas Antonio A. Reyes López Angel González Galilea

POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA
Extirpación endoscópica de pólipos y algunos tumores submucosos A cualquier nivel del tubo digestivo ( >frecuente en colon) Permite la tipificación histológica del pólipo así como detectar displasia focos de carcinoma Interrumpe secuencia Adenoma-Carcinoma Prevención Ca rectocólico) Es el termino usado para la extirpación endoscópica de pólipos y algunos tumores submucosos. Se puede realizar a cualquier nivel del tubo digestivo si bien es mas frecuentemente realizada en colon. La importancia de esta técnica es que nos permite tras la extirpación del polipo su correcta tipificación histológica del así como detectar posibles focos de displasia o de carcinoma en el mismo. Pero el gran valor de la misma es que interrupe la secuencia adenoma carcinoma convirtiendose en el mejor arma par prevenir el Ca rectocólico

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
COMITÉ DE TERMINOLOGÍA DE LA OMED ·PÓLIPO: DEFINICIÓN Protusión circunscrita, pediculada o sésil, de la mucosa. La cabeza es semiesférica u oval, lisa, lobulada o papiliforme Se llama pólipo a cualquier lesión que protuya a la luz intestinal en un concepto amplio del termino si bien se deben excluir a las lesiones claramente neoplásicas como el cáncer. Durante muchos años se uso este término para definir a todos los tumores benignos del intestino haciendo la diferenciación entre pólipos epiteliales y pólipos submucoso Actualmente existe unanimidad para diferenciar a los tumores benignos tanto por su origen ontogénico como por su morfología. Así siguiendo las directrices de la OMED Se define los Pólipos como cualquier protusión, circunscrita , pediculada o sésil, de la mucosa. La cabeza es semiesférica u oval , lisa lobulada o papiliforme

COMITÉ DE TERMINOLOGÍA DE LA OMED ·CLASIFICACIÓN SEGÚN NÚMERO Único Algunos: 2-5 Múltiples: 5-10 Abundantes: >10 Poliposis: >100 Al referirse al número de pólipos en un órgano en un mismo individuo se establecen las siguientes diferencias. Pólipo único; algunos 2-5 ; Múltiples pólipos entre 5 y 10 ; Abundantes para mas de 10 y hasta un número incontable Y Poliposis cuando una gran parte del órgano o todo el, se afecta por pólipos lo que en el colon por ejemplo puede suponer varios cientos o mas de mil.

Pediculado: Pedículo Sésil: Inexistente,
CLASIFICACIÓN DE LOS PÓLIPOS SEGÚN SU PEDÍCULO En función de la longitud del pedículo podemos diferenciar los siguientes tipos de pólipos: Pediculados : cuando el pedículo es evidente Sésil : Cuando el pedículo no es evidente y la base no excede del tamaño de la cabeza Semipediculado cuando no es evidente el pedículo pero la base es estrecha Pediculado: Pedículo evidente Sésil: Inexistente, base cabeza Semipediculado: no evidente, Base estrecha

COMITÉ DE TERMINOLOGÍA DE LA OMED ·CLASIFICACIÓN SEGÚN SU HISTOLOGÍA Única histología fiable  Extirpación completa (Polipectomía endoscópica) 1.-Epiteliales (Adenomas): Tubular Tubulovellosos Vellosos (Pólipo en alfombra) Grado de displasia: Leve, Moderada, grave Potencial maligno: Tamaño (factor principal )(>-2,5cm) Tubular Velloso Aunque algunos autores creen notar diferencias claras entre un tipo y otro de pólipo por sus característica endoscópicas podemos decir que no existe ningún criterio endoscópico que permita diferenciar el tipo histológico. Así el único estudio histológico válido de un pólipo es el que se obtiene del estudio después de la resección completa (generalmente endoscópica) del mismo incluyendo el pedículo si lo hubiere Los de origen epitelial o adenomas son los mas frecuentes sobretodo a nivel colónico; proceden de la proliferación de la célula epitelial dando lugar a pólipos con estructura histológica tubular, túbulo-vellosa o vellosa que siempre suelen tener un grado de displasia leve, moderado grave. Los vellosos que suelen ser mas grandes a veces presentan un crecimiento peculiar de tipo sésil tapizando áreas de mucosa importante y se denominan pólipos en alfombra Este tipo de pólipo (adenomas) es el que mas importancia tiene dado su potencial maligno : siendo este mayor conforme aumenta el tamaño y con los tipos histológicos túbulo-vellosos y vellosos

COMITÉ DE TERMINOLOGÍA DE LA OMED ·CLASIFICACIÓN SEGÚN SU HISTOLOGÍA 2.-Hamartomatosos: Pólipo de Peutz-Jeghers Pólipo juvenil 3.-Hiperplásicos 4.-Inflamatorios Los hamartomas no son pólipos epiteliales están compuestos por elementos celulares iguales a los del órgano donde asientan sin perdida de la diferenciación pero con un crecimiento irregular que no sigue la arquitectura del tejido normal circundante dentro de ellos tenemos los pólipos del S. de Peutz – jeghers y la poliposis juvenil (niños de 10 años) Los hiperplásicos proceden de proliferación metaplásica de las células epiteliales sin atípia (trastorno de la maduracion celular) . Y por último los inflamatorios que proceden de fenómenos de regenerativos tras la ulceración como en la enfermedad ICI.

COMITÉ DE TERMINOLOGÍA DE LA OMED ·TUMOR Protrusión de cualquier tamaño y forma No utilizar para designar protrusiones específicas No presupone estructura histológica Describir: Superficie Lisa Vegetante Vellosa Ulcerada Bordes Lisos Irregulares Nodulares Indefinidos El Tumor se define como una protrusión de cualquier tamaño y forma aunque no debe de usarse para profusiones especificas como variz, pliegue o pólipo. Es un término descriptivo y por lo tanto no presupone el tipo de estructura histológica . Según OMED es aconsejable que en la descripción endoscópica se haga mención a su superficie que puede ser lisa vellosa , vegetante o estar ulcerada así como a sus bordes si son lisos nodulares irregulares o indefinidos

COMITÉ DE TERMINOLOGÍA DE LA OMED ·TUMOR SUBMUCOSO Protrusión de base amplia cubierta con mucosa normal Signos endoscópicos: De la tienda de campaña: elevación de mucosa De Schindler: pliegues normales Del cojín: huella Tumores Submucosos: Se definen como aquellas protusiones de base amplia cubiertas de mucosa. Se diferencian desde el punto de vista endoscópico por : Cuando tiramos de la mucosa que recubre a la tumoración con una pinza se eleva dicha mucosa en forma de tienda de campaña. Signo de Schindler o existencia de pliegues normales por encima del tumor. El signo del cojín o huella que se dibuja en tumores blandos como el lipoma al presionarlo con la pinza. desaconsejándose el termino de pólipo o tumor polipoide para estas neoplasias.

POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA
Indicaciones : Todos los pólipos a cualquier nivel del tubo digestivo siempre que su tamaño, morfología y ubicación lo permitan) Contraindicaciones (referidas al colon) : Generales de la endoscopia P. que ocupan mas de 1/3 de la luz Extension por toda un haustra afectando ambos pliegues interhaustrales P: asienta orificio apendicular Retrasar la Polipectomia : Tratamiento anticoagulante Deficiente preparación del colon Marcapasos/ desfibrilador En cuanto a la indicación prácticamente todos los pólipos rectocólicos y la mayoría de las otras zonas , son subsidiarios de polipectomía endoscópica siempre que su tamaño morfologia y ubicación lo permitan Entre las contraindicaciones existen pocas en general se consideran las de la endoscopia si bien hay algunas situaciones donde se debe valorara como preferente el tratamiento quirurgico. Otras situaciones que no contraindican pero en los que la polipectomia debe postponerse son:

PRINCIPIOS TÉCNICOS Y EQUIPAMIENTO
EQUIPO DE POLIPECTOMÍA ·Fuente de diatermia Circuito para corte, coagulación y mixto Circuito de alarma ·Asas de polipectomía Para rodear pólipos de hasta 3-4 cm Funda de teflón - extremo alambre Pinza diatérmica Para pólipos de hasta 5-6 mm ·Aguja de esclerosis ·Cánula de lavado ·Sonda de electrocoagulación hidrotérmica monopolar ·Utensilios para recuperación de pólipos Cesta de Dormia, Tridente., Canastilla….. El equipo básico necesario para la practica de la polipectomía constará de : Una fuente de energía o fuente de diatermia que presenta un circuito de corte otro coagulación y uno mixto dependiendo de la intensidad de la corriente que apliquen. Asas de polipectomías para rodear pólipos de hasta 3-4 cm . Compuesta por una funda de teflón con un extremo de alambre Pinzas de diatermia para pólipos pequeños de hasta 5-6 mm. Aguja de esclerosis para inyección submucosa . Cánulas de lavado Sonda de electrocoagulación hidrotérmica monopolar. Utensilios para recuperar pólipos. Cestas, Tridentes, red de Roth

PRINCIPIOS TÉCNICOS Y EQUIPAMIENTO
NORMAS BÁSICAS PARA LA POLIPECTOMÍA ·Principio básico: corriente de diatermia o electroquirúrgica Dirección alterna ciclos/s No contracciones musculares ni shock No lesión de miocardio No alteración de marcapasos Producción de calor Coagulación de los vasos nutricios Quemar tejido enlazado Acción mecánica del alambre del asa Corte Prevención del sangrado Eficacia  Aplicar sobre área pequeña  Cierre del asa Empezar con poca potencia e intervalos cortos Como principio básico en la polipectomía se usa corriente de diatermia o electroquirúrgica que se trata de una corriente alterna a 1 millón de ciclos por segundo con lo que no se producen contracciones musculares ni shock, no lesiona miocardio y no produce alteraciones en marcapasos. Con el asa actuamos por dos mecanismos por un lado mediante producción de calor con lo que conseguimos por un lado un efecto de coagulación de los vasos nutricios del pólipo y por el otro quemar el tejido enlazado con lo que facilita el corte y por otro lado existe una acción mecánica del asa que por un lado aumenta el corte y por otro previene el sangrado por compresión

TÉCNICA DE LA POLIPECTOMÍA
1·Valoración de las características del pólipo Tamaño, forma, pedículo, accesibilidad... 2· Enlazar el pólipo con asa de polipectomía Parte inferior del campo de visión 3· Cierre parcial del asa Aproximar funda teflón + cierre del lazo Movilización 4· Desplazar el asa hacia la cabeza + ajuste firme 5·Traccionar hacia pared opuesta 6· Pulsos de corriente + presión suave y constante 7· Comprobación de escara 8· Recuperación del pólipo

PÓLIPOS PEDICULADOS

POLIPECTOMÍA DE PÓLIPOS PEQUEÑOS
·Pólipos < 6-7 mm Pinza normal o diatérmica Técnica: Traccionar para formar pseudopedículo Coagulación  Cambio de color  Tirar

POLIPECTOMÍA DE PÓLIPOS SÉSILES, LESIONES PLANAS Y T. SUBMUCOSOS
Resección endoscópica Diámetro de la base (< 2.5cm) Crecimiento en profundidad Valoración  Ecoendoscopia Asa: abrazar, estrangular, movilizar Seguridad  Inyección submucosa Resección por fragmentos en varios tiempos Por lo que respecta a este tipo de lesiones , su resección endoscópica estará condicionada tanto por el diámetro de su base como por su crecimiento en profundidad. Si se dispone de Ecoendoscopia de pude realizar un valoración adecuada de estos parámetros que permitirá tomar las decisiones con mayor seguridad . Si no es así como ocurre con frecuencia se puede tener una idea bastante aproximada de la situación real , al abrazar, estrangular y movilizar la lesión con el asa lo que en las lesiones pequeñas y blandas puede darnos la seguridad de que la exéresis no debe de tener problemas. En las lesiones sesiles > de 1 cm y en las lesiones submucosas consistentes la resección endoscópica puede darnos problemas por lo que hay que efectuar con sumo cuidado las maniobras de comprobación del grado de seguridad y ante las mas mínima duda o en caso de tumores con medidas al limite de seguridad (>2,5 cm) puede ser aconsejable recurrir a maniobras de seguridad como la inyección submucosa de suero fisiológico y la resección fragmentada en varios tiempos con lo que disminuimos el riesgo de complicaciones ( hemorragia perforación)

POLIPECTOMÍA DE LESIÓN SÉSIL O SUBMUCOSA
Esquema secuencial de la polipectomía de una lesión sesil o submucosa 1.- Una vez abarcada con el lazo la lesión y antes de cerrar el asa 2.- debe de presionarse contra la pared para profundizar lo mas posible. 3.- a medida que se va cerrando el asa se debe de ir traccionando del conjunto del asa y el pólipo hacia la luz intestinal; 4.- para intentar pedicular la lesión ,5.- al final quedara una escara en línea con la pared del órgano

LESIONES PLANAS Inyección submucosa de suero fisiológico Para facilitar la resección de lesiones planas se puede inyectar suero fisiológico por debajo de la lesión para levantar la zona y darle aspecto polipoide y a continuación se quita con asa como si un pólipo normal se tratara

LESIONES PLANAS Inyección submucosa de suero fisiológico

POLIPECTOMÍA EN VARIOS TIEMPOS
POLIPECTOMÍA DE LESIÓN SÉSIL O SUBMUCOSA POLIPECTOMÍA EN VARIOS TIEMPOS

COMITÉ DE TERMINOLOGÍA DE LA OMED ·ADENOMA MALIGNO (carcinoma): Según profundidad Ca in situ: < lámina propia Ca intramucoso: < muscularas mucosae Ca invasor: > muscularis mucosae Capacidad de invasión: Linfática Venosa Según grado diferenciación histológica Diferenciado Moderadamente diferenciado Pobremente diferenciado Los pólipos con cáncer o adenomas malignos suponen en algunas series hasta el 10% de los pólipos extirpados por polipectomía; según el grado de infiltración en profundidad se habla de carcinoma insitu cuando afecta a la lamina propia . Carcinoma mucoso cuando penetra un poco mas pero sin rebasar la muscularis mucosae . Sin embargo con frecuencia se hacen sinónimos los dos términos Carcinoma intramucoso y carcinoma in situ y se toman como aquel que no sobrepasa la muscularis mucosae en contraposición con el Cáncer invasor que es aquel que atraviesa la muscularis mucosae y por tanto tiene posibilidad de dar metástasis tanto linfáticas como venosas. Y según su diferenciación histológica hablaremos ya de diferenciado , moderadamente diferenciado o pobremente diferenciado

PÓLIPOS COLÓNICOS CON ADENOMA MALIGNO
Presencia de adenocarcinoma  2-9% Polipectomía curativa Siempre si el Ca es intramucoso (< m. mucosae) Ca Invasor (> m. mucosa): Criterios: -Ca bien o moderadamente diferenciado -Borde de resección libre (>2-3mm) -No invasión vascular/linfática Así en el caso de los pólipos con cáncer o adenomas malignos, podemos considerar que la Polipectomía endoscópica es suficiente en los casos de Carcinoma intramucoso siempre y en el caso del carcinoma invasor cuando reúne los criterios de buena o moderada diferenciación . Borde de resección libre y no invasión vascular o linfática

POLIPECTOMÍA: COMPLICACIONES PREVENCIÓN DEL SANGRADO
·Hemorragia (1-2%) Riesgo: Pólipos sesiles de gran tamaño /gran pedículo Aparición: Precoz / A la semana La hemorragia es la complicación mas frecuente 1-2%. Ocurre por extirpación de pólipos sésiles grandes o con pedículo grueso. Suelen producirse inmediatamente después de la polipectomía aunque pueden aparecer de forma diferida entorno a los 7 días tras la misma. Como profilaxis del sangrado podemos recurrir a dos posibilidades bien a inyectar adrenalina en el pedículo o bien a dejar ceñido previamente un lazo (o endo-loop) PREVENCIÓN DEL SANGRADO POST-POLIPECTOMÍA

PREVENCIÓN DEL SANGRADO POST-POLIPECTOMÍA Inyección de adrenalina

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-POLIPECTOMÍA
Inyección adrenalina Asa Argón TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-POLIPECTOMÍA CON PEDÍCULO Si se toman las medidas anteriores disminuye mucho la frecuencia de esta complicación pero si esta ocurriera debe intentarse su control lo antes posible evitando que los coágulos impidan una buena visión del campo de trabajo. Si el pólipo tenia pedículo podemos soluciona la hemorragia con inyección de adrenalina, enlazando el pedículo con el asa y comprimiendo el asa unos 5´ o nueva resección del pedículo o coagulando con Argón. Y si No tenia pedículo las soluciones serán la inyección de adrenalina o el argón. SIN PEDÍCULO Inyección adrenalina Argón

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POST-POLIPECTOMÍA
CLIP HEMOSTATICO Otro método mas actual y con gran difusión es el uso de Clip Hemostáticos

POLIPECTOMÍA: COMPLICACIONES
·Perforación (<1%) Directamente por el asa Quemadura transmural Riesgo: Pólipos de base amplia Colon derecho Es una complicación infrecuente < 1% . Se manifiesta por neumoperitoneo y al cabo de unas horas por los síntomas propios de una peritonitis. La perforación provocada directamente por el asa es muy rara y lo mas frecuente es que se produzca por una quemadura transmural por la corriente de coagulación por lo que se da con mas frecuencia en pólipos sesiles de base amplia y en el colon derecho donde el espesor de la pared colónica es menor. Para su prevención se deben extremar las medidas de una correcta polipectomía

POLIPECTOMÍA: COMPLICACIONES
·Síndrome post-polipectomía: Quemadura transmural sin perforación Ttº conservador En ocasiones la quemadura transmural no da lugar a perforación libre ya que la reacción inflamatoria hace adherirse asas al mesenterio y a las asas de I. delgado. El cuadro clínico simula una peritonitis pero sin Neumoperitoneo. . El tratamiento es conservador . EVITAR DIFUSIÓN DE CORRIENTE

Seguimiento tras polipectomía
JUSTIFICACION CA METACRONICO 5-6 v. > riesgo 37-60% adenomas en controles posteriores Guía seguimiento Colonoscopia 3meses Pólipo con Ca. Invasor (Criterio buen pronostico) Colonoscopia 3-6 meses Adenoma sésil (>2 cm) , Polipectomía fragmentada. Colonoscopia a los 3 años Adenoma múltiple (>3) Adenoma avanzado ( >10mm , velloso, displasia alto grado) Familiar de primer grado con cáncer colorrectal Colonoscopia 5 años 1-2 adenomas tubulares pequeños(<10mm) no Hª familiar de C. colon En los pacientes con un adenoma con áreas de carcinoma invasivo resecado endoscópicamente y que cumpla todos los criterios de buen pronóstico debe realizarse una colonoscopia con toma de biopsias en un1-2 período de 3 meses con el fin de confirmar la resección completa de la lesión. • En los pacientes con un adenoma sésil grande (> 2 cm) que ha requerido una resección fragmentada debe realizarse una colonoscopia con toma de biopsias en un período de 3-6 meses con el fin de confirmar la resección completa de la lesión. En los pacientes que presentan adenomas múltiples (≥ 3), un adenoma avanzado (≥ 10 mm, con componente velloso, o con displasia de alto grado) o un familiar de primer grado afecto de CCR, el intervalo desde la exploración basal hasta la primera colonoscopia debería ser de 3 años. • En los pacientes con 1 o 2 adenomas tubulares de pequeño tamaño (< 10 mm) y ausencia de historia familiar de CCR, este intervalo puede ser de 5 años. El intervalo de las sucesivas exploraciones de seguimiento dependerá de los hallazgos de la colonoscopia previa (número de adenomas, tamaño e histología de éstos). Así, tras una primera colonoscopia de seguimiento negativa o en la que únicamente se han hallado 1 o 2 adenomas tubulares de pequeño tamaño (< 10 mm.), la siguiente exploración puede realizarse al cabo de 5 años. • La estrategia de vigilancia deberá individualizarse en función de la edad y la comorbilidad del paciente, e interrumpirse cuando existan razones para pensar que el seguimiento no es capaz de prolongar la calidad de vida de éste.

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